A peridural

Anatomía
Sólo se abordarán los aspectos anatómicos que pueden
influir en la ejecución práctica de la anestesia peridural
(APD).
Estructura osteoligamentosa
de la columna vertebral (fig. 1 A)
La columna vertebral está formada por 33 vértebras: 7 vér-
tebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares y 5 sacras coales-
centes. La columna termina con la fusión de 5 cuerpos ver-
tebrales que constituyen el cóccix. Presenta cuatro curvatu-
ras fisiológicas que forman las lordosis cervical y lumbar y
las cifosis dorsal y sacra. Estas curvaturas aparecen con la
adquisición progresiva de la postura erecta y posteriormen-
te de la marcha. Las vértebras situadas en la cima de cada
curvatura (C4, D6, L3, L5) representan los puntos de mayor
movilidad. Diferentes referencias superficiales permiten
distinguir los distintos niveles óseos. La apófisis espinosa de
C7 sobresale en la base de la nuca, la espina del omóplato
corresponde a la apófisis espinosa de D3 y su punta a la de
D7. La espina ilíaca anterosuperior corresponde a la apófisis
espinosa de L4 y la fosita lumbar a la apófisis espinosa de L5.
La vértebra es la unidad constitutiva de la columna y está
formada por un cuerpo, pedículos y láminas que fusionan
formando el arco vertebral. Por detrás, las láminas se unen
formando las apófisis espinosas. En el punto de unión de las
láminas y los pedículos se insertan las apófisis transversas.
Cada vértebra posee además unas apófisis articulares supe-
riores e inferiores. La superposición de los cuerpos verte-
brales y los discos intervertebrales, por delante, y de los
arcos vertebrales unidos por los ligamentos, por detrás, deli-
mita el conducto raquídeo. Este conducto contiene la
médula y las raíces raquídeas, los vasos medulares, las
meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR). Las raíces
atraviesan los agujeros (o forámenes) intervertebrales o de
conjugación, delimitados lateralmente por la superposición
de los pedículos (fig. 1 B).
Las apófisis espinosas presentan un tamaño y una orienta-
ción variables a lo largo de la columna vertebral (fig. 2).
Alcanzan su máxima longitud en la zona cervical y van dis-
minuyendo a partir de D10. Su inclinación varía también
según el nivel raquídeo y es el factor que condiciona la incli-
nación oblicua de la aguja durante la punción peridural. La
inclinación es máxima entre D4 y D9. A este nivel, el extre-
mo posterior de la apófisis espinosa se corresponde con el
cuerpo de la vértebra inmediatamente inferior, mientras
que a nivel lumbar y dorsal alto (D1-D3) las apófisis espino-
sas se disponen horizontalmente y se alinean con su cuerpo
vertebral. En la región cervical, las apófisis espinosas pre-
sentan una inclinación que obliga a introducir la aguja con
un ángulo de 45 a 60° respecto a la horizontal.
Los ligamentos vertebrales garantizan la estabilidad raquí-
dea. Para poder acceder al espacio peridural hay que atra-
vesar sucesivamente el ligamento supraespinoso, que se
extiende desde C7 hasta el sacro, el ligamento interespino-
so, tendido entre las apófisis espinosas y, por último, el liga-
mento amarillo, que se encuentra entre las láminas verte-
brales, está formado por tejido elástico y opone una resis-
tencia claramente perceptible durante la punción. Todas
estas estructuras ligamentosas son más densas y resistentes
en la región lumbar.
36-325-A-10
©Elsevier,ParísENCICLOPEDIAMÉDICO-QUIRÚRGICA–36-325-A-10
Anestesia y analgesia peridurales
El primer anestésico por vía peridural se atribuye a Sicard y Cathelin quienes, en 1901,
empezaron a utilizar la anestesia caudal en sus intervenciones quirúrgicas. En 1921
Sicard describió una técnica de localización basada en la pérdida de resistencia a la
inyección de un líquido. Hubo que esperar hasta 1931 para que Aburel administrase un
anestésico local por vía peridural para inducir una anestesia durante el parto. Dogliotti
introdujo el concepto de analgesia peridural segmentaria y utilizó esa técnica en sus
intervenciones quirúrgicas. Describió también los accesos mediano y paramediano del
espacio peridural. En 1949, Curbello recomendó la anestesia peridural continua, sien-
do el primero que introdujo una sonda ureteral en este espacio. Tuohy puso a punto la
aguja de punta redondeada. La anestesia peridural ganó muchísima fiabilidad con la
aparición de la lidocaína en 1948 y la bupivacaína en 1963. Numerosos anestesiólogos,
como Moore, Bromage y Bonica, han contribuido a su desarrollo y expansión.
J. J. Eledjam
P. Bruelle
E. Viel
J. E. de La Coussaye
Jean-Jacques ELEDJAM: Professeur à la faculté de médecine de Montpellier-
Nîmes, chef de département.
Pascal BRUELLE: Chef de clinique à la faculté de médecine de Montpellier-
Nîmes, assistant des Hôpitaux.
Eric VIEL: Praticien hospitalier, anesthésiologiste des Hôpitaux.
Jean-Emmanuel de LA COUSSAYE: Praticien hospitalier, anesthésiologiste
des Hôpitaux. Département d’anesthésie-réanimation, centre hospitalier
universitaire, 30029, Nîmes cedex.

Contenido del conducto raquídeo
osteoligamentoso (fig. 3)
Meninges
La médula espinal está recubierta por tres meninges. A la
duramadre craneal le sigue la duramadre espinal, que se
extiende desde el agujero (o foramen) magno u occipital
hasta la segunda vértebra sacra. La duramadre espinal
envuelve la médula y el contenido del saco dural y está atra-
vesada por numerosos elementos vasculares y nerviosos. A
nivel de cada espacio intervertebral, las raíces raquídeas
atraviesan la duramadre, que las acompaña hasta el agujero
intervertebral formando un manguito, antes de fusionar
con el epineurio (fig. 3). Los vasos espinales dorsales acom-
pañan a las raíces en este recorrido. En la cara más profun-
da de la duramadre se inserta el ligamento dentado proce-
dente de la piamadre. Esta última recubre la superficie de
la médula espinal. La aracnoides está en estrecho contacto
con la duramadre que la recubre, siguiendo su forma. Su
cara profunda pasa por encima de los relieves de tejido ner-
vioso recubierto por la piamadre.
Entre la duramadre y la aracnoides se encuentra el espacio
subdural, que normalmente es un espacio virtual. A veces
1 A. Columna vertebral de perfil
B. Elementos vertebrales de perfil
1. Agujero de conjugación
2. Apófisis espinosa
3. Cuerpo vertebral
4. Macizo articular
2 Corte anatómico sagital de la columna dorsolumbar de perfil.
1. Ligamento supraespinoso
2. Espacio interespinoso
3. Ligamento amarillo
4. Espacio peridural
5. Duramadre
6. Espacio subaracnoideo
7. Médula
8. Cuerpo vertebral de D12
9. Apófisis espinosa (obsérvese la diferencia de la inclinación obli-
cua entre la zona dorsal y la lumbar, representada mediante fle-
chas)
Columna cervical
Columna dorsal
Columna lumbar
Sacro
Cóccix A
B

Anestesia ANESTESIA Y ANALGESIA PERIDURALES
página 3
contiene un volumen relativamente importante de líquido
seroso que puede confundirse con LCR durante la pun-
ción. Entre la aracnoides y la piamadre se encuentra el
espacio subaracnoideo, que se punciona durante la aneste-
sia raquídea. El relieve del neuroeje forma una sucesión de
compartimientos irregulares por los que circula el LCR.
Espacio peridural
Se extiende desde el agujero magno hasta el hiato sacro y
circunscribe el saco dural y su contenido. Está delimitado
anteriormente por la cara posterior de los cuerpos verte-
brales y de los discos intervertebrales, recubierta en el seg-
mento raquídeo medio por el ligamento longitudinal pos-
terior, que se prolonga a partir de C2 en el ligamento ver-
tebral común. La pared posterior del espacio está formada
por el ligamento amarillo. Los límites laterales están consti-
tuidos por los pedículos vertebrales y los agujeros de conju-
gación.
El volumen de este espacio oscila entre 50 y 110 ml en la
persona adulta, en proporción inversa al contenido del con-
ducto raquídeo (fig. 4). De hecho, se estrecha en las zonas
correspondientes a las salidas de los nervios que van a las
extremidades. También varía la distancia entre el ligamen-
to amarillo y el espacio peridural. Es de unos 5-7 mm a par-
tir de L2, de unos 3-5 mm a nivel de D6 y de unos 2 mm en
la región cervical inferior (fig. 4).
El espacio peridural contiene estructuras vasculares y tejido
adiposo. Las venas peridurales constituyen el elemento pri-
mordial y discurren por la cara anterolateral del conducto
vertebral. Forman los plexos venosos vertebrales internos y
garantizan el retorno venoso desde las vértebras, la médula
espinal y las meninges. Estos plexos comunican con la cir-
culación sistémica por medio de las venas ilíacas internas,
las venas intercostales y vertebrales y las venas ácigos. Estos
plexos carecen de sistemas valvulares y las fluctuaciones de
la presión toracoabdominal repercuten directamente en el
espacio peridural. Así, por ejemplo, cuando se comprime la
vena cava, los plexos se vuelven turgentes y reducen el volu-
men del espacio peridural. La red venosa es predominante-
mente lateral y para evitar su efracción se puede acceder a
este espacio a través de la vía media. Las arterias medulares
proceden de arterias segmentarias que atraviesan los aguje-
ros intervertebrales. Se dividen en arterias radiculares ante-
riores y posteriores, y discurren junto a las raíces nerviosas
para anastomosarse y formar las arterias medulares anterior
y posterior. La parte inferior de la arteria espinal anterior
puede estar alimentada por la única arteria de Adam-
kiewicz. Esta última nace de las últimas arterias intercostales
izquierdas y emerge en la zona lumbar superior. Puede
resultar dañada al cateterizar el espacio peridural.
El espacio peridural contiene además vacuolas grasas inclui-
das en un tejido areolar. El contenido graso predomina en
la región posterior del espacio, entre el ligamento amarillo
y los agujeros intervertebrales. La importancia de este teji-
do adiposo varía de un individuo a otro, como muestran las
epiduroscopias efectuadas en cadáveres [8
]. Esta grasa cons-
tituye un compartimiento farmacológico especial que
puede captar los anestésicos muy liposolubles y alterar su
farmacocinética.
Por último, las uniones fibrosas entre la duramadre y el liga-
mento vertebral posterior a veces se prolongan en el espa-
cio peridural por medio de tabiques que siguen a las fibras
36-325-A-10
A
3 Imágenes de resonancia magnética
correspondientes a un corte sagital y
a dos cortes axiales de la columna
vertebral.
A. Corte sagital de perfil
1. Ligamento supraespinoso
2. Espacio interespinoso
4. Cubierta dural
5. Cola de caballo
6. Espacio subaracnoideo
7. Médula
8. Cuerpo vertebral
B. Corte transversal a nivel de L3
1. Apófisis articular posterior
3. Grasa peridural
5. Apófisis transversa
6. Raíces de la cola de caballo
7. Espacio peridural lateral
8. Cubierta dural
9. Líquido cefalorraquídeo
10. Emergencia de una raíz ner-
viosa
11. Cuerpo vertebral
C. Corte transversal a nivel de D10
1. Apófisis articular posterior
3. Grasa peridural
4. Emergencia de una raíz nerviosa
6. Médula espinal
7. Cubierta dural.
B C
6
7
8
5
2
9
-3
-1

nerviosas hasta las láminas vertebrales. Cuando existen
estos tabiques, pueden dificultar la introducción de un caté-
ter e impedir la distribución uniforme de los anestésicos
locales (AL) inyectados en este espacio.
Fisiología
Fisiología del espacio peridural
La presión existente en el espacio peridural varía en fun-
ción del nivel raquídeo y de la posición del individuo. En
decúbito lateral o en posición sedente, la presión peridural
es negativa a nivel dorsal y cervical. Aumenta a nivel de la
región lumbar, en donde se observa una presión negativa
en sólo un 87,5 % de los casos [122
]. Para acentuar la presión
negativa en la región lumbar y facilitar la localización del
espacio peridural se puede colocar al paciente en posición
de Trendelenburg ligera [122
]. La presión peridural es siem-
pre positiva en la región sacra.
Distribución de soluciones en el espacio peridural
La distribución de las soluciones anestésicas en el espacio
peridural depende fundamentalmente de la técnica de
inyección y de las características de la solución escogida.
También pueden intervenir otros factores como la edad, la
estatura, así como el embarazo.
Factores relacionados con la técnica de inyección
— La altura de la inyección de la solución de AL condicio-
na la extensión metamérica del bloqueo nervioso. Las epi-
durografías efectuadas tras la inyección de AL marcados-
muestran que la distribución varía dependiendo del nivel
de la punción. En el caso de una inyección lumbar la difu-
sión es más cefálica que caudal, mientras que una APD dor-
sal se reparte en partes iguales en dirección cefálica y cau-
dal. Cuando se inyecta la solución en la región caudal,
difunde poco en dirección cefálica. Al contrario, una inyec-
ción en la región cervical produce una importante difusión
caudal. La elección del volumen y de la concentración de
AL depende de las peculiaridades anatómicas del nivel
raquídeo donde se efectuará la punción. Así, por ejemplo,
el menor espesor de la duramadre a nivel dorsal y cervical
en comparación con la región lumbar obliga a utilizar un
volumen y unas concentraciones inferiores. Al contrario, la
velocidad de absorción sistémica a nivel lumbar, dorsal e
incluso cervical no influye en el grado de bloqueo. No suce-
de lo mismo a nivel caudal, en donde la absorción sistémi-
ca es mayor y la solución anestésica se escapa por los orifi-
cios sacros anteriores, por lo que es necesario aumentar el
volumen de inyección.
— La posición del paciente durante la inyección apenas
influye sobre la difusión de la solución por el espacio peri-
dural [51
]. No obstante, aunque no parece que la gravedad
tenga una influencia determinante, a diferencia de lo que
sucede con la anestesia raquídea, se sigue recomendando
A
C
4 Variaciones del espesor del espacio peridural en función del diámetro medu-
lar y del nivel raquídeo: el espacio peridural alcanza un espesor máximo en L2-
L3 y disminuye a nivel de T10 y de C7-T1 de manera inversamente proporcio-
nal a la sección medular (el espacio peridural aparece en blanco en la cara
posterior y lateral de la cubierta dural en los cortes de RMN).
A. Corte axial a nivel de L2-L3
1. Espacio peridural lumbar: espesor de la grasa peridular 1 cm
3. Apófisis articular
5. Cuerpo vertebral
6. Apófisis transversa
7. Raíces de la cola de caballo en el interior de la cubierta dural
B. Corte axial a nivel de D10
1. Espacio peridural dorsal: espesor de la grasa peridural 4 cm
3. Arco vertebral posterior
4. Cuerpo vertebral
5. Cubierta dural
7. Médula espinal dorsal (diámetro 7 mm)
C. Corte axial a nivel de C7-D1
1. Espacio peridural cervical: espesor de la grasa peridural 2 mm
3. Arco vertebral posterior
4. Médula espinal cervicodorsal (diámetro 10 mm)
5. Cuerpo vertebral
B

