Este documento resume información sobre cáncer de mama y cuello uterino. Indica que estos son los cánceres más frecuentes en mujeres a nivel mundial y en el Perú. Proporciona datos sobre incidencia y mortalidad de estos cánceres en diferentes regiones del Perú y del mundo. También describe diferentes pruebas para la detección de estos cánceres como el Papanicolaou, detección de HPV y biopsia, así como sus ventajas y limitaciones. Finalmente, compara la sensibilidad de las pruebas de Papanicola

1. ALIADOS PARA LA DETECCIÓN DEL
CÁNCER DE MAMAS Y CUELLO
UTERINO
Luis Taxa Rojas
Patólogo Oncólogo
Doctor en Medicina
INEN

2. Incidencia en el Perú 34.5
(4446 casos).
Mortalidad en el Perú 16.3
(2098 muertes).
En el mundo es el 3er cáncer
en la mujer, 529,800 nuevos
casos en 2008, más del 85%
en países en vías de
desarrollo, responsable de
275,100 muertes en el 2008 de
las cuales 31,700 son en
América latina y el Caribe.
Globocan 2008

3. REGISTRO DE CÁNCER DE LIMA METROPOLITANA 2004-2005
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA DEL CÁNCER
DIRECCIÓN DE CONTROL DEL CÁNCER
LOS SITIOS DE CANCER MAS FRECUENTES - CASOS NUEVOS
2004 - 2005
Hombres Mujeres
Mama 22 34.6 2934
Estómago 1510 19.3 15.4 1389
Próstata 2830 35.9
Cuello uterino 19.6 1691
Pulmón 925 12.0 8.7 748
Linf. no Hodg. 829 10.6 8.9 757
Colon 571 7.3 7.8 686
Encéfalo 564 7.1 6.9 590
(**) SPD 468 5.9 7.0 625
Leucemia 488 6.1 5.3 441
Tiroides 137 7.2 635
Hígado 344 4.3 3.7 334
Vesícula, etc. 235 3.1 5.2 437
n=13 973 (*) (*) n=16 644
(*) Tasa estandarizada por edad (dentro de la barra)
(**) Sitio primario desconocido
Registro de Cáncer de Lima Metropolitana

4. REGISTRO DE CÁNCER DE LIMA METROPOLITANA 2004-2005
DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA DEL CÁNCER
DIRECCIÓN DE CONTROL DEL CÁNCER
TEE por 100 000 (*) Mujeres
50
Cuello uterino
45 Mama
Estómago
Pulmón
40
Colon
35 +44%
30
25
20 -55%
15 -20%
10 +97%
+68%
5
0
1968-70 1974-75 1978 1990-93 1994-97 2004-05
(*) Tasa estandarizada por edad por 100 000
Registro de Cáncer de Lima Metropolitana

6. COMPARACIONES REGIONALES
Tasas de incidencia estandarizada por edad por 100,000
43.2 Cuello Uterino
45 Mama
40 35.2 35.6
34.6
35 28.1
30
25 19.6
20
15
10
5
0
Lima 04-05 Trujillo 96-02 Arequipa 02-03

7. PAPS TOMADOS DE ENERO 2007 A DICIEMBRE
2010
2007 2008 2009 2010
DyD 12256 6323 4106 4033
Gineco 11519 11614 11999 12296
Comun 33490 28253 23526 19410
Otros 3862 2562 2985 2331
Total 61127 48752 42616 38070

8. PAPS INEN VS CITOLOGÍA COMUNITARIA
18
16.7 Cit. DyD
16
14
12.9
12
10 10.4
8
7.5
6
4 3.1 3.3
2.7
2 2.5
0
2007 2008 2009 2010

9. COMPARACIONES REGIONALES
9
2008
8 2009
7 2010
6
5
4
3
2
1
0
Lima Sur Lima Ciudad Lima Este Huánuco Junín Loreto

10. INCIDENCIA REGIONAL
<1 1.1 a 2.9 >3
Lima Sur Junín
Lima Ciudad Loreto
Lima Este Ica (Nazca)
Huánuco La Libertad (2009)
Ayacucho San Martin (2008)
Piura (2009) Ancash (2008)

11. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ENDES: ENCUESTA
NACIONAL DE DEMOGRAFÍA Y SALUD
PAPANICOLAOU
Nacional
90.9
87.5
100
80
51.3% 51.0% n 2004 = 6,251(*)
60 45.0 39.4 n 2009 = 8,270(*)
40
20
0
Sabe Pap Pap 5 años Cobertura
(*) Mujeres que han tenidos por lo menos un hijo
en los últimos 5 años
Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009
Elaboración: Departamento de Epidemiología y
Estadística del INEN

12. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ENDES
COBERTURA DE PAPANICOLAOU
2004
74% 2009
56%
60% Regiones Naturales
41%
50% 50% 51%
50% 44% 43%
39%
37%
40%
30%
30%
20%
10%
0%
Lima Metropolitana Sierra Selva Baja
Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009
Elaboración: Departamento de Epidemiología y
Estadística del INEN

13. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ENDES
COBERTURA DE PAPANICOLAOU
2004
2009 Nivel Educativo
63% 65%
48% 49%
50% 50% 51%
45% 44% 39%
45%
39%
40% 36%
35%
30%
22%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Ninguno y Primaria Secundaria Superior No Superior Total Nacional
Pre-escolar Universitaria Universitaria
Fuente: Base de Datos ENDES 2004 / 2009
Elaboración: Departamento de Epidemiología y
91% en post grado
Estadística del INEN

14. FACTORES DE RIESGO
1. Edad
2. Raza y nivel
socioeconómico
3. Infección por PVH
4. Multiparidad
5. Uso de anticonceptivos
orales
6. Tabaquismo
7. Otras enfermedades de
transmisión sexual
8. Factores dietéticos

15. PVH: ESTRUCTURA

16. CICLO DE VIDA EN EL EPITELIO ESCAMOSO

17. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR PVH Y CÁNCER CERVICAL

18. N ENGL J MED NOVEMBER 29, 2009: 1-3

19. GUÍA PARA EL TAMIZAJE CITOLÓGICO CERVICAL DE
LA ACOG, 2009
Edad Recomendación
Bajo 21 años Evitar el tamizaje
21 a 29 Tamizaje cada 2ª
30 a 65-70 años Cada 3ª luego 3 controles neg
Entre 65-70 años Puede descontinuarse

20. ¿CON QUÉ PRUEBA TAMIZAR?

21. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
PAP convencional
Citología de Base
Líquida
Métodos de detección
del PVH:
CAPTURA HIBRIDA
PCR
Inmunocitoquímica:
p16
Biopsia, cono leep,
cono frío, histerectomía
e histerectomía radical

22. SISTEMA BETHESDA HISTORIA
• Desarrollado en el NCI en 1988.
• Reevaluado en abril de 1991:
- Criterios para diagnóstico
- Criterios para la calidad del espécimen
• Nomenclatura diseñada para facilitar la categorización y el
reporte citológico.

24. CARACTERISTICAS
1. Calidad del espécimen
2. Categoría general
3. Descripción microscópica

26. INTERPRETACION / RESULTADO:
DEFINICIONES, CRITERIOS Y NOTAS
EXPLICATORIAS.

27. OPCIONAL
• Negativo para lesión intraepitelial o malignidad:
- Organismos
- Otros hallazgos no-neoplásicos.
• Célula epitelial anormal:
- Célula escamosa.
- Célula glandular.
• Otros:
- Células endometriales en >40 años

28. CÉLULA EPITELIAL ANORMAL
• Célula escamosa:
- Célula escamosa atípica (ASC); 5%:
* De significado indeterminado (ASCUS); 90-95%.
* No puede excluir HSIL (ASC-H); 5-10%.
- Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL).
- Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL).
- Carcinoma epidermoide.
• Célula glandular:
- Célula glandular atípica (AGC) (endocervical, endometrial
o NOS).
- Célula glandular atípica, favorece neoplasia (endocervical
o NOS).
- Adenocarcinoma endocervical in situ (AIS).
- Adenocarcinoma.

