Este documento presenta un formato para evaluar los riesgos asociados con una tarea y establecer medidas de control. Incluye una tabla con 14 pasos secuenciales para describir los peligros, riesgos, controles y evaluación del riesgo residual para cada paso. También incluye secciones para que los trabajadores y supervisores firmen, indicando que conocen y aceptan los procedimientos de seguridad establecidos.

1. IPERC-CONTINUO
ECOZONE
Código: SIG.FR.02 Versión: 01
Fecha de Elaboración: 03.01.2018 Página: 2 de 2
Nombre de la tarea:
Lugar de trabajo:
Fecha:
N° SECUENCIA DE PASOS DE LA TAREA DESCRIPCION DEL PELIGRO RIESGO
EVALUACION IPER
MEDIDAS DE CONTROL A IMPLEMENTAR
EVALUACION RIESGO
RESIDUAL
A M B A M B
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
Miembros del Equipo del IPERC Continuo
Antes de iniciar la tarea el equipo debe asegurar que conocen los pasos de la tarea, los riesgos y controles establecido. Todos deben firmar en el formato en señal de conformidad y compromiso en cumplir en cumplir y hacer cumplir los
controles de seguridad establecidos.
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
N° FECHA HORA AREA NOMBRE FIRMA NIVEL DE RIESGO DESCRIPCION
01
ALTO
Riesgo intolerable, requiere
controles inmediatos, si no se
puede controlar el PELIGRO se
paralizan los trabajos
operacionales en la labor.
02
03
04
05
06
MEDIO
Iniciar medidas para eliminar/
reducir el riesgo. Evaluar si la
accion se puede ejecutar de
manera inmediata.
07
08
09 BAJO Este riesgo puede ser tolerable.
10
DATOS DE LOS SUPERVISORES:
N° HORA NOMBRE DEL SUPERVISOR MEDIDA CORRECTIVA (accion para ratificar o modificar) FIRMA
01
02
03
UTILICE PÁGINA ADICIONAL DE SER NECESARIO