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anestesia peridural o bloqueo epidural anestesia
- 1. República Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular para la Salud Hospital Dr. Luis Razetti Barinas Postgrado de Anestesiología y Reanimación Barinas Estado Barinas DR. Rafael Herrera Residente 2do. Año. Postgrado De Anestesiología Y Reanimación Enero 2024 Bloqueo Epidural
- 2. Anestesia Epidural El abordaje puede hacerse en la región cervical, torácica, lumbar o sacra.
- 3. Historia Anestesia Epidural 1901 Jean-Anthanase Sicard y Ferdinand Cathelin se les atribuye la administración intencional de anestesia epidural caudal. 1920 Fidel Pages Mirave describe la vía de acceso lumbar para la anestesia peridural. 1931 Archile Dogliotti realizó una intervención quirúrgica abdominal con anestesia epidural lumbar de una sola inyección y popularizó el método de la anestesia epidural segmentaria // Identificó correctamente el espacio epidural al describir la pérdida repentina de resistencia una vez que la aguja atraviesa el ligamento amarillo Aburel, Hingson y Edwards idearon métodos para bloqueo epidural continuo. 1947. se atribuye al anestesiólogo cubano Manuel Martínez Curbelo haber hecho más práctica la técnica. vio a Edward Tuohy efectuar bloqueos espinales continuos, quien había remplazado las agujas espinales afiladas por un diseño de punta curva creado por Ralph Huber. Tuohy modificó la aguja añadiéndole un estilete para disminuir el riesgo de que se obstruyera con piel durante la inserción. La combinación de anestesia espinal con epidural (CSE) empezó a usarse poco después de que Dogliotti reintrodujera la anestesia epidural.
- 4. Indicaciones de la Anestesia Epidural
- 5. Contraindicaciones de la Anestesia Epidural Absolutas Relativas Controvertidas
- 6. Columna vertebral 7 Cervicales 12 Dorsales 5 Lumbares 5 Sacras 4 Coxis 33 Vertebras 4 Curvaturas Fisiológicas 1. Lordosis cervical. 2. Cifosis dorsal. 3. Lordosis lumbar. 4. Cifosis sacra.
- 7. Vertebra Cuerpo Arco vertebral o arco neural Apófisis transversa y espinosa Apófisis articulares superiores e inferiores
- 8. Ligamentos de la Columna Vertebral Ligamento longitudinal anterior, comienza en el axis (base del cráneo) y se prolonga hacia abajo por la parte anterior de los cuerpos vertebrales (sacro). Ligamento longitudinal posterior, por la cara posterior del cuerpo vertebral y forma la pared anterior del conducto vertebral. Ligamento amarillo, es grueso y elástico; conecta las laminas. Se encuentra a ambos lados de las apófisis espinosas formando un ángulo recto; se estrecha hacia las apófisis articulares. Auxiliares de los músculos para mantener la postura erecta y recuperarla. Ligamento interespinoso, unen entre si las apófisis espinosas adyacentes donde se convierte en el ligamento cervical posterior Ligamento supraespinoso, unen entre si los extremos de las apófisis espinosas y va del sacro al cráneo.
- 9. Médula Espinal y Conducto Raquídeo De la médula espinal parte una serie de raíces dorsales y ventrales que convergen para formar nervios espinales mixtos. Dichos nervios contienen fibras motoras, sensitivas y, en muchos casos, del sistema nervioso autónomo. Nervios Espinales 8 cervicales 12 torácicos 5 lumbares 5 sacros 1 coccígeo.
- 10. Meninges y Espacios Meníngeos Piamadre Aracnoides Duramadre La capa más profunda está íntimamente unida a la superficie de la médula espinal y las raíces de los nervios espinales Se desprende de las raíces y vuelve a atravesar la piamadre, encerrando a la médula espinal en una cavidad llamada espacio subaracnoideo, el cual está lleno de líquido cefalorraquídeo; transmite vasos sanguíneos hacia la médula espinal Es una membrana gruesa, y el espacio que las separa se llama subdural. Contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que permite que la duramadre y la aracnoides se muevan una sobre otra
- 11. Espacio Epidural
- 12. Espacio Epidural
- 14. Dimensión del Espacio Epidural
- 15. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural
- 16. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural
- 17. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural Nervios sensitivos
- 18. Efectos Fisiológicos del Bloqueo Epidural Absorción y Distribución
- 19. Efectos
- 20. Hipotensión arterial(bloqueo simpático): Edad, antecedentes, fármacos asociados. Posición, volemia, retorno venoso. Aumento de P. torácica por ventilación controlada. Bloqueo inferior a T4: Vasodilatación. Bloqueo superior a T4 (raro): Afección cardíaca. Cardiovascular
- 21. Reduce levemente la ventilación: Bloqueo motor de M. accesorios * Bloqueo frénico raro, disnea y apnea* raras. Efectos mayores con la anestesia general. Epidural torácica. Respiratorio
- 22. + Peristaltismo (+SNAP). Reaparición del tránsito intestinal posQx. Digestivo Escalofríos: Vasodilatación cutánea. Estimulación (-) de termorreceptores peridurales. Desensibilización al calor. + con Bupivacaína. Termorregulación:
- 23. No disminuye tanto la inmunocompetencia como la anestesia general. Menos riesgo de hemorragia trans Qx. Reduce la incidencia de complicaciones tromboembólicas post Qx.