página 5
una postura que favorezca la difusión del producto hacia la
zona de la intervención.
— La velocidad de inyección no modifica la extensión de la
difusión ni las características de la anestesia [51
].
Factores relacionados con la solución inyectada
— El volumen influye en la difusión de la solución por el
espacio peridural. Varía en función del lugar de la inyec-
ción y de las características del paciente. Por esto, las corre-
laciones entre el volumen y el número de segmentos blo-
queados, descritas por Bromage, sólo son meramente indi-
cativas [16
].
— La dosis total de AL administrada por segmento medular
es el principal factor determinante de la extensión de la
anestesia [16
]. Ésta varía en función del AL administrado
(cuadro I). A igualdad de volumen, la variación de la con-
centración sólo altera ligeramente la extensión de la anes-
tesia, pero influye en la latencia de la aparición del blo-
queo, en su intensidad y en su duración [110
].
— La alcalinización de las soluciones de AL permite incre-
mentar la fracción difundible no ionizada de la lidocaína o
la bupivacaína y, por consiguiente, acelerar el bloqueo ner-
vioso [82
].
— La carbonatación de las soluciones de AL también pare-
ce acelerar y mejorar la calidad del bloqueo nervioso. Este
efecto estaría mediado por un descenso del pH intraneural
y un aumento de la fracción ionizada de AL. Sin embargo,
los resultados obtenidos en la práctica clínica divergen [27
].
La carbonatación aumenta el pico de concentración plas-
mática (Cmax) de la lidocaína y la bupivacaína. Esto parece
indicar que la carbonatación potencia la fase inicial de
absorción, probablemente por un efecto vasodilatador
directo del CO2 y/o por un aumento de la fracción no ioni-
zada del producto.
— La densidad de la solución no influye sobre los efectos
del AL en la zona peridural.
Factores relacionados con el paciente
— La estatura influye poco sobre la extensión de la aneste-
sia. La correlación entre la cantidad de AL necesaria para
conseguir un bloqueo a un nivel determinado y la estatura
del individuo es muy débil. No obstante, parece necesario
aumentar las dosis de AL en las personas muy altas [51
].
— La edad es un factor de variación más importante. A dosis
iguales, la anestesia alcanza mayor extensión en los pacien-
tes de más de 50 años [16
]. En los pacientes jóvenes la exten-
sión está limitada por la fuga de una parte del AL a través de
los agujeros de conjugación. Por el contrario, en las perso-
nas mayores las modificaciones anatómicas actúan en senti-
do contrario, favoreciendo la extensión del bloqueo nervio-
so. No obstante, los estudios radiológicos no han permitido
confirmar esta hipótesis. Por último, en los pacientes de más
de 50 años se producen modificaciones farmacocinéticas de
los AL que obligan a reducir las dosis. De este modo, se
alcanzan antes las concentraciones plasmáticas máximas tras
la inyección de un AL por vía peridural. Además, se prolon-
ga la vida media de los productos debido a una disminución
de su aclaramiento plasmático. Este fenómeno puede
aumentar la toxicidad de los fármacos administrados.
— La gestación reduce aproximadamente en un tercio las
necesidades de AL. Efectivamente, el útero grávido aumen-
ta las presiones abdominales que se transmiten al espacio
peridural a través del sistema venoso. Esto incrementa la
difusión de las soluciones por el espacio peridural. Además,
el aumento de la concentración de progesterona acentúa la
sensibilidad neuronal a los AL [33
].
Realización de la anestesia peridural
Preparación del paciente
La consulta preanestésica permite establecer la indicación
de la APD en función de la localización, la duración y las
características de la intervención quirúrgica, así como de
las condiciones. Permite además buscar posibles contrain-
dicaciones a este tipo de anestesia. Se deben investigar las
peculiaridades anatómicas (dismorfismo raquídeo, obesi-
dad, etc.) para poder prever posibles dificultades técnicas.
A veces hay que realizar radiografías de columna (cifoesco-
liosis importante, antecedentes quirúrgicos raquídeos,
etc.). En determinados casos, éstas permiten modificar la
técnica de abordaje habitual con el objeto de facilitar el
acceso peridural cuando existen peculiaridades anatómicas.
Esta consulta aporta además al paciente una información
exacta sobre el modo de anestesia y, sobre todo, sobre la
posibilidad de mantener el contacto visual y verbal con el
anestesiólogo durante la intervención. Para la premedica-
ción se suele recurrir a las benzodiacepinas por vía oral o
intramuscular. Se debe disponer en todo momento de anti-
colinérgicos para poder inyectarlos cuando sea necesario.
Se traslada al paciente al quirófano o a la sala de preanes-
tesia, previendo un intervalo de tiempo suficiente para que
haga efecto la anestesia. Se establece una vía venosa perifé-
rica y se instala el equipo de monitorización adecuado. El
material y los fármacos de reanimación respiratoria y car-
diovascular deben estar preparados y verificados y perma-
necer inmediatamente accesibles durante toda la duración
de la anestesia. Para prevenir la hipotensión arterial secun-
daria al bloqueo simpático que se produce siempre tras la
inyección peridural de un AL hay que recurrir a la reposi-
ción vascular y, sobre todo, a los simpaticomiméticos direc-
tos e indirectos. Actualmente prevalece la postura de reser-
var la reposición preanestésica para los pacientes realmente
hipovolémicos y la reposición perianestésica para compen-
sar las pérdidas de líquidos.
Elección del material
Además de la aguja y del catéter, la bandeja para la APD
incluye diversos materiales estériles, cuya composición
depende de las costumbres de cada equipo. Normalmente
se pueden encontrar jeringas, compresas, campos y mate-
riales necesarios para la anestesia local de los planos cutá-
neo y muscular.
Agujas
La más utilizada sigue siendo la aguja de Tuohy, ideada ori-
ginalmente para la anestesia raquídea continua. Combina
un bisel corto con una punta poco punzante para no trau-
matizar la duramadre. Estas agujas llevan un mandril amo-
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Cuadro I.– Dosis en mg/segmento de la solución de AL con adre-
nalina necesaria para inducir la anestesia. (Según Chauvin M.,
Viars P. [25bis
]).
Concentración %
Dosis
(mg/segmento)
Lidocaína 2 28
Prilocaína 2 28
Mepivacaína 2 28
Cloroprocaína 3 37
Bupivacaína 0,5 5,8
Etidocaína 1 12,5

vible que impide que arrastren e introduzcan en el espacio
peridural fragmentos de los diferentes planos tisulares que
atraviesan. A partir de este principio básico se han pro-
puesto numerosas variantes. La aguja de Crawford tiene un
bisel derecho que facilita la punción del ligamento amari-
llo. La aguja de Cheng posee un extremo redondeado que
reduce los riesgos de perforación de la duramadre, pero
aumenta considerablemente las dificultades para su intro-
ducción. Por último, se han ideado otras agujas cuyas ven-
tajas sobre la de Tuohy están todavía por demostrar. El
mayor avance ha sido la reducción del calibre de las agujas
peridurales, de 16 a 18 G y posteriormente de 18 a 20 G.
Existen también agujas mixtas que permiten el acceso com-
binado a los espacios peridural y subaracnoideo. Además, se
han añadido algunos dispositivos a las agujas de anestesia
peridural para facilitar su prensión. Se trata de agujas con
aletas o de base amplia, que se utilizan sobre todo para la
técnica de localización del espacio epidural conocida como
«técnica de la gota colgante».
Catéteres
También existen numerosos tipos de catéteres, con o sin
mandril para facilitar su introducción. Unas marcas gradua-
das permiten conocer la longitud del segmento introducido
en el espacio peridural. Actualmente existen dos tipos de
catéteres: de perforaciones múltiples y de perforación distal
única. Los catéteres de perforaciones múltiples facilitan la
aspiración de la sangre en caso de efracción vascular, pero
nunca se ha demostrado su superioridad con respecto a los
de perforación única, especialmente en lo que se refiere a la
incidencia de complicaciones. Los catéteres de perforación
distal única encuentran mayor resistencia a la inyección [90
].
Utilizando un catéter de perforaciones múltiples el aneste-
siólogo se expone a obtener un resultado negativo falsa-
mente tranquilizador al inyectar una dosis de prueba, ya que
el extremo distal del catéter puede encontrarse entre un
vaso sanguíneo y el espacio peridural [90
] . Por consiguiente,
las probabilidades de inyectar la solución en un vaso sanguí-
neo son mucho mayores, ya que es más frecuente encontrar
sangre con un catéter de perforaciones múltiples que con
uno de perforación distal única [90
]. Un catéter es más resis-
tente cuanto mayor es su calibre. Por último, para un mismo
calibre, los catéteres radioopacos parecen más frágiles [62
].
Jeringas
Para facilitar la localización del espacio peridural es mejor
utilizar jeringas de vidrio [20
]. La pérdida de resistencia se
percibe mejor si el émbolo está seco y el cuerpo está pulido
[70
]. No obstante, existen actualmente unas jeringas de plás-
tico que no ofrecen resistencia al avance del émbolo y mejo-
ran la sensibilidad táctil durante la localización del espacio
peridural. Usando material desechable, más caro, se tiene
mayor seguridad, ya que se minimizan los riesgos infeccio-
sos y tóxicos como consecuencia de las esterilizaciones repe-
tidas [65
].
Técnicas de anestesia peridural
La APD, como cualquier anestesia locorregional, se debe
ejecutar en condiciones de asepsia estricta: gorro, mascari-
lla, lavado «quirúrgico» de las manos, guantes y bata estéri-
les, y preparación minuciosa de un campo cutáneo con una
solución antiséptica.
Posición del enfermo
En la práctica, la posición en la que se coloca al enfermo
depende de su estado clínico y del nivel de punción que se
desee. Conviene optar por el decúbito lateral en los pacien-
tes con riesgo, pero también cuando no se puede usar la
posición sedente (traumatología, anestesia general). En los
demás casos la posición elegida tiene poca importancia. La
posición sedente sigue siendo la más utilizada para los abor-
dajes lumbar, torácico y cervical. El decúbito lateral se
puede emplear para las APD caudales, lumbares y cervica-
les. El decúbito ventral se reserva fundamentalmente para
las APD caudales, pero también se ha utilizado para los
abordajes lumbares y torácicos.
Posición sedente
El paciente se sienta en el borde de la mesa, con los pies
apoyados en un soporte y las rodillas flexionadas. Cruza los
brazos sobre un cojín colocado sobre sus muslos, arquea la
espalda y flexiona la cabeza. Para facilitar el mantenimien-
to de esta posición, un ayudante se coloca delante del
paciente para evitar cualquier movimiento intempestivo.
Esta posición permite obtener un ángulo óptimo de aper-
tura de los espacios intervertebrales, así como mantener el
paralelismo de las caderas y los hombros. La posición se-
dente favorece una distribución uniforme, bilateral y simé-
trica de la anestesia.
Decúbito lateral
Un ayudante coloca al paciente «acurrucado» con un cojín
bajo la cabeza, los hombros y las caderas en planos paralelos y
la cabeza flexionada. El anestesiólogo debe tener en cuenta la
inclinación de la columna vertebral, que varía dependiendo
de la anchura respectiva de las caderas y los hombros. Para
facilitar la localización del espacio peridural se puede acen-
tuar la presión negativa del mismo utilizando la posición de
Trendelenburg y pidiendo al paciente que relaje la muscula-
tura abdominal. Estas maniobras resultan especialmente úti-
les en la zona lumbar, en donde la presión peridural es sólo
levemente negativa, o incluso puede ser ligeramente positiva.
Vías de acceso al espacio peridural (fig. 5)
La exploración de la espalda permite al anestesiólogo esco-
ger el espacio interespinoso más apropiado en función del
nivel de bloqueo metamérico que se desee. La palpación de
las apófisis espinosas permite localizar la línea media. Para
señalar el punto de la punción se utiliza un lápiz dermo-
gráfico. Se inyecta un anestésico local para anestesiar suce-
sivamente la piel, la dermis y los ligamentos supra e inte-
respinosos. Para facilitar la inserción de la aguja peridural
de punta roma se puede perforar la piel con un trócar hasta
una profundidad de 1 cm.
— La vía de acceso al espacio peridural que más se utiliza es
la línea media. Se introduce la aguja de Tuohy a ras de la base
de la apófisis espinosa para evitar la lámina de la vértebra
inmediatamente inferior. La inclinación con la que se intro-
duce la aguja varía dependiendo del nivel vertebral. La aguja
se sostiene con una mano, con su base apoyada sobre la emi-
nencia ténar mientras se pinza su cuerpo entre el índice y el
pulgar. Al mismo tiempo se colocan los dedos índice y medio
de la otra mano sobre la apófisis espinosa, a uno y otro lado
del espacio vertebral elegido, para delimitar la línea interes-
pinosa media. A continuación se introduce la aguja hasta lle-
gar al ligamento amarillo. El bisel debe quedar orientado
hacia la línea axilar para reducir el riesgo de cefaleas en caso
de punción accidental de la duramadre [92
]. La distancia
entre la piel y el ligamento amarillo depende fundamental-
mente del espesor del panículo adiposo subcutáneo. La
penetración a través del ligamento amarillo se percibe fácil-
mente gracias a la resistencia que opone. Esta resistencia es
muy variable, siendo a veces muy marcada en los jóvenes, los
deportistas y las personas mayores. Los estudios de Palmer et
al [96
] y de Harrison et al [57
] han mostrado que, a nivel lum-
bar, el espacio peridural se encuentra a una distancia media
de la piel de unos 4-5 cm. En el 60 % de los casos esta dis-

página 7
tancia es inferior a 5 cm y en el 10 % de los casos sobrepasa
los 6 cm. La existencia de una presión negativa facilita la loca-
lización del espacio peridural. Esta presión da lugar a un
fenómeno de pérdida de resistencia que se puede amplificar
por medio de distintos procedimientos táctiles o visuales.
— A veces se utiliza la vía paramedia para acceder al espacio
peridural. Las posibilidades de éxito son mayores en el ancia-
no con los ligamentos intervertebrales calcificados [9
]. La
punción se efectúa a un centímetro de la línea interespinosa.
La aguja se orienta hacia el eje mayor de la columna vertebral
formando un ángulo de entre 10° y 15° con el plano sagital.
Después de atravesar los músculos paravertebrales, la aguja se
apoya sobre la lámina vertebral homolateral, luego se extrae
algunos milímetros y finalmente se orienta en dirección cefá-
lica hasta encontrar el ligamento amarillo [9
].
Son pocos los estudios en los que se han comparado estas
dos vías de acceso al espacio peridural. En un estudio pros-
pectivo, Griffin y Scott [52
] han constatado que la vía a tra-
vés de la línea media implica un porcentaje superior de fra-
casos, mientras que la vía paramedia parece más dolorosa.
La vía media conlleva algunos inconvenientes. Obliga a fle-
xionar mucho la espalda para abrir los espacios interespi-
nosos. Favorece igualmente los traumatismos de los liga-
mentos interespinosos, causantes de dorsalgias postanesté-
sicas. Por otra parte, no permite evitar los posibles quistes
degenerativos del ligamento interespinoso, frecuentes en
pacientes mayores de 60 años y que dan una falsa impresión
de pérdida de resistencia. La inyección de un volumen ade-
cuado de líquido o aire permite identificar rápidamente
una resistencia que corresponde a la repleción del seudo-
quiste, y evitar así esta posible causa de fracaso. Además, el
avance de un catéter por vía mediana es impredecible [5
].
Por el contrario, la vía paramedia facilita la colocación del
catéter y permite reducir a la mitad la incidencia de pares-
tesias secundarias a su introducción [9
]. Efectivamente, gra-
cias a la dirección tan oblicua que tiene que seguir la aguja
para el acceso por vía paramedia se puede colocar el orifi-
cio del bisel en el eje del conducto raquídeo, facilitando de
ese modo el paso del catéter. Por el contrario, la vía para-
media conlleva un mayor riesgo de efracción vascular, sobre
todo en las parturientas [9
].
Peculiaridades técnicas según el nivel de la punción
— Para las punciones lumbares se suele recurrir a la vía
media. La punción se efectúa a nivel del espacio L4-L5, que
se localiza en la intersección del eje mayor de la columna y
una línea que une las cimas posteriores de las crestas ilíacas.
También se puede practicar a nivel de los espacios L2-L3 y
L3-L4. La posición lateral o un ligero Trendelenburg per-
miten acentuar la presión peridural negativa en la región
lumbar y facilitar de ese modo la localización. Tras la inyec-
ción, la solución se reparte de forma rápida y homogénea
entre las metámeras lumbares y dorsales inferiores. La difu-
sión hacia la región caudal disminuye a nivel de las metá-
meras L5-S1.
— En la región torácica las apófisis espinosas presentan una
inclinación más acusada y hay que introducir la aguja con
una fuerte inclinación oblicua cefálica. La presión negativa
alcanza su máximo valor a este nivel del espacio peridural,
lo que favorece el uso de técnicas de localización como la
de la gota colgante o la del balón de McIntosh. Tras la
inyección de la solución de AL, la analgesia se extiende
homogéneamente entre los segmentos dorsales y lumbares
superiores.
— En la región cervical se encuentra una menor resistencia
de los ligamentos intervertebrales, una mayor prominencia
de las apófisis espinosas y el máximo valor negativo de la
presión peridural. Todas estas peculiaridades facilitan la
localización del espacio. La punción resulta más fácil si se
usan agujas de aletas, que el anestesiólogo debe sostener
entre el índice y el pulgar, con la eminencia ténar apoyada
en la espalda del paciente. Éste puede estar sentado, con la
espalda recta y la cabeza flexionada hacia adelante. La aguja
se introduce entre C6 y C7 o entre C7 y D1, formando un
ángulo de 45 a 60° con la horizontal. Por razones de como-
didad, se suele colocar al paciente en decúbito lateral. Hay
que mantener las columnas cervical y dorsal alineadas y la
cabeza flexionada para abrir el espacio entre C7 y D1. Las
técnicas más empleadas son la de la gota colgante y la del
mandril líquido. Para inyectar el AL en el catéter se puede
colocar al paciente en Trendelenburg ligero para favorecer
la difusión cefálica de la solución.
— Para la anestesia peridural caudal es necesario hacer
sobresalir al máximo el hiato sacrococcígeo, situado entre
las astas del sacro, o eminencias coccígeas. Se coloca al
paciente en decúbito lateral, con un cojín bajo los muslos.
Se separan ligeramente las piernas, con los pies rotados
hacia el interior. Se puede colocar un cojín para prevenir
la compresión de los vasos de la pelvis menor. La posición
más cómoda es la de decúbito lateral, «acurrucado», con
la pierna superior hacia adelante para dejar al descubier-
to el hiato. El orificio sacrococcígeo se localiza entre las
astas del sacro. La aguja se introduce con una inclinación
de 60-70°, siguiendo el plano sagital hasta tomar contacto
con la pared anterior del sacro. En ese momento se extrae
de 2 a 4 mm y se reorienta en dirección cefálica, hacia el
conducto sacro, con una inclinación de 20° en el hombre
y de 30-40° en la mujer. La aguja debe penetrar hasta una
profundidad de unos 45 mm. Conviene efectuar una prue-
ba de aspiración antes de la inyección para confirmar que
no existe reflujo sanguíneo ni de LCR. Antes de insertar el
catéter se inyectan rápidamente algunos centímetros cúbi-
cos de aire. Si la aguja está en una posición demasiado
superficial, se puede percibir una crepitación parecida a la
de la nieve, característica del enfisema subcutáneo, al
colocar una mano abierta sobre el sacro. Por el contrario,
si la aguja está bien situada, el paciente percibe a veces la
entrada del aire como una sensación «rara» en las piernas.
Acto seguido, se introduce un catéter hasta la unión lum-
bosacra.
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5 Vías de acceso al espacio pe-
ridural (según Haberer) [55
].
1. Vía media
2. Vía paramedia

