Anatomia de piso pelvico, musculo elevador del ano, ligamentos, musculatura, fascias, membranas

1. Pelvis

2. Pelvis ósea
 2 huesos innominados
 Posterior: sacro
 Anterior: uno al otro a través
de la sínfisis del pubis
 Espina isquiática:
 Punto entre la rama y el
cuerpo del isquion
 Importante referencia
quirúrgica

3.  Pelvis mayor
 Ocupada por órganos abdominales
 Pelvis menor
 Continuación estrecha de la pelvis
mayor
 Salida inferior: cerrada por el piso
pélvico
 Rama púbica, espinas isquiáticas y
sacro: principales puntos de anclaje
para los ligamentos de soporte de
la pelvis ósea

4. Sacroespinoso
Espina
isquiática /
borde lateral del
sacro
M cocígeo
cubre el
ligamento
sacroespinoso,
Sacrotuberoso Ilio – isquion /
Sacro
Sacroiliaco
Sacro /ileo, en
continuidad del
l. sacrococcigeo
Iliolumbar Vertebras
lumbares / Ileo
Ligamentos de la pélvis

5. M. Obturador
interno:
Cubre la mayoría de
la pared pélvica
lateral
Pasa a través del
foramen ciático
menor y se inserta en
el trocánter mayor
del fémur
M. piriforme: Cubre la pared
pélvica posterolateral
Pasa a través del
foramen ciático
mayor, se inserta en
el trocánter mayor
del fémur
M coccígeo o
ileococcígeo
Se extiende de la
espina isquiática al
cóccix y parte baja
del sacro
Forma la porción
posterior de
diafragma pélvico
Paredes laterales

6. Fascia Endopélvica: fija el útero y la vagina a las paredes de la pelvis
M. elevadores del ano cierra el lumen de los órganos, formando una
capa oclusiva sobre la cual estos descansan
Placa del elevador: pared de soporte sobre la cual descansa la
vagina
Cardozo L., Staskin DR, Cap 75.Textbook of Female Urology and Urogynecology.2010,3rd ed. Informa
Healthcare
Soporte del piso pélvico

7. FASCIA ENDOPÉLVICA

8. • Los órganos pélvicos femeninos están
conectados a la pared pélvica por una red
de tejido conectivo llamada fascia
endopélvica.
Obstet Gynecol 2008;111:622–30

9.  Unidad continua
 Colágeno,elastina m.liso avascular,con
penetraciones de vasos,nervios y linfa
Fascia endopélvica
 Densidad y fuerza
 No es uniforme
 Densidad aumenta en dirección cráneo caudal (>fuerza)
 Región distal pubocervical y fascia rectovaginal
Clinical Anatomy 24:469–477 (2011)
Garcia de Salto, Radiographics, vol. 34 Number 5

10. • La fascia endopelvica tiene la forma
de un septo que rodea la vagina y el
cérvix, y divide el piso pelvico en dos
compartimentos: anterior y posterior.
• Se inserta en las siguientes estructuras:
1)Hueso púbico.
2)Membrana perineal.
3)Cuerpo perineal.
4)Fascia superior del músculo elevador del ano.
Obstet Gynecol 2008;111:622–30

11. 1)Hueso púbico: la hoja
anterosuperior (“fascia
pubocervical”) en su parte más
anterior se inserta en el cuerpo del
hueso púbico. Se interrumpe en la
línea media 4-6 mm.
2)Membrana perineal: La hoja
anterosuperior se cruza con la
parte anterior de la membrana
perineal
3)Cuerpo perineal: la hoja
inferoposterior ("fascia
rectovaginal"), en su parte más
inferior, se cruza con el cuerpo
perineal.
Obstet Gynecol 2008;111:622–30

12. 4) Fascia superior del músculo elevador del
ano:
El margen anterior de la inserción es engrosado,
se extiende desde la parte inferior del cuerpo del
hueso púbico linealmente hasta la espina
isquiática.
Obstet Gynecol 2008;111:622–30

