1. 1. Fallos y errores
• Cómo somos
• El entorno en el que trabajamos
Seguretat del pacient 2. No todo es contabilizar
21 de abril de 2012 3. Aprendiendo de lo que va mal
4. ¿Hay soluciones?
Carlos Aibar Remón
C. Aibar
C. Aibar
Universidad de Zaragoza | Hospital Clínico Lozano Blesa
caibar@unizar.es
Errores comunes sobre los errores
• Los cometen los malos profesionales
– Muerto el perro …
• Errores más graves tienen peores consecuencias
– Hay proporcionalidad entre causa y efecto
• Son aleatorios y muy variados:
– Las posibilidades de equivocarse son infinitas
… pero algunos errores son muy comunes
• Es más fácil cambiar las personas que las situaciones
C. Aibar
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2. La realidad asistencial en España
• En los hospitales se producen al año:
– 79.614.279 consultas
– 5.295.353.000 altas
– 42.796.905 estancias hospitalarias
– 4.567.730 intervenciones quirúrgicas
– 514.114 partos
– 26.249.125 urgencias
• En los centros de salud se producen al año
– 206 millones de consultas de medicina de familia
– 29,3 millones de consultas de pediatría
– 116.8 millones de enfermería
C. Aibar
C. Aibar
Fuente : Estadística de establecimientos sanitarios con régimen de internado
(indicadores hospitalarios) año 2008
Diferencias entre ámbitos
Características Estudio ENEAS Estudio APEAS Estudio EARCAS
Tipo de estudio Cohorte histórica Prevalencia Cualitativo
Pacientes atendidos en
Pacientes atendidos en Pacientes y residentes en
Tipo de población centros de atención
hospitales de agudos HML y RSS
primaria
Eventos Frecuencia 9,3% (IC: 8,6-10,1) 11,18‰ (IC:10,5 - 11,8) No determinable
adversos Relacionados con la Relacionados con la Relacionados con los
medicación medicación cuidados
Incidentes Relacionados con la Empeoramiento de Relacionados con la
Eventos adversos infección enfermedad de base medicación
más comunes Relacionados con un Relacionados con un Relacionados con la
procedimiento procedimiento infección
Relacionados con los Relacionados con la Relacionados con la
cuidados infección valoración
Características del paciente Fallos del sistema
Recursos limitados
C. Aibar
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3. Seguridad del paciente: ¿cuestión prioritaria?
• Magnitud
– 9-10% de pacientes ingresados
– 1% de pacientes en atención primaria
• Trascendencia
– Para el paciente
– Para el profesional
– Para la institución y el sistema
• Evitabilidad
– Sencillez
– Factibilidad
– Conocimiento /evidencia
C. Aibar
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El sistema como causa del error
• Las personas fallan
Fallos humanos y del sistema • Los errores son esperables / previsibles /evitables
• Los errores se facilitan o son consecuencia de:
Peligros
– Fallos latentes en el entorno asistencial
– Los procesos y procedimientos que se aplican
• La estrategia de actuación es analizarlos y aprender sobre los
mismos:
– Identificar el suceso
Daños – Reparar el daño
– Buscar las causas profundas en el sistema
Defensas del sistema
– Rediseñar el sistema en función del análisis
C. Aibar
C. Aibar
Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000; 320:769
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4. La tecnología que utilizamos Cuando falla el scalextric
• Quitar los tornillos
• Separar la chapa
• Ver piezas sueltas
• Intentar juntarlas
• Intentar que vuelva a funcionar
C. Aibar
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Factores contribuyentes en seguridad del paciente Las decisiones que tomamos
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Enfermería er upe
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C. Aibar
C. Aibar
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5. Dominó de Heinrich Lo que “hay” que hacer
Lo que debo hacer
Daño
Lo que soy capaz de hacer
Incidente/accidente
Conductas inseguras Lo que puedo hacer
Factores personales:
temperamento, despistes
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Factores sociales y
organizativos Lo que hago
La rana cocida
o las limitaciones de tener la sangre fría
¿Hay soluciones?
Conciencia
Prudencia
Evidencia
Perseverancia
C. Aibar
C. Aibar
Ruelas E, Sarabia O, Tovar W, Seguridad del paciente hospitalizado. México:Panamericana 2007
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6. Tres soluciones complejas La evidencia
• Sin evidencias de que exista una
estrategia más efectiva que otras
1. La primera consiste en ejercitar la conciencia, sin la
cual estaremos dormidos en el sentido estricto o • Evidencias de mayor eficacia de
métodos educativos activos de
figurado. profesionales para:
– Selección de antibióticos
2. La segunda es el ejercicio de la memoria. Sin – Adecuación de tratamientos
memoria no hay comparación, no hay discernimiento.
• Son necesarios estudios coste
3. La tercera es la utilización de termómetros efectividad y de daños potenciales de
las actuaciones de mejora
referenciales.
C. Aibar
C. Aibar
Ranji SR, Steinman MA, Shojania KG, Sundaram V, Lewis R, Arnold S, Gonzales R. Antibiotic Prescribing Behavior. Vol. 4 of: Shojania KG, McDonald KM, Wachter
RM, Owens DK, editors. Closing the Quality Gap: A Critical Analysis of Quality Improvement Strategies. Technical Review 9. AHRQ Publication No. 04(06)‐0051‐4.
Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. January 2006.
Prudencia Arte de la prudencia
207. Piensa dos veces antes de actuar.
1. f. Templanza, cautela, moderación.
214. Para curar la enfermedad, no busques un remedio que
2. f. Sensatez, buen juicio.
produzca dos.
3. f. Rel. Una de las cuatro virtudes cardinales, que 218. Actúa por reflexión y no por obstinación.
consiste en discernir y distinguir lo que es bueno o malo,
248. No te dejes llevar de lo último que te dicen.
para seguirlo o huir de ello.
254. No te descuides, no desprecies un problema porque sea
pequeño.
271.Si sabes poco, sigue el camino de lo seguro.
C. Aibar
C. Aibar
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7. Un cambio en la cultura de la seguridad Pero la seguridad necesita liderazgo
Líderes nominales e informales
C. Aibar
C. Aibar
Mierzewski P. Health Department. Council of Europe
Builiding a Strategy for Patient safety in Europe
El país, 17 de abril de 2011 18-19 septiembre 2006
Claves para mejorar la seguridad La seguridad del paciente en imágenes
• CONCIENCIA: saber que está pasando
• El geranio • El peligro puede transformarse en daño
• GESTIÓN del riesgo
• El témpano • Lo aparente no es igual a lo real
• COMUNICACIÓN: Hablar y escribir
• La rue del percebe • Desorganización del entorno sanitario
• Utilización de la mejor EVIDENCIA sobre efectividad y seguridad • El queso • Las barreras fallan
• ANÁLISIS de los incidentes y los eventos adversos • El scalextric • Buscando las causas
• TRATO con el paciente • El dominó • Eliminar prácticas no seguras
• SUPERVISIÓN Y NORMALIZACION de tareas • El bisturí • La organización y sus profesionales
• COMPROMISO /Inclusión en la agenda institucional • La rana • El papel de los profesionales
• Valores: PRUDENCIA y PERSEVERANCIA • El gallo y los pollos • La importancia del liderazgo e involucrar a
todos profesionales
C. Aibar
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8. Pregària de la gestió de riscos
Déu, doneu-me serenitat per
acceptar les coses que no puc
canviar, coratge per canviar les
coses que puc i saviesa per
diferenciar les unes de les altres.
C. Aibar
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