Métodos para localizar el espacio peridural
Se debe introducir la aguja y su mandril metálico a la mayor
profundidad posible para evitar el fenómeno de extracción.
En el momento en que la aguja perfora el ligamento ama-
rillo se retira el mandril metálico. A continuación se utilizan
los métodos habituales para localizar el espacio peridural,
que son muy numerosos y se basan todos en la presión
negativa que existe en dicho espacio.
Los métodos más empleados son los del mandril líquido y
el mandril gaseoso (fig. 6). Según la técnica descrita por
Bromage (Bromage’s grip), se llena una jeringa de vidrio con
suero fisiológico o aire. El mandril así obtenido opone una
cierta resistencia a la presión sobre el émbolo. Se va avan-
zando el conjunto formado por la aguja y la jeringa de
forma gradual y continua o por incrementos de 1 mm, pre-
sionando firme y constantemente con el pulgar sobre el
émbolo de la jeringa. Si se utiliza un mandril líquido, se
recomienda dejar una burbuja de aire dentro de la jeringa
para poder diferenciar entre el paso por una estructura sóli-
da (la burbuja disminuye de volumen) y el bloqueo del
émbolo, fundamentalmente por la presencia de talco en la
jeringa (la burbuja no cambia de volumen). El dorso de la
mano izquierda que sostiene la jeringa, se apoya sobre la
espalda del paciente, mientras que los dedos dirijen el avan-
ce de la aguja y oponen una resistencia pasiva para frenar la
progresión. Al llegar al espacio peridural, el émbolo cede
bruscamente a la presión que se ejerce, provocando la clá-
sica «pérdida de resistencia». Si se inyecta un poco de aire
o de líquido en el espacio peridural la resistencia desapare-
ce. Aspirando con cuidado se puede confirmar que no se ha
puncionado un vaso o el espacio subaracnoideo. A conti-
nuación se introduce el catéter en dirección cefálica. La
inyección de 1 ml de suero fisiológico en todas las direccio-
nes para despegar la duramadre es motivo de controversia,
ya que el movimiento de barrena que se efectúa puede
lesionar la duramadre.
Se pueden identificar la perforación del ligamento amarillo
y la entrada en el espacio peridural gracias al cambio de la
resistencia que se encuentra a la penetración de la aguja.
No obstante, a menudo hay que amplificar por medios tác-
tiles o visuales esta percepción tan fina. El método de la
gota colgante descrito por Guttierez consiste en colocar una
gota de suero fisiológico en el punto de apoyo de la aguja
cuando la punta penetra en el ligamento amarillo. En el
momento en que la punta de la aguja accede al espacio
peridural, la gota es aspirada debido a la presión negativa.
Se han propuesto muchos otros métodos. La aguja con
resorte de McIntosh consiste en un estilete montado en un
resorte colocado en la base de la aguja. Éste es proyectado
hacia adelante cuando la aguja accede al espacio peridural.
La jeringa de Iklé, dotada también de un resorte, funciona
según el mismo principio. La técnica del balón de Oxford
consiste en colocar un pequeño balón inflado con aire en la
base de la aguja. Este balón se desinfla bruscamente cuan-
do la punta de la aguja penetra en el espacio peridural. El
indicador de Don es un tubo de vidrio que contiene suero
salino isotónico y una burbuja de aire. Al penetrar en el
espacio peridural la burbuja de aire es proyectada hacia
adelante. Existen otras técnicas que utilizan el mismo prin-
cipio, como el indicador de gota y el termómetro de
Massey-Dawkins. Aparentemente, los indicadores electróni-
cos no ofrecen ventajas en comparación con las técnicas clá-
sicas.
Colocación del catéter
Una vez que la aguja está colocada correctamente, se usa
una mano para guiar el avance del catéter mientras que la
otra sostiene el extremo proximal del mismo. Un ligero
roce indica el paso a través del bisel de la aguja. Si sobre-
viene una parestesia brusca tras esta maniobra hay que
extraer inmediatamente la aguja y el catéter [65
].
Para prevenir cualquier trayectoria aberrante, sólo se dejan
colocados 3-4 cm de catéter dentro del espacio peridural
[5
]. El uso de catéteres graduados facilita la localización en
relación con el orificio de la aguja. Algunos autores reco-
miendan introducir el catéter unos 20 centímetros y reti-
rarlo a continuación hasta centrarlo en el espacio peridural,
con el objeto de limitar una posible desviación lateral. No
obstante, durante la maniobra de retirada, el catéter puede
seguir una trayectoria sinusoidal y acabar descentrado.
Además, con esta técnica se pueden formar nudos dentro
del espacio peridural.
6 Identificación del espacio peridural
(según Haberer [55
]).
FRENO

página 9
Si surgen dificultades al introducir el catéter, nunca se debe
forzar su avance y es imprescindible volver a colocar la
aguja.
Antes de inyectar el AL hay que verificar la posición del
catéter aspirando suavemente con la jeringa. Si no se extrae
líquido ni sangre durante esta prueba, se considera que el
catéter está en una posición correcta. No obstante, esta téc-
nica puede encontrar numerosos escollos y no siempre per-
mite afirmar con una certeza absoluta que la posición es
correcta. Así, por ejemplo, si se aspira con demasiada fuer-
za a través de un catéter situado en el interior de un vaso
sanguíneo se corre el riesgo de colapsar la luz vascular y
obtener un resultado equívoco. Por esa razón Shah [115
]
recomienda la inyección previa de una pequeña cantidad
de aire antes de efectuar la prueba de aspiración.
Cartwright [23
] recomienda colocar el catéter abierto por
debajo de la altura del paciente. Si estas pruebas son nega-
tivas, se procede a aspirar suavemente antes de inyectar la
solución. Si se aspira un líquido claro, hay que determinar
su naturaleza. Para ello se han descrito numerosos méto-
dos. Durante mucho tiempo se ha considerado la presencia
de glucosa en el líquido aspirado como un signo patogno-
mónico de rotura de la duramadre. No obstante, a veces se
obtienen falsos positivos debido a que una mezcla de sangre
y suero salino isotónico o de solución de AL ha permaneci-
do en el espacio peridural durante 10 minutos como míni-
mo. Prince y McGregor [99
] consideran que la mejor prue-
ba consiste en aspirar un volumen de líquido superior al
que se ha inyectado previamente. Es ya clásica la costumbre
de inyectar una dosis de AL de prueba para descartar una
posible colocación incorrecta del catéter. El volumen de
solución inyectado no debe superar los 5 ml para evitar el
riesgo de una anestesia raquídea total, especialmente en la
mujer gestante. El uso de soluciones con adrenalina permi-
te evidenciar una eventual efracción vascular.
Moore y Batra [88
] constataron que la inyección intravenosa
de 3 ml de una solución de AL que contiene 15 µg de adre-
nalina induce un aumento de la frecuencia cardíaca de 30
latidos/min desde el primer minuto tras la inyección. Estos
autores lo han utilizado como un marcador sensible de fal-
sas vías intravasculares que obligan a retirar inmediatamen-
te el catéter. En la mayoría de los tratados publicados
recientemente se recomienda una dosis de prueba, que
contribuye a reducir la morbilidad por inyección intravas-
cular accidental de AL. Sin embargo, este método puede
producir efectos indeseables, sobre todo en las mujeres ges-
tantes o las parturientas, ya que las contracciones uterinas
pueden acompañarse de cambios en la frecuencia cardíaca.
Igualmente, la inyección peridural de AL puede acompa-
ñarse de una taquicardia por activación del barorreflejo.
Leighton et al [69
] han demostrado la conveniencia de la
inyección peridural de una pequeña cantidad de aire a las
parturientas. En caso de penetración intravascular se puede
detectar fácilmente una modificación de los ruidos cardía-
cos desplazando simplemente hacia el precordio materno
la sonda Doppler utilizada para la monitorización fetal.
Elección de las soluciones anestésicas
Anestésicos locales
Dado que se ha dedicado un capítulo completo a la farma-
cología de los AL, sólo se comentarán aquí los aspectos rela-
cionados con la administración por vía peridural.
Mecanismo de acción
Los AL bloquean la conducción del impulso nervioso de
forma pasajera y reversible. Las fibras B simpáticas son las
primeras que se bloquean; posteriormente lo hacen las
fibras C y A-delta, viéndose afectadas sucesivamente la sen-
sibilidad dolorosa y térmica; a continuación se bloquean las
fibras A-beta, encargadas de la sensibilidad epicrítica. Por
último se bloquean las fibras motoras A-alfa. El bloqueo va
desapareciendo en sentido inverso. El bloqueo diferencial
se basa en la capacidad de un anestésico local para bloque-
ar determinadas fibras y respetar otras. Durante mucho
tiempo se admitió que la cronología del bloqueo observa-
do, así como la aparición de un bloqueo diferencial se de-
bían a que el grado de mielinización y el diámetro de la
fibra nerviosa implicada eran los principales factores deter-
minantes de la cronología y la potencia de acción de un AL.
Se pensaba que la concentración de AL necesaria para blo-
quear la conducción del impulso nervioso era proporcional
al diámetro de las fibras nerviosas y que la existencia de una
vaina mielínica limitaba la capacidad de difusión de un AL
por el axón. Algunos trabajos han permitido relativizar estas
afirmaciones. El período de latencia de la lidocaína no varía
por la presencia de una vaina mielínica [45
]. Más que el diá-
metro es la longitud de la fibra nerviosa en contacto con el
AL el factor determinante del bloqueo [103
]. La interrup-
ción del estímulo nervioso en un segmento de 2 mm de
largo con una solución de AL basta para bloquear las fibras
nerviosas amielínicas y las fibras mielínicas de pequeño cali-
bre [46
]. Aplicando la misma concentración de AL sobre
fibras mielinícas de gran diámetro se consigue un bloqueo
sólo si la fibra expuesta tiene la longitud adecuada [46
]. Para
bloquear la conducción a través de una fibra mielínica, la
solución de AL debe interrumpir la transmisión del impulso
nervioso en tres nódulos de Ranvier consecutivos [46
]. En la
medida en que la distancia internodular aumenta con el
diámetro de las fibras mielínicas, la solución de AL debe
difundir una distancia mayor por las fibras más gruesas para
poder bloquear la conducción.
En términos generales, la concentración de AL capaz de
interrumpir la transmisión del impulso nervioso por las
fibras mielínicas es inversamente proporcional al número de
nódulos que están en contacto directo con la solución [44
].
Si se aplica este principio al fenómeno de la difusión, la
necesidad de que las soluciones de AL difundan a mayor dis-
tancia para interrumpir la conducción a través de las fibras
nerviosas más gruesas explicaría el período de latencia nece-
sario para bloquear las fibras motoras [46
]. Las características
del bloqueo obtenido durante la anestesia peridural se pue-
den explicar en parte por la aplicación de este principio.
Así, los AL administrados difunden en contacto con las raí-
ces raquídeas en su trayecto intra y extradural.
La longitud de las raíces expuestas a la solución de AL va
aumentando desde la región cervical hasta la sacra. Esta
característica anatómica favorece la aparición de un blo-
queo simpático y sensitivo, pero no motor, en las zonas lum-
bar superior y dorsal. En estos segmentos raquídeos la lon-
gitud de las raíces expuestas al AL es suficiente para inte-
rrumpir la conducción a través de las fibras sensitivas y sim-
páticas, pero no se llega a producir un bloqueo motor.
Debido a ello, se produce un bloqueo diferencial. Igual-
mente, el bloqueo desaparece tanto más rápidamente cuan-
to más cortas sean las raíces en contacto con el AL.
Farmacocinética
La farmacocinética de los AL administrados por vía peridu-
ral responde a mecanismos particulares. Los AL difunden
pasivamente por el LCR, especialmente a nivel de las emer-
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gencias de las raíces raquídeas. Difunden igualmente en sen-
tido inverso, por vacuolizaciones cíclicas incluidas en las célu-
las epiteliales aracnoideas. También se ha propuesto una vía
de difusión centrípeta a través de los espacios subperineura-
les debido a la trasudación de las soluciones administradas en
los espacios paravertebrales. Entre 10 y 30 minutos después
de una inyección peridural, las concentraciones de AL medi-
das en el LCR superan los valores necesarios para inducir un
bloqueo nervioso. Por eso, aunque se puede deducir que los
AL atraviesan rápidamente las meninges, no es fácil valorar
con exactitud su cinética en el LCR, ya que su concentración
en ese líquido varía dependiendo del anestésico utilizado y
del sitio de inyección y/o de extracción [76, 84
]. Efectivamente,
el espesor de la duramadre varía de la región cervical a la
lumbar y modifica las características del paso de los AL.
Esto explica por qué los AL difunden más rápidamente a
nivel torácico que a nivel cervical o lumbar [80
]. Por último,
la distribución en el LCR de las soluciones administradas
por vía peridural no es homogénea [59
]. Tras la difusión, los
AL actúan sobre estructuras celulares de la superficie
medular y sobre las raíces raquídeas. El paso de los AL a tra-
vés de los espacios de Virchow-Robin y por las arterias radi-
culares tras la absorción sistémica facilita igualmente la inte-
racción con las estructuras nerviosas. La captación tisular
alcanza su valor máximo a nivel de las raíces raquídeas en
su trayecto intra y extradural y a nivel de las estructuras de
superficie de la médula espinal, particularmente en los cor-
dones laterales y posteriores. A estos diferentes niveles, los
AL interfieren en la conducción del impulso al alterar la
conductancia sódica de las membranas neuronales e inhibir
de forma pasajera el inicio y la propagación de los poten-
ciales de acción. Los AL se distribuyen también hacia las
estructuras extraneurales y sobre todo hacia la grasa peri-
dural, cuyo volumen varía considerablemente de unos indi-
viduos a otros [8
]. Debido a esto, la difusión de un AL muy
lipófilo como la etidocaína puede retrasarse o disminuir si
la masa adiposa es muy abundante. En tal caso, se forma un
verdadero depósito de reserva a partir del cual se produce
una redistribución progresiva hacia los tejidos nerviosos.
La absorción sistémica de los AL altera también su distribu-
ción tisular. Se produce a través de las venas peridurales y
del espacio subaracnoideo. El 95 % de la dosis inyectada en
el espacio peridural difunde en la sangre circulante siguien-
do una cinética bifásica [19
]. La primera fase, común a todos
los AL, es una fase de absorción rápida sujeta a las fluctua-
ciones del flujo sanguíneo local. Los bloqueantes simpáti-
cos y/o la acción directa de los AL sobre el músculo liso vas-
cular pueden modificar dicho flujo. También puede alterar
el flujo sanguíneo espinal la administración de coadyuvan-
tes, y especialmente de agonistas alfa [79
]. La segunda fase
es más lenta y su duración es proporcional a la liposolubili-
dad del AL considerado.
Elección de la solución
Las características del bloqueo peridural (latencia, dura-
ción, calidad, nivel superior) varían en función del AL que
se utilice. La elección de un AL debe basarse en sus carac-
terísticas farmacológicas. Esquemáticamente, los AL se pue-
den clasificar según su eficacia, desde los productos menos
potentes y de duración de acción breve hasta los más poten-
tes y de acción prolongada (cuadro II). Los efectos de los
AL dependen igualmente de la concentración de las solu-
ciones usadas.
— La lidocaína induce un bloqueo motor y sensitivo com-
pleto cuando se utiliza en una concentración del 2 %. El
uso de concentraciones inferiores favorece la aparición de
un bloqueo diferencial simpático y sensitivo con las solu-
ciones al 1 %, y simpático con las soluciones al 0,5 % [58
].
— La bupivacaína provoca un bloqueo completo en con-
centraciones del 0,5 y 0,75 %. No obstante, en este caso el
bloqueo motor aparece más tarde. El tiempo necesario para
interrumpir la transmisión del impulso a través de las fibras
motoras está en relación con las propiedades fisicoquímicas
de la molécula [49
]. Tiene un pKa elevado que le confiere un
fuerte grado de ionización. Con bupivacaína al 0,25 % se
puede obtener un bloqueo sensitivo casi completo (95 %) y
un bloqueo motor de escasa magnitud. Con soluciones al
0,125 % o 0,0625 % se puede respetar la actividad motora,
siendo estas concentraciones las más indicadas para la anal-
gesia postoperatoria.
— La ropivacaína posee características muy parecidas a las
de la bupivacaína. Sin embargo, es menos potente y tiene
un efecto más breve [28, 66, 127
]. Su toxicidad (sobre todo mio-
cárdica) parece inferior a la de la bupivacaína.
— La etidocaína provoca un bloqueo motor excelente. El
bloqueo motor que induce la etidocaína al 1 % es mejor y
más rápido que el que se consigue con la bupivacaína [49
].
Por el contrario, el bloqueo sensitivo inducido por la etido-
caína es de calidad inferior al de la bupivacaína.
Basándose en las particularidades de cada AL se puede
adaptar su uso a las diferentes situaciones anestésicas. Cuan-
do se necesita una relajación muscular importante el anes-
tésico de elección es la etidocaína. La bupivacaína se utiliza
cuando la intervención quirúrgica requiere una analgesia
profunda y duradera, y también para la analgesia postope-
ratoria o postraumática. Se ha propuesto el uso de mezclas
de AL por vía peridural para acortar la latencia y prolongar
la duración del bloqueo, pero también para mejorar la cali-
dad de los bloqueos motor y sensitivo. No parece que estas
combinaciones aporten ventajas importantes y se pueden
reservar para situaciones excepcionales [109
].
Morfinomiméticos [29
]
Mecanismo de acción
La principal indicación terapéutica de los morfinomiméti-
cos es la analgesia, ya sea administrándolos como agentes
únicos o para reforzar el componente analgésico de una
anestesia peridural con AL. La analgesia inducida por la
administración de opiáceos por vía peridural resulta de una
acción a la vez espinal (difusión por el LCR) y supraespinal
(absorción local y redistribución posterior a través de la cir-
culación sistémica). Se ha sugerido un tercer sitio de acción
a nivel de las raíces raquídeas [129
]. El efecto analgésico de
los opiáceos administrados por vía peridural se debe funda-
mentalmente a la existencia de receptores específicos en la
médula. Se localizan sobre todo en la sustancia gris del asta
posterior, alcanzando una densidad especialmente alta en
la sustancia gelatinosa de Rolando (lámina II y V de Rexed).
En esencia se trata de receptores de tipo mu, delta y kappa.
Los opiáceos alteran la transmisión del impulso a nivel pre
y postsináptico en el primer relevo de las vías nociceptivas.
A nivel presináptico inhiben la transmisión a través de las
fibras de tipo A-delta y C, que canalizan la información
nociceptiva y termoálgica. Por el contrario, no modifican la
sensibilidad propioceptiva. En términos electrofisiológicos
provocan una hiperpolarización de la membrana por modi-
ficación de las conductancias del calcio y del potasio [128
].
De este modo, reducen la liberación sináptica de los neu-
rotransmisores algogénicos, sobre todo de la sustancia P. A
nivel postsináptico incrementan la conductancia potásica,
provocando una hiperpolarización de la membrana. En tér-
minos farmacodinámicos, el mecanismo de acción de los
opiáceos se diferencia en algunos aspectos del que poseen
los AL. La primera diferencia consiste en la selectividad de
la analgesia: los opiáceos no producen por esta vía bloqueo
motor ni simpático. La segunda radica en la existencia de

