CASOS ENARM

1. Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico 7c
Se trata de femenino de 52 años de edad, inicia su padecimiento actual hace 6 meses
aproximadamente, con la presencia de dolor en las muñecas, varias articulaciones
metacarpofalángicas (MCF) de ambas manos y la 3ª interfalángica proximal (IFP) derecha.
El dolor se presentó en forma intermitente, hasta que 2 meses después empezó a tener
inflamación de la 3ª articulación IFP del lado derecho, y aproximadamente 2 semanas
después, también de la izquierda. Refiere que apareció entonces, rigidez matutina, que en
un principio fue de 20 a 30 minutos y posteriormente se hizo de más de una hora de
duración. Hace un mes notó inflamación de la 2ª, 3ª y 4ª articulaciones MCF de ambas
manos.
AHF. Tía materna con lupus eritematoso sistémico y su abuelo paterno tuvo diabetes
mellitus.
A la exploración física se encontró F.C. de 84 x’ y T.A. de 130/80. Eritema malar que no
respetaba los surcos nasogenianos. Ruidos cardíacos rítmicos. La exploración
reumatológica mostró dolor a la movilización del cuello; aumento de volumen y dolor a la
palpación en la 2ª y 3ª articulaciones MCF de ambas manos, así como la 2ª y la 3ª
articulaciones IFP de ambas manos. Ambas rodillas tenían derrame.
1.-El diagnóstico más probable en esta paciente es:
a) Osteoartritis
b) Enfermedad mixta del tejido conectivo
c) Lupus eritematoso sistémico
d) Artritis Reumatoide
Aunque la causa de la AR sigue siendo desconocida, se están produciendo importantes
progresos en la investigación de los mecanismos inmunológicos inflamatorios, que conducen
a la artritis y al daño articular.
El diagnóstico de la AR puede ser difícil a causa de que puede comenzar gradualmente y por
síntomas muy sutiles. Los análisis de sangre y las radiografías pueden ser normales al inicio
del proceso. Los síntomas de comienzo, las articulaciones inicialmente afectas y la afección
de otros órganos como los ojos, el pulmón o la piel, puede variar entre los distintos
individuos.

2. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010
DE ACR/EULAR
Criterios de clasificación para AR (algoritmo basado en
puntaje: sumar el puntaje de las categorías A-D: se
necesita un puntaje de 6/10 para clasificar a un paciente
con AR definida
A. Involucro articular
1 articulación grande 0
2-10 articulaciones grandes 1
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) 2
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin artic grandes) 3
> 10 articulaciones (por lo menos 1 articulación pequeña) 5
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.

3. ARTRITIS REUMATOIDE
CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN 2010
DE ACR/EULAR
B. Serología (se necesita por lo menos una prueba positiva)
FR y anticuerpos anti-PCC negativos 0
FR bajo positivo o anticuerpos anti-PCC bajos positivos 2
FR alto positivo o anticuerpos anti-PCC altos positivos 3
C. Reactantes de fase aguda (se necesita por lo menos una prueba
positiva)
PCR y VSG normales 0
PCR o VSG anormal 1
D. Duración de los síntomas
< 6 semanas 0
 6 semanas 1
Aletaha D, et al. Arthritis Rheum. 2010;62:2569-81.
2.-Estableciendo su sospecha de diagnóstico, los reactantes de fase aguda le pediría
son:
a) Fubrinógeno y velocidad de sedimentación globular
b) Velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva
c) Amiloide A sérico y niveles de complemento
d) Velocidad de sedimentación globular únicamente
Reactantes de fase aguda
Los llamados “reactantes de fase aguda” son esenciales para valorar la actividad de la
enfermedad, aunque nunca sustituyen a una correcta evaluación clínica. Sus niveles en
sangre, están asociados a la intensidad de la inflamación. Las pruebas más frecuentemente
utilizadas en clínica son la velocidad de sedimentación globular (VSG) y la proteína C
reactiva (PCR). .
La proteína C reactiva (PCR) es un tipo especial de proteína producida por el hígado, cuya
presencia en sangre suele indicar la existencia de un proceso inflamatorio agudo. La
medición de sus niveles en sangre, es útil no sólo para valorar la actividad de la
enfermedad, sino también para controlar la respuesta a tratamiento. No obstante, en la AR
podemos encontrar inflamación junto a valores normales de la proteína C reactiva y,
también, se pueden encontrar valores altos de esta proteína en diversas situaciones, alguna
fisiológica, sin que exista enfermedad reumatoide, por ejemplo en el periodo final del
embarazo o bien con el uso de anticonceptivos orales, enfermedad coronaria…

