Articulos sobre violacion sexual y psicologia

SÍNDROME DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
Definición y descripción
El síndrome de deseo sexual hipo activo se caracteriza por una disminución o desaparición de la
experiencia subjetiva del deseo sexual. En la mayoría de los casos, es el mismo paciente el que
identifica la modificación de la forma en la que el deseo sexual aparecía previamente. En algunos
pacientes, sin embargo, es necesario identificar otras manifestaciones del deseo como son los
pensamientos sexuales, la búsqueda de actividad sexual y las fantasías sexuales.
A diferencia de otros síndromes en los que aparece evitación por la actividad erótica, las personas
con deseo sexual hipo activo no sienten repulsión por la actividad sexual, simplemente no se
presenta el antojo natural.
Frecuencia
El síndrome de deseo hipo activo es una de las quejas más frecuentes en la clínica de los problemas
sexuales. Con mucha frecuencia se encuentra asociado a otros trastornos de naturaleza médica o
psiquiátrica o bien, a otras disfunciones sexuales.
Los diversos estudios respecto a la frecuencia con la que se presenta este problema revelan que
ocurre entre el 20 y 30 % de las personas que buscan ayuda para problemas sexuales.. Una
estimación de la prevalencia en la población general norteamericana realizada por Nathan en 1986
la ubica entre el 1 a 15 % para hombres y del 1 al 35 % para mujeres.
Etiología
En la práctica clínica se observan dos situaciones asociadas a la queja de bajo deseo que con mucha
frecuencia explican el síndrome: la presencia de un trastorno depresivo asociado, por un lado y, la
presencia de conflictiva interpersonal en la pareja, por el otro. Además, una variedad de
situaciones de naturaleza bio-génica y psicogénica pueden encontrarse en la génesis de este
problema: el uso de medicamentos (casi todos los antidepresivos por ejemplo), problemas
hormonales como la deficiencia de testosterona y el incremento de prolactina y la presencia de
enfermedades sistémicas graves; entre los factores psicogénicos además de los mencionados
conflictos de pareja, en ocasiones problemas de desarrollo psicológico que condicionan temores a
la intimidad o conflictiva con las imágenes masculinas o femeninas.
Diagnóstico
El síndrome de deseo sexual hipo activo requiere de una evaluación integral de los aspectos
médicos y psicológicos que pueden estar determinándolo. La historia del trastorno así como una
evaluación sexual completa y la realización de una historia clínica medica y psiquiátrica usualmente
orientan la intervención terapéutica en forma eficiente. En general, un síndrome que es selectivo,
es decir, que aparece sólo en circunstancias específicas como con una pareja o bajo condiciones de
consolidación de la relación, apunta a la problemática psicológica; por otro lado, un síndrome
globalizado, en el que el deseo ha desaparecido (o disminuido en forma importante) en forma
generalizada, sin conservarse hacia nadie o bajo ninguna circunstancia apunta a los mecanismos
biológicos como son la presencia de un trastorno afectivo (depresión) o la presencia de un
problema hormonal.
Tratamiento
El enfoque terapéutico requiere una intervención multi-modal. La detección de un trastorno que
explica el síndrome conlleva al tratamiento del primero. Así si se detecta una depresión, lo que hay
que tratar inicialmente es ese trastorno, si se concluye que la conflictiva de pareja es la responsable
de la inhibición del deseo, lo que hay que implementar es un tratamiento de terapia de pareja para

abordar esta conflictiva. La terapia sexual con sus componentes de tareas de interacción sensual-
erótica estructurada a la pareja en ocasiones es útil para la recuperación de la intimidad erótica en
la pareja que ha visto lesionada su vida sexual por este problema.
Los enfoques terapéuticos originalmente desarrollados para tratar las disfunciones de fases
genitales han sido utilizados exitosamente para el tratamiento de los problemas de deseo
haciéndoles dos modificaciones substanciales: primero las intervenciones cognitivas y conductuales
están específicamente dirigidas a aumentar el deseo sexual , segundo, las intervenciones tienen un
contenido psicodinámico y de intervención en la dinámica de pareja de manera mucha más notable
que en las otras disfunciones pues los paciente con problema de deseo tienen problemas
psicopatológicos y de relación muy frecuentemente.
Un mecanismo psicogénico inmediato observado con mucha frecuencia en los pacientes con
problema de deseo es la aparición súbita de pensamientos que tienen un contenido anti-erótico y
que funcionan de manera eficiente para “desconectar” al paciente de sus motivantes fisiológicos
de deseo sexual. De esta manera se conforma un eficiente mecanismo que actúa sobre los
reguladores “naturales” del deseo sexual. En estos casos se tiende a una idealización negativa del
compañero o compañera sexual que facilitan la aparición de pensamientos poco agradables que
terminan por sabotear la disponibilidad individual al acto erótico. Diversas estrategias se han usado
para modificar este nivel de causalidad, mencionamos a continuación algunas de estas estrategias.
Aumentar la conciencia de los pacientes: es común que los pacientes supongan que su falta de
deseo es resultado de una “falta de química con su pareja” y que tengan muy poca conciencia de
como en realidad ellos mismos inhiben el deseo con la aparición de los contenidos anti eróticos de
sus pensamientos. Así, un primer paso será el lograr que la persona reconozca su participación en
la “desactivación” de su deseo. Cuando el paciente identifica el poder de las ideas anti eróticas y se
percata de que puede tener control sobre ellas. El tratamiento ha de dirigirse entonces a lograr que
los pacientes aprendan a experimentar de manera cómoda los pensamientos sexuales con sus
parejas. Esta estrategia en ocasiones puede ayudarse del uso de técnicas de relajación para lograr
controlar la ansiedad o inclusive el uso de medicamentos ansiolíticos.
Existen una variedad de estrategias que son eficientes para aumentar el interés sexual en los
pacientes, el uso de fantasías, la ayuda con materiales impresos con contenido sexual o la
estimulación leve de los genitales. Las fantasías sexuales son la representación mental de un objeto
sexual o una práctica sexual que excita a una persona y pueden llegar a ser un poderoso motivador
de deseo sexual, son parte integral del desarrollo y la vida sexual humana.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS, APEGO DESORGANIZADO Y ABUSO SEXUAL INFANTIL.
Implicancias para las prácticas de intervención.
Resumen: El abuso sexual infantil es una de las formas de malos tratos que genera mayores
controversias en cuanto a las prácticas de intervención diagnóstica, terapéutica y de
protección. Algunas acciones suelen llevarse a cabo basándose en cuestiones del Derecho, y
dejan de lado las consideraciones necesarias a la salud mental de las víctimas. Este artículo
explora la relación entre trastornosdisociativos,apego desorganizado y abuso sexual infantil,
examinando una práctica de intervención concreta que se lleva a cabo con frecuencia en
Argentina: la revinculación del progenitor abusivo con el niño víctima de abuso sexual. La
revinculación o reunificación,talcomo se la conoce en otros países, es el reanudamiento en un
contexto terapéutico del contacto entre un padre acusado de abusar sexualmente de su hijo y
este último.
El contextode laintervenciónterapéuticaenabusosexual infantil. El contextode intervención
en abuso sexual infantil implica la consideración de variables que exceden el ámbito
estrictamente clínico/terapéutico. En los casos de abuso sexual intrafamiliar, y por las
características propias de la conducta y dinámica abusiva, la cercanía y dependencia del niño
respecto de quien abusa de él hacen indispensable la puesta en marcha de prácticas de
protección, cuya finalidad primera es la cesación de la conducta sexualmente abusiva y de
cualquierotraacción que impliquelare-victimizaciónemocional del niño, provenientes tanto
del abusador como de otros miembros adultos de la familia que –por la razón que fuere- no
respaldan el relato infantil.
Es en este contextoque cobraimportancialaintervención legal, ya que únicamente la puesta
enmarcha de medidasconcretasde protección(talescomolaseparacióno desvinculación del
niño de su progenitor abusivo) garantiza –en un principio- la inmediata cesación de la
conducta abusiva.(Perrone&Nannini,1997). Aquí se hace necesarioconsiderarlavariable del
contextosocial ycultural enel que se desenvuelven las prácticas de protección de la infancia
engeneral,y dentrode éstas,las prácticas de protección a los niños que sufren abuso sexual.
La historia del abuso sexual en la sociedad occidental se ha caracterizado por ciclos de
aparición y desaparición/supresión de su reconocimiento como problema a nivel social
(Olafson, Corwin & Summit, 1997); estos ciclos marcaron no solamente los períodos de
concientización ysensibilizaciónsocial,sino tambiénla importancia y el tratamiento que se le
daba a la temática en los ámbitos social, científico y académico, así como en las políticas
públicas. Actualmente es posible decir que en la Argentina las prácticas de tratamiento
psicoterapéuticoaniños que han sufrido abuso sexual se ubican en el centro de tres grandes
cuestiones:
1) La elecciónentre lasmodalidadesde tratamientoidealesversuslas posibles:el abusosexual
infantil requierede unabordaje terapéutico multimodal (Fraenkel,True & Steinberg, 1996), es
decirunoque incluyaal niñovíctima, a su grupo familiar extenso, haciendo especial hincapié
en el adulto no ofensor, y al ofensor, por otro lado. Sin embargo, en países periféricos o en
pequeñas ciudades, esta modalidad de tratamiento puede no estar disponible por falta de
lugaresque puedan atender la temática, ya sea por escasez de recursos humanos, o por falta
de formación específicade losrecursoshumanosexistentes.En consecuencia, entre lo ideal y
loposible,larealidadlocal puede determinarlaofertade tratamientos que sean inespecíficos
o incompletos (en cuanto a abarcar al espectro completo del grupo familiar).
2) La discusión acerca de la conveniencia –o no- de un tratamiento especializado en la
temática:cuandose piensaen la necesidad de tratamiento para un niño con un trastorno por