- 36. Gracias!!
Notas del editor
- 1901 …. Encontraron que la inyección de una solución diluida de cocaína a través del hiato sacro puede ser un tratamiento eficaz para el dolor ciático intenso y sugirieron la técnica para procedimientos quirúrgicos. 1931. el cirujano italiano, …Este cirujano observó que era necesario bloquear un tramo suficiente de nervios espinales con una cantidad adecuada de solución anestésica para lograr la anestesia necesaria. Identificó correctamente el espacio epidural al describir la pérdida repentina de resistencia una vez que la aguja atraviesa el ligamento amarillo
- tesia se describe como alternativa adecuada. Aunque es intrigante percatarse de que el bloqueo epidural es adecuado para procedimientos que en el pasado se limitaban a la anestesia general, la decisión respecto de aplicar esta forma de bloqueo neuroaxial dependerá de las necesidades del paciente. Desde el punto de vista fisiológico, los bloqueos por arriba de T5 inciden más en la hemodinámica que en T10 o más abajo.
- ABSOLUTAS:… la hipovolemia grave y no corregida (la simpatectomía con hipovolemia puede causar colapso circulatorio profundo). incremento de la presión intracraneal (suele predisponer a hernia del tallo encefálico en caso de punción dural accidental o si se inyecta con rapidez un volumen considerable de anestésico en el espacio epidural). RELATIVAS … La coagulopatía, sea yatrógena o idiopática, que solía ser una contraindicación absoluta, ahora se considera como contraindicación relativa. Como quiera que sea, los anticoagulantes deben suspenderse con base en el mecanismo de acción y la duración del fármaco. La mayor preocupación respecto de la terapia anticoagulante y la anticoagulación es el riesgo de hematoma epidural. De acuerdo con las declaraciones de consenso emitidas por la American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, el bloqueo epidural puede colocarse 4 h después de la última dosis de heparina por vía subcutánea y 12 h después de la última dosis de heparina de bajo peso molecular
- En el extremo caudal, las cinco vértebras sacras están fusionadas y forman el sacro, en tanto que la fusión de las cuatro coccígeas forma el cóccix. Las funciones primarias de la columna vertebral: son mantener la postura erecta, encerrar la médula espinal y protegerla y proporcionar sitios de fijación para los músculos de que dependen los movimientos de la cabeza y el tronco. La medula se extiende desde el agujero occipital a L1-L2 en adultos y L3 en niños y termina en el cono medular.
- Ligamento supraespinoso:se fija en los vértices de las apófisis espinosas y, • Ligamento interespinoso: conecta las apófisis espinosas
- La médula espinal se extiende del agujero occipital al nivel vertebral L1-2 en adultos y el L3 en niños, antes de convertirse en el cono terminal de la médula espinal. … Una vez que los nervios espinales salen del conducto raquídeo a través de los agujeros intervertebrales, se dividen en las ramas primarias anteriores y posteriores. Las ramas primarias posteriores inervan la piel y los músculos de la espalda, en tanto que las anteriores hacen lo propio con el resto del tronco y las extremidades. … Para indicar el nivel de bloqueo de la dermatoma pueden usarse puntos sencillos de referencia superficial que se correlacionan con el nervio espinal segmentario. El grado y el efecto del bloqueo simpático dependen de la altura de éste
- La médula espinal y sus raíces están rodeadas por tres capas de membranas. La capa más profunda, llamada piamadre, está íntimamente unida a la superficie de la médula espinal y las raíces de los nervios espinales. A medida que las raíces de estos nervios se extienden en dirección distal, la piamadre se transforma en la segunda capa, llamada aracnoides, la cual se desprende de las raíces y vuelve a atravesar la piamadre, encerrando a la médula espinal en una cavidad llamada espacio subaracnoideo, el cual está lleno de líquido cefalorraquídeo; transmite vasos sanguíneos hacia la médula espinal y desde esta última. En la superficie de la aracnoides está la duramadre, que es una membrana gruesa, y el espacio que las separa se llama subdural, el cual es insignificante, pues la presión del LCR empuja a la aracnoides contra la duramadre. Contiene una pequeña cantidad de líquido seroso que permite que la duramadre y la aracnoides se muevan una sobre otra. Como su volumen es extremadamente pequeño, se le considera como un espacio potencial.
