Guias de practica clinica ministerio de proteccion social. Colombia

1. TAMIZAJE DE CANCER DE CUELLO
UTERINO
ERIKA POSADA GARCIA
RESIDENTE II AÑO GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
UNIVERSIDAD DE CALDAS

3. EPIDEMIOLOGIA
 Cuarto tipo de cáncer más frecuente en mujeres
 2012: 528.000 casos nuevos en el mundo
 Mayoría de casos en países en vía de desarrollo.
 Las tasas mas altas de incidencia se encuentran en Africa (42,7X 100.000
mujeres), las mas bajas en Australia (5,5 X 100.000 mujeres)
 Causa 265.672 muertes al año en todo el mundo (En Colombia 1986)
 Para el 2030 cobrara la vida de mas de 474.000 mujeres a nivel mundial, > 95%
en países en via de desarrollo

4. EN COLOMBIA
 2007-2011:
 Tasa de incidencia 18,7 por 100.000
 Tasa de mortalidad ajustada por edad de 18,2 por 100.000
 Cuarta causa de cáncer mas frecuente en el mundo, pero en Colombia es la
segunda, y en mujeres entre 15 y 44 años es la primera
 Departamentos que tienen las tasas más altas (por encima de 28 por 100.000
mujeres) se encuentran en territorios dispersos como son Meta (47,1 por
100.000 mujeres), Tolima (40,5 por 100.000 mujeres) Arauca (38,1 por 100.000
mujeres), y Quindío (37,3 por 100.000 mujeres).

5.  Las tasas más bajas se encuentran a su vez en Bogotá (22,9
por 100.000 mujeres), Boyacá (20,7 por 100.000 mujeres) y San
Andrés y Providencia (16,7 por 100.000 mujeres).
 La razón de incidencia – mortalidad más bajas son San Andrés,
Putumayo, Cauca y Nariño y las más altas están en Quindío,
Norte de Santander, Chocó, Sucre y Caldas.
 Registros poblacionales de cáncer disponibles en Colombia
muestran que no hay casos por debajo de los 20 años y hay un
número reducido de casos entre los 20 y 25 años
EN COLOMBIA

6. ESTRATEGIAS
 Prevención primaria: Vacunación (vacuna tetravalente y
bivalente)
 Prevención secundaria: Tamización
 Monitoreo y evaluación

7. FACTORES DE RIESGO
Número de
compañeros
sexuales.
Inicio de vida
sexual
temprana.
Raza negra u
origen
hispánico.
Alteraciones de
la respuesta
inmunitaria.
Conductas
sexuales del
compañero
sexual.

8. VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
 Condicion necesaria pero no suficiente para el desarrollo de
Cancer de cuello uterino
 150 tipos descritos, 50 causan infecciones en epitelio genital, 14
tienen capacidad de inducir neoplasia maligna (alto riesgo)
 VPH 16 es el tipo mas frecuente encontrado en cáncer cervical
(50-70% tumores) y el 18 (7-20% tumores)
 Prevalencia infección:
 30% menores de 30 años
 Pico entre 45-54 años

9. Virus del papiloma humano (VPH)
Infección por VPH
del cuello del útero
es de transmisión
sexual
Tiene predilección
por el epitelio
escamoso
metaplásico.
Puede permanecer
latente durante
largos períodos de
tiempo
Activo: con
liberación de virus
infecciosos en el
epitelio escamoso
diferenciado.