página 11
una difusión cefálica de los opiáceos en el LCR. Esto indu-
ce una analgesia cuyo nivel no depende del nivel de inyec-
ción medular y que no sigue una distribución metamérica.
Debido a ello, el nivel de inyección no tiene en teoría nin-
guna importancia cuando se administran opiáceos. No obs-
tante, si se utilizan anestésicos muy liposolubles, como el
fentanilo, que se fijan rápidamente a las estructuras nervio-
sas, se obtiene una analgesia superior si se inyectan cerca de
las metámeras correspondientes. La existencia de una difu-
sión obligatoria de los opiáceos hacia las estructuras supra-
espinales explica también el riesgo de depresión respirato-
ria inherente a su administración perimedular. En términos
generales, los morfinomiméticos se usan por vía peridural
como coadyuvantes de los AL, para potenciar, reforzar y
prolongar el efecto analgésico de éstos. Raras veces se utili-
zan como agente único por esta vía, salvo para determina-
dos actos extraquirúrgicos (endoscopia urinaria, litotripsia
extracorpórea) [117
] y para la analgesia postoperatoria.
Farmacocinética
Para atravesar las meninges, los derivados morfínicos utili-
zan mecanismos diferentes a los que usan para pasar a tra-
vés de las demás membranas biológicas. Este paso depende
en primer lugar de las diferencias de grosor de las menin-
ges entre las regiones cervical y lumbar [89
]. Por otra parte,
según Bernards y Hill [7
] la aracnoides representa la prin-
cipal barrera meníngea a la difusión de los opiáceos. El
paso depende también del peso molecular, la forma y la
configuración del opiáceo considerado [89
]. Por el contra-
rio, la liposolubilidad no influye en el porcentaje de pro-
ducto que puede franquear la duramadre. Esta fracción es
relativamente estable, del orden del 3,6-3,7 % de la frac-
ción administrada [119
]. No obstante, la aparición de un
derivado morfínico en el LCR y su fijación a las estructuras
lipídicas de la médula espinal son más rápidas si el opiáceo
es liposoluble.
Esto explica por qué las sustancias más liposolubles, como
la petidina o el fentanilo tienen una latencia de acción bas-
tante corta, de unos 5-10 minutos. Por el contrario, la mor-
fina tiene una latencia de acción prolongada, de 20-60
minutos, lo que demuestra que su difusión es más lenta.
Conviene señalar que la concentración de morfina que se
determina en el LCR tras la administración peridural alcan-
za niveles de 50-250 veces superiores a las concentraciones
plasmáticas determinadas simultáneamente. Debido a ello,
se pueden necesitar de 12 a 24 horas para que las concen-
traciones de morfina desciendan por debajo del valor míni-
mo eficaz, estimado en 10 ng/ml en el LCR.
Los opiáceos inyectados por vía peridural pasan a la sangre
muy rápidamente, alcanzando un perfil farmacocinético
comparable al que se obtiene tras la inyección intramuscu-
lar [25
]. Las concentraciones sanguíneas que se determinan
reflejan al mismo tiempo la reabsorción vascular directa a
partir de los plexos peridurales y la absorción a través de los
plexos coroideos del LCR.
Elección del fármaco
La analgesia que se obtiene al administrar un opiáceo por vía
peridural depende de la dosis. La intensidad de la analgesia
varía en función del tipo de producto empleado y, sobre
todo, de su coeficiente de partición en los lípidos. De este
modo, desde el punto de vista de la potencia analgésica se
puede establecer el siguiente orden: sufentanilo > fentanilo
> morfina = alfentanilo > petidina. La duración del efecto de
los distintos productos es inversamente proporcional a su
liposolubilidad (cuadro III). Se puede establecer el siguien-
te orden: morfina > petidina > fentanilo = sufentanilo.
Para la analgesia postoperatoria se pueden utilizar otros
opiáceos por vía peridural, especialmente las moléculas de
tipo agonista-antagonista. La buprenorfina produce una
analgesia potente con una duración igual o superior a la
obtenida con la morfina [98
]. La nalbufina induce una anal-
gesia también potente con menores efectos secundarios
que la morfina y de una duración menor.
Agonistas alfaadrenérgicos
Con la administración peridural de estos fármacos se persi-
guen dos objetivos: mejorar la calidad y la duración de la
analgesia peridural.
— La adrenalina y la fenilefrina son los agonistas alfa-1 que
se utilizan desde hace más tiempo. Por vía peridural, la adre-
nalina se administra en una concentración de 1/200 000 en
dosis medias de 5 µg/ml. Su efecto es aún más marcado si
se la asocia con productos de vida media corta permite
aumentar la intensidad del bloqueo motor, así como la
potencia y la duración de la analgesia inducida por la lido-
caína al 2 % [15
]. Este efecto potenciador no es tan marca-
do cuando se añade adrenalina a la bupivacaína al 0,5 % o
a la etidocaína al 1,5 %. Los efectos observados están rela-
36-325-A-10
Cuadro II.– Efectos de los anestésicos locales inyectados por vía peridural.
Anestésicos Concentraciones
%
Dosis máximas
(mg)
Dosis
mg/segmento
Latencia de la acción
Comienzo
(min)
Extensión
completa
(min)
Duración
del bloqueo
motor (min)
Duración
del efecto (min)
Cloroprocaína 3 600 37 5 12 20 – 30
Mepivacaína 2 400 28 6 17,5 60 115 ± 15
Prilocaína 2 600 20 7,5 21 90 – 180
Lidocaína 1 400 28 5 16 60 100 ± 80
Ropivacaína 0,5 2-3 30 138 168 ± 60
0,75 180 180 ± 30
1 300 180 ± 30
Bupivacaína 0,5 150 5,8 5-8 18,2 180 150 ± 200
0,75 150 7,4 5 17 201 ± 401
Etidocaína 1 200 12,5 4 11 360 170 ± 571

cionados directamente con la capacidad de la adrenalina
para inducir vasoconstricción local y reducir la reabsorción
plasmática de los AL administrados por vía peridural. Sin
embargo, este efecto varía dependiendo del tipo y la dosis
de AL inyectado. Los efectos observados se deben a las dife-
rencias entre los efectos vasoactivos de estos fármacos. Tras
la administración subaracnoidea de adrenalina o fenilefrina
el flujo sanguíneo medular no varía, lo que parece indicar
que existe otro mecanismo de acción [67
]. Este mecanismo
podría representar un efecto directo sobre los receptores
alfa-2 de la sustancia gelatinosa de Rolando [38
]. La unión del
agonista a los receptores alfa-2 pre y postsinápticos altera la
conductancia a través de la membrana del potasio, provo-
cando una reducción de la liberación de sustancia P.
— La clonidina administrada por vía peridural induce tam-
bién analgesia. Así, con 150 µg de clonidina se puede con-
trolar el dolor postoperatorio mejor que con 4 mg de mor-
fina [74
]. La administración peridural continua de clonidina
durante 24 horas bloquea además la respuesta neuroendo-
crina secundaria a una cirugía abdominal importante. Para
Bonnet et al [11
], la inyección de una dosis de 2 µg/kg de
clonidina basta para inducir una analgesia satisfactoria
durante un promedio de 210 minutos tras una cirugía orto-
pédica o perineal. El uso de dosis menores no permite con-
trolar el dolor postoperatorio [124
]. Asimismo, una dosis de
3 µg/kg resulta insuficiente para conseguir una analgesia
adecuada tras una cirugía torácica [50
]. La duración de la
analgesia depende de la dosis, superando las 5 horas con
una sola inyección de 900 µg de clonidina [39, 40
]. Los efectos
secundarios, que no son constantes consisten, sobre todo,
en sedación e hipotensión.
La sedación, relacionada con la estimulación de los centros
adrenérgicos supraespinales, es dosis dependiente. Por el
contrario, la hipotensión disminuye cuando se inyectan
dosis elevadas. Este fenómeno se puede explicar por el efec-
to vasoconstrictor periférico de la clonidina [39, 40
]. Más
recientemente se ha demostrado que la clonidina por vía
peridural disminuye la respuesta ventilatoria al CO2. Por
último, parece interesante la asociación de clonidina y un
derivado morfínico para inducir la analgesia peridural.
Control de la anestesia peridural
Progresión de la anestesia
La latencia de aparición del bloqueo nervioso oscila entre 2
y 6 minutos, según el AL utilizado y el nivel de inyección
(cuadro II).
El bloqueo sensitivo avanza en dirección dorsoventral y cra-
neocaudal. Existen diversos medios basados en la cartogra-
fía de los dermatomas para poder seguir la progresión y la
regresión del bloqueo sensitivo (punción-tacto, tampón de
éter). El método del «pinchazo» permite definir el nivel
superior del bloqueo sensitivo mediante la determinación
de la región cutánea de transición entre la zona en la que el
paciente no percibe la sensación dolorosa del pinchazo y la
zona de sensibilidad normal. La regresión de dos metáme-
ras del nivel superior de analgesia es un criterio ya clásico
para valorar la desaparición del bloqueo sensitivo. El blo-
queo motor sobreviene más tarde y alcanza una extensión
de 2 ó 3 metámeras inferior a la del bloqueo sensitivo. Es
muy fácil valorar este bloqueo en los miembros inferiores
(raíces lumbares y sacras) utilizando la escala de Bromage:
— grado 0 (bloqueo nulo): flexión completa de la rodilla y
del tobillo;
— grado 1 (bloqueo parcial): flexión parcial de la rodilla y
completa del tobillo;
— grado 2 (bloqueo casi total): flexión nula de la rodilla y
parcial del tobillo;
— grado 3 (bloqueo completo): flexión imposible de la
rodilla y el tobillo.
La valoración directa del bloqueo simpático resulta muy
difícil. Se basa clásicamente en la identificación del nivel
metamérico de pérdida de discriminación de la temperatu-
ra cutánea. Este método resulta impreciso y poco fiable. Se
han descrito métodos más sofisticados, como la medición
de la conducción nerviosa mediante un electrodo intra-
neural, pero no son viables en la práctica clínica.
Control hemodinámico
Para este control se recurre a la colocación de un electro-
cardioscopio y a las mediciones repetidas de la presión arte-
rial por vía no invasiva. Las consecuencias cardiovasculares
de la APD se deben a la extensión del bloqueo simpático y
a los mecanismos compensadores de adaptación vasomotriz
en los territorios no bloqueados. El bloqueo simpático pre-
cede al bloqueo sensitivo y motor y es el último en desapa-
recer. En la práctica clínica resulta difícil valorar su nivel
superior, que normalmente supera en 2 ó 3 metámeras la
extensión del bloqueo sensitivo. La simpaticolisis anula el
tono vasoconstrictor del sistema arterial y del sistema veno-
so. Esto produce disminución de las resistencias arteriales
sistémicas, venodilatación y reducción del retorno venoso.
En los territorios no afectados por el bloqueo, la adaptación
resulta esencialmente de la activación del sistema barorre-
flejo arterial.
La tolerancia hemodinámica a la APD depende principal-
mente del nivel del bloqueo simpático. Cuando es inferior
a D4, las consecuencias cardiovasculares son moderadas. El
bloqueo se acompaña de una disminución de las resisten-
cias arteriales sistémicas y de un aumento de la capacitancia
venosa en el territorio esplácnico, mientras que en los terri-
torios no bloqueados se produce una vasoconstricción refle-
ja. La aceleración de la frecuencia cardíaca y el aumento del
flujo limitan la aparición de una posible hipotensión arte-
rial si se mantiene el retorno venoso. Todos los factores que
contribuyen a reducir el retorno venoso favorecen la hipo-
tensión arterial (ventilación mecánica, compresión de la
cava). Por el contrario, si el bloqueo llega hasta D4 provoca
una simpaticolisis cardíaca. En ese caso predomina el tono
parasimpático, lo que explica la bradicardia observada, que
contribuye a reducir el consumo miocárdico de oxígeno. La
hipotensión arterial, cuando aparece, está relacionada con
el bloqueo simpático periférico y la pérdida del tono car-
dioacelerador. Las magnitud de las modificaciones hemodi-
námicas depende de la rapidez del bloqueo. Esto explica las
menores repercusiones cardiovasculares que tienen la APD
y la anestesia raquídea continua en comparación con la
anestesia raquídea convencional. En la práctica, la hipoten-
sión arterial sólo se considera como una complicación si
alcanza el 30 % de los valores preanestésicos. Este grado de
hipotensión justifica el uso de simpaticomiméticos y/o la
Cuadro III.– Posologías equianalgésicas, período de latencia y
duración del efecto de los principales opiáceos utilizables por vía
peridural.
Posología
Latencia Duración
Fármacos media
de aparición de la
(µg/kg)
del efecto analgesia
máximo (min) (horas)
Morfina 100 60-180 12-23
Buprenorfina 3,3-6,6 60 12
Petidina 2 000 15-30 3-6
Fentanilo 1,5-2 15-30 4-6
Alfentanilo 15 15 1-2
Sufentanilo 0,2 15 4-6

