El documento proporciona una introducción al análisis de causa raíz (RCA), explicando que es un proceso para descubrir las causas subyacentes de los problemas con el objetivo de prevenirlos en el futuro. Detalla algunos métodos comunes para realizar un RCA, como los Cinco Por Qués, y proporciona consejos como hacer preguntas, involucrar a un equipo y analizar tanto los éxitos como los fracasos. El objetivo general es identificar soluciones sistemáticas para abordar las causas fundamentales en lugar de sólo los

1. Docente: Magali Galleguillos Avendaño
ANALISIS DE CAUSA
RAIZ

2. •La estrategia en un
sistema de calidad total no
será corregir los
problemas una vez que se
han detectado, sino mas
bien prevenirlos antes de
que ocurran, actuando
sobre sus causas raíz.
•Para este análisis existen
alguna herramientas que
veremos a continuación

4. ¿QUÉ COSA ES EL ANÁLISIS DE LA CAUSA RAÍZ?
•El análisis de causa raíz (RCA, por sus siglas en inglés) es el proceso de descubrir
las causas raíz de los problemas para identificar soluciones adecuadas. El RCA
asume que es mucho más efectivo prevenir y resolver sistemáticamente los
problemas subyacentes en lugar de sólo tratar los síntomas ad hoc y apagar
incendios.
•El análisis de la causa raíz se puede realizar con una colección de principios,
técnicas y metodologías que pueden aprovecharse para identificar las causas raíz
de un evento o tendencia. Al ver más allá de la causa y el efecto superficial, el RCA
puede mostrar en qué punto los procesos o sistemas fallaron o causaron un
problema en primer lugar.

5. OBJETIVOS Y BENEFICIOS
1. Descubrir la causa raíz de un problema o evento.
2. Comprender completamente cómo reparar, compensar o aprender de cualquier
problema subyacente dentro de la causa raíz.
3. Aplicar lo que aprendemos de este análisis para prevenir problemas futuros o
repetir éxitos.

6. •También podemos usar el RCA para modificar los procesos centrales y los
problemas del sistema de forma que se eviten problemas futuros. Por ejemplo, en
lugar de sólo tratar los síntomas de una conmoción cerebral en un jugador de fútbol,
el análisis de la causa raíz podría sugerir el uso de un casco para reducir el riesgo
de futuras conmociones cerebrales.
•El tratamiento de los síntomas individuales podría sentirse como algo productivo.
Resolver una gran cantidad de problemas hace parecer que algo se está haciendo.
Pero si no diagnosticamos la verdadera causa raíz de un problema, probablemente
tendremos el mismo problema una y otra vez. En lugar de un editor de noticias que
simplemente corrige cada coma de enumeración omitida, evitará problemas
adicionales al capacitar a sus escritores para que usen las comas correctamente en
todas las tareas futuras.

7. Existen pautas para realizar un análisis de causa raíz, las cuales tienen el propósito
de identificar la causa o las causas que inicia la generación de los eventos no
conformes que atacan a proceso, estas pautas se enlistan a continuación:
1. Identificar el problema
2. Definir el problema
3. Entender el problema
4. Identificar la causa raíz
5. Realizar acción correctiva
6. Monitorear el sistema

8. PRINCIPIOS BÁSICOS
Existen algunos principios básicos que guían el análisis efectivo de la causa raíz,
algunos de los cuales ya deberían ser evidentes. Esto no sólo ayudará a la calidad
del análisis, sino que también ayudará al analista a ganar confianza y aceptación por
parte de las partes interesadas, los clientes o los pacientes.
Concéntrese en corregir y remediar las causas de raíz en lugar de sólo los
síntomas.
No ignore la importancia de tratar los síntomas para un alivio a corto plazo.
Tenga en cuenta que podrían haber, y con frecuencia las hay, múltiples causas
raíz.
Concéntrate en CÓMO y POR QUÉ sucedió algo, no en QUIÉN fue el
responsable.
Sea metódico y encuentre evidencia de causa-efecto concreta para respaldar las
afirmaciones de causa raíz.
Proporciona suficiente información para informar un curso de acción correctivo.
Considera cómo se puede prevenir (o replicar) una causa raíz en el futuro.

9. CONSEJOS PARA REALIZAR UN ANÁLISIS EFICAZ DE LA
CAUSA RAÍZ
•Haz preguntas para aclarar la información y poder
acercarnos a las respuestas. Cuanto más podamos
profundizar e interrogar cada causa potencial, más
probabilidades tenemos de encontrar una causa raíz.
Una vez que creemos que hemos identificado la
causa raíz del problema (y no sólo otro síntoma),
podemos hacer aún más preguntas: ¿Por qué
estamos seguros de que esta es la causa raíz en
lugar de esto otro? ¿Cómo podemos arreglar esta
causa raíz para evitar que el problema vuelva a
ocurrir?
•Usa preguntas simples como "¿por qué?" “¿cómo?” y
“¿qué significa eso aquí?” para abrir un camino hacia
la comprensión.