13. La parte dorsosuperior de la fascia endopelvica se conoce como
ligamento utero sacro y consta de tres porciones:
1)Vascular.
2)Neural.
3)Sacra (ligamento verdadero).
Obstet Gynecol 2008;111:622–30

14. A+B+C = Fascia endopélvica
Q+P+R = Tabique Rectovaginal
A+X+Q= Paracolpos derecho
C+Y+R= Paracolpos izquierdo
• Esquema de 3x3.
• El campo medio de la cuadrícula de 3X3 representa una
sección transversal de la vagina, y los otros ocho
campos representan la fascia endopélvica, que rodea la
vagina.
Obstet Gynecol 2008;111:622–30
Am J Obstet Gynecol Volume 185, Number 1

15. Músculo elevador del ano
Obstet Gynecol. 2004 July; 104 (1): 168-173

16. Subdivisión del elevador del ano Origen / Inserción Función
Pubovisceral (pubococcigeo)
• Pubovaginal Pubis/Pared Vaginal a nivel medio de la
uretra
Eleva la vagina en la región media de la
uretra
• Puboperineal Pubis/Cuerpo perineal La actividad tónica tracciona el cuerpo
perineal ventralmente al pubis
• Puboanal Pubis/ Surco interesfintérico entre el EAI
y EAE al borde de piel anal
Inserta en el surco interesfintérico para
elevar el ano y este fija el anodermo
Puborectal Pubis/Forma un anillo alrededor del recto Forma un anillo alrededor del recto
formando el ángulo anorectal y cierra el piso
pélvico
Iliococcígeo Arco tendinoso del elevador del ano/ los
2 lados se fusionan en el rafe
ileococcígeo
Los 2 lasos forman un soporte diafragmático
que se extiende al canal pélvico
Obstet Gynecol 2006; 107:1064-9

17. Músculo elevador del ano esta
inervado:
1. Ramas del nervio pudendo (88.2%); nervio
perineal y nervio rectal inferior.
2. Nervios sacros S3 y S4 (N. Elevador del
ano) (70.6%)
Int Urogynecol J (2008) 19:107-116
M. Pubovisceral
M. Puborectal
M. Iliococcígeo
N. Pudendo
N. S3 y S4

18. S2-S4
Entre el m piriforme y
el cocigeo
Sale de la
pelvis a través
del agujero
ciático mayor
A través de la
superficile
posterolateral
Entra al perineo
a través del
foramen ciático
menor
Canal Alcock
(apertura de la
fascia del
obturador interno)
Ramas:
dorsal del
clítoris,
perineal y
rectal inferior
Trayecto del nervio pudendo

19. Estudio: obtener información sobre la diferencia anatómica en mujeres con
eversión vaginal y con cistocele, rectocele o enterocele posterior a
histerectomía, en mujeres en quien el ápex vaginal permaneció con
adecuado soporte
Estudio de las estructuras específicas de soporte vaginal en cadáveres
DeLancey JO.Am J Obstet Gynecol 1992: 166;
1717-24

21. Sistema de suspensión niveles de delancey
Obstetrics, Gynaecology and reproductive medicine 21:7, Elsevier 2011

22. Ligamento Cardinal/ Ligamento Uterosacro
Int Urogynecol J (2012) 23:1483 -1494

23. Ligamento Cardinal
Curr Opin Obstet Gynecol 2016, 28: 420 -429
2.1 cm
4. 6 cm
3.4 cm
- Fijo en la parte lateral del cervix
- Posteriormente este confluye con el LUS
Forman el CUSC
- Corre lateral del cervix
(ligeramente posterior)
- Gruesa triangular
- Fija a la pared lateral pélvica
10 cm