página 13
reposición vascular. Por el contrario, en caso de hipoten-
sión moderada es mejor no actuar e incluso se puede apro-
vechar para reducir la hemorragia perioperatoria.
Control respiratorio
El control respiratorio de los pacientes bajo APD se basa en
una serie de parámetros clínicos simples como la medición
de la frecuencia respiratoria. El uso de un oxímetro de pulso
constituye un elemento suplementario de seguridad. La
APD puede repercutir sobre la función ventilatoria a través
de distintos mecanismos. Los AL mejoran la respuesta venti-
latoria al CO2 y estimulan la ventilación en caso de hipoxia
[64, 68
]. Por el contrario, los opiáceos tienen un efecto depre-
sor sobre la respiración que puede aparecer cualesquiera
que sean el producto y la dosis utilizados. Este efecto puede
deberse a una acción directa del opiáceo sobre los centros
respiratorios o a una acción propia de estos fármacos sobre
los músculos inspiratorios torácicos [105
].
Las repercusiones ventilatorias de la APD dependen igual-
mente de la situación respiratoria anterior, de la naturaleza
y la zona de la intervención quirúrgica, y del nivel y la exten-
sión del bloqueo motor conseguido. La parálisis de los
músculos abdominales que inducen los bloqueos altos (de
D10 a D6) reduce a la mitad el volumen de reserva espira-
toria [47
], limitando así la tos y la espiración forzada. Paradó-
jicamente, en las personas sanas no varían la capacidad vital,
el volumen corriente ni la ventilación minuto. Con una APD
cervical (C4-T7) no se altera el volumen de reserva espira-
toria. Por el contrario, disminuyen el volumen de reserva
inspiratoria y la capacidad vital, lo que demuestra una pare-
sia del diafragma y de los primeros músculos intercostales.
Control neurológico
Salvo en caso de error de dosificación importante o inyec-
ción intravascular accidental de AL, la APD no altera el esta-
do de consciencia del paciente operado ya que no actúa
sobre las estructuras supramedulares. La aparición de sig-
nos centrales como bostezos, logorrea, agitación o somno-
lencia excesiva deben hacer pensar en primer lugar en una
hipoxia o una hipotensión arterial. Las manifestaciones
neurotóxicas secundarias a los anestésicos locales son
inconstantes: los pródromos fundamentales son la logorrea
y el gusto metálico en la boca.
Control de las reinyecciones
Debido a la necesidad de mantener un grado de anestesia
constante durante toda la intervención y/o de garantizar
una analgesia postoperatoria adecuada, a veces hay que
repetir las inyecciones a través del catéter peridural. Para
estas reinyecciones se deben adoptar las mismas precaucio-
nes que durante la inducción de la anestesia, ya que nunca
se puede descartar el riesgo de migración secundaria del
catéter, con la consiguiente posibilidad de inyección intra-
vascular o intratecal de la solución anestésica. Por consi-
guiente, es necesario controlar periódicamente el nivel de
bloqueo, y mantener en todo momento la vigilancia hemo-
dinámica y ventilatoria. Independientemente del método
empleado para mantener la anestesia (mediante la inyec-
ción de bolos repetidos o por perfusión continua), el con-
trol resulta más sencillo si el paciente conserva la conscien-
cia. La evaluación es más difícil en los pacientes sometidos
a anestesia general.
En cualquier caso, se pueden evitar los riesgos de una inyec-
ción errónea aspirando a través del catéter y administrando
una dosis de prueba antes de la reinyección.
Control postoperatorio
Al terminar la intervención hay que movilizar al paciente
con cuidado a causa de la persistencia de vasoplejía. Se lo
debe colocar en una cama con las piernas ligeramente ele-
vadas para limitar los efectos del bloqueo simpático. A la
inversa, como la posición del paciente no influye en la
extensión del bloqueo, parece innecesario colocarlo en
posición semisentada para limitar la extensión cefálica del
bloqueo nervioso. Es necesario efectuar una monitoriza-
ción de la presión arterial y la frecuencia cardíaca hasta la
interrupción de la anestesia y, sobre todo, del bloqueo sim-
pático. Esto es especialmente importante en el paciente
geriátrico o en el paciente con reservas de adaptación car-
diovascular limitadas. También puede sobrevenir una hipo-
termia postoperatoria secundaria a la vasoplejía y a la desa-
parición del tono y de la actividad musculares. Normal-
mente se trata de una hipotermia moderada que depende
de la extensión y la duración del bloqueo nervioso, pero
también del tipo de intervención quirúrgica. Por lo tanto,
es indispensable conducir al paciente operado a la sala de
reanimación para confirmar su estabilización hemodinámi-
ca, controlar la remisión del bloqueo motor y empezar a
administrar los fármacos necesarios para garantizar la anal-
gesia postoperatoria.
Al mismo tiempo se prosiguen las medidas necesarias para
subir la temperatura del paciente, iniciadas ya durante la
intervención. Además, debido a la incidencia nada desde-
ñable de retenciones urinarias agudas tras una APD, se
deben vigilar la diuresis y la micción.
Anestesia peridural asociada a anestesia general
Se puede recurrir a esta técnica cuando la extensión del
bloqueo o la zona operada son incompatibles con el man-
tenimiento de una ventilación espontánea eficaz. La com-
binación de APD y narcosis permite utilizar la ventilación
mecánica. Esta técnica parece mejor que la anestesia gene-
ral para limitar las reacciones neuroendocrinometabólicas
de estrés. La combinación de la APD con una anestesia
general ligera inhibe con mayor intensidad la reacción
hiperglucémica [17
]. Asimismo, la hipersecreción de cateco-
laminas, ADH y glucagón es menor con la APD que con una
anestesia general [60
]. Estos efectos son tanto más marcados
cuanto más alto es el bloqueo.
La APD combinada con la anestesia general permite ade-
más reducir la posología de los anestésicos administrados
por vía general y, por lo tanto, conseguir un despertar más
rápido. Por otra parte, esta técnica facilita el control de la
respuesta hipertensiva secundaria a las manipulaciones qui-
rúrgicas. Por el contrario, debido a la necesidad de un blo-
queo muy amplio y a los niveles metaméricos altos que se
necesitan para la cirugía abdominal, los pacientes se expo-
nen siempre a una hipotensión arterial normalmente acen-
tuada por la anestesia general. Se debe corregir sistemáti-
camente dicha hipotensión mediante la reposición vascular
y/o la administración de vasopresores. Para facilitar el con-
trol de la presión arterial se debe limitar la extensión del
bloqueo simpático basándose en una metamerización muy
estricta. No obstante, la combinación de APD y narcosis pre-
senta algunos inconvenientes. La pérdida de la consciencia
dificulta la evaluación del nivel superior del bloqueo.
Además, esta técnica no bloquea los dolores viscerales que
se irradian hacia arriba. Por esto, la estimulación de deter-
minadas aferencias vagales puede originar una bradicardia
marcada con hipotensión. Estos fenómenos son tanto más
frecuentes cuanto más alto es el bloqueo. Por otra parte, el
36-325-A-10

bloqueo simpático es responsable de una disminución del
flujo sanguíneo mesentérico superior. Este efecto puede
corregirse administrando 4 µg/kg/min de dopamina [75
].
Conviene insistir también en las manifestaciones que puede
provocar la sedación complementaria. Generalmente, ésta se
obtiene con dosis intravenosas reducidas de benzodiacepinas.
Reduce la ansiedad del paciente, le proporciona la adapta-
ción psíquica necesarias y le permite afrontar mejor las moles-
tias de la mesa de operaciones, así como la prolongación (a
veces imprevista) de la intervención quirúrgica. No obstante,
este tratamiento obliga a reforzar los controles durante la
anestesia y a no administrar dosis elevadas de benzodiacepi-
nas y/o opiáceos si no se recurre a la intubación orotraqueal.
Así, si no se puede resolver un cuadro de agitación y/o ansie-
dad importante con dosis reducidas de ansiolíticos, es prefe-
rible recurrir a una anestesia general complementaria con
control de la ventilación en lugar de proceder a una escalada
terapéutica potencialmente peligrosa.
Indicaciones y contraindicaciones
La APD tiene cada vez más indicaciones quirúrgicas, pos-
traumáticas y obstétricas. La posibilidad de prolongar la
analgesia postoperatoria por esta vía ha contribuido a incre-
mentar aún más las indicaciones de esta técnica.
Indicaciones según el tipo de cirugía
Cirugía de los miembros inferiores
La ortopedia y la traumatología son dos buenas indicaciones
de la anestesia perimedular. La elección entre la APD y la
anestesia raquídea depende de la duración de la interven-
ción y de la posible necesidad de analgesia postoperatoria.
Las anestesias perimedulares reducen considerablemente
las hemorragias peroperatorias mientras apenas modifican
las postoperatorias [86
]. Con la anestesia raquídea se observa
además una disminución significativa de la incidencia de
trombosis venosas profundas y del riesgo de embolia pul-
monar [85
]. Este efecto favorable se debe a diversos factores,
entre los cuales se destacan la reducción de la viscosidad san-
guínea, la mejora de las condiciones hemorreológicas y el
aumento de los flujos sanguíneos arterial y venoso de los
miembros inferiores. Algunos autores han observado ade-
más una menor exacerbación de los fenómenos de coagula-
ción durante el período postoperatorio [37, 85
]. Entre las ven-
tajas adicionales conviene destacar la calidad de la analgesia
postoperatoria y la posibilidad de movilizar precozmente al
paciente, lo que permite mejorar el pronóstico funcional a
corto plazo, sobre todo tras cirugía articular. Entre los incon-
venientes de este método hay que mencionar los dolores, a
veces intensos, que puede producir el uso de un torniquete
neumático. Estos dolores se originan en las paredes vascula-
res y eluden el bloqueo metamérico inducido. La adminis-
tración de un opiáceo por vía peridural permite a veces evi-
tar este inconveniente [29
]. La falta de cooperación del
paciente es el principal factor que puede limitar el uso de la
anestesia locorregional (ALR) en la cirugía de los miembros
inferiores. La postura necesaria para la intervención quirúr-
gica puede ser difícil de soportar y obligar a recurrir a la
sedación complementaria. La posición del paciente (espe-
cialmente el decúbito lateral) también puede alterar la pro-
gresión de la anestesia [113
]. En este caso, se retrasa el inicio
del bloqueo y el nivel superior es menor en el lado operado
que en el del decúbito. Para minimizar esta diferencia en la
progresión, es preferible administrar la primera inyección
después de colocar al paciente en decúbito lateral del lado
de la zona de intervención [113
]. Para ayudarse en esta
maniobra se puede usar el sistema de equilibrio de la mesa
de operaciones para evitar una movilización intempestiva de
los posibles focos de fractura. Las reinyecciones en decúbito
lateral favorecen una anestesia asimétrica en detrimento de
la zona quirúrgica. En tales casos, puede ser necesario recu-
rrir a la anestesia general.
Cirugía de los miembros superiores
La APD cervical representa una alternativa viable al bloqueo
del plexo braquial por vía interescalénica que se utiliza en la
cirugía del hombro. En la cirugía de la mano, sobre todo en
caso de traumatismos complejos, permite cubrir tanto el tra-
tamiento quirúrgico inicial como la analgesia postoperatoria
y la movilización precoz. En la cirugía tendinosa y en todos
aquellos casos en los que se necesite la participación activa
peroperatoria del paciente, permite mejorar la intervención
quirúrgica y también el pronóstico funcional [36
]. Por último,
en la cirugía reparadora (colgajos vasculares, reimplantación
de miembros) el bloqueo simpático mejora la vascularización
per y postoperatoria del injerto [120
].
Cirugía urogenital
Al igual que la cirugía perineal, proctológica y genital, la ciru-
gía urogenital por vía endoscópica representa una de las indi-
caciones clásicas de la APD lumbar. En caso de trasplante
renal, la APD permite prescindir de la intubación traqueal en
los pacientes con el estómago lleno y obviar el problema de
la eliminación farmacológica en los pacientes con insuficien-
cia renal crónica [83
]. La APD ayuda a reducir las hemorra-
gias peroperatorias, mejora la diuresis, ya que favorece la per-
fusión renal, y estimula la vitalidad de los injertos [83
]. Sin
embargo, la conservación de la consciencia en los pacientes
muy ansiosos limita considerablemente las indicaciones de la
anestesia locorregional. En las litotripsias extracorpóreas, la
administración peridural de derivados morfínicos constituye
una alternativa interesante a la APD con AL y a la anestesia
general [117
]. No obstante, la localización del espacio peridu-
ral con la técnica del mandril gaseoso puede provocar la apa-
rición de aire retroperitoneal tras la litrotripsia, así como una
anestesia insuficiente con un bloqueo sensitivo por zonas que
no respeta el bloqueo metamérico deseado [95, 123
].
Cirugía abdominal
La zona operada condiciona el nivel de punción y la exten-
sión del bloqueo nervioso. Por consiguiente, hay que tener
en cuenta la metamerización cutánea y muscular, pero tam-
bién la inervación nociceptiva segmentaria de los órganos
intraabdominales, objetivo de la intervención quirúrgica.
Para la cirugía abdominal baja se requiere un nivel de anal-
gesia superior que no sobrepase de T10; por consiguiente,
se puede efectuar perfectamente bajo APD lumbar. Por el
contrario, para la cirugía abdominal alta y torácica se
requiere un bloqueo más amplio que puede tener repercu-
siones cardiovasculares y respiratorias que obligan a utilizar
ventilación controlada.
Durante el postoperatorio, la colocación de un catéter faci-
lita el control de la analgesia. Tras una cirugía abdominal
alta, la administración peridural de morfina asegura una
normalización más rápida del volumen espiratorio máximo
por segundo (VEMS) y una menor incidencia de complica-
ciones pulmonares que la morfina por vía intramuscular [30,
63
]. Por el contrario, Ryan et al [107
] han observado un mayor
número de dehiscencias parietales tras la APD morfínica. La
APD facilita la kinesiterapia respiratoria activa a partir del
período postoperatorio inmediato y parece mejorar el pro-
nóstico de los pacientes de riesgo [63, 130
]. No obstante, la APD
no reduce significativamente la incidencia de complicacio-
nes postoperatorias ni el tiempo de hospitalización [112
].
Durante mucho tiempo se consideró que la APD era perju-
dicial para las suturas digestivas, debido a la persistencia y/o