30. PAP: LIMITACIONES
1. Baja sensibilidad: rango
de 30 a 87%
2. Bajo valor predictivo
positivo
3. Pérdida de hasta el 80%
del material celular en el
dispositivo
4. Limitaciones técnicas e
interpretativas
5. Error de muestreo
6. Variabilidad
interobservadores
(reproducibilidad)

31. CITOLOGÍA ANORMAL, ROL DE LA
COLPOSCOPÍA
1. Determinar la precisa posición geográfica/anatómica de
la zona de transformación
2. Confirmar la sospecha citológica de NIC
3. Reconocer o descartar un cáncer invasivo.
4. Reconocer o descartar una enfermedad glandular.
5. Facilitar el tratamiento y monitoreo de progresión o
regresión de NIC.

32. CITOLOGÍA DE BASE LIQUIDA
• Es una nueva técnica , diseñada para mejorar la preparación
de la citología convencional.
• Basada en la sedimentación.
• El resultado de este procedimiento es una extensión en
monocapa, sin sangre, moco, restos necróticos, ni exudado
inflamatorio.

33. CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA: VENTAJAS
1. Mejor recolección de la muestra
2. Reducción del material de fondo por uso de filtros
3. Mejor preservación de la célula

34. VENTAJAS
El citopatólogo o citotecnólogo tiene la posibilidad de leer
entre 4 a 6 veces más láminas en comparación con el PAP
tradicional
El material sobrante puede ser utilizado para :
Repetir el procedimiento
Inmunohistoquímica
Estudios de ADN para virus
Puede ser guardado hasta 6 meses a 4ºC

35. PRODUCTO FINAL

36. CITOLOGÍA DE BASE LÍQUIDA:
DESVENTAJAS
1. Dificultades interpretativas:
• Falta de hipercromasia
• Células de alto grado, aparecen más pequeñas y tienden a
agruparse.
2. Costo
¡ Debemos familiarizarnos con los cambios celulares !

37. LANCET 2006; 367: 122–32

38. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV
• La infección persistente por HPV es condición necesaria para
el desarrollo del carcinoma de cérvix.
• Utilidades clínicas de la detección de HPV:
1. Información complementaria en citologías anómalas.
2. Cribado poblacional.

39. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV

40. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (2)
BIOMARCADORES PROTEICOS
-Indicadores del
estado celular tras
infección por HPV.
-Predecir progresión o
regresión de la
infección.

41. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (3) ÁCIDOS
NUCLEICOS

42. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV. (3) ÁCIDOS
NUCLEICOS
MÉTODOS POSITIVO NEGATIVO
SONDA DIRECTA Sothern Blot es “gold Baja sensibilidad,
standard” laborioso, requiere grandes
cantidades de DNA.
No se puede usar en
muestras parafinadas
AMPLIFICACIÓN DE Kits comerciales Patente
SEÑAL Análisis cuantitativo
Aprobado por la FDA
(HC2)
AMPLIFICACIÓN DE Tecnología flexible (carga Uso exclusivo para
MOLÉCULA DIANA viral, genotipo) investigación.
Muy sensible No estandarización.
Probabilidad de
contaminación.
“Human papillomavirus testing methods”. Roger A. Hubbard. Arch Pathol Lab Med 2003;127:940-945

