AUDITORIA Y REGISTRO ADECUADO DE HCL 2024.pptx

Auditoria y
Gestión de
Historias
Clínicas
M.C. Moyra, Zaravia Ramos
Medico Especialista en Administración en Salud
Responsable de Auditoria e HCL de la DIRESA- HVCA

NORMA TÉCNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN
EN SALUD NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES.V.02
Aprobada con RM N° 502-2016/MINSA
MEJORAR la CALIDAD de la ATENCIÓN EN
SALUD en los Establecimientos de Salud.
ÁMBITO DE APLICACIÓN
TODOS LOS EE.SS Y SMA PÚBLICOS,
PRIVADOS Y MIXTOS pertenecientes al IGSS,
Gobiernos, Regionales, Gobiernos Locales, EsSalud,
FF.AA, PNP y el INEN
,
FINALIDAD
DISPOSICIONES GENERALES
❑ No tiene fines PUNITIVOS.
❑ Mecanismo e INSTRUMENTO PARA EVALUAR
LA ATENCIÓN DE SALUD, EN TODOS LOS EESS.
❑ Los EE.SS deben constituir los CAS (Comité de
Auditoría en Salud) y los CAM (Comité de Auditoría
Médica). Integrados por mínimo 03 miembros:
Presidente, Secretario de Actas y Vocal(es).
❑ La NTS ACAS ES DE IMPLEMENTACIÓN OBLIGATORIA
bajo responsabilidad en todos los EE.SS
En ninguna circunstancia el auditor está facultado para
emitir pronunciamientos que establezcan responsabilidades
personales o colectivas

Clasificación de la Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud
❖ SEGÚN QUIEN REALIZA LA
AUDITORÍA DE LA CALIDAD
• Auditoría Interna (Personal del EESS)
• Auditoría Externa. (Personal de otro EESS)
❖ SEGÚN EL OBJETO DE LA
Auditoría Médica (CAM)
Auditoría en Salud (CAS)
•
•
❖ SEGÚN LA NATURALEZA DE
LAS CONCLUSIONES DE LA
• Auditoría Regular / Ordinaria
• Auditoría Dirimente (ANS/ARS)
❖ SEGÚN SU INCLUSIÓN EN LA
PLANIFICACIÓNANUAL DE LA
Auditoría Programada (Plan Anual)
Auditoría de Caso (evento adverso)
•
•
NTS
N°

1.
Comités de Auditoría
Comité de Auditoría en Salud Comité de Auditoría Médica
Ejecutan Auditorías en Salud. Ejecutan Auditorías Médicas.
Las Auditorías programadas pueden realizarse, entre
otros, ante:
Las Auditorías de Caso, deben realizarse, entre otros, ante:
▪
▪
▪
Muerte Materna – Perinatal.
Reingresos por el mismo diagnóstico.
Eventos adversos en anestesiología (complicaciones
anestésicas).
Eventos adversos en cirugía (complicaciones post
operatorias).
Eventos centinela.(daño grave o muerte del paciente)
Ante hecho evidente que vulnere los derechos de los
usuarios de los servicios de salud, independientemente
que genere o no un reclamo o denuncia del usuario o de
sus familiares.
▪ Defunciones con problemas diagnósticos y sin diagnóstico
definitivo.
Estancias prolongadas: hospitalización (mas de 20 días).
Re intervenciones quirúrgicas.
Tiempos de espera prolongados.
Operaciones cesáreas primarias.
Evaluación del cumplimiento de las Funciones Obstétricos
Neonatales (FON)
Evaluación del cumplimiento de los Controles por Etapas de Vida.
Evaluación de cumplimiento de actividades preventivo –
promocionales, como Inmunizaciones (ESAVI)
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Profesionales Médicos
Profesionales de la Salud
▪