11. CARCINOGENESIS
Infección
epitelio
metaplasico
Persistenci
a viral
Progresión
clonal hasta
la
progresión
a LEI AG o
NIC 2-3
Invasión
2 mediciones consecutivas
con intervalo minimo de 6
meses
90% desaparecen
espontáneamente entre 18
meses y 5 años

14. ESQUEMA DE TAMIZACIÓN
Con que prueba
(citología, inspección
visual, molecular)
Intervalo
A que edad debe iniciar
y finalizar tamización
Estrategia de
clasificación diagnóstica
en mujeres con
resultados positivos a la
tamización

16. QUE PRUEBA ESCOGER?
Población general
Tamización con
pruebas ADN –
VPH y triage con
citología
Opción en
población con
difícil acceso
Tamización
basada en
pruebas rápidas
de ADN-VPH y
triage con
inspección visual,
para tratamiento
inmediato.
Alternativa en
población de
difícil acceso
Tamización
basada en
inspección visual
sin triage, para
tratamiento
inmediato.

17. EDAD E INTERVALO
Tamización desde los 25 años hasta los 65 años
Prueba ADN – VPH desde los 30 años
Cada 5 años (cada 3 si es autotoma o prueba rápida)
Solo en mujeres que hayan iniciado actividad sexual
Se finaliza tamización a los 65 años según resultado de
prueba de tamización en los últimos 5 años

18. Mujeres de 25 a 30 años de edad deben ser
examinadas con citología sola con esquema 1-1-3
¿Por que no
se realiza
Detección de
VPH a este
grupo de
edad?
La prevalencia de la
infección por VPH de
alto riesgo es alta
La incidencia de
cáncer de cuello
uterino es
extremadamente baja
Si se realizara ADN VPH entre 25 y 30
años conduciría a sobrediagnóstico y
procedimientos innecesarios

19. MUJERES MAYORES DE 65 AÑOS CON CRIBADO PREVIO
NEGATIVO ADECUADO NO DEBEN SER SOMETIDOS A
UNA REVISIONES ADICIONALES PARA CÁNCER DE
CUELLO UTERINO
La combinación de un bajo rendimiento y altos falsos positivos hace la
detección en mujeres de edad avanzada ineficaz, por tanto, no se
recomienda
Cribado previo adecuado + no FR
Cribado previo negativo adecuado:
Historia natural de la enfermedad: 15
a 25 años post infección
Atrofia epitelial postmenopausia

20. PRUEBAS DE DETECCIÓN DE AND-VPH
 Detección de ADN del VPH basadas en amplificación y
pruebas basadas en hibridación.
 No se sugiere hacer genotipificación para tipos virales
específicos de alto riesgo..
• INICIO: 30 años
• FINALIZACIÓN: 65
años
• Cada 5 años

21. PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ADN-VPH
 Se debe realizar triage de resultados positivos
independiente del reporte de genotipificación, dado que, sin
importar el tipo viral, el manejo de los positivos debe ser el
mismo.
 Se deben utilizar pruebas con estudios de validación clínica
 Toma de citología a base líquida permite tomar en el mismo
momento citología y prueba de ADN VPH para disminuir
numero de visitas pero solo se procesarán si la prueba de
tamización es positiva

22.  Mujeres negativas al triage deben tener nueva prueba ADN
VPH en 18 meses para evaluar persistencia de la infección
 Debe garantizarse el acceso a la confirmación diagnóstica
y el tratamiento oportuno de las mujeres con resultados
positivos.
 Se considera triage positivo un hallazgo citológico de ASC-
US o mayor.
 Se puede considerar autotoma en poblaciones de difícil
acceso
PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ADN-VPH

23. ENTRE 25 Y 30 AÑOS
Citología convencional o a base líquida
Si es ASCUS confirmar con prueba ADN VPH, si es
positiva colposcopia, si es negativa tamización de
rutina
LEI BG o mayor debe ser confirmado con colposcopia
Si citología es insatisfactoria repetirla antes de 30 dias

24. INMUNOHISTOQUIMICA SOLO EN LAS
SIGUIENTES SITUACIONES
 P16 y Ki67
 No de rutina
 Require diagnostico diferencial entre LEI AG (NIC II- NIC
III) e imitador de precancer
 Cuando se requiere un diagnóstico diferencial entre una
lesión de bajo grado y una de alto grado.
 En caso de desacuerdo de expertos en la interpretación de
la histología cuando el diagnóstico diferencial incluye una
lesión precancerosa.