déficit atencional, no surgen reparos en buscar la terapia adecuada y específicamente
diseñada para el tratamiento de dicho cuadro. En el campo mismo del maltrato infantil no
existe controversia respecto de la necesidad de que un niño maltratado físicamente, por
ejemplo, reciba un tratamiento psicoterapéutico específicamente orientado al maltrato
sufrido.Sinembargoestacontroversiasíestápresente enel tratamientopsicoterapéutico del
abuso sexual infantil en la Argentina. Esta controversia es especialmente fuerte cuando
quedan aún cuestiones judiciales por resolver, ya sea en el ámbito de la Justicia Penal
(determinar si hubo delito y qué sanción corresponde) como en el ámbito de la Justicia de
Familia(determinarsi lasmedidasde proteccióndeben continuar o no, y en este último caso,
de qué forma se reanudará el contacto entre el niño víctima y el padre acusado del abuso).
Existe lacreenciade que lostratamientos especializados se dedican a repetir los alegatos del
abuso,(yen consecuenciaimplantany consolidanenlamente del niño un suceso que –desde
la perspectivadel ofensor y su defensa legal- no sucedió). En la realidad dichos tratamientos
colocansu foco enlasconsecuencias postraumáticas no solo de la conducta sufrida sino de la
intervención posterioral develamiento.Enalgunos casoslasintervencionesenla JusticiaPenal
puedenserdemasiadoprolongados(estaautora ha atendido casos que llegaron a la instancia
de juicio oral hasta 6 y 8 años después de realizada la denuncia). Desde el punto de vista
clínico/terapéutico y desde el punto de vista de la protección infantil, carece de todo
fundamento el privar a un niño de la atención que necesita para recuperarse de la situación
sufrida,ypara sobrellevarlos angustiosospasosde laintervencióntendiente aque el abuso se
detenga. En algunas situaciones de la casuística de esta autora las decisiones judiciales
llegaronal extremode prohibirlostratamientos psicológicosindividualesde cualquier tipo, no
solo los llamados especializados.
3) Las prácticas de revinculación o reunificación: a lo largo de las dos últimas décadas en la
Argentina se ha presentado un aumento considerable de intervenciones tendientes a
reunificaral padre acusado de abuso con el hijoque sufriólaconducta, y del cual inicialmente
había sido separado como medida de protección para con el niño. Estas intervenciones son
ordenadas por la Justicia de Familia; la mayoría de las veces se dan sin planificación previa,
impulsadas porla presión del padre acusado, y a veces incluso cuando aún se está llevando a
cabo la investigacióncriminalsobre el hecho.Estasprácticasse llevana cabo sin seguir ningún
tipode guía o procedimiento,ysondesarrolladasenlos hechostantoporterapeutascomopor
asistentes sociales o duplas combinadas de ambos profesionales; en la gran mayoría de las
situaciones estas revinculaciones se llevan a cabo ya sea como meras prácticas de
acercamientoprogresivode losniñosconsuspadres,o bien como sesiones donde se observa
la interacción y se informa sobre ella, sin realizar ningún tipo concreto de intervención.
Basándose en el derecho de las personas acusadas de un delito a no declarar en su propia
contra, el abusosexual no es en ningún momento un tema de discusión en estas prácticas, ni
siquieraconsiderandoque fue el motivoporel cual se dictó la misma medida (prohibición del
contacto) que se está revocando con la revinculación (Baita & Visir, 2005).
El presente artículodiscute laincidenciade lasprácticasde reunificación o revinculación en la
salud mental de los niños víctimas de abusos sexuales, a partir de la relación entre abuso
sexual, apego desorganizado y desarrollo de trastornos disociativos. La relación entre abuso
sexual,apegodesorganizadoytrastornos disociativos. El desarrollo de trastornos disociativos
como consecuenciade lavivenciade situacionesde malostratosseverosycrónicosy de abuso
sexual en la infancia en particular, está ampliamente documentado. (Baita, S., 2004; Coons,
P.M., 1994; Frey Richardson, L., 1998; Gold, S.N. & Seifer, R.E, 2004; ISST-D, 2004: Macfie, J.,
Cicchetti, D., & Toth S.L., 2001; Peterson, G., 1991) Desde la década del 80 en adelante se ha
desarrolladointensamenteel campo de conceptualizaciones de la disociación, incluyendo los

múltiples aportes de la neurobiología. Si bien no es el objetivo de este artículo describir los
modelos explicativosde ladisociación,esimportante señalarque existe consenso en plantear
que tanto la traumatización como determinados patrones de apego, tienen entidad en la
etiología de los trastornos disociativos. (van der Hart, Nijenhuis & Steele, 2008).
Si bien algunos académicos del apego han planteado que el apego desorganizado sin trauma
es en sí mismo un factor etiológico en el desarrollo de manifestaciones disociativas (Lyons-
Ruth, 2005), en opinión de esta autora muchas formas de malos tratos, y el abuso sexual en
especial, incluyen ambos componentes: la traumatización y el apego desorganizado. Esta
observaciónse apoyaademásenlaevidenciacientíficadel estudiode Carlson y colaboradores
(1989) según el cual más del 80% de los niños maltratados presentan un patrón de apego
desorganizado(Carlson,Chichetti, Barnett y Braunwald, 1989). Es importante aclarar que esto
no significaque existaunacorrelaciónúnicaentre apegodesorganizadoymaltrato,sinoque la
conducta maltratante,ycomose explicaráacontinuación,laconductasexualmente abusivaen
especial, son claramente desorganizadoras.
A continuación se detallarán brevemente las características del apego desorganizado, para
pasar luego a explicar su relación con la conducta sexualmente abusiva y el desarrollo de
trastornos disociativos.
El apegodesorganizado/desorientado(oapego tipo D) fue la última categoría descripta luego
de las categorías de apego seguro, inseguro evitativo e inseguro ambivalente. Una de las
funcionesmásimportantesque cumple el sistemade apego está relacionada con la respuesta
a situacionesde stress,tensióno peligro.Anteunasituaciónenque latensiónse eleva,el niño
busca a su figura primaria de cuidado con el objetivo de volver a sentirse seguro.
Cuando la respuesta del adulto es de cuidado, confort y consuelo, se produce una reducción
en la tensión aumentada, y el niño puede entonces volver a separarse del adulto para
continuar con su juego. Esta es una descripción sencilla del apego seguro. La respuesta del
adultomoldea,en lainteracciónconel niño, el patrón de apego que ese niño desarrollará. Es
esperable que un patrón de apego seguro facilite la integración de las distintas experiencias
que el niñovaya adquiriendoamedidaque vacreciendo,garantizandounsentido de sí mismo
cohesionado y sentando las bases para una adecuada regulación emocional y un estilo de
afrontamiento ajustado. En el apego tipo D, se observó que los niños despliegan conductas
contradictorias de acercamiento a sus madres. Estas conductas están caracterizadas por
respuestas de congelamiento ante la presencia de la madre, despliegue simultáneo o
secuencial de conductascontradictoriastalescomo búsqueda intensa de contacto junto con o
seguidasde evitacióndelmismo, señalesimportantesde tensiónyansiedadenpresenciade la
figura de apego, entre otras. En contrapartida los investigadores encontraron una respuesta
atemorizada o atemorizante por parte de la figura de apego (Main & Hesse, 1990). Entre las
conductas parentales identificadas en el desarrollo del apego tipo D – y relacionadas
concretamente con patrones maltratantes y abusivos en la relación parento-filial- se
encontraron: falta de respuesta ante la tensión infantil (como se da en la negligencia
emocional),conductasverbalesnegativas e intrusivas (como se da en el maltrato emocional),
conductasfísicas intrusivas (comose daenel maltratofísico),ysexualización(comose daenel
abuso sexual) (Lyons-Ruth, Dutra, Schuder & Bianchi, 2006).
Lo que la conducta de apego desorganizado pone en evidencia es el dilema que el niño
enfrentaenlassituacionesde estrésintensocuandolafigurade apego es simultáneamente la
fuente de origen de ese estrés intenso y a la vez una figura de protección y cuidado (Harari,
Bakermans-Kranenburg & Van Ijzendoorn, 2007).

En loscasos de abuso sexual infantil, a lo largo del desarrollo de la conducta abusiva, el niño
se encuentra completamente solo y aislado en tal dinámica a partir de la coerción misma del
progenitor abusivo y la presión por mantener en secreto la conducta, bajo la amenaza de
terribles consecuencias para el niño si decidiera hablar, consecuencias mayormente
emocionales tales como “no te van a creer”, “mamá se va a enojar”, “yo me voy a morir de
tristeza”,ya veces físicas,talescomoel usoconcretode la violenciafísicao la amenaza de uso
de la mismae incluso la amenaza de muerte para el niño, u otro ser querido. De esta manera
el niñono soloquedasometido a la relación sexualmente abusiva con una figura de cuidado,
sino que muchas veces queda aislado de la posibilidad de acceder a una figura de cuidado
alternativa, como puede ser la madre. Otras veces, lamentablemente, la figura de cuidado
alternativa es tan desorganizadora en su conducta de apego para con el niño como lo es el
progenitor abusivo (por ejemplo, porque también ejerce alguna forma de maltrato).
Paradojalmente, la relación del niño con el progenitor abusivo también suele incluir
experiencias positivas, y de cuidado, que se dan por fuera de la interacción sexualmente
abusiva. En consecuencia, al observar la relación global entre el progenitor sexualmente
abusivo y su hijo, las experiencias que el niño incorpora de dicha relación son múltiples y
contradictorias entre sí (Liotti, 1999): el niño se relaciona con un padre que abusa, lastima,
presiona, ruega, juega, enseña, y que puede pasar de un rol a otro sin transición alguna, de
maneracompletamenteabrupta,comosi se tratara de diferentespadresen la misma persona
física.SegúnLiotti (1999) el niñocon apego tipo D puede construir e incorporar internamente
y de manera simultánea estructuras de significado que se corresponden con las diversas
experiencias –múltiples y contradictorias- vividas en esa relación de apego: soy malo y
responsable porloque me está pasando- soybueno y querido – mi papá es malo y tengo que
cuidarme de él – si hablosoymalo,tengo que cuidar (a mi papá para que no vaya a la cárcel, a
mi mamá para que no se ponga triste). Estas múltiples representaciones internas, según el
autor, no pueden ser integradas en una única memoria y estructura de significado cohesiva,
por lo cual, permanecen disociadas.
En consecuencia, plantea, frente a experiencias de estas características pareciera ser que
grados extremosde disociaciónsonun resultado esperable de semejante interacción, no por
razonesdefensivas,sinoporqueesimposible organizar información tan contradictoria en una
estructura cohesiva, coherente e integrada de significado.
Cada una de estasrepresentacionesdisociadas que el niñotienede sí mismo, tendrá patrones
de apego diferentes a las representaciones abusivas y no abusivas del padre (Blizard, 1997).
Una de lasmás terriblesparadojasque ofrecenestassituaciones –yque muchasvecesse torna
intolerable para los operadores que intervienen en estos casos- está dada precisamente
cuando el niño manifiesta una fuerte adherencia a su cuidador abusivo (Blizard, op.cit). Esta
adherenciaesunade las manifestacionesde los patrones de apego desorganizado descriptos
anteriormente,ysirve alospropósitosde poder conservarunarelaciónde apego que se sigue
percibiendo como necesaria, como toda relación de apego; de ahí entonces lo que
anteriormente se planteaba en términos de dilema.
En términos de intervenciones, ya sea terapéuticas, ya sea de protección, es fundamental
comprenderque larelaciónpositivaque el niñopuede declamarhaciasupadre no implicaque
el niño no fue dañado por el abuso, no invalida su ocurrencia ni garantiza que el abuso no se
pueda volver a repetir en el futuro. La relación entre abuso sexual, apego desorganizado y
disociación(Barach,P., 1991; Liotti,1999; Lyons-Ruth,K.,2005) permite explicarmuchosde los
fenómenos que se observan en esas relaciones, y que son asiduamente utilizados para
sustentar decisiones de revinculación o reunificación.