Procedimiento sistemático y continuo
de evaluación del cumplimiento, por
los profesionales de salud, de
estándares y requisitos de calidad
de los procesos de atención en
salud a los usuarios de manera
individual desde la perspectiva de
calidad. Finalidad: búsqueda de la
mejora continua y promueve respeto
de derechos de los usuarios
Es una verificación seriada
o muestral de la calidad de
los registros de las
atenciones en los formatos
de Historia Clínica.
Incluye registros de médicos,
enfermeras, obstetras,
odontólogos y otros, según
corresponda.
 Informe de Auditoria de calidad de
registros asistenciales (plan)
 Informe de Auditoria programada (plan) y/o
 Informe Auditoria de caso (incidental)
AUDITORÍA de la CALIDAD
DE ATENCIÓN en Salud
Evaluación de CALIDAD
DEL REGISTRO
NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES.V.02

1. AUDITORIA DE LA
CALIDAD DE ATENCION EN
SALUD

Para el análisis integral, considera los siguientes aspectos:
1. Concordancia de las prácticas sanitarias evaluadas con las mejores prácticas definidas,
aceptadas y estandarizadas en disposiciones previamente establecidas (criterios) entre las
que se encuentran las guías de práctica clínica (GPC).
2. Coherencia entre anamnesis, examen clínico, diagnóstico y plan de trabajo.
3. Congruencia entre diagnóstico y tratamiento.
4. Pertinencia del plan de trabajo: exámenes de patología clínica, de diagnóstico por
imágenes, interconsultas, referencias, procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
5. Oportunidad de la atención.
6. Adecuado manejo posterior al diagnóstico de acuerdo a evolución y resultado de los
exámenes.
7. Pertinencia del apoyo o intervención de otros profesionales o especialistas.
8. Evaluación de la seguridad de la atención y reporte de eventos adversos hallados.
LA METODOLOGÍA DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
(Auditorías Programadas y para las Auditorías de Caso)

Estructura del informe Final de Auditoria de Calidad de Atención/Auditoria de Caso
clasifica según la NTS
❑ Alcance de la Auditoría:
Señala el ámbito donde se realiza
la Auditoría.
❑ Hallazgos: se consigna las
NO conformidades, identificadas
al analizar la atención brindada.
❑ Tipo de Auditoría: Se
❑ Información clínica:
Resumen de las prestaciones
asistenciales.
❑ Origen de la Auditoría:
solicitud de la dirección del
EE.SS
❑ Antecedentes: Relato
cronológico de los hechos que
dan origen a la Auditoría.
❑ Metodología: Reconstruccion, Análisis,
entrevistas y evaluación de la información,
❑ Encabezado: información
básica.

NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES.V.02
❑ Anexos: Consigna la
codificación de la Auditoria, el
numero de HCL y el personal
involucrado en la atención.
❑ Recomendaciones:
Describe las acciones de mejora
y los procesos que requieran ser
modificados.
❑ Firmas: Registro de los
miembros del comité de
Auditoría.
❑ Conclusiones: Describen
el RESULTADO final del caso
analizado.
 Que se debe realizar
 Quién lo va a
realizar
 Plazo para realizarlo

AUDITORIA DE LA CALIDAD
DE REGISTROS
ASISTENCIALES

❑
❑
en
-
-
❑
-
-
MANEJO DE LA HISTORÍA CLÍNICA
EN LA AUDITORÍA DE CALIDAD
❑ El Comité otorgará el plazo NO MAYOR DE 72 HORAS al personal de salud involucrado
en el caso, para que remitan los informes de descargo solicitados.
❑ El Comité debe devolver la HC original en un plazo NO MAYOR de 72 horas.
❑ La Dirección del EE.SS brindará acceso, de ser necesario, a la HCL ORIGINAL al Comité
y proporcionar otras fuentes para la Auditoría dentro de las 48 horas de efectuada la
solicitud con documento formal..
❑ La Dirección del EE.SS proporcionará dentro de las (24) horas a la UGC, una copia foliada
y fedateada de la HC, para que sea puesta a disposición del Comité de Auditoría.
❑ La Dirección del EE.SS dispondrá la INMOVILIZACIÓN inmediata de la HCL para garantizar
la NO MODIFICACIÓN POSTERIOR de los registros
❑ La UGC COMUNICARÁ con documento a la Dirección del EE.SS el INICIO de la Auditoría
indicando los datos del paciente y la HCL.

