Este documento describe el método de los "5 porqués" para identificar la causa raíz de los problemas. Este método implica hacer 5 preguntas sobre la causa de un problema para llegar a su origen. Se provee un ejemplo de su aplicación para identificar que un filtro de aire sucio era la causa raíz de una avería en una máquina. Aunque es una herramienta útil, también tiene limitaciones como tender a quedarse en los síntomas en lugar de la causa profunda.

2. LOS 5 PORQUÉS
F. de Pablo

3. Tal vez el elemento más importante del Sistema de Gestión de cualquier organización sea la
Mejora Continua, basada en la mejor detección y análisis de los problemas reales o
potenciales y en la implantación eficaz de las acciones correctoras para resolverlos.
Esto que a priori parece fácil requiere disponer de algunas herramientas de apoyo,
implicación general y un buen entrenamiento del equipo en su uso para evitar
identificaciones erróneas de las causas de los problemas y los subsiguientes desperdicios
y desmotivaciones.
Describiremos brevemente la importancia de una adecuada y correcta identificación de la
causa real de un problema (no de sus síntomas), algunas herramientas de apoyo en esta
sistemática de identificación y también haremos un resumen del método de “los 5 porqués”
al ser una de las técnicas de mayor uso para localizar la causa raíz de un problema.

4. ¿QUÉ HAY QUE HACER?
Verificar antes la complejidad del problema. Si hay que hallar una solución rápida ad-hoc entonces requiere
de un Workshop.
• Definir el problema, reconociendo los errores y no el tratamiento de los síntomas.
• Preparar la solución del problema: recopilar datos, consultar a personas y revisar evidencias.
• Identificar las condiciones que contribuyen al problema (lista de chequeo).
• Detectar la causa raíz.
• Establecer las recomendaciones y soluciones.
• Implementar las recomendaciones.
• Verificar que las soluciones recomendadas han resuelto el problema de forma efectiva.
Identificación
del problema
Descripción
del problema
Eliminación
del síntoma
Investigar
el problema
Análisis de
las causas
Derivar las
medidas
Asegurar
el estándar

5. ¿QUÉ HAY QUE HACER?
Procedimiento
Solución del problema
Progreso
Kaizen (mejora continua)
Estándares existentes
Estándares elevados
a veces nos remite a
Estándares superiores
siempre nos remite anos remite a

6. ¿QUÉ HAY QUE HACER?
Procedimiento
La solución del problema es algo obvio para todo el mundo:
• Entender, dominar y vivir la calidad.
• Las propuesta para solucionar los problemas han de estar estandarizadas.
• Las soluciones han de tener un efecto duradero (eficacia medible).
• La solución del problema puede ser en muchos pasos pequeños.
• La solución del problema ha de ser rápida y eficaz.
• Hay que mejorar la competencia para solucionar problemas del personal: Aprender a ver, a diferenciar
entre los síntomas y las causas y aprender a describir.
• La solución del problema ha de tener lugar en el origen (cada persona es un solucionador).
Solución del problema - Visión

7. ¿QUÉ HAY QUE HACER?
Procedimiento
La solución del problema es algo obvio para todo el mundo:
• Identificar el problema (p.e. cifras, datos, hechos).
• Describir el problema (p.e. las preguntas –qué, cuándo, dónde, quién, cómo).
• Trazado (mapping) aproximado de los pasos del proceso principal, incluyendo
fotografías.
• Trazado (mapping) detallado de los pasos del proceso parcial, incluyendo fotografías.
• Cuestionar los problemas top. (2x) 5x ¿POR QUÉ?
• Derivar las medidas y comprobar la eficacia.
• Definir y asegurar el estándar.
8 pasos en el proceso de solución de problemas – forma
abreviada
Además:
Iniciar medidas
a corto plazo
("parches") y
cancelarlas de
forma
controlada.
LieferantLieferant
Segmentierung
ZP
Inbound Inhouse
JITJITJIT JiT / JiS
WEWE
Verbau-
takt
Folgende
Montagetakte
Preguntas
Porqué Porqué Porqué Porqué Porqué – 2x
Problem-/Projektbeschreibung mit Visualisierung
Maßnahmen Abt./Bereich Verantwortlich Termine
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Status Bewertung
Abarbeitungsstand: Status Bewertung
Abarbeitung verläuft planmäßig im Plan
Abarbeitung verläuft schneller als geplant ACHTUNG
Abarbeitung verzögert sich Problem  sofortige Gegenmaßnahmen erforderlich
Analyse abgeschlossen
Problem beschrieben
Maßnahme festgelegt
Maßnahme umgesetzt
Problem beseitigt/ Maßnahme wirksam
Problem nicht gelöst/ Maßnahme nicht
wirksam
A P
C D
Mensch Methode Mitwelt
Material MaschineMedio ambiente
MétodoHombre
Problemblatt für eine Woche
Problem Mo Di Mi Do Fr Summe Zeit
A 16
B 20
C 8
D 9
E 7
F 5
0
5
10
15
20
25
Problem B Problem A Problem D Problem C Problem E+F
Linie:___________ Woche:______
Máquina