página 15
la estimulación de la molitidad cólica e intestinal [21
]. La APD
con AL favorecería un restablecimiento más rápido del trán-
sito intestinal. De hecho, los efectos de la APD sobre el resta-
blecimiento del tránsito intestinal tras cirugía abdominal es
motivo de numerosas controversias. Wallin et al [125
] desa-
consejan esta técnica para prevenir el íleo postoperatorio,
mientras que Carlstedt et al [21
] han observado una estimula-
ción de la motilidad colorrectal tras la APD con bupivacaína.
Estos últimos autores desaconsejan esta técnica en caso de
anastomosis cólicas o rectales. Aparentemente, la APD con
opiáceos tiene pocos efectos influye sobre el restablecimien-
to del tránsito intestinal.
Cirugía celioscópica
Durante la cirugía celioscópica la APD es compatible con
una adaptación de la respuesta ventilatoria a la insuflación
de CO2, con la reserva de que no se produzca una hincha-
zón abdominal excesiva y que no altere la capacidad venti-
latoria del paciente. No obstante, conviene desaconsejar
cualquier tipo de sedación, así como la administración peri-
dural de derivados morfínicos [26
]. Además, el nivel analgé-
sico debe estar condicionado por la intervención quirúrgi-
ca. Con la APD se observa un aumento de la ventilación
minuto y de la frecuencia respiratoria en respuesta al neu-
moperitoneo y a la posición de Trendelenburg [26
]. Gracias
a estos mecanismos compensadores se puede mantener la
PaCO2 a un nivel constante, así como con la anestesia gene-
ral asociada a la ventilación artificial [13, 26
].
Cirugía torácica
La APD asociada a un narcótico permite una extubación
más precoz con una analgesia excelente, y contribuye a
reducir la morbilidad y la mortalidad [63, 121, 130
]. La adminis-
tración peridural de un derivado morfínico solo o combi-
nado con un AL parece la técnica más eficaz para controlar
el dolor inducido por la toracotomía. La APD mejora ade-
más los parámetros ventilatorios durante el período posto-
peratorio [72
]. La administración concomitante de un AL
(sobre todo de bupivacaína) refuerza el efecto de los opiá-
ceos. De este modo se puede reducir la posología de los
derivados morfínicos administrados y limitar el riesgo de
depresión respiratoria. No obstante, a pesar de utilizarse
dosis reducidas, persiste el riesgo de depresión respiratoria.
Ésta suele pasar clínicamente desapercibida y se manifiesta
fundamentalmente por una disminución de la respuesta
ventilatoria al CO2.
Cirugía vascular
— La cirugía carotídea representa una de las principales
indicaciones de la APD cervical. La posibilidad de mante-
ner al paciente despierto durante la intervención facilita la
valoración de las repercusiones neurológicas del clamping y
la detección precoz de la isquemia cerebral. También per-
mite concretar las indicaciones del shunt arterial [12
].
— La cirugía vascular de los miembros inferiores, tanto
venosa como arterial, se beneficia de la disminución de las
hemorragias peroperatorias por efecto de la APD. Además,
debido al bloqueo simpático, contribuye a mejorar la vascu-
larización siempre que se mantenga la presión arterial a un
valor óptimo. La APD es superior a la anestesia general en
esta indicación concreta [56
]. Con un bloqueo simpático
que ascienda hasta D8 se puede también prever la conve-
niencia de practicar una simpatectomía a los pacientes con
arteritis. Se puede valorar el efecto midiendo el flujo san-
guíneo mediante el efecto Doppler.
— La APD no facilita la cirugía aórtica. Aunque la APD
torácica tiene un efecto positivo sobre el consumo miocár-
dico de oxígeno, no se debe subestimar el riesgo potencial
de isquemia miocárdica secundaria a un episodio de hipo-
tensión arterial. Además, la necesidad de anticoagulación
postoperatoria obliga examinar con atención la posible
indicación de la APD. Por el contrario, durante la analgesia
postoperatoria, la inyección de AL y/o derivados morfíni-
cos por vía peridural se opone a la liberación de catecola-
minas y a la activación del sistema simpático, disminuyendo
de ese modo la respuesta hipertensiva [14
]. La hipertensión
arterial es una complicación habitual de la cirugía aórtica.
Aparece durante el período postoperatorio, tiene una etio-
logía multifactorial y se debe prevenir y combatir activa-
mente. La APD mantiene una analgesia eficaz que asegura
un despertar gradual y contribuye así a mejorar la estabili-
dad cardiovascular en el período postoperatorio [106
].
Cirugía mamaria
Se ha propuesto la posibilidad de usar la APD cervical en
cirugía plástica [91
], pero se debe evaluar cuidadosamente el
riesgo anestésico. Estas intervenciones pueden ser prolon-
gadas y acompañarse de hemorragias, alterando el equili-
brio hemodinámico en las pacientes sentadas.
Las intervenciones neoplásicas suelen prolongarse debido a
los estudios histológicos extemporáneos. La APD permite
evitar los inconvenientes derivados de una anestesia general
prolongada. Además, el uso de un catéter durante el perío-
do postoperatorio permite conseguir una analgesia adecua-
da e iniciar precozmente la reeducación funcional del
miembro superior.
Cirugía del cuello
Aunque a veces se emplea en cirugía neoplásica, la indica-
ción más habitual de la APD cervical es la cirugía tiroidea y
paratiroidea. Gracias al mantenimiento de la vigilia se
puede controlar en todo momento la integridad del nervio
recurrente. No obstante, las dificultades técnicas y la inco-
modidad relativa del paciente limitan sus indicaciones.
Obstetricia
La APD tiene dos indicaciones obstétricas fundamentales:
la analgesia durante el parto y la cesárea.
Analgesia peridural
Resulta muy eficaz para suprimir los dolores durante el parto.
Las modalidades varían dependiendo de las necesidades de
la parturienta, pudiendo aplicarse distintas técnicas.
— La inyección de un único bolo a través de la aguja per-
mite normalmente conseguir una analgesia satisfactoria en
la mayoría de los casos [97
]. Esta forma de administración
facilita la difusión del fármaco y limita los riesgos de latera-
lización del bloqueo. La analgesia obtenida debe abarcar
los segmentos D10-S4. Un nivel analgésico superior al bus-
cado prolonga la duración de la analgesia pero expone a la
paciente a una posible hipotensión como consecuencia de
la mayor extensión del bloqueo simpático. Debido al riesgo
de bloqueo motor hay que utilizar los AL a concentraciones
bajas para no interferir la progresión del parto. No obstan-
te, siempre puede sobrevenir un episodio de hipotonía, lo
que obliga a reservar esta técnica para cuando las circuns-
tancias obstétricas sean especialmente favorables: dilatación
de 5 cm con buen ritmo de contracciones y cabeza fetal
encajada. Debido a la ausencia de catéter es necesario repe-
tir todo el procedimiento si la analgesia resulta insuficiente,
especialmente en caso de cesárea o de extracción instru-
mental.
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— La colocación de un catéter facilita el control de la anal-
gesia. Con este método se puede modificar el nivel de anal-
gesia y responder a las necesidades de la parturienta. De este
modo, se puede garantizar una analgesia desde D10 a L1
durante la primera parte del parto y completar dicha anal-
gesia con una dosis «puente» para poder abarcar los seg-
mentos D10-S5 durante la segunda fase del parto. También
se pueden repetir las inyecciones. En este caso, hay que
reducir al mínimo el volumen y la concentración de AL
inyectado para evitar un bloqueo simpático extendido y tam-
bién un bloqueo motor que pueda obstaculizar el parto
(cuadro IV). Las soluciones anestésicas pueden administrar-
se de forma continua o discontinua. La administración de
bolos sucesivos a intervalos regulares induce una analgesia
mejor que la administración de bolos «a demanda». Este
último sistema conlleva una demora excesiva entre el
momento en que la paciente expresa sus necesidades y la
aparición del efecto analgésico.
La solución anestésica puede administrarse también de
forma continuada. Esta modalidad garantiza un grado de
analgesia constante, mejora la analgesia perineal durante la
salida del feto y limita el riesgo de hipotensión arterial
materna y el riesgo de infección relacionado con la mani-
pulación reiterada del catéter. Sin embargo, no está exenta
de riesgos. La dosis total administrada es mayor que en el
caso de la inyección discontinua. Además, produce un blo-
queo motor con mayor frecuencia. Este riesgo se puede
reducir con la administración concomitante de un derivado
morfínico. Por último, a menudo hay que reforzar la anal-
gesia obtenida con nuevos bolos. Se está evaluando actual-
mente la administración autocontrolada de soluciones anal-
gésicas por vía peridural durante el parto [48
].
— Se ha propuesto la posibilidad de insertar simultáneamen-
te dos catéteres peridurales, uno por vía lumbar y otro por vía
caudal. Esta técnica se basa en las diferencias de inervación
que existen entre el periné (S2-S4) y el útero (D10-D12 y
plexo lumbar). El empleo de dos catéteres facilita el control
de la analgesia, sobre todo en el momento de la salida del
feto. Sin embargo, las molestias de la paciente y el riesgo de
infecciones deben limitar sus indicaciones, puesto que el uso
de una vía lumbar única permite conseguir una analgesia
satisfactoria durante todo el parto, a condición de que la APD
se administre a partir de 3 ó 4 cm de dilatación para las pri-
míparas y desde el comienzo del parto para las multíparas [3
].
— La analgesia peridural tiene efectos variables sobre la
evolución del parto. La disminución de las catecolaminas
plasmáticas maternas y el bloqueo de los impulsos nerviosos
superiores tienen un efecto antiespasmódico sobre el cuello
uterino. Esto reduce la resistencia cervical, favoreciendo
una dilatación regular y un adelgazamiento del cuello
durante la primera fase del parto [111
]. La analgesia peridu-
ral induce una hipocinesia uterina moderada que remite
espontáneamente a los 15-30 minutos y se puede invertir
fácilmente con oxitócicos [55
]. La aparición de hipotensión
arterial materna potencia este fenómeno [55
]. Por otra
parte, un bloqueo demasiado prematuro de las fibras para-
simpáticas sacras puede abolir el reflejo de Ferguson (libe-
ración de oxitocina durante la dilatación cervical) [111bis
]. El
efecto sobre la presentación se ejerce de manera indirecta.
Una analgesia demasiado profunda puede inducir una
hipotonía del segmento inferior que representa una moles-
tia para la flexión de la cabeza fetal. Igualmente, el bloqueo
motor puede producir paresia de la musculatura abdominal
y provocar hipotonía de los músculos elevadores del ano,
que dificulta la flexión y rotación de la cabeza fetal. Debido
a ello, se retarda la fase de expulsión y aumenta el riesgo de
tener que recurrir a la extracción instrumental [55, 111bis
].
— Hay que elegir la solución anestésica que permita redu-
cir los efectos indeseables de la APD sobre la evolución del
parto. Conviene evitar sobre todo la hipotensión arterial
materna y el bloqueo motor. La solución empleada no debe
tener repercusiones fetales. La lidocaína se utiliza mucho,
pero la brevedad de su efecto obliga a administrar inyecciones
frecuentes y además conlleva un riesgo no despreciable de
acumulación en la madre y el feto si el parto se prolonga. Con
dosis de 400 mg los efectos fetales son mínimos, mientras que
con dosis de 1 800 mg el niño suele nacer hipotónico.
Normalmente se opta por la bupivacaína en concentraciones
reducidas (0,25 %, 0,125 %, 0,0625 %), que proporcionan
una analgesia excelente sin producir bloqueo motor. La dura-
ción de su efecto limita el número de reinyecciones y, en gene-
ral, no se observan repercusiones fetales. Se puede potenciar
la eficacia analgésica de los AL mediante la administración
concomitante de derivados morfínicos. La administración
peridural de fentanilo no produce suficiente analgesia duran-
te el parto. Por el contrario, a la dosis de 2 µg/ml y asociado a
bupivacaína produce una analgesia de buena calidad que per-
mite reducir considerablemente las dosis de AL administra-
das. Además, a esas dosis reducidas, no se observa dificultad
respiratoria neonatal. Con esta asociación se consigue además
una analgesia más rápida. Se han observado los mismos efec-
tos con sufentanilo. Por el contrario, la morfina provoca som-
nolencia y prurito importante en la parturienta y aumenta el
riesgo de que aparezcan lesiones herpéticas.
Anestesia para la cesárea
La cesárea representa una de las principales indicaciones
de la anestesia locorregional. Cualquiera que sea la técnica
utilizada, el bloqueo sensitivo debe abarcar los segmentos
lumbares y sacros (estimulados por la cabeza fetal encajada
en la pelvis) y las aferencias viscerales abdominales. El nivel
superior de analgesia debe situarse en D4. Esto implica un
riesgo importante de hipotensión arterial materna y, por
consiguiente, de alteración del flujo sanguíneo placentario
[118
]. Para limitar este riesgo se debe inyectar el anestésico
después de colocar a la parturienta en decúbito lateral
izquierdo. Además, la solución de AL debe administrarse en
inyecciones fraccionadas para permitir una extensión gra-
dual del bloqueo y un control regular de la presión arterial.
La velocidad de aparición del bloqueo depende de nume-
rosos factores, entre los que se destaca especialmente la
elección del AL. La lidocaína induce un bloqueo muy rápi-
do, pero debido a la brevedad de su efecto hay que efectuar
reinyecciones frecuentes o recurrir a AL más potentes.
La bupivacaína es uno de los anestésicos de elección en
caso de cesárea. No obstante, su uso conlleva un cierto ries-
go de cardiotoxicidad materna. No parece que una mezcla
de bupivacaína y lidocaína ofrezca ventajas suplementarias
sobre la inyección de bupivacaína sola. Para mejorar la cali-
dad del bloqueo sensitivo se puede añadir a la solución de
AL adrenalina o un morfinomimético (fentanilo, sufentani-
lo). En dosis reducidas, estos fármacos no influyen en el
comportamiento del neonato, a diferencia de lo que suce-
de con la morfina, a la que se atribuye una mayor inciden-
cia de depresión respiratoria neonatal.
Cuadro IV.– Analgesia obstétrica. Relación entre el volumen inyec-
tado y la estatura de la parturienta. Según Seebacher [111
].
Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener la anal-
gesia en una sola vez.
Volumen mínimo de bupivacaína al 0,25 % que permite obtener una
analgesia desde D10 hasta L1 (dosis «puente»)
< 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 70
10 ml 12 ml 14 ml
< 1 m 60 1 m 60-1 m 70 > 1 m 70
6 ml 8 ml 10 ml