EVALUACIÓN DEL INFORME DE AUDITORÍA PLAZOS PARA LA AUDITORÍA
❑ Las AUDITORIAS DE CASO no excederán según:
AUDITORÍA INTERNA - 10 DÍAS HÁBILES.
AUDITORÍA EXTERNA - 15 DÍAS HÁBILES.
Si el Informe Final de Auditoría de Caso es rechazado,
Las AUDITORÍAS PROGRAMADAS no excederán de
(20) DÍAS HÁBILES.
❑ REQUISITOS DE CALIDAD
•
•
Conserva la estructura del Informe (anexo 2 o 3).
El contenido está orientado a la MEJORA
CONTINUA de procesos, NO acciones punitivas.
Los hallazgos guardan COHERENCIA con las
conclusiones
❑
•
el Comité dispondrá de 05 DÍAS HÁBILES
para
• Cada Conclusión
recomendaciones.
DERIVA en una o mas
ADICIONALES,
REFORMULARLO.
por única vez,
• Cada Recomendación: CARGO de AUTORIDAD a
la que va dirigida, lo QUE se recomienda
precisando ACCIONES a seguir y el PLAZO que se
otorga para cumplimiento.
REDACCIÓN de forma ordenada, con lenguaje
sencillo y objetivo.
Debe ser INTEGRAL (audita todos los aspectos
pertinentes sobre el incidente clínico)
•
•
❑

1. _Participar en la elaboración y ejecución del Plan Anual de Auditoría, el mismo que será presentado a la Unidad
Orgánica responsable de la Gestión de la Calidad en el establecimiento de salud o en el servicio
2. médico de apoyo, para su aprobación.
3. _Participar en la planificación, organización, evaluación y supervisión de las auditorías y actividades
4. programadas en el Plan Anual de Auditoría y de las Auditorías de Caso, según corresponda. _Participar en la
ejecución de las auditorías, verificando la conformidad y veracidad de los documentos que sustentan las
conclusiones y recomendaciones.
5. _Participar en la planificación(definir los objetivos y alcance de la auditoría), ejecución (cumplir las diferentes
actividades), elaboración del informe final de auditoría (elevar el informe final a la Unidad Orgánica responsable de
la Gestión de la Calidad, quien la remitirá a la Dirección del establecimiento de salud o del servicio médico de apoyo,
luego de verificar que cumple con los requisitos de calidad de la Auditoría)
6. _Documentar el proceso total para su archivamiento especial y uso posterior para la mejora de los procesos y
procedimientos asistenciales, previo foliado y ordenamiento de los papeles de trabajo utilizados.
RESPONSABILIDADES DE LOS MIEMBROS DE LOS
COMITÉS DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN
SALUD (CAS-CAM)

1. _Coordinar con los Comités de Auditoría de la Calidad la elaboración del Plan Anual de Auditoría,
2. conforme a las prioridades institucionales y a sus necesidades.
3. _Brindar asistencia técnica a los Comités de Auditoría para la ejecución del Plan Anual de Auditoría de la Calidad
de Atención en Salud.
4. _Supervisar y evaluar el Plan Anual de Auditoría.
5. _Proponer la conformación de los Comités de Auditoría de acuerdo a la complejidad del
6. establecimiento de salud.
7. _Analizar la calidad y contenido de los informes de auditoría; en especial las conclusiones y
8. recomendaciones emitidas.
9. _Elevar el Informe Final de la Auditoría al Director del Establecimiento, cuando cumple con los
10. requisitos de calidad de la Auditoría.
11. _Elaborar el Informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas para la Dirección del
Establecimiento.
12. _Realizar el seguimiento de las recomendaciones emitidas tanto en el reporte de las auditorias de la calidad de
atención programadas como en las auditorías de caso.
13. _Promover propuestas de mejora de acuerdo al análisis de los informes de auditoría.
14. _Promover la capacitación de los comités de auditoría.
DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD ORGANICA
DE GESTION DE LA CALIDAD DEL
ESTABLECIMIENTO.