25. CITOLOGIA CERVICOVAGINAL
Convencional
A base
líquida

27. Toma de la citología
Anamnesis y diligenciamiento del registro para
citología.
Preparación de las láminas.
Espátula de madera o plástico para el
exocérvix y cepillo para el endocérvix.
No hacer tacto vaginal antes de la toma de la
muestra
Usar espéculo sin lubricante
Exponer muy bien el cérvix

29. • Utilizando una espátula de
madera o plástico, obtenga una
muestra de la parte externa del
cuello uterino, mediante rotación
de 360 grados, teniendo como
centro el orificio cervical.
• Extienda la muestra sobre la
primera mitad de la lámina, en
un trazado longitudinal delgado
y uniforme.
MUESTRA EXOCERVIX

30. MUESTRA EXOCERVIX

31. • Utilizando un cepillo citológico,
obtenga una muestra del canal
cervical (endocérvix), haciendo un
solo giro de 360 grados y retirando
inmediatamente.
• Extienda la muestra sobre la
segunda mitad de la lámina,
haciendo rotación progresiva del
cepillo.
• Fije inmediatamente la muestra.
MUESTRA ENDOCERVIX

32. TIPOS DE CELULAS

33.  1988 – Desarrollado por el Instituto de salud de
Bethesda, Maryland y auspiciado por el Instituto
Nacional de Cáncer de USA.
SISTEMA BETHESDA
PARA REPORTE DE CITOLOGIA
CERVICAL
Facilita comunicación
entre patólogo y clínico
• Calidad de la muestra
• Resultados citológicos
• Diagnóstico descriptivo
• Evaluación hormonal

34. Clasificacion de las lesiones
NIC
 NIC I: equivalente de displasia leve
 NIC II: moderada displasia
 NIC III: displasia grave y carcinoma in situ
Clasificación de Bethesda
 Lesión intraepitelial escamosa (SIL): con una subdivisión en bajo y alto
grado.
 La lesión de bajo grado se corresponde con NIC I; mientras que la
lesión de alto grado corresponde a NIC II y III.

35. Diagnostico descriptivo
Anormalidades Celulares Epiteliales
 Células escamosas
 ASC
 ASC-US (atipia en células escamosas de significado
indeterminado)
 ASC-H (atipia en células escamosas que no excluye HSIL)
 LSIL
 HPV, displasia leve, NIC 1
 HSIL
 Displasia moderada, severa, carcinoma in situ. NIC 2 - NIC 3
 Carcinoma células escamosas
 Células glandulares
 Células glandulares atípicas (AGC)
 Células endometriales atípicas
 Células endocervicales atípicas
 Células glandulares atípicas sin sitio especifico
 Adenocarcinoma in situ
 Adenocarcinoma

36. TÉCNICAS DE INSPECCIÓN VISUAL
COLPOSCOPIA
 Ácido acético y lugol
 Alternativa más costo-efectiva cuando existen
grandes limitaciones en el acceso a los
servicios y dificultades para el seguimiento de
las mujeres.
 Idealmente asociada a tratamiento inmediato de
lesiones con crioterapia o asa electroquirúrgica.
 No se debe incorporar como estrategia de
tamización primaria.

37. COLPOSCOPIA
En el diagnostico de citología anormal permite:
 Confirmar la lesión
 Descartar invasión
 Establecer el grado de lesion
 Determinar características de la lesión
 Definir conducta terapéutica
Junto con la BIOPSIA permite una evaluación
histológica para establecer un diagnóstico definitivo
de las lesiones pre neoplásicas o neoplásicas.