4. Por lo tanto, un nivel de PCR bajo, no indica siempre, ausencia de inflamación.
ARTRITIS REUMATOIDE
ESTUDIOS DE LABORATORIO
No existe ningún estudio de laboratorio que sea
ESPECÍFICO para el diagnóstico de AR
Estudios de APOYO para el dx y el monitoreo de
la evolución de la enfermedad :
 Factor reumatoide
 Anticuerpos antipéptidos cíclicos
citrulinados
 Reactantes de fase aguda (VSG, PrCR)
 Anemia
 Trombocitosis
3.- Se reportan resultados de reactantes de fase aguda elevados. Los otros estudios
de laboratorio o gabinete solicitaría a continuación son:
a) Anticuerpos anti-RNP
b) Radiografías de las manos
c) Anticuerpos antinucleares y niveles del complemento
d) Factor reumatoide y anticuerpos antipéptidos cíclicos citrulinados
Los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (Ac. anti-CCP) son un importante
marcador diagnóstico de la artritis reumatoide (AR) utilizados en el cribaje de las
poliartritis indiferenciadas. La mayoría de trabajos descritos en la literatura muestran una
alta especificidad (con cifras cercanas al 100%) de los Ac. anti-CCP en el diagnóstico
diferencial de la AR en fases iniciales de la enfermedad. No obstante, y a pesar de la
elevada especificidad encontrada, también se ha descrito la existencia de falsos positivos
en presencia de otras patologías reumáticas.
Schellekens y cols. (7) desarrollaron un primer estudio con la técnica de
radioinmunoanálisis (Elisa) mediante la modificación de los péptidos citrulinados, en
concreto mediante el ciclado de algunos de los péptidos, el desarrollo de un Elisa con
péptidos cíclicos que mejoraba la sensibilidad y especificidad de los primeros péptidos

5. citrulinados, llegando a una sensibilidad del 68% y con una especificidad del 98% para la
AR.
Se trata de una prueba basada en la técnica de Elisa para la detección semicuantitativa de
anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de pacientes. El antígeno usado es Elisa CCP
IgG. Es un péptido sintético cíclico con citrulina, de gran sensibilidad y especificidad para
detectar anticuerpos en AR. Se une el antígeno a la superficie de las placas, uniéndose
durante la incubación los anticuerpos anti-CCPIgG al antígeno que los recubre.
El resto de los componentes no unidos se eliminan en el lavado. Se añade conjugado anti-
IgG humana a cada pocillo. En una segunda incubación, el conjugado se une a los presentes
y, tras un lavado para eliminar el conjugado sobrante, se añade un cromogénico, y la
actividad enzimática presente en el pocillo debe ser proporcional a la intensidad de color
desarrollado (3).
El hecho de que estos autoanticuerpos se puedan determinar mediante Elisa permite que
estén al alcance de cualquier laboratorio de inmunología y, además, que se trate de una
cuantitativa y estandarizable, y por tanto con posibilidad de utilización extensiva (3, 4).
Algunos estudios intentaron correlacionar la presencia de los anticuerpos anti-CCP y la
agresividad de la AR valorada como progresión radiológica, otros la determinación de los
anti-CCP como un buen indicador de la afectación radiológica.
En este sentido, Nell y cols. Presentaron un trabajo en el que estudiaban qué factores
presentes al inicio de la clínica se asocian con el desarrollo de una artritis persistente y con
el desarrollo de una artritis erosiva (una verdadera AR) y concluyeron que los factores que
mejor predicen el desarrollo de una AR son la asociación FR-anti-CCP, seguida de la
presencia de anti-CCP.
De acuerdo con el trabajo de Kroot y cols. (6) los pacientes cuyo suero resultó positivo por
anti-CCP presentan mayor daño radiológico después de seis años de seguimiento,
comparados con pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye
cuando se combina con otros factores pronósticos.
La determinación de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la
determinación aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana. En un estudio se
demostró que al combinar la determinación de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad
de AR alcanzó el cien por cien. Otro estudio demostró una especificidad del 80 a 90%. La
determinación de estos anticuerpos resulta de mayor valor diagnóstico cuando el FR no es
detectable (1, 2).
Así, se podría afirmar que la determinación de anti-PCC en las artritis reciente podría
contribuir a facilitar el diagnóstico de las AR en fase precoz, tanto por sí solos como en
combinación con el FR (12, 3, 4).
BIBLIOGRAFÍA
1. Hoffman IE, Peene I, Pottel H, Union A, Hulstaert F, Meheus L, Lebeer K, De Clercq L,
Schatteman L, Poriau S, Mielants H, Veys EM, De Keyser F. Diagnostic performance and
predictive value of rheumatoid factor, anti-citrullinated peptide antibodies, and the HLA
shared epitope for diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem 2005 Jan; 51(1): 12-3.
2. Kamoun M. Diagnostic performance and predictive value of anti-citrullinated peptide
antibodies for diagnosis of rheumatoid arthritis: toward more accurate detection? Clin
Chem 2005 Jan; 51(1): 261-3.
3. Gómez, A. Anticuerposanti-PCC: nuevos autoanticuepos en la arthritis reumatoide.
Revista Española de Reumatología 2005, Volumen 32, Número 03.