1. _Aprobar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud.
2. _Expedir la resolución directoral de conformación de los comités de auditoría.
3. _Asegurar los recursos adecuados para la operatividad de los comités de auditoría y de los equipos de auditoría
adscritos.
4. _Disponer que los integrantes de los comités dediquen a las actividades de auditoría de la calidad de atención de acuerdo a la
estructura orgánica del establecimiento de salud o servicio médico de un tiempo mínimo:
a. i) Tres (03) horas semanales para establecimientos o servicios médicos de apoyo de Nivel I. Responsabliidades
b. ii) Seis (06) horas semanales para establecimientos o servicios médicos de apoyo de Nivel II y III, pudiendo ser más si así lo estima
necesario.
c. iii) Dicho tiempo será parte de la programación laboral mensual formal de los integrantes de los comités.
5. _Promover y estimular la capacitación de los profesionales de la salud del establecimiento a su cargo, en Auditoría de la
Calidad de Atención en Salud.
6. _Tomar conocimiento de las conclusiones emitidas en los informes de los comités de auditoría así como disponer la
implementación de las recomendaciones.
7. _También puede devolver el Informe Final cuando dicho informe no cumple con los requisitos de
8. calidad de la Auditoría descritos en numeral 6.7. de la presente NTS.
9. _Cuando proceda realizar una Auditoría de Caso, la máxima Autoridad del establecimiento de salud, o servicio médico de apoyo,
dentro de las primeras veinticuatro (24) horas tiene la responsabilidad de proporcionar una copia foliada y fedateada o
legalizada de la correspondiente historia clínica, completa, a la unidad orgánica responsable de la Gestión de la Calidad en el
Establecimiento en Salud, o servicio médico de apoyo, o al _ _ _Coordinador de la Auditoría de la Calidad del Establecimiento.
10. _El Director del establecimiento de salud o servicio médico de apoyo, además de disponer las acciones correctivas, elevará el
Informe Final a la ANS/ARN, cuando haya sido dispuesta por ellos, en los plazos que establece la presente NTS.
RESPONSABILIDAD DEL DIRECTOR DEL
EESS

1. Implementación de las Recomendaciones:
2. Diseñar, aprobar y ejecutar un conjunto de acciones preventivas y/o correctivas orientadas a
3. implementar las recomendaciones formuladas en el informe de Auditoría.
4. Esta etapa corresponde ser ejecutada por los Jefes o responsables de los Servicios o Áreas consignados
explícitamente en las recomendaciones del informe de Auditoria de la calidad de atención.
RESPONSABILIDADES DE JEFES O RESPONSABLES DE
LOS SERVICIOS O AREAS CONSIGNADOS.

MBE
● https://www.youtube.com/watch?v=yfZQmauUfds
SUSCRIPCION
GOOGLE
BIBLIOTECA CONCYTEC
COLECCIONES
SUSCRIPCION
PERFIL CTI VITAE
DYNAMED
NAVEGACION
GOOGLE
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CTI VITAE
DYNAMED

BIBLIOTECA VIRTUAL
EN SALUD
https:bvs.minsa.gob.pe

¿Qué es la Historia Clínica?
RM 214-2018/ MINSA NTS 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la Gestión de la HCL”
Es el documento médico legal, en el que
se registra los datos de identificación y
de los procesos relacionados con la
atención del paciente, en forma
ordenada, integrada, secuencial e
inmediata a la atención que el médico u
otros profesionales de salud brindan al
paciente o usuario de salud y que son
refrendados con la firma manuscrita o
digital de los mismos.

Historia Clínica y D.S.013-2006-SA,
Reglamento de EESS y SMA.
Art. 132°: Infracciones
Constituyen infracciones a las
disposiciones contenidas en el presente
reglamento las siguientes:
… h) No cumplir con las disposiciones
referidas a historias clínicas, formatos y
registros de atención de pacientes.

Funciones del Comité Institucional de
Historias Clínicas
 Vigilar el cumplimiento e implementación de la presente norma técnica de salud.
 Supervisar la calidad del registro de la historia clínica en la IPRESS.
 Supervisar el archivamiento, conservación, custodia y eliminación de las historias
clínicas.
 Analizar periódicamente la gestión, administración y mejora de la historia clínica
manuscrita o electrónica.
 Coordinar con el Comité Evaluador de Documentos-CED el proceso de eliminación de
las historias clínicas.
 Emitir opinión técnica a la IPRESS sobre cualquier cambio propuesto en los formatos
de registro de las prestaciones que integran la historia clínica.
 Monitorear el cumplimiento de la conservación de un resumen de información mínima
y básica de las historias clínicas eliminadas.
 Servir de enlace entre el Área / Unidad de archivo y el equipo de salud.