Por ejemplo,si el niñopide veral padre,osi en un encuentroconéste se muestra afectuoso o
cariñoso, ésto puede ser tomado como una señal de que la relación es inocua, (en algunos
casos, incluso, hasta de la inexistencia del abuso o de su escaso o nulo daño sobre el niño),
privilegiandoenconsecuenciaunarelación de parentescoporsobre losefectosnocivos que el
patrón de apego propio de esa particular relación de parentesco ha tenido sobre el niño.
Así se operauna disociacióndel sistema(Waters,Potgieter Marks & Baita, 2005), que también
elige colocarsufoco atencional sobre unaparte de larealidad, haciendo de cuenta que la otra
parte,simplemente,noexiste. Dificultades en el diagnóstico de los trastornos disociativos en
la infancia. A pesar de que los trastornos disociativos del espectro más severo encuentran su
origen en la infancia (Kluft, R.P., 1990; Peterson, G., 1990; Putnam, F.W., 1997; Silberg &
Dallam,2009; vander Hart et al.,2008) -ya seapor lasvivenciasinfantilestraumáticascrónicas
y de inicio temprano, como por ejemplo, de malos tratos o abuso sexual, ya sea que se
originen en los patrones desorganizados o desorientados de apego a la principal figura de
cuidado (Liotti, op. cit.; Lyons Ruth, 2003)- la cantidad de literatura e investigaciones ha sido
siempre superiorenloque respectaapoblaciónadultaque enlo referente apoblacióninfantil
(ISSTDTask Force on Children and Adolescents, 2004; Klein, H., Mann, D. & Goodwin, J., 1994;
Silberg, J. 1998; Silberg & Dallam, op.cit.) colaborando de esta forma al desconocimiento del
cuadro y a loserroresdiagnósticosenla clínicainfantil.De hecholoscriteriospropuestosensu
momentoparala inclusióndel diagnósticode untrastornodisociativoen la infancia no fueron
aceptados por el Field Trial del DSM-IV (Peterson & Putnam, 1994).
El clínico no siempre logra reconocer la disociación en sus manifestaciones más
comprometidasoseveras,yestonosolollevaaerroresdiagnósticos,sino tambiénalafalta de
una comprensión alternativa para varias de las conductas que estos niños desarrollan en el
contexto de las prácticas de revinculación en las que son involucrados.
De lamismamaneraque sucede conlospacientesadultosque sufrentrastornos disociativos y
recibieron varios diagnósticos previos, y en consecuencia varios tratamientos que no dieron
resultado, la confusión diagnóstica y la dificultad para reconocer la co-morbilidad con otros
trastornos,estambiénfrecuente en los trastornos del espectro disociativo en niños (Klein et
al,op.cit).Eneste sentido resultailustrativoel casode Mark, presentadopor Waters (2003), un
niño de 11 años severamente traumatizado, que, previo a recibir el diagnóstico de trastorno
por estrés postraumático y trastorno disociativo de origen no especificado, había recibido
otros cuatro diagnósticos: trastorno por déficit atencional con hiperactividad, trastorno
negativista desafiante, trastorno bipolar y sociopatía. En la experiencia personal de esta
autora, algunos de los pacientes atendidos y diagnosticados con un trastorno disociativo,
veníande tratamientospreviosenlosque habíansidodiagnosticadoscon Trastorno por déficit
atencional y en uncaso como psicótico (Baita, 2005). La presentación fluctuante propia del
cuadrotambiénayudaala confusión.Estasdificultadesse sumanalas dificultades intrínsecas a
los diagnósticos deabuso sexual. La discusión sobre la credibilidad en el testimonio infantil
versus lasugestibilidad, la consideración acerca del niño como un testigo confiable encausas
penales, el particular desafío que implica evaluar a niños de corta edad yla situación de los
casos enlosque el diagnósticonoeslo suficientemente concluyente paravalidar la ocurrencia
del abuso, pero tampoco para descartar de plano la sospecha de que éste haya ocurrido, son
algunosde losobstáculos que deben sortear los profesionales que realizan las evaluaciones.
Otro factor enla dificultad de establecer un diagnóstico de trastorno disociativo, radica en la
falta de información sobre el mismo en el ámbito académico profesional, y de la mayor
preponderancia de determinadas categorías diagnósticas –más conocidas y habituales en el
diagnóstico en salud mental- en detrimento de otras.

En consecuencia,amuchosniñostratadospor haberpadecidosituacionesde abusosexual, no
se los evalúaparadeterminarunposible diagnóstico de trastorno disociativo, lo cual produce
que algunas o muchas de las manifestaciones sintomáticas y conductuales no sean
correctamente interpretadas como manifestaciones de partes disociadas, como respuestas
postraumáticas,comore-experimentaciones, yel cuadro no mejore o solo lo haga temporaria
o levemente.
La tercera situación con la que se debe lidiar en estos casos es la respuesta familiar. La
cesación de toda situación de abuso o victimización sobre el niño es una de las
condiciones sine qua non para el tratamiento (ISSTD, op.cit.). Cualquiera sea el formato de
atenciónque se provea (individual, grupal, familiar, etc.) o el modelo terapéutico elegido, el
tratamientode pacientesseveramentetraumatizadosde todas las edades se debe realizar en
tres etapas: la primera etapa es la de seguridad y estabilización de los síntomas, la segunda
etapaes ladel trabajo con los recuerdos traumáticos propiamente dicho, y la tercera es la de
integración y establecimiento de nuevos estilos de afrontamiento (Herman, 1997; Stien &
Kendall, 2004; van der Hart et al., 2008). En el caso de los niños víctimas de malos tratos en el
seno familiar la primera etapa del tratamiento es crítica ya que se trata de promover una
realidad concreta de seguridad en el mundo externo, sin la cual es imposible lograr ningún
sentido subjetivo de seguridad.
En los casos de abuso sexual la seguridad real en el mundo externo estará dada en primer
lugarpor la proteccióncontrala continuidaddel abuso,e inmediatamenteenlacertezade que
el adultono involucradoenlaofensa sexual,actuará en pos de la protección del niño y no del
abusador.Cuandoel abusose da dentrodel senofamiliar,larespuesta del adulto cuidador no
ofensor, -enlamayoríade loscasos,la madre cuando esel padre o padrastro quien abusa-, es
crucial a lahora de protegeral niñode la posterior revictimización emocional que se da como
consecuenciade lasacciones derivadasdirectamente del develamiento y la intervención (por
ejemplo, perder la casa, disminuir los ingresos económicos por ser el ofensor la fuente de
ingresosúnicaomayoritaria,serculpabilizado por los hermanos de la pérdida del padre, solo
para nombrar algunas).
La revictimización emocional se da a partir de acciones de reproche por la denuncia, presión
para retractarse de los dichos iniciales, descreimiento y responsabilización del niño por las
consecuencias de su relato (ya sea responsabilizarlo por la conducta abusiva o por las
consecuencias posteriores a la intervención, mencionadas en el párrafo anterior). Cuando el
adulto no ofensor constituye un soporte adecuado, el trabajo con el mismo sigue siendo tan
importante como la atención de las consecuencias en el niño. Una de las mayores
preocupacionesque presentan las madres es que sus hijos queden “marcados” para siempre
por el abuso sexual; la homosexualidad, por ejemplo, ocupa un lugar importante en las
preguntas familiares sobre el futuro de los hijos varones abusados sexualmente por otro
varón;en lashijas mujeres,la preocupación es si van a poder tener relaciones sanas a futuro;
para varonesy niñasengeneral,lapreguntahabitual essi algunavezse vana poder recuperar.
Los trastornos disociativos más severos están acompañados por manifestaciones tales como
automutilaciones o autoagresiones, trastornos alimentarios severos, conductas antisociales,
conductasregresivas,cambios bruscosenla conducta o los hábitos, una sensación vivenciada
por los niños de división interna, que se reproduce en actitudes o conductas que llevan a las
madres a describirlos como “es otra niña”, “es como si no fuera mi hijo”, “me resultaba un
niñototalmente desconocido”. Enconsecuenciaalgunas de las consultas pueden presentarse
en el momento más álgido de los síntomas, pero –dado el carácter típicamente oscilante de
estas manifestaciones inherentes a la misma dinámica de la disociación- la urgencia o