38. LESIÓN INTRAEPITELIAL DE BAJO
GRADO/LSIL
 Diagnóstico relativamente común
en citología cervical
 Raramente evoluciona a Ca
cérvix
 Cotesting con HPV: mayoría de
mujeres con LEI BG estarán
infectadas

39.  Incidencia mundial (4%)
 Incluye:
- Neoplasia intraepitelial cervical (NIC
I)
- Infecciones por VPH
 Regresión (60%)
 Persistencia (30%)
 Progresión a NIC III (10%)
 Progresión a Ca invasivo (1%)
LEI BG

40. HSIL/LEI-AG: LESION ESCAMOSA
INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO
 Identifica a las mujeres en riesgo IMPORTANTE DE
CARCINOMA
 NIC 2 + se encuentra en colposcopia en el 60% de las mujeres
con HSIL
 Extirpación inmediata de la zona de transformación
 Cáncer cervical en la colposcopia en el 2% de las mujeres con
LEI AG

41. Conducta según citología
Si no cuenta con pruebas ADN-VPH
ASCUS
Derivación a colposcopia
Seguimiento a los 6-12 meses con citología
 si una citología en ASCUS o mayor alteración:
derive a colposcopia
Adolescentes: control con citología en 12 meses

42. ANOMALÍAS DE CÉLULAS GLANDULARES
ATÍPICAS DE SIGNIFICADO
INDETERMINADO (AGC)
 A toda mujer con AGC se le recomienda hacerse una
colposcopia, y un estudio del endocervix y del endometrio
 Si la colposcopia y la biopsia son anormales, se debe
aplicar el protocolo según la patología.
 Si la colposcopia es negativa y la citología favorece un
diagnóstico de neoplasia, se recomienda hacer una
conización.
 Si la AGC no favorece la neoplasia y la colposcopia es
normal, se recomienda hacer un seguimiento de cuatro
citologías en intervalos de seis meses.

43. LEIBG
Hay dos seguimientos recomendados:
a) Repetir la citología al cabo de seis y de doce meses.
Si las citologías son negativas, hay que derivar al
protocolo para mujeres sin patología.
Si alguna de las citologías es positiva se efectúa
colposcopia y biopsia y se aplica el protocolo según la
patología.

44. b) Realización de una valoración colposcópica
Si es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el
tratamiento quirúrgico médico según el resultado.
En caso de una colposcopia negativa, hay que hacer dos
citologías cervicales, en un intervalo no superior a seis meses,
que deberían ser negativas antes de derivar a la mujer a un
seguimiento habitual.

45. LEI-AG
Valoración colposcópica.
 Si ésta es positiva, hay que hacer una biopsia y adecuar el
tratamiento quirúrgico médico según el resultado.
 En caso de tener una colposcopia negativa o
insatisfactoria, hay que hacer una revisión del diagnóstico
citológico; si persiste el diagnóstico, se recomienda
efectuar conización LEEP y legrado endocervical.
 Si el estudio es negativo y la revisión diagnóstica no
modifica el diagnóstico inicial, se recomienda hacer cuatro
citologías con intervalos de seis meses.

47. Poblaciones especiales
embarazadas
 No realizar legrado endocervical por riesgo de
complicaciones obstétricas
 Se sugiere realizar conización diagnóstica solamente en los
casos en que la biopsia reporte una lesión micro-infiltrante
o que colposcópicamente exista una sospecha muy
fundamentada de infiltración
 No se sugiere realizar tratamiento durante el embarazo si el
diagnóstico histológico es de lesión intra-epitelial de bajo o
alto grado; con el fin de disminuir complicaciones
obstétricas.