8. OBJETIVO: DETECCCION DE LA CAUSA RAIZ
El objetivo de la identificación de la causa raíz de un problema es conocer:
• ¿Qué ha pasado?
• ¿Por qué ha pasado? ¿Por qué no se ha detectado?
• ¿Qué podemos hacer para evitar su repetición?
Es posible que el problema se derive de varios factores (instalaciones,
personas, procesos, estándares, etc.), por lo que se pueden identificar varias
causas raíz. El procedimiento que hemos descrito debe ayudarnos a centrar
mejor la más probable causa raíz.

9. METODOLOGÍA DE LOS “5 PORQUÉS”
Basada en una técnica de preguntas y respuestas, que explora la
relación causa-efecto sobre un problema determinado.
El principio de esta herramienta se basa en considerar que, al aplicar
5 preguntas, se puede llegar a establecer de forma suficientemente
satisfactoria la causa efectiva de un problema.
No quiere decir que no se puedan seguir haciendo más preguntas, sin
embargo, la verdadera y más difícil clave en su aplicación es fomentar
la solución de problemas y evitar las suposiciones y trampas lógicas
que llevan a errores en su detección.

10. EJEMPLO DE APLICACIÓN
PROBLEMA: avería del control principal de una máquina de Control Numérico
Pregunta 1: ¿Por qué se averió el control principal?
Respuesta: La placa de conductores está defectuosa.
Pregunta 2: ¿Por qué es defectuosa la placa?
Respuesta: Por mala refrigeración.
Pregunta 3: ¿Por qué no se refrigeraba bien?
Respuesta: Por no llegarle suficiente aire.
Pregunta 4: ¿Por qué no llegaba el aire?
Respuesta: Por falta de presión.
Pregunta 5: ¿Por qué la presión de aire era insuficiente?
Respuesta: Filtro de aire muy sucio. CAUSA RAIZ

11. EJEMPLO DE APLICACIÓN
PROBLEMA: avería del control principal de una máquina de Control Numérico
Repitiendo los 5 porqués podremos averiguar por qué no lo detectamos y con
ello tendremos otra causa raíz que robustecerá las medidas a tomar.
Detectada la causa raíz, elaboramos un Plan de Acciones en el que se
indiquen las actividades, los responsables y las fechas de cumplimiento. De
esta forma se podrá eliminar la causa del problema y su recurrencia, extremo
éste que es indispensable controlar en el futuro. Si lo hemos hecho bien, no
se reproducirá.

12. COMENTARIOS CRÍTICOS A ESTA TÉCNICA
Los “5 porqués” es una poderosa herramienta de ayuda a personal
experimentado en su uso, para encontrar la verdadera causa raíz de los
problemas. No obstante, se han realizado algunas críticas a su eficacia, tales
como:
1. Herramienta excesivamente básica para un buen análisis.
2. Fuerte tendencia a quedarse en el síntoma y no buscar el origen real de la
causa.
3. Limitación del análisis por los conocimientos actuales de las personas. No
pueden hallar las causas que no conocen.

13. COMENTARIOS CRÍTICOS A ESTA TÉCNICA
4. Falta apoyo para ayudar al equipo a preguntarse el correcto “por qué”.
5. Distintas personas llegan normalmente a distintos resultados.
6. Tendencia a lograr una sola causa raíz, cuando pueden ser varias.
Estos problemas pueden ser significativos si la herramienta se aplica solo por
deducción. Es recomendable analizar cada respuesta en detalle, antes de
pasar a la siguiente pregunta. Aplicar pruebas lógicas de condición necesaria
pero no suficiente en cada nivel, pueden ayudar a no desviarse en hallar la
verdadera causa raíz.