preocupaciónde laconsulta puede que disminuyaodirectamente desaparezcacuando el niño
vuelve a la “normalidad” esperada por la madre y la familia.
Esto contribuye también a calmar el malestar lógicamente provocado por el descubrimiento
del abusoy, posteriormente,porlasconsecuenciasde un procesode intervenciónque se sabe
cuándo comienza, pero se desconoce cuándo y cómo termina. También es necesario
considerarel impactode estassituacionesenmadresque asuvezhan padecidosituacionesde
abuso sexual en su infancia; la forma en la que ellas mismas hayan podido –o no- procesar
estasexperienciaspropias tendráinfluencia en su respuesta al abuso de sus hijas. Este punto
excede los propósitos del artículo y se sugiere la lectura de material bibliográfico específico.
Abusosexual,trastornosdisociativosyladisociacióndel sistema. Enlosúltimosaños previos a
este escritolaautora participóde laatención, evaluaciónointerconsultaenseiscasosde niños
que habían sido víctimas de abuso sexual y presentaban un diagnóstico de trastorno
disociativo.
En todoslos casos,e independientemente del estado de las causas penales, los Tribunales de
Familiahabíanresueltolevantar la medida de prohibición de contacto del padre acusado con
su/shijo/s, acompañando esta resolución con una indicación de terapia de revinculación y/o
de reanudamiento del régimen de visitas. En todos los casos, ambas medidas se habían
tomado basándose en dos tipos de argumentos: el paso del tiempo y la imperiosidad de
restaurarel vínculo parento- filial. Enningúncaso se consultó previamente con profesionales
de la salud mental acercade la convenienciade dichas medidas o el eventual impacto que las
mismaspodríanteneren los niños. En todos los casos las medidas fueron precedidas por una
fuerte presión por parte de los progenitores acusados. Tomando de Waters (Waters et al,
2005) lanociónde disociacióndel sistema, se entiende que ésta se da cuando la respuesta de
parte o todo el conjunto del sistema de intervenciones es una respuesta disociada. Para una
mejorcomprensión dice Goodwin (1985): “(...) Debemos preguntarnos hasta qué punto el
descreimiento familiar y profesional acerca del abuso sexual favorece el desarrollo de
mecanismos disociativos en el niño (...) Parte de la función de alterar la personalidad, o de
reprimir de alguna otra forma un evento traumático, es hacerle más fácil al niño su
participación en el mito familiar de que nada ocurrió. Cuando los profesionales se unen a la
familiaeninsistirque nadapasó,lasdefensas disociativas se ven reforzadas” (Goodwin, 1985;
la traducción y el destacado pertenecen a esta autora).
Familia, terapeutas y Justicia son las tres piezas fundamentales de este sistema de
intervenciones.Así,la familia puede responder de manera disociada cuando no quiere ver el
abuso o la gravedad de lo que sucedió y sus efectos; los terapeutas pueden responder de
manera disociada porque les resulta intolerable y anteponen sus propias defensas ante el
horror, o bien, porque funcionan de manera operativa al sistema judicial y actúan en
cumplimiento de una orden emanada de un Juez.
Finalmenteel sistemajudicial daunarespuestadisociada cuandoimponeprácticas basadas en
el derecho parental, desestimando lo que el niño ha experimentado en la totalidad de la
relación con su progenitor. Si por lo menos alguna de las tres partes de este sistema opera
dando una respuesta disociada, es altamente probable que el niño responda de la misma
manera o que profundice su propia disociación pre-existente.
A continuaciónse ilustranalgunasde lasparticularidadesseñaladas con los casos clínicos a los
que se hacía referencia. De los6 casosatendidos, 5 eran niñas y 1 varón. Las edades oscilaban
entre los5 y los 10 años; 4 de ellos fueron diagnosticados por esta autora con trastorno
disociativo no especificado, y dos de ellos con trastorno disociativo de la identidad.

En todos los casos, menos uno, los niños habían recibido tratamiento individual previo a ser
derivadosala consulta con esta autora; en uno de los casos la autora fue la tercera terapeuta
en un lapso de 5 años. Ninguno de estos niños había llegado con un diagnóstico
psicopatológico presuntivo; el motivo de la consulta había sido el padecimiento de una
situación de abuso sexual infantil perpetrado por el padre biológico.
En todoslos casosse había llegadoaun diagnósticopositivode abusosexual (dos de ellos con
evidencias físicas), y los niños no habían estado en contacto con el progenitor abusivo por
períodos que oscilaban entre pocos meses y los 3 años. En todos los casos menos uno la
Justiciade Familia había ordenado la revinculación paterno-filial: en uno de los casos ésta se
encontraba suspendida tras el pedido de informes del tratamiento psicoterapéutico y
supeditadaauna nueva evaluación diagnóstica; en otro de los casos se había suspendido por
tiempo indeterminado luego de que se realizaran revinculaciones en por lo menos dos
oportunidadesprevias,cadaunade ellasconresultadostraumáticos parala niñavíctimaquien
presentó conductas regresivas previas y posteriores al encuentro, y episodios serios de
autolesiones.En untercer caso la revinculación se había suspendido porque el padre vivía en
el interior del país y viajaba poco a la ciudad donde vivía su hija.
Tanto en este casocomo enel anteriorlos tratamientosfueroninterrumpidos por las mismas
madres, en un caso cuando recrudecieron las conductas disociativas de la hija, y en el otro
cuando lasconductas más preocupantes habían desaparecido, cuando no se había cumplido
siquiera un mes de tratamiento.
Siguiendo con el análisis de los casos, en dos de ellos se sostuvo inapelable la decisión de
revinculación: en uno la Justicia de Familia reivindicó el derecho del padre a tener contacto
con sus hijos, mientras que en paralelo la Justicia Penal ordenaba una restricción del
acercamiento del mismoala casa donde éstos vivían; en el otro, la Justicia de Familia no solo
ordenólarevinculaciónsinoque ademásprohibióque laniñatuvierauntratamientoindividual
por considerar que los tratamientos individuales estarían sesgados hacia el tema del abuso;
además,ordenóque el nuevoobjetivode trabajofueraexclusivamentelareunificaciónde esta
niña con su padre, quien no solo había abusado de ella sexualmente sino también física y
emocionalmente.
En dicho caso, el terapeuta a cargo, desestimó cada intento de la niña por hablar del abuso
sexual. Finalmente en el único caso en el que no se ordenó una revinculación, la Justicia de
Familia estableció que la niña debía hacer tratamiento psicológico con un profesional que
fueraconsensuadoporambos padres(unode loscualeshabía abusadode la niña); el padre se
negóa que su hijahicierauntratamientoindividual, e intentó hacer valer su voluntad de que
la niñarealizaraexclusivamentetratamientofamiliar con una terapeuta por él elegida, quien,
tras leerlosinformesprevios,ysinhabervistojamás ala niña,concluyóque éstano había sido
abusada sexualmente.
El padre, además, violó la prohibición de contacto vigente, lo que suscitó en la pequeña una
crisis que apenas pudo ser contenida en pocas entrevistas ya que los progenitores no habían
logrado consensuar quién sería el terapeuta. La violación de la prohibición de contacto que
había ordenado la Justicia de Familia, jamás fue sancionada. Es usual que cuando estos
procesos se llevan a cabo los terapeutas a cargo sostengan que su objetivo no es hablar del
abuso ni tratarlo, sino llegar a revincular al niño abusado con su padre. Esta autora ha
participado (a través de atención directa o de supervisión a otros profesionales) de casos en
los cuales el mismo terapeuta se había encargado de informar a niños de 7 y 9 años que él
debía cumplir con una orden de un Juez y que ellos (los niños) debían obedecerla, aunque

fuera necesario cargarlos en brazos o llevarlos por la fuerza. En otro caso, la terapeuta
asignada a la revinculación por orden del Juez de
Familia,arrastróa una niñade 10 años que se había escondidodebajo de su cama y se negaba
a ver a su papá, ante la mirada impasible de la trabajadora social que la acompañaba, y la
desesperación de la madre por lo que estaba sucediendo con su hija. Posteriormente ambas
profesionales informaron que la madre se había mostrado poco cooperadora con el proceso,
negándose aconvencer a su hija de lo que debía hacer.
De acuerdo con Waters (2005), “en los niños severamente traumatizados los síntomas y
procesos disociativos juegan un rol significativo en la regulación del afecto, la conducta, la
identidad y la percepción del mundo que los rodea”. Cuando estos procesos y sus
manifestaciones no son correctamente reconocidos, comprendidos y considerados en el
contexto del tratamiento (y de la intervención toda) “esta falta de validación solo podrá
reforzar en el niño su confusión acerca de su identidad, su sensación de fracaso y su
impotencia” (Waters, 2005, op.cit). La imposibilidad de integrar tales experiencias
contradictorias, reforzada ya no solo en la relación con el progenitor abusivo, sino en la
relación del niño con otros adultos que debieran contribuir a su protección y no a la
perpetuación del abuso, continúa y además se perpetúa. En consecuencia, la disociación
persistirá y es esperable un agravamiento de los cuadros pre existentes. Conclusión.
Según Putnam (1997): “El fracaso en apreciar los aspectos únicos del trauma infantil es el
resultado de unnúmerode factores,peroel principal problemasigue siendolarenuenciade la
sociedadareconocerla traumatizaciónde losniños.Estaceguera- que por momentos toma la
forma de una romantización alucinógena de la infancia- le niega legitimidad y recursos a
aquellos que buscan entender y tratar a los niños traumatizados”.
Si bien quedan aquí incluidas todas las formas de traumatización y todas las consecuencias
posibles,latraumatizaciónamanosde la propiafamiliasigue siendolamásintolerable ylaque
provoca respuestas más conflictivas por parte de la sociedad en general y del sistema de
intervencionesenparticular. Lasteorizacionespresentadassobre el apego desorganizado dan
cuentade laformación de múltiples y contradictorias estructuras internas de significado que
se corresponden con las múltiples y contradictorias experiencias del niño con la figura de
apegoencuestión.Talesrepresentacionesse activaránenpresenciade losmismoselementos
contenidos en la experiencia. Así, el miedo aparecerá seguramente en presencia del padre
cuando abusa de él, y estará ausente en presencia del padre cuando éste no abusa.
La revinculación es un proceso que se da en presencia de un tercero, mientras que el abuso
ocurre enel campo interpersonal de a dos que involucra al niño y su padre. En consecuencia,
eslógicopensarque enlosprocesosrevinculatoriosel niñomanifiesteel aspecto positivode la
vinculaciónasupapá, repitiendolamodalidadde relación que mantenía con éste en aquellas
situaciones que no facilitaban o anticipaban la conducta abusiva (por ejemplo, situaciones
sociales o en presencia de otras personas).
El sistemade respuestasde supervivencia le señalará al niño el momento indicado –si lo hay-
en que pueda mostrar las emociones o pensamientos asociados a la faceta negativa de la
vinculación a su padre (la faceta del vínculo abusivo). Mientras tanto, el niño seguirá
funcionandode lamaneraa la que se acostumbróa lo largode años.Si en ese espacioademás,
la premisa es no hablar de lo que sucedió, esto no hace más que confirmar que el abuso es
algoque pasa exclusivamente en determinadas circunstancias en las que prevalece lo que el
adulto quiere y dice, en detrimento de lo que el niño necesita.
Cuantosmás adultosse unana la práctica de desestimarel abuso, másquedaráel recuerdodel
mismodisociadoen lamemoria, la experiencia y la identidad del niño. Disociado no significa