IV. DISPOSICIONES GENERALES
• El número de identificación de la historia clínica será el DNI. Para extranjeros residentes
es el carnet de extranjería y el pasaporte o el documento de identidad extranjera para el
caso de personas extranjeras en tránsito.
• Para el caso de pacientes sin documento de identidad, las IPRESS asignan un número
correlativo de historia clínica provisional, en tanto se determine y confirme la identidad
del usuario de salud.
• El responsable del archivo de las historias clínicas deberá ser capacitado mínimo una vez
al año, en los aspectos relacionados al correcto manejo, organización, conservación,
custodia y eliminación de las historias clínicas.
• La apertura de la Historia Clínica: Previa consulta en el registro de usuarios de la base de
datos de la IPRESS se abrirá una historia clínica única, individualizada a todo usuario de
salud que solicita una prestación de salud, asegurando que no tenga historia clínica
anterior.

Los formatos de atención que forman parte de la historia clínica deben
consignar: nombres y apellidos completos del paciente o usuario de
salud, número de historia clínica, ubicados en un lugar uniforme y de
fácil visibilidad; en el caso de hospitalización debe registrarse además el
servicio, número de cama y el episodio de hospitalización.
Los diagnósticos consignados corresponderán a la Clasificación
Internacional de Enfermedades — CIE, debiendo estar codificados por
quien realizó la atención, de acuerdo al CIE 10 o la versión que estuviere
vigente. Deberá registrarse también si corresponde a un diagnóstico:
Presuntivo (P), Definitivo (D) o Repetitivo (R), según sea el caso.

V. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
V.1 Estructura
de la HC
Estructura Básica:
1. Identificación del paciente
2. Registro de la atención
3. Información complementaria : Exámenes
auxiliares, Formato de consentimiento informado,
referencia y contrarreferencia, etc
Formatos Básicos:
• Consulta Externa: PNA formatos por etapa de vida, Hospitales
• Emergencia
• Hospitalización
• Ficha Familiar(Paquete de Atención Integral de la Familia – PAIFAM )
Formatos Especiales:
Filiación, Notas de Enfermería, Kárdex, Gráfica de signos vitales, BHE,
I/C, Orden de QX, Reporte operatorio, formatos de anestesia, HCLP,
Notas de Obstetricia, Ficha Odontológica, Formatos de Ayuda al Dx, CI,
RV, RCR, Informe de Alta, Certificado de Discapacidad.
V.2 Formatos
de la HC
Regulados por la Ley N° 29733,
Ley de Protección de Datos
Personales

ORDENAMIENTO Y FOLIACIÓN DE LA
HISTORIA CLÍNICA
Resolución Ministerial N° 214-2018/MINSA, que aprueba la NTS 139-MINSA/2018/DGAIN “Norma Técnica de Salud para la
Gestión de la Historia Clínica“. Numeral 4.2.21 y 4.2.22
El ordenamiento de los formatos de atención en la historia clínica debe realizarse
cronológicamente considerando primero las últimas atenciones realizadas y las más
antiguas al final de la carpeta, en concordancia con las fechas de atención, las cuales
deben estar foliadas de manera correctas.
La foliación se inicia con la apertura de la historia clínica y se realiza de atrás hacia
adelante (desde la fecha más antigua a la más reciente), de tal manera que la primera
hoja de escrito (cuando se apertura la historia clínica) y demás hojas son foliadas en
forma correlativa, es decir, sin omitir ni repetir números.
En caso de no haber seguido la pauta de la foliación, como: omisión, repetición de folios,
entre otros, se deberá rectificar la foliación tachando la anterior con dos líneas oblicuas
cruzadas y a continuación se efectuará la foliación correcta, además de colocarle el
término "VALE", firma, nombres, apellidos y el cargo de la persona encargada del archivo
o a quien se designe para tales fines. La corrección realizada debe comunicarse al jefe de
la IPRESS, bajo responsabilidad.
2020
2021
2022