24. Ligamento Uterosacro
Int Urogynecol J(2010) 21: 1123 -1128
2-3 cm
5-6 cm
5 cm
12 – 14 cm
Grosor de 20 mm

25. Ligamento Sacroespinoso
Clinical Obstetrics and gynecology, Volume 53, number 1, March 2010

26. - Longitud de 46 mm
Ann Anat 191 (2009) 417 -425

27. James a. Ashton-Miller and John o. l.Delancey
Thomas Oelrich realiza revisión de 1800 a
1960, donde investiga el complejo esfínter
urogenital y diafragma urogenital.
- Refuta el término de diafragma urogenital.
- Acuña el término “membrana perineal”.
Membrana perineal

28. Es una masa de tejido tridimensional
con distintas inserciones
Tiene dos regiones
• Ventral: lateral a la uretra
• Dorsal: lateral al cuerpo
• perineal
Se extiende a través del arco púbico,
entre la fascia superior inferior, o 3
músculos estriados contiguos:
compresor de la uretra, esfínter
uretral y uretrovaignal
e

29. Membrana perineal
 Craneal: bulbo vestibular yclitorídeo
 Caudal: músculos elevadores del ano
 La MP se continua con el tejido
conectivo para uretral y para vaginal
PORCION DORSAL
 La membrana perineal cubre el arco entre
las 2 ramas isquio púbicas uniéndose en el
cuerpo perineal.

30.  Estructura piramidal fibromuscular, en
línea media entre el ano y la vagina
 Convergencia muscular
 Contiene músculo liso, fibras
elásticasy terminaciones nerviosas
 3 regiones
 Superficial
 Media
 Profunda
Cuerpo perineal
Larson KA.Am J Obstet Gynecol 2010, 203(5) 494-21

31. Transverso perineal superficial
• Extensión lateral, sobre la línea media,
adyacente al EAE
Bulboesponjoso
• Rodea el bulbo vestibular en el borde lateral
• Caudal al bulbo, fibras dorsales al cuerpoperineal
Esfínter anal externo
• Cruza la línea media ventralmente
Superficial (estructuras)

32. Medio
Esfínter anal interno
• Capas circulares internas
MEA:
• Porción pubovisceral, puborrectal y
puboanal
Membrana perineal
• Se incerta al cuerpo perineal
EAE

33. Fibras longitudinales del recto
• Ventral al EAI
Pubovisceral, pubovaginal
• M. Pubovaginal es un compotente
ventral de
pubovisceral que se inserta en la
vagina.
EAE
Puboanal
Profundo

34. Monte del pubis
• Área de piel cubierta por vello sobre la sínfisis del
pubis
Himen
• Pliegues de mucosa membranosa en la
entrada de la vagina
Labio mayor
• Enmarca la vagina lateralmente
• Fusión anterior con el clítoris, continua al monte
del pubis
Labio menor
• Libres de grasa y vello, rodean el vestíbulo de la
vagina.
Genitales externos
Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

35. Glándulas de
Bartholin
Drenaje linfático
de la vulva
Inervación
•Al final de cada bulbo
•Viajan 2 cm, para vaciar a través del
espacio entre el himen y el labio
menor
•Ganglios inguinales superficiales
•profundos à iliacos
•Labios mayores anteriores: ramas de
•N. ilioinguinal (T12)
•Nervio perineal 2/3 inferiores
•Lateral: rama perineal del nervio
•cutáneao del muslo
Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

36. Isquiocavernoso
Origen: Tuberosidad isquiática
Inserción: Crus del clítoris
Inervación: Nervio pudendo (S2 a S4)
Función: Mantener erección del clítoris al
comprimir los pilares, retrasando drenaje
venoso
Irrigación: arteria perineal


Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

37. Bulboesponjoso
Origen: Cuerpo perineal
Inserción: Bulbo del vestíbulo, membrana
perineal, cuerpo del clítoris y cuerpo cavernoso.
Inervación: Nervio pudendo (S2 a S4)
Función: Contribuye a la liberación de las
secreciones de las glándulas de Bartholin y a la
erección del clítoris
Irrigación: arteria perineal


Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

38. Transverso superficial
Origen: Tuberosidad y rama isquiática
Inserción: Cuerpo perineal
Inervación: Nervio pudendo (S2 a S4)
Función: Estabiliza el cuerpo perineal
Irrigación: arteria pudenda


Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

39. Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009
Los linfáticos de los tejidos superficiales drenan en los ganglios inguinales superficiales
Linfáticos Superficiales

40. Vagina
 Forma de “H”
 Contiene pliegues
 Columnas que corren en pared anterior y posterior,
terminando en el puente uretrovaginal o carina
 Tubo fibromuscular, su pared anterior tiene una
longitud de 7.5 cm y la paredposterior de 9 cm.
 3 capas
 Epitelio plano estratificado
 Capa fibromuscular: músculo liso, (interno circular,
externo longitudinal) colágena y elastina.
 Adventicia:colágena, elastina, tejido adiposo y vasos.
Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

41. VAGINA
 Irrigación (superficie anterolateral profundo al
ATFP)
 Tercio superior: Arteriasuterinas
 Tercio medio e inferior: arterias vaginales (rama de
la
uterina y rectal media)
 Tercio inferior. Arteria pudendainterna
 Drenaje venosos
 Plexo venoso vaginal, se une al plexo uterino,
formando
el plexo uterovaginal
 Drenaje
linfático
 Superior ganglios iliacos internos y externos
 Media: ganglios iliacos internos
 Ganglios sacros e iliacos comunes, inguinal
superficial
 Inervació
n
 Plexo uterovaginal, viaja en la base del ligamento
ancho
 Tercio inferior: somático por el nervio
pudendo, sensible a tacto y cabios de
temperatura
Vagina
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

42.  Órgano muscular hueco
 Nulíparas: 7x4x2.5 cm.
 Multíparas:8x5x3cm.
 70 grs.
 Consiste en dos porciones:
cuerpo y el cérvix.
Útero
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

43. endometri
o
Tiene tres capas:
1. Una capa externa serosa o perimetrio
2. Una capa media muscular (constituida por músculo liso) o
miometrio.
3. Una capa interna mucosa (con un epitelio simple columnar
ciliado) o
 Drenaje linfático
 Cérvix  ganglios iliacos externos e internos y sacros
 Parte superior del útero y tubas  aórticos y preaórticos
 Ligamento redondo  inguinales superficiales
 Cuerpo uterino  iliacos externos
 Fondo  para aórticos y aórticos laterales .
Útero
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

44.  2 conductos de 10 - 12 cm.de longitud
y 1 cm. de diámetro que
se unen a los cuernos del útero por
cada lado.
 Cubiertas por el lig ancho
 Se divideen cuatro partes: segmento
intersticial,istmo,ámpula e infundíbulo
 Irrigación:art. Uterina y ovárica
 Drenaje linfático
 N. para aórticos (vasosováricos)
 Cadena iliaca interna (vasos uterinos)
 Nodos inguinales (ligamento redondo)
 Inervación: fibras autonómicas de
plexos ováricos yuterinos
Trompas de Falopio
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

45.  Gónadas femeninas
 Miden 3x1x1cm.
 Soporte: mesovario
 Fosa ovárico: en peritoneo
posterior
 A. umbilical obliterada
 Uréter
 A. iliaca interna
Ovarios
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

46. OVARIO
 Se une a la cara posterior del ligamento ancho
 Suspendido por el ligamento infundibulopélvico
 Vasos ováricos
 Arteria ovárica
 Origen aorta, pasa a través del
ligamento infundibulopélvico hacia el
hilio ovárico
 Pasa el ligamento ancho  tubba uterinan
anastomosis con a. uterina
 Drenaje
venoso
 Derecho: directo en vena cava
 Izquierdo: vena renal izquierda
 Inervación:
 Plexo ovárico y mesentérico
inferior
 Drenaje linfático
 Ganglios lateral aórtico y
preaórtico
Ovarios
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