suprimido: significa no integrado a la experiencia. Una experiencia traumática disociada (no
integrada),permanece comosi aúnestuvieraocurriendo,y se activaen presenciade estímulos
que por algúnelementose conectenadichaexperiencia. Y esto se agrava con cada repetición
concreta de la misma situación de abuso.
Para entenderlas consecuenciasde estacronificaciónsoloesnecesarioobservarlos resultados
de investigaciones realizadas con pacientes adultos. El abuso sexual fue el segundo evento
adversosufridoenlainfanciareportado con mayor prevalencia en el estudio epidemiológico
conocido por sus siglas en inglés ACE Study o Estudio de las Experiencias Adversas en la
Infancia, (Felitti, Anda, Nordenberg, Williamson, Spitz, Edwards, Koss & Marks, 1998), que
señaló la relación entre exposición a múltiples eventos adversos en la infancia y diversos
problemasde saludenlaedadadulta. Los pacientespsiquiátricos adultos que fueron víctimas
de malos tratos físicos o sexuales durante su infancia, tienen un primer ingreso psiquiátrico
más temprano,suelentenermáshospitalizaciones,éstassuelenser más prolongadas, reciben
más medicación ytienenunamayortendenciaa autolesionarsey al suicidio que los pacientes
psiquiátricos sin historia de maltrato infantil (Read, Goodman, Morrison, Ross & Aderhold,
2006; Schäfer, Ross & Read, 2008).
El abuso sexual y el maltrato emocional son las formas de maltrato que mejor predicen el
desarrollode disociaciónytrastornosdisociativos,en especial (en relación al abuso sexual) si
éste ha ocurrido entre los 3 y 5 años de edad y los 9 y 10 años de edad (Teicher, 2010). La
exposición temprana y prolongada a elevados montos de estrés reprograma la respuesta de
alarma ante el peligro, haciéndolamás prolongada, más exagerada y más desajustada; esto, a
su vez, produce cambiosestructurales en el desarrollo del cerebro, alterando las trayectorias
evolutivas (Teicher, op.cit; Perry, 2006).
Claramente, el abuso sexual, al igual que todas las demás formas de maltrato, constituye un
problemade saludpública. Lasintervencionesenabusosexualinfantil no deben ser pensadas
exclusivamente en términos de la privación o el reanudamiento del contacto entre el padre
que abusa y su hijo, sino que deben tener en cuenta, en primer lugar, cuáles son las
consecuencias a corto, mediano y largo plazo de la conducta maltratante a la cual el niño fue
sometido,ycuálessonlasconsecuenciasposiblesde cualquierprácticaque se implemente en
relación al abuso sufrido, y en relación al vínculo entre este padre y su hijo. Existe suficiente
evidencia científica en el mundo acerca de tales consecuencias.
Asimismo existen guías desarrolladas por asociaciones profesionales con sugerencias para
llevar a cabo los procesos de reunificación parental de una manera que ponga por delante el
respeto hacia quien se encuentra en estado de mayor vulnerabilidad en la relación: la niña
(CAPSAC, 1993; Baita y Visir, 2006). En cuanto a los trastornos disociativos, se necesita mayor
formación en el tema a profesionales de la salud mental, y mayor investigación referida al
desarrollo de los mismos en población infantil.
Este artículo propone algunaslíneas especulativasde investigaciónque puedencolaborarenel
diseñode prácticasy estrategiasde intervenciónterapéuticas.¿Eslarevinculaciónunfactorde
riesgo para el desarrollo de un trastorno disociativo en niños que no disocian? ¿Cuál es el
impactode las prácticasde revinculación que se llevan a cabo en la ¿ actualidad en niños que
presentan un trastorno disociativo? ¿Hay otros factores asociados tales como presencia de
trastornodisociativoenel padre acusado, y/o en la madre, co ocurrencia con otras formas de
malos tratos, utilización de violencia física en paralelo con el abuso, por ejemplo? Estas y
muchas más preguntas pueden facilitar intervenciones basadas en evidencias antes que en
ideologíasonecesidadessociales,enlas cualesel restablecimientode los vínculos familiares –

sinrevisiónni modificación- constituya el único objetivo. Señala acertadamente van der Kolk
(2009):
“En la era del proyecto genoma y de altamente evolucionados métodos epidemiológicos y
técnicas de neuroimágenes, el tratamiento de individuos crónicamentetraumatizados
continúa agotándose fundamentalmente en un nivel aldeano de tradiciones orales y
anécdotas”.
Los profesionales que intervienen en el terreno del abuso sexual infantil, ya sea desde lo
clínico/terapéutico, ya sea desde lo forense/legal, cuentan hoy con un desarrollo científico y
académico que ha aumentado considerablemente en las últimas dos décadas. Informar las
propias prácticas con dichos avances, es un ejercicio de responsabilidad profesional.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO (PERSONALIDAD MÚLTIPLE) POR ABUSO SEXUAL
La personalidad disociada
El trastorno de identidad disociativo, antes llamado trastorno de personalidad múltiple, consiste en
la presencia de dos o más identidades o estados de personalidad (cada una con un patrón propio y
relativamente persistente de percepción, interacción y concepción del entorno y de sí mismo). Al
menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan de forma recurrente el
comportamiento del individuo.
La disociación es un estado en el que una persona se separa de la realidad. La persona con un
trastorno de identidad disociativo es incapaz de recordad información personal importante debido
a que se trata de acontecimientos que han ocurrido cuando otra de las identidades tenía el control.
Es un trastorno que aparece en la infancia, nunca en la edad adulta, aunque persiste durante la
edad adulta.
Causas
El trastorno de identidad disociativa es un mecanismo de defensa para poder sobrellevar el dolor y
el miedo provocado por un abuso repetido durante la infancia, casi siempre en forma de abuso
sexual, perpetrado de un modo impredecible por uno los padres u otro miembro de la familia, que
en otros momentos se encarga también de atender y cuidar al niño. El trastorno en más grave en
aquellos niños cuyo padre o madre (u otro miembro de la familia), además de abusar sexualmente
de ellos, es capaz de ofrecerles amor y protección simultáneamente.
El adulto que realiza actos sexuales con un niño está cometiendo un tipo de abuso, aunque no
utilice la violencia o coerción física. Por desgracia, la persona que abusa de ese niño o niña puede
ser también la persona que lo cuida y le muestra afecto en otras ocasiones, de manera que el niño
se encuentra en una situación totalmente impredecible de expresión de amor alternando con
abuso sexual y, posiblemente, otros tipos de maltrato. Cuando este estado resulta abrumador, se
alzan las defensas psíquicas en forma de disociación.
No todas las personas son capaces de disociar, pero aquellas que nacen con un capacidad innata
para hacerlo, suelen responder de este modo ante el abuso continuado, como un modo de escapar
de él. La persona capaz de disociar suele ser artísticamente creativa y con una capacidad alta para
ser hipnotizada.
Por tanto, para que aparezca el trastorno han de darse las siguientes características:
 Que la víctima tenga una predisposición psicobiológica para disociar como mecanismo de
defensa.
 Que suceda un acontecimiento traumático que desencadene la disociación.
 Que sucedan traumas repetidos que encadenen las diversas disociaciones en una nueva
identidad.
Es decir, no todas las personas que han tenido un episodio disociativo como respuesta a un trauma
desarrollan un trastorno de identidad disociativo. Para ello es necesario que el trauma sea repetido
a lo largo del tiempo.
La persona que no tiene capacidad para disociar y es víctima de abuso severo y repetido puede
desarrollar un trastorno de estrés postraumático (TEPT), depresiones repetidas, con ideación
suicida o psicosis. El TEPT suele ser la respuesta a un incidente único de abuso. La depresión
recurrente y la conducta suicida son con frecuencia indicios de abuso sexual recurrente en niños,
adolescentes y, en ocasiones, adultos.

Disociar significa romper la asociación entre dos cosas. En la disociación se rompe la asociación
entre emociones y/o pensamientos y la conciencia; entre cadenas de conducta; o entre emociones,
conductas y pensamientos.
Cada personalidad posee una forma de ser y comportarse consistente y distintiva y una memoria e
historia personal relativamente separada del resto de las personalidades. El control del cuerpo se
transfiere de una personalidad a otra, pero el individuo en su conjunto nunca está fuera del
contacto con la realidad (siempre hay una personalidad que está en contacto con ella).
La personalidad principal (aquella que tiene el control la mayor parte del tiempo) tiene periodos de
amnesia, pues durante esos periodos otra personalidad ha tenido el control.
Pueden existir personalidades completas o sólo fragmentos. Estos fragmentos existen sólo por
periodos limitados y con un propósito concreto. Normalmente una sola persona no tiene más de
entre 2 y 10 personalidades completas, aunque puede tener una gran multitud de fragmentos que
aparecen y desaparecen según las necesidades.
Con el abuso (trauma) repetido se producen repetidos episodios de disociación, en los que el niño
separa determinadas emociones, conductas o pensamientos de su conciencia. Estas emociones,
conductas y pensamientos disociados empiezan a unirse entre sí mediante un tema afectivo
común. Por ejemplo, las emociones y pensamientos de ira se separan de la conciencia y se asocian
entre sí para formar una personalidad altamente agresiva y despreciativa. Conforme pasa el tiempo
y el abuso continua, esta personalidad agresiva va teniendo su propia historia, formada por
patrones de respuesta relacionados con la ira y la agresividad.
De este modo, la personalidad queda dividida. La persona puede sospechar la existencia de otras
partes de sí misma, aunque no sea del todo consciente del alcance de su comportamiento
inconsistente. La barrera de la amnesia impide que un personalidad pueda llegar a ser del todo
consciente de las vidas de las otras personalidades, aunque sí puede sospechar algo.
Estadísticas
 En las personas con trastorno de identidad disociativo:
 El 97% ha sido víctima de abuso en la infancia.
 Más del 80% ha sido víctima de abuso sexual en la infancia.
 Alrededor del 40 % han sido víctimas de abuso sexual por su parte de sus padres varones.
 Alrededor de 23% han sido víctimas de abuso sexual por parte de sus madres.
 En el 17% de los casos el abuso sexual ha sido cometido por un hermano y en el 2% por
una hermana.
 El 15% ha sido abusado sexualmente tanto por su padre como por su madre.