- Espacio epidural: 1. Espacio epidural anterior. 2. Espacio epidural posterior. 3. Ligamento amarillo. 4. Vasos sanguíneos del espacio epidural. 5. Pedículos. 6. Raíces nerviosas. 7. Apófisis transversa. 8. Cuerpo vertebral. 9. Médula espinal. …Es más reducido que el subaracnoideo; va de la base del cráneo al hiato sacro y rodea a la duramadre en posición anterior. Lo ocupan la grasa, el tejido areolar, los linfáticos, las venas y las raíces nerviosas que cruzan a través de él, pero no hay líquido libre.
- El espacio epidural contiene muchos vasossanguíneos, incluso el plexo venoso de Batson. El plexo de Batson es continuo con los vasos iliacos en la pelvis y elsistema ácigos en las paredes abdominal y torácica del cuerpo… plexo de batson. Esto tiene especial importancia en obstetricia, cuando los vasos de la cava comprimidos pueden llevar a ingurgitación de las venas epidurales, lo que aumenta el riesgo de entrada del catéter hacia una vena.
- La última característica anatómica de importancia clínica referente al espacio epidural es la distancia de la piel a dicho espacio. La profundidad depende del habitus, y es de 4 cm en 50% de la población, y de 4 a 6 en 80%. Cabe hacer notar que hay estudios en que se demuestra que la distancia de la piel al espacio epidural, en extremos de peso, puede ser de menos de 4 cm en el paciente delgado y de más de 8 en el obeso.
- El bloqueo sensitivo interrumpe la transmisión de estímulos dolorosos tanto somáticos como viscerales, en tanto que el bloqueo motor produce relajación muscular con un grado variable de bloqueo simpático. ….El bloqueo nervioso diferencial, que es un concepto importante para la anestesia epidural, se refiere al fenómeno en que fibras nerviosas con diferentes funciones muestran sensibilidad variable ante los efectos de los anestésicos locales. En general, las fibras simpáticas se bloquean primero, seguidas de las que transmiten el dolor y la temperatura, y después, las fibras que transmiten propiocepción, seguidas de bloqueo motor
- • CARDIOVASCULAR La vasoconstricción de la parte alta del cuerpo con activación de barorreceptores puede llevar a la elevación del tono vagal y posible bradicardia, a pesar de que se reduzca la circulación venosa. Incremento de la presión venosa central sin aumento del volumen sistólico. Vasoconstricción compensadora en la cabeza, el cuello y las extremidades superiores. Bloqueo nervioso esplácnico con reducción de la secreción medular de catecolaminas. Bloqueo del efecto vasoconstrictor en los vasos de capacitancia de las extremidades inferiores RESPIRATORIOS. El bloqueo epidural hasta niveles torácicos medios casi no produce efectos en pacientes cuya función pulmonar es adecuada
- La epidural torácica es la mejor opción (porque no se bloquea el frénico y no se bloquea tanto la perfusion cerebral) para pacientes con neumopatía grave crónica, con poca reserva respiratoria. Renal: RAO transitoria, sin necesidad de SV.
- SNAP: sistema nervioso autónomo parasimpático…aumenta por bloqueo simpático T5-L1. Bupivacaína: porque se toma más tiempo en desensibilizar.
- Agujas peridurales: Aguja de Touhy: Curvatura distal hacia arriba. Aletas proximales. Cuerpo firme y marcado (cm). Mandril antiobstrucción.