6. 4. Bermúdez GV. Anticuerpos anti-péptido citrulinado en el diagnóstico de Artritis
Reumatoide. Rev méd Hosp Nac Niños (Costa Rica), v. 38, n. 1-2, San José 2003.
5. Lee DM, Schur PH. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic
diseases. Ann Rheum Dis. 2003 Sep; 62(9): 870-4.
6. Kroot EJ, De Jong BA, Van Leeuwen MA, Swinkels H, Van den Hoogen FH, Van’t Hof
M, Van de Putte LB, Van Rijswijk MH, Van Venrooij WJ, Van Riel PL. The prognostic
value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000 Aug; 43(8): 1831-5.
7. Schellekens GA, De Jong BA, Van den Hoogen FH, Van de Putte LB, Van Venrooij WJ.
Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by
rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1998 Jan 1; 101(1): 273-81.
8. Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G.
The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same
rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995 Jun; 95(6): 2672-9.
4.- Una manifestación radiológica típica de esta enfermedad es:
a) Erosiones marginales
b) Presencia de osteofitos
c) Erosiones “en gancho”
d) Erosiones en “puente sobrecolgante”
En un comienzo se trata de erosiones marginales, mientras que en etapas más avanzadas
éstas comprometen el hueso subcondral central aunque no necesariamente asociadas a la
disminución del espacio articular. Hay reabsorción de las superficies bajo las bursas y a
nivel de las inserciones tendinosas, particularmente en el pie, superficie posterior del
calcáneo y muñeca.

7. Un hallazgo prominente en esta clase de artritis es la aparición de proliferación ósea lineal
de contornos difuminados en la forma de reacción periostótica en metacarpos, matatarsos,
diáfisis de las falanges, región maleolar de tobillos y rodillas. En sitios de erosión ósea hay
producción de hueso en los márgenes y en situación intraarticular, con esclerosis
subcondral y periostitis. La anquilosis ósea es menos frecuente que en la espondiloartritis
anquilosante
5.- Una vez establecido su diagnóstico, en éste caso su tratamiento médico es:
a) Hidroxicloroquina y prednisona
b) Un antiinflamatorio no esteroideo, hidroxicloroquina y metotrexato.
c) Un antiinflamatorio no esteroideo
d) Un antiinflamatorio no esteroideo y metotrexato
Antiinflamatorios no Esteroides: Los AINES, los salicilatos o los inhibidores de la
ciclooxigenasa 2, se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefacción de
las articulaciones. Debido a que no alteran la evolución de la enfermedad, no deben
administrarse solos.
Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir complicaciones más graves como
consecuencia de la ingesta de AINES. Debe controlarse la aparición de síntomas
gastrointestinales que oscilan desde gastritis a la úlcera preferentemente gástrica. Son
aún más susceptibles pacientes con edad avanzada e historia previa de epigastralgia o de
úlcera péptica. Por todo esto, se aconseja la toma de un protector gástrico. Los AINES
también poseen efectos secundarios sobre riñón, hígado, sangre y sistema nervioso.
Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad: Los medicamentos más
usados son el metotrexato, la hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida, infiximab y el
etanercept.
El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. Administrado a dosis bajas, 7.5-25 mg
semanales por vía oral o parenteral, es generalmente bien tolerado. Se sabe que el
metotrexato actúa a nivel celular sobre las citocinas, sugiriendo que además de
antiinflamatorio posee acción inmunosupresora, por lo tanto, exige frecuentes controles
clínicos y bioquímicos para descartar posibles efectos secundarios.
La cloroquina e hidroxicloroquina son antipalúdicos que inhiben la liberación de
prostaglandinas enzimas lisosomales, además déla proliferación linfocítica y producción de
inmunoglobulinas, probablemente vía bloqueo de interleuquina I y la modificación del
procesamiento de antígenos por las moléculas HLA
II alterando el PH lisosomal. La dosis aconsejable es de 250mg/día de cloroquina y 200-
400 mg/día de hidroxicloroquina. Aunque no es frecuente, su principal efecto secundario es
la toxicidad retiniana, la cual obliga a control esoftalmológicos seriados.(9)