ETIOLOGÍA DE LA DELINCUENCIA SEXUAL (TEORÍA DE MARSHALL)
Características de para presuntos Posibles Agresores según Marshall
Marshall W.L. (2001) ha expuesto una teoría, la llamada “teoría del afrontamiento”, que postula la
existencia de unos patrones de relación destructivos entre padres e hijos y cómo esto provoca en
los niños implicados un posterior afrontamiento distorsionado ante el estrés en presencia de unos
determinados factores facilitadores. Marshall también propone por influencias biológicas. Idénticas
vías neuronales se utilizan en la agresión y en el comportamiento sexual. Existe evidencia de que
los esteroides sexuales se encuentran aumentados en los agresores sexuales de niños y en algunos
agresores pero no en todos. A lo largo del proceso de socialización los varones no agresores
aprenden a inhibir la conducta agresiva para conseguir sexo. Sin embargo, algunos fracasan en ese
aprendizaje como consecuencia de los siguientes factores:
Experiencias en la infancia. Una relación paterno filial pobre puede derivar en un comportamiento
sexual delictivo. Los delincuentes sexuales han tenido problemas con sus padres cuando eran
niños. Los chicos que se convierten en violadores viven en un contexto de abuso, donde son
frecuentemente y severamente castigados de forma aleatoria por motivos que rara vez están
relacionados con su mal comportamiento. Los violadores no se identifican con sus padres (con
ninguno de los dos). Estos padres anómalos son agresivos, alcohólicos y tienen problemas con la ley
y, como consecuencia, sus hijos acaban reproduciendo sus mismos comportamientos.
Diversos autores han descubierto que los problemas de apego que se producen entre madre e hijo
predicen una conducta antisocial mientras que los problemas de apego que se producen entre
padres e hijo producen agresión sexual en la edad adulta.
Vínculos paterno-filiales. A través de sus padres los niños aprenden no sólo que pueden esperar de
los demás sino también las actitudes y conductas que facilitan o impiden el establecimiento de
lazos afectivos.
Existen tres formas diferentes o estilos de apego del niño como reflejo de la sensibilidad del
cuidador hacia el niño:
 Seguro.
 Evitativo.
 Ansioso ambivalente.
Los niños que muestran unos vínculos evitativos en la edad adulta, no se enamoran y muestran
fuertes vínculos amorosos con nadie.
Los chicos con un historial ansioso ambivalente suelen tener relaciones cortas y superficiales. Los
que muestran un estilo de apego evitativo o ansioso ambivalente durante la infancia, de adultos
dieron una puntuación alta en la “Escala de evitación de la intimidad” (Avoidance of Intimacy Scale,
Feeney y Noller, 1990). La capacidad para establecer relaciones intimas y maduras depende, según
los teóricos que estudian dichos vínculos afectivos de la calidad de las relaciones entre el cuidador
y el niño durante los primeros años de su infancia.
Marshall señala que los delincuentes sexuales carecen de relaciones estrechas en sus vidas y como
consecuencia se sienten solos. Cabe señalar que la soledad emocional es un fuerte predictor de la

ira y la hostilidad general, de la hostilidad especifica hacia las mujeres y finalmente de la agresión
no sexual.
Los violadores, los agresores sexuales de niños, los delincuentes que cometen incesto y,
finalmente, los exhibicionistas muestran déficit significativos en sus relaciones interpersonales y
están extremadamente solos.
Bertholomew (1996) define los siguientes estilos de apego: Estilo seguro. Confían más en su
capacidad de dar y recibir amor, se relacionan adecuadamente con los demás y finalmente piensan
que los otros también son capaces de amar.
 Estilo inseguro. Uno de estos estilos: Estilo preocupado. Define a alguien que no se ve
digno de inspirar amor, aunque si reconoce a los demás esta cualidad. Estas personas
llamadas ansioso ambivalentes, desean firmemente establecer vínculos emocionales
estrechos, pero acaban retrayéndose por miedo al rechazo, cuando alguien se acerca
demasiado a ellos.
 Estilo temeroso o evitativo. Define a una persona que cree que no merece ser amada y, a
su vez, duda de la capacidad que tienen los demás para amar y, por consiguiente, busca
relaciones superficiales.
 Estilo despreciativo-evitativo. Que se caracteriza por tener un gran concepto de si mismos
pero infravaloran a los demás y, por consiguiente, son explotadores en sus relaciones. Los
delincuentes sexuales tienen más probabilidades de desarrollar uno de estos tres estilos de
apego inseguro.
En resumen, un vinculo inseguro entre padre e hijo vuelve vulnerable a este último, convirtiéndolo
en un sujeto falto de autoestima y de habilidades de afrontamiento y resolución de problemas,
egocéntrico y con escasas y pobres relaciones sociales, debido a la falta de empatía. Todo ello hace
que sea incapaz de satisfacer sus necesidades sexuales y afectivas de forma adecuada.
Un número muy alto de delincuentes sexuales manifiestan haber sufrido abusos sexuales durante
la infancia. Ademas de las nefastas consecuencias, el abuso sexual infantil puede crear en niños
vulnerables y emocionalmente necesitados ciertos sentimientos de placer o bienestar.
Aunque estos niños no son los únicos que padecen abuso sexual, es al ellos a los que los agresores
buscan, para reducir la probabilidad de que éstos los denuncie. El modelo niño-adulto más el placer
derivado de los aspectos físicos del abuso pueden explicar por qué las relaciones abusivas durante
la infancia pueden llevar a una víctima vulnerable a convertirse en un agresor sexual.
Otra forma en la que el sexo puede convertirse en estrategia de afrontamiento es durante la
adolescencia. Cuando el sexo (en este caso la masturbación) es utilizado como modo de escapar de
la miseria y las frustraciones del entorno, de inmediato se convierte en una forma de afrontar
todos los problemas (en el muchacho). Esto sucede porque en términos de condicionamiento, el
sexo es reforzado tanto negativa (forma de escapar de los problemas) como positivamente (placer
sexual).
De esta forma el sexo según Marshall acaba convirtiéndose en un modo habitual de afrontar todo
tipo de dificultades, incluido el malestar emocional. Marshall explica que su grupo de investigación
ha demostrado que los agresores sexuales utilizan el sexo como principal mecanismo de
afrontamiento ante cualquier dificultad. Una vez la disposición a agredir se ha consolidado,

cualquier reserva que pueda existir frente a la misma puede desaparecer bajo una serie de
influencias.
Se ha demostrado como determinados estados de ánimo como la depresión, la ansiedad y la
sensación de soledad incrementan las tendencias desviadas de los agresores sexuales.
Las fantasías sexuales desviadas de los agresores aumentan cuando se sienten solos, deprimidos o
rechazados por una mujer. Tanto la intoxicación por alcohol como la ira desinhiben la represión de
actos sexuales desviados.
Solo los hombres predispuestos a agredir aprovechan la oportunidad cuando esta se presenta. Una
vez la agresión se ha consumado, es muy probable que el agresor la repita en su fantasía,
recordando sólo aquellos aspectos que sucedieron tal y como había planificado. Repetir esas
fantasías durante la masturbación reforzara los aspectos gratificantes del abuso, y otros negativos
como el miedo a ser detenido o la resistencia de la víctima, serán poco a poco eliminados.

TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO
Originada por un acontecimiento traumático o estresante, que produce una incapacidad para
recordar información personal importante. Las personas tienen lagunas en su memoria, que
pueden abarcar desde minutos hasta décadas de su vida. Una vez realizadas las pruebas
convenientes para descartar otras posibles causas, los médicos diagnostican el trastorno en función
de los síntomas. Para rellenar las lagunas de memoria, se emplean técnicas de recuperación de
memoria que incluyen la hipnosis y las entrevistas facilitadas con fármacos. La psicoterapia ayuda a
la persona afectada a lidiar con las experiencias que desencadenaron el trastorno. La amnesia es la
incapacidad total o parcial para recordar experiencias recientes o lejanas del pasado. Cuando se
debe a una alteración psicológica más que a una alteración orgánica, recibe el nombre de amnesia
disociativa. En la amnesia disociativa, la pérdida de memoria suele afectar a la información que
forma parte del conocimiento consciente rutinario o de la memoria autobiográfica:
 ¿Quién soy?
 ¿A dónde voy?
 ¿Con quién he hablado?
 ¿Qué he hecho, dicho, pensado o sentido?
Frecuentemente, se trata de información sobre acontecimientos traumáticos o estresantes, como
haber sufrido abusos durante la infancia. A veces la información, pese a estar olvidada, continúa
influyendo en el comportamiento. Por ejemplo, aunque una mujer que fue violada en un ascensor
no pueda recordar ningún detalle del asalto, evita los ascensores y no está dispuesta a entrar en
ellos.
El trastorno es más frecuente entre las mujeres que entre los hombres y por lo general lo sufren
personas que han experimentado o presenciado acontecimientos traumáticos, como maltratos
físicos o abusos sexuales, violaciones, guerras, genocidios, accidentes, desastres naturales o la
muerte de un ser querido.
La amnesia disociativa puede persistir durante algún tiempo después del acontecimiento
traumático. En ocasiones, las personas parecen recuperar la memoria de manera espontánea. A
menos que sean confirmados por otra persona u otras pruebas, es difícil definir la certidumbre y la
exactitud con la que tales recuerdos reflejan acontecimientos reales del pasado.