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Indicaciones en los distintos campos
Debido a sus ventajas, la APD tiene innumerables indica-
ciones y se ha propuesto también su uso en algunos casos de
alto riesgo. Estas ventajas sólo se pueden aprovechar si se
valoran adecuadamente las condiciones del paciente y los
riesgos inherentes a la cirugía y la anestesia.
En urgencias
El mantenimiento de la vigilia permite evitar la intubación
orotraqueal y reducir el riesgo de aspiración del contenido
gástrico en los pacientes con el estómago lleno. El bloqueo
simpático que provoca la APD contraindica su uso en
pacientes con inestabilidad hemodinámica.
En traumatología
Gracias al mantenimiento de la consciencia y a la ausencia
de efectos respiratorios, cuando la participación torácica es
reducida se puede evitar la ventilación mecánica, que siem-
pre puede agravar un neumotórax parcial. También se
puede controlar durante la intervención la evolución de
los pacientes con traumatismo craneal que no han mostra-
do síntomas hasta ese momento. Pero la anestesia general
tiene numerosas indicaciones formales, ya sea por la exis-
tencia de coma, de traumatismno grave con lesiones multi-
focales (hígado, bazo) o de hipovolemia franca o en vías de
descompensarse. Por el contrario, la existencia de lesiones
estrictamente limitadas a los miembros inferiores repre-
senta una contraindicación de la APD y de la anestesia
raquídea.
En geriatría
Aunque a veces se considera que la APD es una técnica indi-
cada en pacientes geriátricos, parece hemodinámicamente
menos segura que la anestesia raquídea continua, en parti-
cular durante la cirugía de la cadera. Sus ventajas radican
en el mantenimiento de la consciencia y también en una
menor incidencia de complicaciones respiratorias y trom-
boembólicas postoperatorias [30, 63, 85
]. Aunque nunca se ha
podido establecer una correlación exacta entre el tipo de
anestesia y la incidencia de complicaciones psíquicas posto-
peratorias en los pacientes geriátricos, hay que subrayar que
la APD permite una realimentación, una movilización y una
deambulación postoperatorias precoces [1
].
Otras indicaciones
Insuficiencia respiratoria crónica
La APD está indicada si la intervención no precisa un nivel
de bloqueo que interfiera con la función ventilatoria.
Conviene relativizar esta indicación, sobre todo en caso de
intervención prolongada de más de 2 horas de duración y
que obliga a utilizar una posición incómoda en pacientes con
hipersecreción. En los pacientes con insuficiencia respirato-
ria crónica, los músculos abdominales ejercen una contrac-
ción fásica espiratoria y participan en la ventilación activa.
Un bloqueo motor que afecte a la musculatura abdominal,
sobre todo durante la cirugía subumbilical, reduciría aún
más la capacidad residual funcional y podría tener conse-
cuencias nefastas. Así, por ejemplo, la parálisis de los múscu-
los abdominales restringe la eficacia de la tos. Igualmente, en
pacientes con enfisema y diafragma aplanado e ineficaz, un
bloqueo intercostal extenso puede originar una descompen-
sación ventilatoria. También se pueden combinar la APD con
la narcosis, aunque no se ha podido confirmar que esta téc-
nica sea superior a la anestesia general con respecto a la de
morbilidad peroperatoria [112
]. De hecho, sólo se puede re-
ducir la incidencia de las complicaciones postoperatorias con
un mejor conocimiento del terreno, del paciente, de su fun-
ción respiratoria y de los trastornos asociados.
Insuficiencia coronaria
Son bien conocidos los efectos beneficiosos de la APD torá-
cica. La disminución de la carga ventricular izquierda y el
bloqueo simpático cardíaco permiten reducir el consumo
miocárdico de oxígeno [10
]. Gracias a estas ventajas, la APD
torácica se sitúa entre las técnicas anestésicas de elección
para los pacientes coronarios. Siempre que se mantenga
una presión arterial estable, la combinación de la APD con
la narcosis resulta mejor que la anestesia general a la hora
de prevenir los episodios de isquemia miocárdica en los
pacientes que hayan sufrido un infarto en los 6 meses pre-
vios a la intervención.
Pacientes con insuficiencia cardíaca y con valvulopatías
El riesgo de descompensación de la insuficiencia cardíaca
contrarresta las ventajas de la APD. Si el bloqueo simpático
no alcanza las fibras simpáticas cardíacas, la APD provoca
una reducción de la poscarga que facilita la eyección ventri-
cular izquierda. Sin embargo, la APD altera también el retor-
no venoso, lo que reduce el volumen de eyección sistólico.
La aparición de una posible hipotensión arterial puede com-
prometer un equilibrio ya de por sí precario. Hay que com-
batir la hipotensión mediante la reposición vascular y la
administración de vasopresores. En estos casos la efedrina
parece el fármaco más indicado. Por el contrario, si el blo-
queo se extiende hasta el tórax, el bloqueo de las fibras sim-
páticas cardíacas conlleva efectos inotrópicos y cronotrópi-
cos negativos que limitan las posibilidades de que el gasto
cardíaco se adapte a las necesidades periféricas [104
]. En rea-
lidad, la APD torácica está contraindicada en pacientes con
insuficiencia cardíaca. Se puede optar por la APD lumbar si
se mantiene el retorno venoso, con el fin de favorecer la
eyección ventricular izquierda en respuesta a la disminu-
ción de las resistencias arteriales sistémicas. Esta reducción
de la carga ventricular izquierda resulta igualmente intere-
sante en los pacientes con regurgitación mitral o aórtica.
Por el contrario, la APD está contraindicada en caso de este-
nosis aórtica y mitral y en las miocardiopatías obstructivas.
Pacientes con hipertensión arterial
La APD es una alternativa viable en los pacientes con hiper-
tensión equilibrada. Por el contrario, si la hipertensión está
desequilibrada el bloqueo simpático puede provocar una
hipertensión grave [31
], que se acentúa con la hipovolemia
crónica que suelen presentar estos pacientes.
Pacientes con problemas de conducción
Los problemas de la conducción no contraindican la APD.
No obstante, conviene valorar cuidadosamente la elección
del AL. Los AL tienen un efecto directo sobre las vías de
conducción debido a su actividad antiarrítmica de clase I.
Este efecto sólo se manifiesta en caso de sobredosificación.
La lidocaína tiene un gran margen de seguridad, ya que no
perturba la conducción a través del fascículo de His a con-
centraciones plasmáticas superiores a las alcanzadas por vía
peridural [41
]. No sucede lo mismo con la bupivacaína.
Aunque no altera la conducción en los pacientes con blo-
queo auriculoventricular asintomático [42
], hay que mos-
trarse prudentes respecto a su indicación en este tipo de
pacientes. Independientemente de la acción directa de los
AL sobre las vías de conducción, un bloqueo simpático
extendido durante una APD torácica puede desencadenar
un problema de conducción muy grave [61
].
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Pacientes diabéticos
En la cirugía pélvica y abdominal inferior, la APD con AL
hasta el nivel T6 permite bloquear la respuesta hiperglucé-
mica secundaria al estrés quirúrgico. Pero un bloqueo a
esos niveles conlleva una supresión de la respuesta pancreá-
tica a una sobrecarga de glucosa. Por el contrario, en la ci-
rugía torácica o abdominal superior no parece que la APD
altere significativamente la respuesta neuroendocrina.
Pacientes asmáticos
Siempre que sea posible, se debe preferir la ALR a la anes-
tesia general, ya que la necesidad de intubación orotraqueal
aumenta la incidencia de broncoespasmos [116
]. La APD per-
mite prescindir de la intubación. No suprime totalmente el
riesgo de complicaciones respiratorias, pero reduce su inci-
dencia en comparación con la anestesia general [101
]. Un
cuadro de ansiedad aguda puede favorecer una crisis asmá-
tica; la ansiedad puede deberse a la cirugía o a un bloqueo
alto que debilita los músculos inspiratorios intercostales.
Cuando el nivel del bloqueo supera D5, el volumen de reser-
va disminuye un 50 % [47
]. También puede favorecer una cri-
sis asmática el bloqueo de los músculos espiratorios, sobre
todo de los abdominales, que reduce la eficacia de la tos y
aumenta el riesgo de obstrucción bronquial.
Pacientes con trastornos neurológicos
En casos aislados se ha propuesto utilizar la APD para com-
batir los problemas de espasticidad o hiperreflexia vegetati-
va en pacientes parapléjicos. La estimulación eléctrica de la
médula cervical por vía peridural permite reducir la inci-
dencia de distonías y el número de contracciones mioclóni-
cas que se observan en algunos trastornos [53
]. Se ha pro-
puesto la inyección peridural de midazolam para tratar los
síndromes espásticos secundarios a las lesiones medulares.
Este tratamiento evita la espasticidad pero los efectos secun-
darios (sobre todo, la somnolencia) limitan su aplicación
rutinaria [32
]. La petidina parece un tratamiento eficaz para
las hiperreflexias del sistema nervioso autónomo que apa-
recen tras las secciones medulares [4
].
Por otra parte, la literatura recoge numerosos casos de agu-
dización de trastornos neurológicos, sin que se haya podido
demostrar claramente la responsabilidad de la APD. No obs-
tante, se la ha incriminado en casos aislados: paraplejía en
un paciente con estrechamiento del conducto lumbar [24
],
brote evolutivo de una esclerosis en placas [126
]. No obstan-
te, la posibilidad de que exista una relación entre la aneste-
sia y la evolución del trastorno neurológico subraya la nece-
sidad de efectuar una anamnesis y una exploración neuro-
lógica preanestésicas muy minuciosas, siendo imprescindi-
ble renunciar a este tipo de anestesia en caso de duda.
Anestesia peridural en medicina ambulatoria
Se ha propuesto la aplicación de la APD lumbar o caudal en
la cirugía ambulatoria. Los fármacos inyectados deben
tener un efecto y una vida media breves.
Por consiguiente, los AL de elección son la cloroprocaína, la
lidocaína y la mepivacaína. Los opiáceos no se utilizan en este
tipo de anestesia. Hay que evaluar la capacidad del paciente
para abandonar el centro tras la desaparición del bloqueo
sensitivomotor, que dura en promedio 3 horas con la lidoca-
ína. También es necesario valorar los parámetros hemodiná-
micos (pulso, presión arterial en decúbito y en ortostatismo),
la deambulación y la capacidad para controlar voluntaria-
mente la micción antes de autorizar el alta del paciente [108
].
Anestesias peridural y raquídea combinadas
Esta técnica se ha descrito en cirugía ortopédica y obstétri-
ca [22
]. Ha favorecido su desarrollo la comercialización de
bandejas de un solo uso que combinan el material necesa-
rio para la APD con agujas de calibre 26/G para la aneste-
sia raquídea. Este método permite reducir el tiempo de
latencia hasta el inicio del bloqueo gracias a la anestesia
raquídea, y posteriormente adaptar el nivel y la duración de
este último gracias a la APD. También permite la analgesia
peridural postoperatoria [22
].
Analgesia peridural
En términos generales, existen dos grandes indicaciones
para la analgesia peridural: la analgesia postoperatoria y la
traumatología torácica. Pueden existir otras indicaciones en
el marco de algunas afecciones estrictamente médicas.
Analgesia postoperatoria
La analgesia peridural debe reservarse para los pacientes
quirúrgicos que presentan un dolor postoperatorio intenso
o que previsiblemente va a serlo, especialmente si dicho
dolor impide una ventilación y una tos eficaces. Las indica-
ciones principales conciernen el período postoperatorio de
la cirugía torácica y/o abdominal. En muchos casos, la anal-
gesia peridural se administra tras una anestesia realizada
también por esa vía, pero a menudo sólo se administra
durante el postoperatorio inmediato. En cualquier caso, se
debe instituir precozmente y antes de que aparezcan los
dolores. Hasta los años setenta se usaban exclusivamente
AL, pero éstos han ido cediendo su sitio progresivamente a
los opiáceos. Gracias al mejor conocimiento de los efectos
indeseables de los opiáceos, actualmente se tiende a combi-
nar estos dos tipos de fármacos para mejorar la calidad de
la analgesia y reducir al mismo tiempo la incidencia de efec-
tos colaterales. La APD alivia de manera radical las moles-
tias del paciente y facilita la kinesiterapia respiratoria pos-
toperatoria. En muchos casos puede facilitar y acelerar la
desconexión de la ventilación mecánica. Sin embargo, Jayr
et al [63
] han demostrado que esta técnica no reduce signi-
ficativamente la incidencia de complicaciones respiratorias
tras una cirugía abdominal. Tras una cirugía torácica, la
administración peridural lumbar de morfina mejora la fun-
ción respiratoria (capacidad vital, VEMS, flujo máximo) de
manera más eficaz que la administración intravenosa.
También resulta efectiva la administración de AL, ya sea en
bolos repetidos o en administración continua, pero no se
ha publicado ningún estudio controlado en el que se valo-
rasen los parámetros ventilatorios tras la APD con AL en
cirugía torácica. La combinación de bupivacaína y morfina
proporciona una analgesia más intensa que la que se consi-
gue con cualquiera de estos dos fármacos por separado, y la
función respiratoria se altera menos que con una analgesia
más convencional. También se emplea con eficacia la APD
postoperatoria en otros tipos de cirugía, sobre todo de los
miembros inferiores, la pelvis y la columna vertebral.
Traumatología torácica
Los traumatismos torácicos graves (válvula costal, fracturas
costales múltiples) constituyen una indicación interesante de
ALR y sobre todo de APD. Cuando no existen lesiones aso-
ciadas de gravedad y/o contusión pulmonar extensa, la APD
permite prescindir de la ventilación mecánica sistemática.
Tiene efectos beneficiosos sobre los parámetros ventilatorios
y también sobre la morbilidad inherente a la ventilación con-
trolada sobre todo respecto a las complicaciones infecciosas.
Además, la APD reduce considerablemente el número de tra-
queotomías y la duración total del período de reanimación
hospitalaria. Se ha comprobado la eficacia de los AL y los
opiáceos por separado, así como de la combinación de
ambos. La perfusión peridural continua de bupivacaína a
nivel torácico mejora la función ventilatoria más que la anal-

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gesia peridural lumbar con morfina. En este caso se impone
una monitorización muy estrecha, basada sobre todo en la
oximetría de pulso. Para no retrasar la necesidad de una ven-
tilación controlada, se han propuesto una serie de criterios
para abandonar el tratamiento no ventilatorio de los pacien-
tes con traumatismos torácicos graves: frecuencia respiratoria
superior a 25/min, frecuencia cardíaca superior a 100 lati-
dos/min, presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg, hi-
poxia e hipercapnia persistentes y lesiones abdominales o
craneales asociadas.
Indicaciones médicas
Son menos conocidas y han sido objeto de muy pocos estu-
dios clínicos controlados.
Pancreatitis aguda
Actualmente se va imponiendo progresivamente la postura
de diferir la cirugía siempre que sea posible hasta la fase
secundaria de la evolución de las pancreatitis agudas (entre
los días octavo y decimoquinto). Entre los imperativos del
tratamiento médico durante la fase inicial se destaca la anal-
gesia. Se pueden utilizar diferentes métodos. En relación
con la administración de antiálgicos por vía general, la APD
parece proporcionar una analgesia de mayor calidad, así
como una menor sedación y una mayor cooperación del
paciente durante la indispensable kinesiterapia respiratoria.
Se pueden usar AL por vía peridural siempre que se obten-
ga un bloqueo sensitivo por encima de D6. También se
puede usar la APD morfínica o la asociación de AL y opiá-
ceos. Teniendo en cuenta las dosis tan bajas que se emplean,
no parece que la inyección peridural de opiáceos pueda alte-
rar el tono de las vías biliares y del esfínter de Oddi.
Dolor agudo del infarto de miocardio
La APD torácica se utilizó por primera vez durante la fase
aguda del infarto en 1977 con el objeto de mitigar la inten-
sidad del dolor y limitar la inestabilidad hemodinámica.
Trabajos experimentales posteriores han confirmado el
efecto positivo de la APD con AL sobre la extensión del
infarto experimental. En diversos estudios en pacientes con
angina inestable se ha observado una remisión del dolor y
una disminución del consumo de oxígeno y del trabajo
miocárdicos sin cambios en la presión de perfusión coro-
naria. Las variaciones de la frecuencia cardíaca, la presión
arterial y la contractilidad ventricular izquierda son muy
moderadas. El resultado global es una mejora del balance
energético miocárdico en los pacientes coronarios. Por con-
siguiente, la APD cervicotorácica puede representar una
medida eficaz para facilitar el tratamiento de las anginas
inestables resistentes al tratamiento médico.
Algología crónica
Actualmente, la analgesia peridural con morfina sólo ofre-
ce un interés relativo en el tratamiento de los dolores rebel-
des de origen neoplásico. En este contexto ha sido sustitui-
da progresivamente por la morfina oral de liberación pro-
longada. No obstante, el uso de la vía peridural en el trata-
miento de los dolores neoplásicos parece interesante en
aquellos casos en que los pacientes tienen una esperanza de
vida aceptable (2-3 meses). En tales casos, se pueden limitar
los riesgos de infección utilizando un catéter tunelizado
con un dispositivo implantable o conectado a una bomba
portátil. Estos dispositivos tienen una vida media de unos 60
días [35
]. El uso de bombas portátiles o de dispositivos que
permiten una administración autocontrolada facilita el tra-
tamiento ambulatorio de estos pacientes y mejora notable-
mente su calidad de vida [73
]. En caso de que aparezcan
dolores rebeldes a pesar del uso de dosis elevadas de morfi-
na se debe pensar en la posibilidad de que se haya despla-
zado el catéter o se haya desarrollado tolerancia a ese fár-
maco. En tal caso, se han obtenido resultados excelentes
recurriendo provisionalmente a la clonidina [40
].
Interés de la APD en comparación
con la anestesia raquídea
La anestesia raquídea tiene a su favor una mayor sencillez
técnica, un porcentaje inferior de fracasos, un riesgo menor
de toxicidad de los AL y una mayor rapidez de instalación.
La APD ofrece otras ventajas, sobre todo la posibilidad de
analgesia sin bloqueo motor, la posibilidad de realizarla a
cualquier nivel de la columna, un riesgo menor de cefalal-
gias y la posibilidad de mantener el catéter para la analge-
sia postoperatoria. Comparte con la anestesia raquídea con-
tinua una mayor tolerancia hemodinámica.
Contraindicaciones
Se consideran contraindicaciones absolutas el rechazo o la
falta de cooperación por parte del paciente. Otra contrain-
dicación clásica de la APD es la existencia de una infección
localizada en la zona de punción o de una septicemia evo-
lutiva, debido al peligro de diseminación microbiana hacia
el sistema nervioso central. Asimismo, la APD está con-
traindicada en caso de hipovolemia aguda o crónica no
compensada, de cardiopatía descompensada, de hiperten-
sión arterial mal equilibrada y de hipocoagulabilidad
espontánea o adquirida. La alergia a los AL es muy poco fre-
cuentes [18
], pero a veces hay que recurrir a pruebas aler-
gológicas cutáneas para descartarla si la anamnesis es poco
precisa. Aunque con esta técnica no se puede diferenciar
entre una reacción al AL o a los productos conservantes, un
resultado positivo tiene un valor incontestable y debe llevar
a la prudencia.
También conviene citar otras contraindicaciones. La inesta-
bilidad física o la ansiedad intensa hacen difícilmente
soportable la inmovilización prolongada en la mesa de ope-
raciones, y obligan a administrar una sedación complemen-
taria. Los dismorfismos raquídeos dificultan la punción,
pero no son una contraindicación. Un traumatismo craneal
reciente, una afección neurológica antigua y estabilizada
complican el diagnóstico de una posible sintomatología
neurológica durante la desaparición de la APD.
El mayor problema es el de los tratamientos anticoagulan-
tes administrados durante el período peroperatorio. La
mayor parte de los accidentes hemorrágicos tras una APD
han sido descritos en pacientes tratados con anticoagulan-
tes o antiagregantes plaquetarios. La APD está claramente
contraindicada en caso de hipocoagulabilidad confirmada
por pruebas biológicas preoperatorias [94
]. Por otra parte,
no es fácil confirmar la isocoagulabilidad en los pacientes
sometidos a tratamiento preventivo. En estos casos, el ries-
go de complicaciones parece disminuir si un anestesiólogo
experimentado realiza la APD (distanciada del tratamien-
to) [94
]. Cualquiera que sea el caso, si es imperativo efec-
tuar una APD, hay que asegurarse inmediatamente antes
de la inducción de que las pruebas de coagulación son
normales [94
]. No se ha confirmado la inocuidad de la APD
en pacientes tratados con heparina de bajo peso molecular,
debiendo estudiarse en series suficientemente amplias. El
principal problema de estos fármacos radica en la imposi-
bilidad de valorar con exactitud el grado de hipocoagulabi-
36-325-A-10