- Realización práctica de la punción peridural: Posición del paciente: Estado clínico del mismo. Rutina del anestesiólogo. Sedestación (Lumbar). Decúbito lateral (fetal). Identificación del sitio de punción. L2-L2 y L3-L4. Antisepsia excéntrica x3 con isodine. Infiltración: Avón o botón intradérmico. Lidocaína .5-1%. (1-2ml) Lig. supra e interespinoso y amarillo. Posición sedente En este caso, es necesario ayudar al paciente a sentarse en la mesa o la cama, con los pies apoyados en un banquillo (o tocando el piso, si elsujeto es muy alto); se inclinará hacia el frente, con los codos apoyados en una almohada o sobre los muslos. La espalda debe estar flexionada al máximo para abrir los espacios vertebrales lumbares. La flexión del cuello facilita la flexión de la parte baja de la columna vertebral. Posición endecúbito lateral En esta posición, el paciente se coloca de lado, con la espalda en el borde de la mesa de operaciones más cercana al anestesiólogo. Las apófisis espinosas deben estar paralelas al piso a fin de prevenir la rotación de la columna vertebral; los muslos se flexionan contra el abdomen, con las rodillas hacia el tórax, y el cuello flexionado de modo que la barbilla se apoye en el pecho. Pedir al paciente que ―adopte la posición fetal‖ o que ―se toque las rodillas con la barbilla‖ suele ayudar a que adopte la posición adecuada para la colocación del bloqueo epidural lumbar
- Son cuatro las vías de acceso al espacio epidural de uso frecuente: en la línea media, paramediana, de Taylor (paramediana modificada) y caudal.
- Vía de acceso en la línea media: Casi siempre se utiliza para colocación de bloqueo epidural en posición sedente. Luego de instalar los monitores apropiados y de acomodar al paciente en la posición adecuada, se prepara la parte lumbar de la columna vertebral y se cubre con campos quirúrgicos de una manera estéril. 1. Se pone una charola para procedimiento epidural ya preparada a la derecha del anestesiólogo si es diestro, y a la izquierda, cuando es zurdo. 2. Se identifica el nivel vertebral al cual se entrará mediante puntos de referencia de superficie (p. ej., cresta de las espinas iliacas L4 a L5; el nivel de entrada por lo general es L2-3 o L3-4. 3. Se infiltra la piel con anestésico local mediante una aguja de 3.81 cm, calibre 25, la cual se introduce en el punto medio entre dos vértebras adyacentes para que se forme una roncha grande en la piel 4. Sin extraer la aguja, se infiltran tejidos más profundos para aliviar el dolor y ayudar a localizar la línea media. 5. Se inserta la aguja epidural con el estilete en el mismo sitio de punción de la piel. El anestesiólogo apoya en la espalda del paciente el dorso de la mano con la que no inyecta, y sostiene con los dedos pulgar e índice el cono de la aguja epidural (sujeción de Bromage). 6. Se avanza la aguja a través del ligamento supraespinoso, hacia el interespinoso (de 2 a 3 cm de profundidad), punto en el cual la aguja debe estar asentada firmemente en la línea media 7. Una vez que se penetra en los ligamentos, ya es imposible modificar la dirección de la punta de la aguja sin extraerla hasta el nivel de la piel. 8. Se extrae el estilete y se fija firmemente la jeringa de vidrio en el cono de la aguja para no encontrarse una falsa pérdida de resistencia.
- Pitkin: con 2 cc de aire y vamos observando que la resistencia se va perdiendo, se introduce cm a cm poco a poco hasta que el embolo es positivo cuando esa resistencia se pierde totalmente. // Se hace avanzar la aguja lentamente, con movimientos controlados, hasta que pasa por el ligamento amarillo, y conforme lo penetra, suele sentirse claramente una mayor resistencia, seguida de una pérdida repentina de la resistencia a la presión ejercida sobre el émbolo. Se evita inyectar más de 1 ml de aire. Dogluiotti: tenemos 2 cc de lidocaína y se observa resistencia y suavemente transcurre esa lidocaína a través de la aguja. Prueba colgante de gutierrez: tomamos 1 o 2 cc de lidocaína y la introducimos a través de la tuohi pero sin ofrecer presión y vemos quee l espacio epidural hace una succion ya que en este nivel tenemos una atracción negativa y sabremos que es positiva cuando ese liquido es absorbido.
- Se introduce con suavidad el catéter a través de la aguja, hacia el espacio epidural, aproximadamente hasta la marca de 15 a 17 cm y después se extrae la aguja, sin extraer el catéter 8. Se suma la profundidad de la piel al espacio epidural, más 3 a 5 cm. Se extrae el catéter hasta ese punto y se fija. No deben dejarse más de 5 cm de catéter en el espacio epidural para evitar que se desplace en dirección lateral o hacia estructuras extradurales. 9. Se lava suavemente el catéter con una pequeña cantidad de solución salina a fin de asegurar la permeabilidad; se aspira para verificar que la colocación del catéter no haya sido intravascular (sangre) ni intratecal (líquido). 10. Para poder inspeccionar el catéter, es necesario aplicar un apósito oclusivo transparente en el sitio de inserción. El catéter se debe fijar a la espalda del paciente con el extremo en el hombro, de modo de facilitar la dosificación.