SÍNTOMAS DE AMNESIA DISOCIATIVA
El síntoma más frecuente es la pérdida de memoria
La pérdida de memoria puede estar relacionada con cualquiera de los aspectos siguientes:
Un acontecimiento o acontecimientos concretos o un período de tiempo concreto, como los meses
o años en los que se han sufrido abusos sexuales durante la infancia o los días pasados en combate
(amnesia localizada). Sólo ciertos aspectos de un acontecimiento o sólo ciertos acontecimientos,
durante un período de tiempo (amnesia selectiva).
La identidad personal y toda la historia de vida, incluyendo en ocasiones habilidades e información
sobre el mundo bien asentadas (amnesia generalizada). La información sobre una categoría
específica, como toda la información sobre una persona en particular o sobre su familia (amnesia
sistematizada). Cada nuevo acontecimiento a medida que se produce (amnesia continua). La
amnesia generalizada es muy poco frecuente. Es más frecuente entre los veteranos de guerra, las
personas que han sido agredidas sexualmente y las personas que sufren estrés o conflictos
extremos. Por lo general, comienza de repente. Puede que la amnesia no aparezca
inmediatamente después de un acontecimiento traumático o estresante. Pueden pasar horas, días
o más tiempo hasta que aparece. Poco después de acontecer esta pérdida de memoria, algunas
personas pueden manifestar confusión. Algunas personas están muy angustiadas. Otras se
muestran extrañamente indiferentes.
La mayoría de las personas con amnesia disociativa tienen una o más lagunas en su memoria. Estas
lagunas o incapacidad para recordar acontecimientos de la vida abarcan por lo general desde unos
pocos minutos a horas o días, pero también pueden abarcar periodos de años, décadas o incluso
toda la vida. La mayoría de las personas no son conscientes de que tienen lagunas en la memoria (o
solo son conscientes de ello en parte). Solo adquieren consciencia de ello pasado un tiempo,
cuando los recuerdos reaparecen o cuando son confrontadas con la evidencia de cosas que han
hecho pero que no logran recordar.
Las personas afectadas tienen dificultades para establecer y mantener relaciones
Algunas personas experimentan imágenes retrospectivas, como ocurre en el trastorno por estrés
postraumático (TEPT). Es decir, reviven los acontecimientos como si estuvieran sucediendo
realmente y no son conscientes de su historia personal posterior, por ejemplo que sobrevivieron al
trauma. Las imágenes retrospectivas pueden alternar con amnesia de lo que sucedió durante la
imagen retrospectiva. Algunas personas con amnesia disociativa desarrollan TEPT después, sobre
todo cuando se dan cuenta de los acontecimientos traumáticos o estresantes que desencadenaron
su amnesia.
Algunas personas también pueden presentar síntomas generales, como fatiga, debilidad o
problemas de sueño. La depresión y las conductas suicidas y otras conductas autodestructivas
(como el abuso de sustancias y el comportamiento sexual imprudente) son frecuentes. El riesgo de
comportamientos suicidas puede aumentar cuando la amnesia remite de forma súbita y la persona
se siente abrumada por los recuerdos traumáticos.
En raras ocasiones, las personas con una forma extrema de amnesia disociativa se marchan
repentinamente de su casa durante un período de tiempo. Durante este tiempo, no consiguen
recordar parte o la totalidad de su pasado, incluyendo quiénes son (su identidad). Estos episodios
se denominan fugas disociativas.

DIAGNÓSTICO DE LA AMNESIA DISOCIATIVA
Evaluación por un médico
En algunas ocasiones, pruebas para descartar otras posibles causas de estas alteraciones
El diagnóstico se basa principalmente en los síntomas. También se realiza una exploración física
para descartar causas neurológicas de la amnesia, como la demencia. En ocasiones hay que realizar
pruebas para excluir otras causas de la amnesia. Las pruebas son las siguientes:
Resonancia magnética nuclear (RMN) o tomografía computarizada (TC) del cerebro para descartar
tumores u otros trastornos estructurales del cerebro
Electroencefalografía (EEG) para descartar un trastorno convulsivo
Análisis de sangre para detectar la presencia de toxinas y fármacos para descartar, por ejemplo, el
consumo de drogas recreativas o ilegales
También se realiza un examen psicológico. Algunos tests psicológicos específicos ayudan a
caracterizar y a obtener una mejor comprensión de las experiencias disociativas y, por
consiguiente, al desarrollo de un plan de tratamiento adecuado.
Pronóstico
A veces los recuerdos vuelven rápidamente, como puede ocurrir cuando se separa a la persona de
la situación traumática o estresante (por ejemplo un combate). En otros casos, la amnesia,
particularmente en personas con fuga disociativa, persiste durante un largo período de tiempo. Los
síntomas pueden disminuir a medida que las personas envejecen.
La mayoría de las personas recuperan lo que parecen ser sus recuerdos olvidados y resuelven los
conflictos causantes de la amnesia. Sin embargo, algunas personas nunca logran romper las
barreras que les impiden reconstruir su pasado perdido.
Tratamiento de la amnesia disociativa
Un ambiente de apoyo
A veces técnicas de recuperación de la memoria (como la hipnosis)
 Psicoterapia
 Ambiente de apoyo

Los médicos inician el tratamiento procurando que las personas se sientan seguras y respaldadas,
por ejemplo, ayudándolas a evitar posteriores traumas. Si aparentemente no existe una razón
urgente para que la persona recupere la memoria de un acontecimiento doloroso, este tratamiento
de apoyo puede ser todo lo que se necesita. La persona puede recordar poco a poco los recuerdos
perdidos.
Técnicas de recuperación de la memoria
En aquellos casos en que los acontecimientos olvidados no logran recordarse o en los que existe
una necesidad urgente de recuperar dichos recuerdos, las técnicas de recuperación de la memoria
suelen tener éxito. Entre estos factores se incluyen los siguientes:
Hipnosis
Entrevistas facilitadas con fármacos (entrevistas que se llevan a cabo tras la administración de un
sedante, como un barbitúrico o una benzodiazepina, por vía intravenosa)

La hipnosis y las entrevistas facilitadas con fármacos se emplean para reducir la ansiedad asociada
al periodo afectado por la amnesia y para penetrar o eludir las defensas que las personas
amnésicas crean como protección ante el recuerdo de experiencias dolorosas o conflictos.
Sin embargo, los médicos deben tener cuidado para evitar sugerir lo que debe ser recordado
(creando así un recuerdo falso) o para evitar causar una ansiedad muy intensa. Además, los
recuerdos que se recuperan mediante estas técnicas pueden ser imprecisos y se suele requerir la
confirmación de otras personas o de otras fuentes de información. Por ello, antes de proceder a la
realización de la hipnosis o de la entrevista facilitada con fármacos, los médicos advierten de la
probabilidad de que los recuerdos recuperados mediante estas técnicas no sean exactos y les piden
su consentimiento para efectuarlas.
La recuperación de la mayor extensión posible de acontecimientos olvidados contribuye a
restablecer la continuidad de la identidad y de la conciencia personal.
Psicoterapia
Una vez que la amnesia ha remitido, la psicoterapia continuada ayuda a las personas a hacer lo
siguiente:
 Comprender el acontecimiento traumático o los conflictos que han causado el trastorno
 Buscar la manera de resolverlos
 Evitar una futura traumatización, si es posible
 Seguir adelante con su vida

SÍNDROME DE VAGINISMO
El vaginismo es un síndrome que se caracteriza por la contractura involuntaria, de manera
recurrente o persistente, de los músculos perineales del tercio externo de la vagina en el momento
que se intenta la penetración, el introito vaginal se cierra literalmente de golpe, hasta el punto en
que es imposible el acto sexual, la contractura puede ser desde ligera (produciendo rigidez y
malestar) hasta intensa (impidiendo la penetración).
En algunas mujeres sólo la idea de la penetración vaginal puede producir un espasmo muscular;
por lo que en ocasiones las pacientes con vaginismo suelen ser también fóbicas al coito y a la
penetración en la vagina (tampones, espéculos, dedos). Esta evitación fóbica hace que los intentos
del coito sean desagradables y dolorosos. De ahí que el vaginismo sea una causa de matrimonios
no consumados incluso después de muchos años y de infertilidad.
Causas orgánicas
Cualquier patología de los órganos pélvicos que en el momento presente haga dolorosa la
penetración en la vagina o el acto sexual, puede constituir la base para que se establezca una
respuesta de vaginismo. Entre los factores físicos que producen el vaginismo más comúnmente
citados en la literatura son: himen rígido, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, atrofia
senil de la vagina, relajación de los ligamentos uterinos, tumores pélvicos, patologías obstétricas
(partos distócicos), estenosis de la vagina, carúnculos uretrales, hemorroides, entre otras.
Algunas de estas causas no involucran directamente el introito vaginal; sin embargo, pueden causar
dolor durante la relación sexual y producir reacciones negativas a la penetración vaginal y, de esta
manera se establece un condicionamiento negativo traduciéndose en vaginismo.
Causas psicológicas
Actualmente se identifica al vaginismo (espasmo involuntario) como una respuesta condicionada
por la asociación de estímulos aversivos: dolor, temor, daño por los intentos de penetración vaginal
o incluso con fantasías alrededor de la penetración, las cuales son desagradables, hostilidad del
compañero o la intuición de un posible daño provocado por la penetración, debido a la falta de
información, pueden convertirse en estímulos aversivos.
En la etiología de este síndrome pueden intervenir una variedad de factores psicológicos tales
como experiencias traumáticas en la infancia (abuso sexual, entre otras).
En una terapia sexual será necesario abordar estos aspectos conjuntamente con técnicas
específicas para eliminar la contractura.
Síntomas y trastornos asociados
Es posible que las fases de la respuesta sexual (deseo, excitación y orgasmo) no estén afectadas a
no ser que se produzca o se piense en la amenaza de la penetración. Siendo este mecanismo
suficiente para bloquear las fases de la respuesta sexual. El obstáculo físico debido al espasmo

impide generalmente el coito. Por esta razón el vaginismo puede limitar la actividad sexual de la
mujer y afectar las relaciones de pareja.
Curso
El vaginismo primario (de toda la vida) tiene habitualmente un inicio repentino, se manifiesta
durante los primeros intentos de penetración por parte de la pareja o durante el primer examen
ginecológico. Una vez que ha aparecido el síndrome, el curso es generalmente crónico, a no ser que
mejore con el tratamiento. El vaginismo adquirido puede también aparecer de repente en
respuesta a un trauma sexual o una enfermedad médica.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la descripción que hace la paciente de su encuentro sexual, donde
manifiesta el fracaso que presenta en la relación sexual cuando su pareja intenta la penetración
vaginal. Esta situación puede ser confundida en el momento de la exploración pélvica. Usualmente
estas mujeres están tensas y temerosas; sus molestias, evitaciones y tensiones se intensifican al ser
colocadas en posición ginecológica para corroborar o descartar el diagnóstico.
El simple tacto de sus genitales externos les provoca reacciones negativas a la exploración. La
palpitación del rafé perineal en el introito revela contracción intensa del músculo pubococcigeo,
además de la imposibilidad de la paciente para relajar esta zona. La mujer reconoce que sus
músculos están contraídos. Dadas las dificultades que se presentan ante la exploración genital no
es conveniente repetirlas hasta que haya desaparecido el síndrome a través de una terapia sexual.
Tratamiento
Anteriormente y aún hasta nuestros días se sigue utilizando la cirugía como técnica para intentar
corregir el vaginismo; sin embargo, no existe la indicación específica que justifique el abordaje
quirúrgico, dado que con la intervención no se modifican los patrones de contractura muscular
involuntaria. Actualmente se recomienda una terapia sexual donde se identifiquen los conflictos
psicológicos que pueden estar involucrados en la presentación del síndrome. Así como la
elaboración de técnicas específicas de desensibilización para eliminar la contractura.
Se sugiere trabajar ambos aspectos a la par, con la finalidad de que se vean resultados a corto y
mediano plazo evitando con esto la deserción terapéutica.
Síndromes de dolor sexual (Dispareunia)
La dispareunia se caracteriza por la presencia de dolor durante el coito. Es importante señalar que
no existen condiciones en las que el dolor pueda considerarse normal.
En la cultura mexicana es frecuente que se trasmita el concepto de que las primeras relaciones
sexuales siempre son dolorosas dándole connotación de normalidad a la presencia de una
disfunción sexual.
Este dolor puede presentarse en el momento de la penetración, durante la fricción en algunas
posiciones específicas, con determinados movimientos. La intensidad de los síntomas comprende
desde una sensación de leve malestar hasta un dolor intenso.