47.  Ancho
 Contiene tubas y ovarios
 Superficie posterolateral del útero,
lo une a la pared pélvica
 Peritoneo que se extiende de las
superficies anterior y posterior
 Mesometrio
 Arteria uterina, venas ynervios
 Mesosalpinx
Ligamentos
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

48.  L. redondo
 Anillo inguinal interno  cruza la arteria
iliaca externa  monte del pubis del labio
mayor
 Une las paredes uterinas laterales a las
paredes de la pelvis
 Contiene: ligamentos ováricos
 L. infundíbulo – pélvico
 Detrás del ligamento ancho
 Ovario  superficie lateral del útero
debajo de la entrada de la tuba
 Contiene vasos ováricos
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

49.  Ramas de la hipogástrica o arteria ilíaca interna.
 División parietal visceral
Irrigación de la pelvis
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017

50. Parietales
• Obturadora
• Glútea
inferior
• Pudenda
Viscerales
• Vesical
superior
• Hemorroida
l media
• Uterina
• Vaginal
Rama anterior
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017
Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

51.  Arteria uterina.
 Origen en el tronco anterior
 Entra al ligamento ancho y cardinal
 Ramificación
 Rama ascendente: anastomosis con
arteria
ováricas y de Falopio
 Rama descendente irriga cérvix y
vagina
 Pasa enfrente del uréter. Cerca del
cérvix
Spalteholz W, Spanner R. Atlas of Human Anatomy. Sixteenth Edition. London: Butterworths; 1959-1961.

52. • Clitorídea
• Perineal
• Hemorroidal inferior
Pudenda interna
Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

53.  Paralelo a las aterias
 Contiene red de plexos:
 Uterino
 Vaginal
 Retropúbico
 Vesical
 Rectal
 Vena iliaca interna: principal drenaje
venoso
Drenajevenoso
Kamina P. Anatomie Clinique, Tome 4. 2 Edition. France: Maloine; 2009

54.  Sistema autonómico
pélvico
Plexo superior
• Presacro
• Extensión distal de los plexos
aórtico e inferior
• Divisón en nervio
hipogástrico derecho e
izquierdo
• Fibras simpáticas y viscerales
aferentes
Plexo inferior
• Se encuentra en el
espacio extraperitoneal
profundo, adyacente a
vísceras pélvicas
• Formado por:
• nervios hipogástricos,
• nervios pélvicos esplácnicos y
• cadena sacra o tronco
simpático
• Mixto: simpático y parasimpáatico
• Hoja anterior: ramas a cérvix y
Ripperda CM, Jackson LA, Phelan JN, et al.Anatomic relationships of the pelvic autonomic nervous system in female cadavers: clinical applications to pelvic
surgery.Am J Obstet Gynecol 2017;216:388.e1-7
Inervación

55. Plexo hipogástrico superior
 Envuelto tejido conectivo en el
espacio presacro, debajo del
peritoneo
 Debajo de la bifuración aórtica
 Derecho: fibras entre la aorta y la cava
 Izquierda a la izquierda de la aorta, hacia la
arteria mesentérica
 Nervios
hipogástricos
 Derecho e izquierdo,
 Se forman debajo del promontorio del sacro
 Cursan inferior y lateral, dentro del
espacio presacro, hacia los lados del
recto

56. Plexo hipogástrico inferior
 Contribución del plexo superior a través de n.
hipogástricos
 Ramas viscerales de la rama ventral S3 y S4
 Tronco sacro simpático (medial o anterior al
foramen sacro)
 En ligamento uterosacro, porción medial, fibras <
2mm
 Ramas viscerales cursan hoja anterior y posterior
 Ramas:
 Lateral a la vejiga, y uréter
 Porción media del LUS

57. Linfáticos
Los vasos linfáticos de las partes profundas acompañan a vasos
pudendos internos y drenan en los nódulos ilíacos internos
Agur AMR, Dalley AF. Grant´s Atlas of Anatomy. Fourteenth Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.