48. MUJERES HISERECTOMIZADAS POR
PATOLOGIA NO MALIGNA
Si no tiene antecedente de patología
cervical no debe continuar siendo
tamizada con ningún método de cribado
Seguimiento citológico previo adecuado
No reiniciar tamización en caso de nueva
pareja sexual

49. TAMIZACION ENTRE 30-65
AÑOS

50. TAMIZACION ENTRE 30-65 AÑOS

51. MANEJO DE LA CITOLOGÍA NEGATIVA + TEST VPH
POSITIVO

52. ADN-VPH POSITIVA + CITOLOGIA DE TRIAGE CON ASCUS O LEI BG

53. ADN-VPH POSITIVA + CITOLOGIA DE TRIAGE CON ASCH O LEI AG

54. ADN-VPH POSITIVA + CITOLOGIA DE TRIAGE CON AGC

55. ADN-VPH POSITIVA EN LA POST MENOPAUSIA
BIOPSIA DE EXOCERVIX SEGÚN HALLAZGOS, DE ENDOCERVIX A TODAS

56. TRATAMIENTO

58. LEI DE BAJO GRADO (NIC I)
 Los efectos adversos de tratar una lesión de bajo grado
(NIC I) superan a los beneficios, teniendo en cuenta el
porcentaje de regresión espontánea de este tipo de
lesiones.
 Si se diagnostica por primera vez no tratar
 Si es persistente (NIC I en histología consecutiva con 18
meses de diferencia) realizar procedimientos ablativos si
paridad no satisfecha
 Se sugiere realizar procedimientos escisionales en mujeres
con diagnóstico de lesión intraepitelial de bajo grado (NIC I)
persistente y paridad satisfecha, o en los casos en los que
un procedimiento ablativo está contraindicado

59. LEI DE ALTO GRADO (NIC II-III)
 Ventajas de tratar LEI-AG superan potenciales daños
 La paridad determina la preferencia de las pacientes sobre
los procedimientos a elegir
 Cuando hay paridad satisfecha las mujeres prefieren los
procedimientos que maximicen la curación.
 Cuando no hay paridad satisfecha, el riesgo de
complicaciones obstétricas en futuras gestaciones es el
desenlace de principal interés, seguido por la curación

60. LEI DE ALTO GRADO (NIC II-III)
Procedimientos escisionales con radiofrecuencia
Se sugiere realizar conización clásica con bisturí frío
en mujeres con diagnóstico de lesión de alto grado
(NIC II - III) donde los procedimientos con
radiofrecuencia no estén disponibles
No se recomienda realizar histerectomía para el
tratamiento de mujeres con lesión intraepitelial de alto
grado (NIC II - III) en ausencia de otra patología de
base

61. CONSIDERAR HISTERECTOMIA SI:
Compromiso extenso de la vagina
Dificultades técnicas insalvables para
realizar procedimiento escicional
Si se remite a otro centro asistencial
amenaza la oportunidad de atención

62. SEGUIMIENTO POS-TRATAMIENTO DE LEI-AG
 Pruebas con ADN- VPH cada año en paciente tratada por
LEI-AG y bordes negativos hasta obtener resultado
negativo
 Citología cada seis meses para el seguimiento de una
paciente tratada por LEI-AG en caso que la prueba de
ADN-VPH no se encuentre disponible con el fin de detectar
persistencia o progresión de la lesión. El seguimiento debe
realizarse hasta obtener resultados negativos consecutivos
durante dos años.

64. ADENOCARCINOMA IN SITU
 Se sugiere hacer observación estricta (seguimiento con
prueba ADNVPH y legrado endocervical) a las mujeres con
adenocarcinoma in situ sin paridad satisfecha, quienes tras
la conización diagnóstica estén libres de adenocarcinoma
in situ tanto en los bordes quirúrgicos como en el raspado
endocervical
 Se sugiere hacer re-conización con bisturí frío en mujeres
con adenocarcinoma in situ sin paridad satisfecha quienes
tras la conización diagnóstica presenten adenocarcinoma in
situ en los bordes quirúrgicos o en el raspado endocervical

65. OPCIONES DE TRATAMIENTO
Se dividen en dos categorías:
La escisión (LEEP, biopsia de
cono)
Ablativo (crioterapia, la ablación
por láser)