44. MÉTODOS DE DETECCIÓN DE HPV
• RESULTS
A total of 10,154 women were randomly assigned to testing. Both tests were
performed on all women in a randomly assigned sequence at the same session. The
sensitivity of HPV testing for cervical intraepithelial neoplasia of grade 2 or 3 was
94.6% (95% confidence interval [CI], 84.2 to 100), whereas the sensitivity of Pap
testing was 55.4% (95% CI, 33.6 to 77.2; P = 0.01). The specificity was 94.1% (95%
CI, 93.4 to 94.8) for HPV
testing and 96.8% (95% CI, 96.3 to 97.3; P<0.001) for Pap testing. Performance was
unaffected by the sequence of the tests. The sensitivity of both tests used together
was 100%, and the specificity was 92.5%. Triage procedures for Pap or HPV
testing resulted in fewer referrals for colposcopy than did either test alone but were
less sensitive. No adverse events were reported.
• CONCLUSIONS
As compared with Pap testing, HPV testing has greater sensitivity for the
detection of cervical intraepithelial neoplasia. (Current Controlled Trials number
IRSCTN 57612064)

46. TEST PVH ADN: APLICACIONES
1. Como único test o en combinación con PAP
2. Después de una citología anormal que ha sido referida
para diagnóstico colposcópico y tratamiento
3. Luego de una colposcopía en la que no se visualiza
alguna lesión
4. Como test de seguimiento para mujeres tratadas por
lesiones de alto grado.

47. COMO ÚNICO TEST DE
SCREENING:
1. Permite un mejor control de calidad y reduce los
reclamos médico legales
2. La citología puede ser reservada para el 5 a 15% HPV
+, esto facilita una citología de alta calidad.
3. Se evita el triaje innecesario de ASCUS HPV-
Negativo/LIEB
4. Mayor intervalo de tamizaje mejorando el costo y la
conveniencia del screening

48. PROPUESTA DE ALGORITMO DE
SCREENING

49. TEST DNA: VENTAJAS
• Es más sensible que la citología en detectar lesiones de alto
grado.
• Sensibilidad del 100%.
• Para el seguimiento posterior al tratamiento de lesiones de
alto grado.
• Contribuye a reducir la morbimortalidad asociada al cáncer de
cuello uterino como resultado del tratamiento precoz.
• Recomendado para pacientes con diagnostico citológico de
ASCUS.

50. TEST DNA: DESVENTAJAS
1. No discrimina entre infección por HPV en células benignas
o displásicas. Es de valor clínico ya que la detección de
HPV-HR en tejido normal indica riesgo de enfermedad
cervical.
2. Baja especificidad, alrededor del 27%, significa que un
número importante de muestras positivas son < NIC1 en
histología, por lo tanto no en bueno para screening.
3. Alta frecuencia de resultados falso-positivos.

51. INMUNOHISTOQUIMICA

52. INMUNOHISTOQUIMICA: p16
VENTAJAS DESVENTAJAS
• Buena correlación entre • No es específico para
el porcentaje de células anormales
positividad y el grado de infectadas con HPV-HR
lesión. (metaplasia escamosa,
• Método relevante en células endocervicales,
diagnósticos de metaplasia tubárica,
Ascus/LIE de bajo grado. células parabasales y
bacterias).
• Sensibilidad del 96%.
• Baja especificidad (41%).

53. PERFORMANCE DE LOS MÉTODOS DE
SCREENING
Test Sensibilidad Especificidad
Citología (PAP) Mod (44-78%) Alta (91-96%)
HPV-DNA Alta (66-100%) Mod (61-96%)
IVA Mod (67-79%) Baja (49-86%)
IVAM Mod (62-73%) Baja (86-87%)
VILI Mod (78-98%) Baja (73-93%)
Colposcopía Baja (44-77%) Baja (85-90%)
Cuzick et al; Vaccine 26S (2008) K29–K41

54. CONCLUSIONES:
1. Cáncer de cuello uterino es el más frecuente a nivel
nacional y el segundo a nivel de Lima
Metropolitana
2. La citología es el método más específico y puede
usarse en combinación con la prueba molecular
permitiendo un mayor intervalo de tamizaje
3. Test de PVH es el método más sensible para
screening y debe iniciarse después de los 30 años.
4. Hay una urgente necesidad de implementar medidas de
prevención primaria como educar a la población sobre
el PVH e iniciar programas de vacunación

55. GRACIAS