La dispareunia es una disfunción que con elevada frecuencia tiene su origen en un trastorno físico.
Etiología: factores biogénicos
Cualquier patología que cause inflamación de los órganos pélvicos puede explicar el síndrome
doloroso. Las deficiencias estrogénicas que ocurren por ejemplo en la menopausia al presentarse
un adelgazamiento de las paredes de la vagina ocasionando dolor durante el coito.
Los traumatismos, lesiones producto de cirugías, endometriosis, infecciones vaginales, uterinas, de
vías urinarias o de zonas circunvecinas.
La dispareunia también puede presentarse en el sexo masculino; y las causas pueden ser: la
estrechez del prepucio, que impide parcial o totalmente la exteriorización del glande; la
enfermedad de Peyronie (endurecimiento de los cuerpos cavernosos); una inflamación o
constricción de la uretra o una hipertrofia prostática.
Etiología: factores psicogénicos
Los procesos psicológicos profundos (antecedentes de abuso o algún evento traumático durante el
desarrollo, entre otros) así como los conflictos de pareja (hostilidad, lucha de poder, etc.)
desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, exacerbación y la persistencia de la
dispareunia.
Estos procesos actúan interfiriendo con la respuesta sexual; específicamente en el caso de la
dispareunia se identifica por ejemplo una falta de lubricación como consecuencia de un bloqueo
psicológico en la fase de excitación que provoca dolor por la fricción del pene contra las paredes de
la vagina.
Etiología: factores combinados
En la presentación de la dispareunia se pueden identificar tanto factores bio-génicos como
psicogénicos.
Lo que es importante señalar es que en la clasificación diagnóstica del DSM-IV cuando una
enfermedad médica o el consumo de sustancias (incluso los efectos secundarios de algunos
fármacos) son suficientes como causa del trastorno, debe diagnosticarse como un trastorno sexual
debido a una enfermedad médica y/o un trastorno sexual inducido por sustancias.
Curso
Posiblemente después de la anorgamia la dispareunia sea la disfunción más común en las mujeres.
Esta disfunción llega a ser incapacitante pues la mujer puede vivir sin orgasmos, pero la presencia
de dolor afecta su vida propia y de relación. El curso de la dispareunia tiende a ser crónico en la
mayoría de situaciones.
Diagnóstico
La investigación cuidadosa de los antecedentes patológicos, la exploración física y los estudios de
laboratorio, permiten al profesional de la salud detectar si existe el síndrome doloroso y si existe
descartar la presencia de factores bio-génicos involucrados en la disfunción.

Paralelamente a este proceso se valorará la presencia de factores psicogénicos y sus implicaciones
en esta disfunción.
Tratamiento
Es frecuente que la mujer al experimentar dolor durante el coito acuda en busca de ayuda, ya que
este síndrome le impide tener y disfrutar una relación sexual. En ocasiones hemos observado que
la motivación presente para buscar ayuda es el deseo de un embarazo.
El tratamiento deberá ir encaminado a identificar la participación de procesos bio-génicos y
psicogénicos en la presentación de la disfunción.
Generalmente el abordaje de este problema es multidisciplinario (con la participación de un equipo
especializado tanto de urólogos, ginecólogos como terapeutas sexuales).
Y se buscará la resolución a través de las vías necesarias de acuerdo a la etiología, con la finalidad
de mejorar el funcionamiento global del individuo.

SÍNDROME DE DESEO SEXUAL HIPOACTIVO
El síndrome de deseo sexual hipo activo se caracteriza por una disminución o desaparición de la
experiencia subjetiva del deseo sexual. En la mayoría de los casos, es el mismo paciente el que
identifica la modificación de la forma en la que el deseo sexual aparecía previamente. En algunos
pacientes, sin embargo, es necesario identificar otras manifestaciones del deseo como son los
pensamientos sexuales, la búsqueda de actividad sexual y las fantasías sexuales.
A diferencia de otros síndromes en los que aparece evitación por la actividad erótica, las personas
con deseo sexual hipo activo no sienten repulsión por la actividad sexual, simplemente no se
presenta el antojo natural.
Frecuencia
El síndrome de deseo hipo activo es una de las quejas más frecuentes en la clínica de los problemas
sexuales. Con mucha frecuencia se encuentra asociado a otros trastornos de naturaleza médica o
psiquiátrica o bien, a otras disfunciones sexuales.
Los diversos estudios respecto a la frecuencia con la que se presenta este problema revelan que
ocurre entre el 20 y 30 % de las personas que buscan ayuda para problemas sexuales. Una
estimación de la prevalencia en la población general norteamericana realizada por Nathan en 1986
la ubica entre el 1 a 15 % para hombres y del 1 al 35 % para mujeres.
Etiología
En la práctica clínica se observan dos situaciones asociadas a la queja de bajo deseo que con mucha
frecuencia explican el síndrome: la presencia de un trastorno depresivo asociado, por un lado y, la
presencia de conflictiva interpersonal en la pareja, por el otro. Además, una variedad de
situaciones de naturaleza bio-génica y psicogénica pueden encontrarse en la génesis de este
problema: el uso de medicamentos (casi todos los antidepresivos por ejemplo), problemas
hormonales como la deficiencia de testosterona y el incremento de prolactina y la presencia de
enfermedades sistémicas graves; entre los factores psicogénicos además de los mencionados
conflictos de pareja, en ocasiones problemas de desarrollo psicológico que condicionan temores a
la intimidad o conflictiva con las imágenes masculinas o femeninas.
Diagnóstico
El síndrome de deseo sexual hipo activo requiere de una evaluación integral de los aspectos
médicos y psicológicos que pueden estar determinándolo. La historia del trastorno así como una
evaluación sexual completa y la realización de una historia clínica medica y psiquiátrica usualmente
orientan la intervención terapéutica en forma eficiente. En general, un síndrome que es selectivo,
es decir, que aparece sólo en circunstancias específicas como con una pareja o bajo condiciones de
consolidación de la relación, apunta a la problemática psicológica; por otro lado, un síndrome
globalizado, en el que el deseo ha desaparecido (o disminuido en forma importante) en forma
generalizada, sin conservarse hacia nadie o bajo ninguna circunstancia apunta a los mecanismos
biológicos como son la presencia de un trastorno afectivo (depresión) o la presencia de un
problema hormonal.
Tratamiento
El enfoque terapéutico requiere una intervención multi-modal.

La detección de un trastorno que explica el síndrome conlleva al tratamiento del primero. Así si se
detecta una depresión, lo que hay que tratar inicialmente es ese trastorno, si se concluye que la
conflictiva de pareja es la responsable de la inhibición del deseo, lo que hay que implementar es un
tratamiento de terapia de pareja para abordar esta conflictiva. La terapia sexual con sus
componentes de tareas de interacción sensual-erótica estructurada a la pareja en ocasiones es útil
para la recuperación de la intimidad erótica en la pareja que ha visto lesionada su vida sexual por
este problema.
Los enfoques terapéuticos originalmente desarrollados para tratar las disfunciones de fases
genitales han sido utilizados exitosamente para el tratamiento de los problemas de deseo
haciéndoles dos modificaciones substanciales: primero las intervenciones cognitivas y conductuales
están específicamente dirigidas aumentar el deseo sexual , segundo, las intervenciones tienen un
contenido psicodinámico y de intervención en la dinámica de pareja de manera mucha más notable
que en las otras disfunciones pues los paciente con problema de deseo tienen problemas
psicopatológicos y de relación muy frecuentemente.
Un mecanismo psicogénico inmediato observado con mucha frecuencia en los pacientes con
problema de deseo es la aparición súbita de pensamientos que tienen un contenido anti-erótico y
que funcionan de manera eficiente para “desconectar” al paciente de sus motivantes fisiológicos
de deseo sexual. De esta manera se conforma un eficiente mecanismo que actúa sobre los
reguladores “naturales” del deseo sexual. En estos casos se tiende a una idealización negativa del
compañero o compañera sexual que facilitan la aparición de pensamientos poco agradables que
terminan por sabotear la disponibilidad individual al acto erótico. Diversas estrategias se han usado
para modificar este nivel de causalidad, mencionamos a continuación algunas de estas estrategias.
Aumentar la conciencia de los pacientes: es común que los pacientes supongan que su falta de
deseo es resultado de una “falta de química con su pareja” y que tengan muy poca conciencia de
como en realidad ellos mismos inhiben el deseo con la aparición de los contenidos anti-eróticos de
sus pensamientos. Así, un primer paso será el lograr que la persona reconozca su participación en
la “desactivación” de su deseo. Cuando el paciente identifica el poder de las ideas anti-eróticas y se
percata de que puede tener control sobre ellas. El tratamiento ha de dirigirse entonces a lograr que
los pacientes aprendan a experimentar de manera cómoda los pensamientos sexuales con sus
parejas. Esta estrategia en ocasiones puede ayudarse del uso de técnicas de relajación para lograr
controlar la ansiedad o inclusive el uso de medicamentos ansiolíticos.
Existen una variedad de estrategias que son eficientes para aumentar el interés sexual en los
pacientes, el uso de fantasías, la ayuda con materiales impresos con contenido sexual o la
estimulación leve de los genitales. Las fantasías sexuales son la representación mental de un objeto
sexual o una práctica sexual que excita a una persona y pueden llegar a ser un poderoso motivador
de deseo sexual, son parte integral del desarrollo y la vida sexual humana.

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