66. CRIOTERAPIA
 Prevé la destrucción celular mediante
la rápidos ciclos congelación y
descongelación.
 Utiliza un refrigerante bajo presión, ya
sea dióxido de carbono o el óxido de
nitrógeno.
 El área de destrucción depende del
tamaño de la sonda utilizada y la
propagación lateral de la congelación

67. ¿Cuándo la crioterapia es el
tratamiento indicado?
 Se puede visualizar toda la unión escamoso-cilíndrica
 Se puede ver extensión completa de la NIC
diagnosticada por biopsia
 Se ha descartado una enfermedad del conducto cervical
 Hay una Impresión correlacionada colposcópica,
citológica e histológica
 La enfermedad invasora no está presente
 Sonda de crioterapia debe cubrir la lesión
 Contraindicado si lesión cubre mas del 75% de la zona
de transformación

68. ESCISIÓN ELECTROQUIRÚRGICA
 Usa una corriente eléctrica para extirpar toda la zona de
transformación
 Se puede utilizar para cualquier grado de displasia cervical
 Modalidad preferida para:
Lesiones de alto
grado en más de 2
cuadrantes,
Lesiones mayores
de la criosonda
Las lesiones tienen
un superficie
exocervical
irregular
Cuando hay
enfermedad
endocervical
Displasia
representa
recurrencia
después de
tratamiento previo

69. CONTRAINDICACIONES
• Sospecha de cáncer
invasivo
• Cervicitis
• Embarazo
• Trastorno hemorrágico
• Desfibrilador implantado
Se ha mostrado una
significativa
asociación tanto con
conización y el
Procedimiento de
escisión
electroquirúrgica con
asa, con la rotura
prematura de
membranas y parto
prematuro

71. CONIZACIÓN CON BISTURÍ
Base del tratamiento para
la displasia cervical antes
de que la disponibilidad
de la crioterapia y la
LEEP
Mayores tasas de
complicación , incluyendo
sangrado , infección ,
estenosis cervical, y la
incompetencia cervical en
el embarazo
Se realiza generalmente
cuando LEEP esté
contraindicado

72. La crioterapia ha demostrado una
tasa de curación del 95 % para
NIC 1 o NIC 2 y 85 % a 90 % para
NIC 3
Se recomienda hacer la citología
y la prueba del VPH a los 12
meses y a los 24 meses después
del tratamiento ya sea por
escisión o ablación

73. GRACIAS

74. 1
Cuál es el método de elección para
tamización en una paciente de 28 años
que reside en área urbana con fácil
acceso a los servicios de salud?

75. 2
Paciente de 22 años, inicio vida sexual
a los 15 años, ha tenido 3 compañeros
sexuales, a partir de que momento
requiere tamización para cáncer de
cuello uterino?

76. 3
Paciente de 40 años que reside en área urbana con
paridad satisfecha, prueba de ADN VPH positiva, citología
que reporta LEI BG la conducta mas apropiada sería?
a. Dado que tiene paridad satisfecha lo mas indicado
es programar para histerectomía
b. Referir para tratamiento ablativo o escicional
c. Prueba de ADN VPH en 18 meses y luego en 5 años
si esta es negativa
d. Colposcopia

77. 4
Paciente de 58 años, menopausia hace 10 años con
prueba de ADN VPH positiva, citología de triage negativa,
el seguimiento apropiado para esta paciente seria?
a. Nueva prueba de ADN VPH en 5 años
b. Conización
c. Legrado endocervical + biopsia exocervical según
hallazgos
d. Citología + colposcopia cada 6 meses por 2 años

78. 5
Mujer de 30 años con embarazo de 26 semanas, prueba
de ADN VPH positiva y citología que reporta LEI BG, cual
es la conducta a seguir?
a. Se debe realizar colposcopia
b. Repetir prueba de ADN VPH 6 semanas posparto y
si es positiva citología
c. Solo se realiza conización si la biopsia reporta NIC I
o una lesión mas avanzada
d. Por riesgo durante el embarazo no se debe tomar
biopsia