10. Trabaja con un equipo y consigue miradas frescas: Ya sea sólo un compañero o todo
un equipo de colegas, cualquier mirada adicional nos ayudará a encontrar soluciones más
rápido y también servirá como un control contra el sesgo. Obtener comentarios de otros
también ofrecerá puntos de vista adicionales, lo que nos ayudará a desafiar nuestras
suposiciones.
Planea para el futuro análisis de la causa raíz: A medida que realizamos un análisis de
la causa raíz, es importante conocer el proceso en sí. Toma notas. Haz preguntas sobre el
proceso de análisis en sí mismo. Averigua si una determinada técnica o método funciona
mejor para tus entornos y necesidades de negocios específicas.
Recuerda también realizar el análisis de la causa raíz para los casos de éxito: El
análisis de la causa raíz es una gran herramienta para averiguar dónde parece que algo ha
funcionado mal. Normalmente usamos el RCA como una forma de diagnosticar problemas,
pero puede ser igualmente eficaz para encontrar la causa raíz de un éxito. Si encontramos
la causa de un éxito, un logro excesivo o un resultado obtenido antes de la fecha límite, rara
vez es una mala idea averiguar la causa raíz de por qué las cosas van bien. Este tipo de
análisis puede ayudar a priorizar y proteger preventivamente los factores clave, y podríamos
ser capaces de traducir el éxito en un área de negocios al éxito en otra área.

11. METODOS DE
ANALISIS DE
CAUSA RAIZ

12. 1.- LOS CINCO POR QUÉ: “Lo importante es no dejar de hacerse preguntas” – Albert
Einstein.
•La técnica de “los 5 por qué” (también llamada “escalera de porqués” o “los 5
porqués”) es un método de análisis basado en realizar preguntas para explorar las
relaciones de causa-efecto que generan un problema en particular. El objetivo final de los 5
porqués es determinar la causa raíz de un defecto o problema para poder solucionarlo de
forma eficaz.
•Esta metodología se basa en un proceso de trazabilidad, donde se hacen preguntas
para analizar las posibles causas del problema, caminando hacia atrás, hasta llegar a
la última causa que originó el problema.
•Tenga en cuenta que no tienen por qué ser exactamente 5 preguntas, sino que esto va a
depender de la longitud y complejidad del proceso causal del problema.
•De esta forma, con cada pregunta “¿por qué?” y su respectiva respuesta, iremos
profundizando más en el problema y sus causas, hasta llegar a la causa origen o causa raíz.

13. •El objetivo de esta técnica es
ayudarnos a descubrir
información vital de una forma
sistemática, analizar las
causas ocultas y desarrollar
soluciones a las preguntas
planteadas. Este análisis se
puede aplicar tanto para la
resolución de un conflicto, para
realizar un diagnostico de un
problema o para la toma de
decisiones.

14.  Ejemplo 1.- Un producto defectuoso que pesa más de lo permitido en las especificaciones.
1. ¿Por qué ha ocurrido el defecto en el producto? - Porque la báscula no pesaba bien
2. ¿Y por qué no pesaba bien? - Porque la báscula no estaba calibrada.
3. ¿Y por qué no estaba calibrada? - Porque no se siguió el calendario de calibración.
4. ¿Y por qué no se siguió el calendario de calibración? - Porque la persona responsable
estaba de vacaciones.
5. ¿Y por qué no había una persona de sustituto? o bien ¿Por qué no se calibró antes de irse
de vacaciones?
A partir de ahí podemos establecer conclusiones y poner soluciones. En este caso la solución
podría ser poner un suplente a la persona que realiza las calibraciones durante su periodo de
vacaciones, o bien modificar el calendario de calibraciones para que no coincida con las
vacaciones.

15. EJEMPLO 2.-

16. EJEMPLO 3.-

20. Categoría 1 Categoría 2
Categoría 4
Riesgo 3.b
Riesgo 3.a
Riesgo 3.c
Riesgo 4.a
Riesgo 4.b
Riesgo 4.c
Riesgo 1.b
Riesgo 1.a
Riesgo 1.c
Riesgo 2.a
Riesgo 2.b
Riesgo 2.c
Categoría 3
Área o proceso
ESPINA DE PESCADO DE 4 RAMAS

21. Categoría 1 Categoría 3
Categoría 6
Riesgo 4.b
Riesgo 4.a
Riesgo 4.c
Riesgo 6.a
Riesgo 6.b
Riesgo 6.c
Riesgo 1.b
Riesgo 1.a
Riesgo 1.c
Riesgo 3.a
Riesgo 3.b
Riesgo 3.c
Categoría 4
Área o
proceso
Categoría 2
Riesgo 2.a
Riesgo 2.b
Riesgo 2.c
Categoría 5
Riesgo 5.a
Riesgo 5.b
Riesgo 5.c
ESPINA DE PESCADO DE 6 RAMAS

22. Categoría 1 Categoría 4
Categoría 8
Riesgo5.b
Riesgo5.a
Riesgo5.c
Riesgo8.a
Riesgo8.b
Riesgo8.c
Riesgo1.b
Riesgo1.a
Riesgo1.c
Riesgo4.a
Riesgo4.b
Riesgo4.c
Categoría 5
Área o
proceso
Categoría 2
Riesgo2.a
Riesgo2.b
Riesgo2.c
Categoría 7
Riesgo7.a
Riesgo7.b
Riesgo7.c
Categoría 3
Riesgo3.a
Riesgo3.b
Riesgo3.c
Categoría 6
Riesgo6.a
Riesgo6.b
Riesgo6.c
ESPINA DE PESCADO DE 8 RAMAS
NCIA HERRERA