8. ARME Modernos: En la actualidad, han a parecido fármacos con mecanismos de acción
nuevos, como la leflunomida, los antagonistas del factor de necrosis tumoral y la anakinra.
La leflunomida es un inhibidor de una enzima intracelular necesaria para la síntesis de novo
de las pirimidinas por los linfocitos activados, con lo cual retrasa la progresión radiológica
de la lesión articular. Además se comprobó que previene la aparición de lesiones en el 80%
de los pacientes durante un lapso de 2años.(10)
Los antagonistas del factor de necrosis tumoral disminuyen los niveles de TNF-alfa, los
cuales se hallan aumentados en el líquido sinovialde los pacientes con AR. El etanerceptes
una proteína de fusión soluble del receptor de TNF, alivia los síntomas con mayor rapidez
aproximadamente en dos semanas.(11)
La Food and Drug administration (FDA) aprobó el tratamiento con rituximab, un anticuerpo
de un receptor de superficie de las células.
ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES DE
REMISIÓN
ANTIMALÁRICOS:
 Cloroquina: 4.5 mg/kg/día. 150 mg
 Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día. 200 mg
SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg
METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5
mg
LEFLUNOMIDA: 100 mg/día por 3 días; 20
mg/día. 100 y 20 mg
GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos
estrictamente necesarios; 10-15 mg/día
ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS (ANTI-TNF)
INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV.
Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas
ETANERCEPT: 25 mg SC 2 veces a la
semana. 50 mg SC una vez a la semana
ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas
GOLIMUMAB: 50 mg SC cada mes
CERTOLIZUMAB PEGOL: 200-400 mg SC
cada 2 semanas

9. ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS
ANAKINRA: 100 mg/día SC
RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2
TOCILIZUMAB: 8 mg/kg/mes IV
ABATACEPT: 10 mg/kg/mes IV. 500
mg-1 g
Bibliografía:
1. Cassidy J. JRA. In Textbook of Rheumatology. Kelley W (ed). Third edition, 1989.
2. Criteria for the diagnosis of Juvenile Rheumatoid Arthritis. Primer on Rheumatic
Disease. Ninth edition. Edited by R Schumacher. The Arthritis Foundation. Atlanta GA,
1988; pp 318.
3. Jacob J. Juvenile Rheumatoid arthritis. in Jacobs J (ed): Pediatric Rheurnatology. New
York, Springer-Verlag, 1982.
4. Lipnick RN, Tsokos GC, Magilavy DB. Inmune abnormalities in the pathogenesis of
juvenile rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1991; 17: 843.
5. Tucker LB. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Curr Opin Rheumatol 1993; 5: 619.
6. Javis JN, Kaplan J, Fine N. Increase in CD5 + B cells in juvenile rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum 1992; 35: 204.
7. Martini A, Massa M, De Benedetti F, et al. CD5 positive B lymphocytes in seronegative
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8. Mc Cune WJ, Wise PT, Cassidy JT. A comparison of antibody tests in children with
juvenile rheumatoid arthritis on HEp-2 cell and mouse liver substrates. J Rheumatol 1986;
13: 980.
9. Southwood TR, Malleson PN. Antinuclear antibodies and juvenile chronic arthritis (JCA):
Search for a specific autoantibody associated with JCA. Ann Rheum. Dis 1991; 50: 595.
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11. Szer IS, Sierakowska H, Szer W. A new autoantibody to the putative oncogene dek is
highly specific for pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis (paujra). Arthritis Rheum
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10. 12. Moore TL, Dorne RW. Rheumatoid factors. Clin Biochem 1993; 26: 75.