lidad sanguínea, ya que la actividad anti-Xa no representa
una prueba adaptada. Igualmente es posible corregir la
prolongación del tiempo de sangría (TS) que inducen los
antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, ticlopidi-
na) administrando desmopresina [78
]. Pero todavía queda
por demostrar que la normalización del TS sea suficiente
para predecir la desaparición del riesgo de hemorragia en
los pacientes tratados con antiagregantes plaquetarios. Por
el contrario, la administración postoperatoria de anticoa-
gulantes no contraindica la APD, siempre que se coloque y
se retire el catéter durante la fase de isocoagulabilidad [94
].
Complicaciones
Los incidentes y accidentes potenciales que se pueden pro-
ducir con la APD son muy variados y una enumeración
exhaustiva de los mismos puede dar una impresión equivo-
cada de que tienen una incidencia muy elevada.
Complicaciones inmediatas
Imposibilidad de puncionar el espacio peridural
No es frecuente, salvo en condiciones patológicas especiales
(deformidad raquídea, espondiloartritis anquilosante,
artrosis intervertebral extensa, etc.) que se deben detectar
durante la consulta preanestésica. Generalmente, se puede
obviar el problema eligiendo una posición adecuada para
puncionar al paciente y/o modificando la técnica. En estos
casos pueden ser de gran ayuda las radiografías de colum-
na, y sobre todo las proyecciones laterales, en las que se
pueden apreciar las relaciones entre las apófisis espinosas.
A veces se puede acceder al espacio peridural modificando
la técnica de abordaje. El porcentaje de éxitos es mayor en
los ancianos con los ligamentos interespinosos calcificados
si se utiliza la vía paramedia [9
] y en los obesos si se efectúa
la APD en posición sedente. Por último, la dificultad de la
punción puede deberse a la obliteración del espacio peri-
dural. Las adherencias del espacio peridural, habituales en
los pacientes con espina bífida oculta, también pueden
complicar una laminectomía o una quimionucleosis. Si se
sospecha la existencia de adherencias, normalmente tras
una laminectomía, la exploración radiológica ayuda a elegir
el nivel más adecuado para la punción.
Pérdidas falsas de resistencia
Constituyen una «trampa» de la APD a la que hay que
enfrentarse con relativa frecuencia. Este artefacto suele
deberse a que no se mantiene la aguja en un plano estricta-
mente sagital al utilizar la vía media. En tales casos, la aguja
avanza hacia un tejido superficial o una zona de menor
resistencia. También se puede tratar de un quiste degene-
rativo del ligamento interespinoso.
Parestesia
Se produce por el contacto de la aguja o el catéter con una
raíz raquídea y desaparece al retirar unos milímetros el dis-
positivo (aguja y catéter); normalmente no tiene ninguna
consecuencia. Si no se tienen en cuenta estas precauciones
se pueden provocar lesiones nerviosas directas, fundamen-
talmente al inyectar la solución de AL a través de la aguja.
Punción de la duramadre con la aguja de Tuohy
Provoca una brecha en la duramadre y produce una aneste-
sia raquídea «total» inmediata y cefaleas. El riesgo de efrac-
ción oscila entre el 0,5 % y el 2 %.
Anestesia raquídea total
La inyección accidental de un volumen y una cantidad exce-
sivos de AL en el LCR puede inducir un bloqueo extenso aso-
ciado a un colapso cardiovascular y una insuficiencia respira-
toria aguda rápidamente progresiva. La anestesia raquídea
total puede sobrevenir durante la inducción de la anestesia
peridural, pero también ser secundaria a la perforación de la
duramadre por el catéter peridural. Este tipo de accidente se
ha observado también tras la ejecución de un parche hemá-
tico (blood patch) precoz; debido a ello, nunca se debe realizar
antes de que haya desaparecido totalmente el bloqueo y, por
lo tanto, distanciado de la anestesia [71
]. Con un tratamiento
adecuado, este accidente remite en la mayoría de los casos.
El tratamiento es sintomático y se basa en la asistencia venti-
latoria, la reposición vascular y/o la administración de ami-
nas presoras. Hay que mantener la asistencia cardiorrespira-
toria hasta que desparezca el bloqueo. Para prevenir este tipo
de accidentes es obligatorio repetir las pruebas de aspiración
y las dosis de prueba antes de cada reinyección, pero también
hay que controlar regularmente el nivel superior de bloqueo.
Cefaleas
La efracción de la duramadre por la aguja o el catéter peri-
durales puede favorecer igualmente la aparición de cefale-
as. Siempre que se constata una efracción dural se debe
limitar la fuga de LCR obturando la aguja con un mandril
o con la jeringa de punción. Introduciendo un catéter a tra-
vés de la aguja se puede resolver este tipo de accidentes,
pero sólo se previene parcialmente la aparición de cefaleas
en algunos casos [93
]. En estas circunstancias, otros autores
proponen practicar un preventivo con el objeto de reducir
la incidencia de cefaleas postanestésicas [100
].
Cateterismo del espacio subdural extraaracnoideo
Se puede producir al introducir el catéter o tras la migra-
ción secundaria del mismo. Provoca manifestaciones clíni-
cas muy variables que van desde un bloqueo sensitivo nulo
o parcial hasta un bloqueo sumamente extenso que puede
simular una anestesia raquídea total. Sólo se puede confir-
mar mediante la práctica sistemática de una epidurografía
cuando fracasa la APD.
Salida de sangre por la aguja al retirar el mandril
Es signo de efracción vascular. Si persiste, hay que extraer la
aguja y puncionar un espacio adyacente. También puede
salir sangre por el catéter, lo que indica que se ha cateteri-
zado una vena peridural o que simplemente se ha produci-
do una erosión vascular. En todos los casos es imprescindi-
ble retirar el catéter. No obstante, el cateterismo de una
vena peridural puede pasar desapercibido; la vena puede
colapsarse sobre el extremo del catéter e impedir el reflujo
sanguíneo. En tales casos, sólo se puede descartar o confir-
mar esta posibilidad mediante la práctica sistemática de una
prueba de aspiración y/o la inyección de una dosis de prue-
ba.
Inyección de productos incorrectos
Este tipo de accidente siempre es posible y puede originar
secuelas de importancia variable.
Escalofríos
Son frecuentes durante la APD. Su aparición es secundaria
a una hipertermia central que se acompaña de una altera-
ción funcional de los centros de la termorregulación. Tam-
bién pueden deberse a la estimulación de los termorrecep-
tores situados en el espacio peridural en respuesta a la
inyección de cantidades relativamente importantes de solu-
ciones frías. Esta hipótesis se puede confirmar en las partu-

página 21
rientas, en las que se puede reducir la incidencia de escalo-
fríos utilizando soluciones anestésicas previamente templa-
das. También se puede reducir su incidencia añadiendo un
derivado morfínico al AL [114
].
Anestesia insuficiente
Si la anestesia no ha alcanzado suficiente extensión puede
deberse a una valoración defectuosa de los segmentos invo-
lucrados en la intervención quirúrgica y/o a una valoración
incorrecta de los volúmenes y las concentraciones necesa-
rios para la anestesia.
Los defectos de progresión de la anestesia pueden deberse
a la existencia de tabiques en el espacio peridural (lami-
nectomía, anestesia peridural repetida, etc.) Los defectos
de anestesia suelen deberse a la introducción del catéter
por una trayectoria equivocada. El porcentaje de fallos de la
anestesia peridural oscila entre el 2,4 y el 12 %, dependien-
do de que el AL se inyecte a través de la aguja o del catéter.
Esto se debe a que el catéter sigue una trayectoria imprevi-
sible en el espacio peridural [5
], siendo aún más impredeci-
ble si se introduce el catéter más de 5 cm [5
]. En ese caso, el
catéter puede a veces salir a través de un agujero de conju-
gación, produciendo una anestesia en banda que afecta a la
raíz en contacto con la solución de AL. También son posi-
bles otras trayectorias aberrantes, que pueden provocar
manifestaciones clínicas muy variables que van desde la
ausencia total o parcial de bloqueo sensitivo hasta un blo-
queo muy extenso. También se han descrito casos de anes-
tesia en mosaico. Se ha atribuido a la técnica del mandril
gaseoso la generación de anestesias parcelarias que no res-
petan el bloqueo metamérico buscado [123
].
Hipotensión arterial
Es secundaria a un bloqueo simpático inducido por la
inyección peridural de un AL. La prevención se basa clási-
camente en la reposición vascular. Sin embargo, este proce-
dimiento es muy controvertido y numerosos autores prefie-
ren utilizar fármacos simpaticomiméticos. En los pacientes
operados sin patología asociada, la indicación de la reposi-
ción vascular se basa en el hecho de que el bloqueo simpá-
tico incrementa la capacitancia venosa en los miembros
inferiores. Este efecto reduce la volemia eficaz en aproxi-
madamente 500 ml. Parece razonable no aportar más de
500-750 ml de líquidos, aparte de la indispensable compen-
sación de las pérdidas quirúrgicas. Un aporte excesivo
puede presentar algunos inconvenientes. Al desaparecer el
bloqueo simpático, el exceso de líquidos puede provocar
poliuria y favorece la retención urinaria aguda, obligando a
sondar la vejiga. Además, en las personas mayores y en las
que padecen insuficiencia ventricular izquierda, el restable-
cimiento del tono simpático normal puede provocar una
sobrecarga volémica brutal que puede sobrepasar las posi-
bilidades de adaptación miocárdica y desencadenar un
edema pulmonar agudo. Por consiguiente, para corregir la
hipotensión arterial durante la APD se debe recurrir prefe-
rentemente a la administración de vasopresores. El fármaco
de elección es la efedrina, un vasopresor simpaticomiméti-
co indirecto. Se inyecta en bolos de 3 a 15 mg por vía veno-
sa al comenzar el episodio hipotensor, y se puede mantener
su efecto mediante perfusión continua. No obstante, la
repetición de las dosis produce taquifilaxia y puede provo-
car problemas de ritmo si se supera una dosis total de 90
mg. En caso de que no funcione, se recomienda recurrir a
un simpaticomimético directo como la adrenalina. Pero el
efecto de este fármaco es más breve y obliga a una perfu-
sión continua. Por último, cuando se desea corregir la hipo-
tensión y evitar una taquicardia excesiva, especialmente en
los pacientes coronarios, se puede recurrir a la fenilefrina,
un agonista alfa-1.
Complicaciones debidas a las soluciones
anestésicas
Anestésicos locales
La inyección intravascular accidental de un AL puede indu-
cir efectos neuro y cardiotóxicos. Puede favorecer este tipo
de accidentes la existencia de algún factor mecánico que
dilate las venas peridurales; debido a ello, son más frecuen-
tes en las mujeres gestantes.
Los signos de toxicidad neurológica pueden estar precedi-
dos por la aparición de un gusto metálico en la boca, con
pérdida de la sensibilidad lingual y perioral. La intoxicación
se manifiesta por la aparición de hiperexcitabilidad con
problemas del habla, y posteriormente por fenómenos con-
vulsivos. Los pródromos pueden quedar enmascarados por
una sedación o una premedicación importante, principal-
mente con benzodiacepinas [6
]. El tratamiento de los acci-
dentes neurológicos se basa en la oxigenación, el control
ventilatorio y la inyección intravenosa de barbitúricos o
benzodiacepinas.
Los accidentes cardiotóxicos aparecen tras el paso del AL al
compartimiento intravascular, que provoca un aumento
brutal de la concentración plasmática de AL. No está nece-
sariamente precedido de signos neurotóxicos. De forma
esquemática, existe una correlación directa entre la poten-
cia de un AL y su toxicidad. Por consiguiente, la bupivacaí-
na es el AL más cardiotóxico [77, 87
]. La cardiotoxicidad de
los AL se debe a una acción directa sobre las fibras miocár-
dicas, que provoca alteraciones hemodinámicas y electrofi-
siológicas que pueden desembocar en un paro cardiocircu-
latorio [87
]. El mejor tratamiento para los accidentes car-
diovasculares inducidos por los AL es el tratamiento pre-
ventivo. Para disminuir los picos bruscos de la concentra-
ción plasmática y, por consiguiente, el riesgo de accidentes
cardiotóxicos, conviene administrar una dosis de prueba
antes de la inducción e inyectar los AL lentamente, sin
sobrepasar una velocidad de 5 ml/30 seg.
Morfinomiméticos
Depresión respiratoria
Representa el principal inconveniente de la administración
de opiáceos por vía medular. Este riesgo existe tanto por vía
peridural como subaracnoidea, y no parece tener ninguna
relación con la dosis administrada [54
]. Este efecto depresor es
bifásico, y conlleva un riesgo precoz y otro tardío. La depre-
sión precoz está relacionada con la absorción sanguínea rápi-
da y la redistribución del opiáceo hacia el LCR. La depresión
tardía se debe a la migración ventral tras la difusión en el
LCR. Los morfinomiméticos muy liposolubles podrían tener
un efecto más segmentario a nivel medural, sin difusión hacia
el encéfalo. La administración de fentanilo no altera signifi-
cativamente la frecuencia respiratoria ni la PaCO2. El estudio
de parámetros más sensibles, como la respuesta ventilatoria al
CO2, obliga a relativizar esta afirmación. El riesgo existe cual-
quiera que sea el opiáceo utilizado y la depresión respiratoria;
aunque menos frecuente, parece más precoz con los deriva-
dos liposolubles que con los compuestos hidrosolubles [29
].
Los factores que pueden favorecer la depresión respiratoria
son la edad, los trastornos respiratorios, la existencia de un
daño dural y la administración concomitante de derivados
morfínicos por vía parenteral [29
]. La administración peridu-
36-325-A-10

ral de opiáceos como parte de la analgesia postoperatoria obli-
ga a una vigilancia estricta. La aplicación de este método de
analgesia está limitada por la falta de medios humanos y técni-
cos para realizar dicha vigilancia, que se debe basar en pará-
metros clínicos como la frecuencia respiratoria y la distensión
torácica, y en parámetros gasométricos. Resulta de gran utili-
dad la oximetría de pulso. La administración concomitante de
naloxona en perfusión intravenosa continua (5 µg/kg/h)
como medida preventiva previa a la administración perimedu-
lar de opiáceos tendría la ventaja de prevenir la depresión res-
piratoria sin alterar la calidad de la analgesia. La aparición de
una depresión respiratoria tras la administración peridural de
opiáceos debe tratarse con bolos repetidos de naloxona, segui-
dos de una infusión intravenosa continua durante 12-24 horas.
En la mayoría de los casos, este tratamiento permite evitar la
intubación traqueal y la ventilación controlada.
Otros efectos secundarios de los morfinomiméticos
Es relativamente frecuente que estos fármacos produzcan
prurito en el 2-5 % de los pacientes. Se debe presumible-
mente a un efecto central debido a la difusión cefálica de
los opiáceos. También es frecuente una retención urinaria
aguda, independientemente de los efectos propios de los
AL: puede afectar al 22-39 % de los pacientes. Es más fre-
cuente en los hombres que en las mujeres y se debe princi-
palmente a una relajación del músculo detrusor, simultánea
a la analgesia. El efecto es independiente de la dosis emple-
ada. También se pueden observar náuseas y vómitos con la
misma frecuencia que tras la administración de opiáceos
por vía parenteral. En la mayoría de los casos se pueden
limitar estos efectos secundarios administrando naloxona.
Por último, los efectos neurológicos centrales (como som-
nolencia y sedación) son muy poco frecuentes. Los efectos
cardiovasculares son inexistentes. No se ha llevado a cabo
ningún estudio prospectivo de los efectos sobre el tubo
digestivo en los seres humanos.
Complicaciones tardías
Cefaleas
Son secundarias a la fuga de LCR a través de una rotura en la
duramadre. Aparecen en el 70-80 % de las efracciones dura-
les accidentales. Se puede reducir su incidencia utilizando
agujas de calibre reducido (20G) y/u orientando el bisel de la
aguja paralelo a las fibras durales durante la punción [92
]. Su
tratamiento está relativamente bien definido y ya ha sido
comentado en otro capítulo (36-324-A-10).
Dorsalgias
Representan una complicación frecuente y probablemente
infravalorada de la APD. Pueden aparecer precozmente
durante la anestesia, sobre todo cuando se inyectan en el espa-
cio peridural soluciones ácidas como la cloroprocaína [43
]. La
mayoría de las veces tardan bastante en aparecer, hacién-
dolo en los 3 meses posteriores a la anestesia y pudiendo
persistir durante más de un año [81
]. Tienen una etiología
multifactorial. Las punciones múltiples pueden favorecer su
aparición, debido a los daños que provocan en los ligamen-
tos. Su frecuencia parece mayor cuando se utiliza la APD
con un objetivo analgésico [81
]. Por último, parece que las
anomalías posturales secundarias a la relajación de los mús-
culos paravertebrales y a la analgesia peridural pueden favo-
recer las dorsalgias. Esto está corroborado por el hecho de
que la incidencia de las dorsalgias en obstetricia es mayor
cuando se prolonga la segunda fase del parto [81
]. Por el
contrario, la frecuencia de dorsalgias es menor cuando se
utiliza la APD para las cesáreas.
Secuelas neurológicas
Se estima que las parálisis transitorias tienen una incidencia
del 0,1 % y las parálisis definitivas alcanzan el 0,02 % [34
].
Pueden ser secundarias a un traumatismo provocado por la
aguja de punción y/o el catéter [65
]. Provocan debilidad
muscular e hipoestesia en el territorio afectado, y pueden per-
sistir durante varios meses. También se han descrito casos de
neuropatías químicas, sobre todo con cloroprocaína, pero
también tras la inyección accidental de soluciones hipertóni-
cas (tiopental, cloruro de potasio, etc.) [65
].
Se han publicado casos de meningitis asépticas por el uso
de jeringas esterilizadas con agentes fenólicos. El efecto irri-
tante de estos productos en la solución de AL puede indu-
cir una reacción meníngea progresiva que evoluciona hacia
una aracnoiditis [65
].
Una paraplejía tras la APD debe hacer pensar en una isque-
mia medular. Ésta puede ser secundaria a una hipotensión
prolongada como consecuencia de una reducción del flujo
a través de la arteria espinal anterior. La compresión de la
aorta o la cava, el pinzamiento aórtico, o incluso la utiliza-
ción de adrenalina en la solución de AL pueden favorecer
este tipo de accidentes. La isquemia medular puede deberse
también a una compresión de la médula por un hematoma
o un absceso. Un hematoma suele producir una compresión
medular subaguda; se debe pensar en esta posibilidad en
caso de lumbalgia progresivamente invalidante o de para-
plejía de evolución progresiva. El diagnóstico se confirma
mediante técnicas por imágenes, sobre todo por RM [2
]. De-
bido a la gravedad de estos accidentes, es imprescindible
adoptar una serie de precauciones al introducir el catéter
peridural a pacientes que reciben o van a recibir anticoagu-
lantes. En estos casos, Rao y El-Etr [102
] aconsejan demorar la
APD si se aspira sangre al puncionar o si existe algún pro-
blema de coagulación confirmado. Se deben tomar las mis-
mas precauciones al retirar el catéter.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: ELEDJAM
JJ, BRUELLE P, VIEL E et de LA COUSSAYE JE. – Anesthésie et anal-
gésie péridurales. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France),
Anesthésie-Réanimation, 36-325-A-10, 1993, 24 p.

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Bibliografía

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A peridural

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