Orden de los Formatos durante
la Hospitalización
 Formato de filiación
 Gráfica de funciones vitales
 Hoja de balance hidroelectrolítico (de
corresponder el caso).
 Historia Clínica: anamnesis, examen
clínico, diagnóstico, plan de trabajo.
 Hoja de evolución, terapéutica,
interconsultas.
 Formato de Anestesia (de
 Reporte operatorio/ Registro de Parto
(de corresponder el caso).
 Consentimiento Informado.
 Hoja de Anotación de Enfermería/
Obstetricia.
 Exámenes auxiliares.
 Otros formatos.
Orden de los Formatos al Egreso
 Epicrisis.
 Formato de filiación
 Informe de Alta
 Gráfica de Funciones Vitales
 Anamnesis y examen físico.
 Hoja de anotación de Enfermería/ Obstetricia
 Informe de Interconsultas (de corresponder el
caso).
 Exámenes de ayuda al diagnóstico y tratamiento.
 Formato de Anestesia (de corresponder el caso).
 Reporte Operatorio/ Registro de Parto (de
 Hoja de autorización de ingreso.
 Consentimiento informado (de corresponder el
caso).
 Hoja de Alta Voluntaria (de corresponder el caso).
 Otros formatos.

1) Formatos en Consulta Externa: Formato de Atención
Integral de la Niña (o), Adolescente, Joven, Adulto, Adulto
Mayor
4) Familiar
5) Formatos Especiales: 1) Formato de Filiación
2) Notas de Enfermería, 3) Hoja de Control de
Medicamentos u Hoja de Control Visible, 4) Gráfica
de Signos Vitales, 5) Hojas de Balance Hidro-
Electrolítico, 6) Formato de Interconsulta (solicitud,
informe)
7) Orden de Intervención Quirúrgica
8) Reporte Operatorio
9) Formatos de Anestesia
10) Formato de la Historia Clínica Materno Perinatal
11) Notas de Obstetricia
12) Fichas Odonto-Estomatológicas (Niño, Adolescente,
Joven, Adulto, Adulto Mayor, Gestante)
13) Formatos de Patología Clínica
14) Formatos de Diagnóstico por Imágenes
15) Formatos de Anatomía Patológica
16) Formato de Consentimiento Informado
17) Formato de Retiro Voluntario
18) Formato de Referencia y Contrarreferencia
19) Informe de Alta
20) Certificado de Discapacidad

1. La apertura de la historia clínica se realiza con la codificación del número del documento nacional de identidad (DNI).
2. La HC debe contener una hoja de filiación con los rubros establecidos en la norma
3. Las atenciones de salud deben registrar obligatoriamente en la historia clínica: fecha, hora, nombre, firma y numero de
colegiatura
4. ANAMNESIS considerar: fecha y hora de atención, motivo de consulta, tiempo de enfermedad, relato cronológico, funciones
biológicas y antecedentes.
5. EXAMEN CLÍNICO considerar: funciones vitales, peso, talla, el estado general, estado de hidratación, estado de nutrición,
estado de conciencia, piel, anexos y el examen clínico regional.
6. Los DIAGNÓSTICOS consignados según la Clasificación Internacional de Enfermedades — CIE. Deberá registrarse
también si corresponde a un diagnóstico: Presuntivo (P), Definitivo (D) o Repetitivo (R), según sea el caso.
7. PLAN DE TRABAJO considerar exámenes de patología clínica pertinentes, exámenes de imágenes pertinentes, interconsultas
(a otros servicios dentro del EESS), referencias a otros EESS, fecha de próxima cita, seguimiento de la evolución.
8. TRATAMIENTO el cual debe contener:
- Régimen higiénico-dietético y medidas generales concordantes y coherentes.
- Nombre de medicamentos coherentes y concordante con Denominación Común Internacional (DCI)
- Consigna presentación
- Dosis del medicamento
- Vía de administración
- Frecuencia del medicamento

 10. Toda hoja de la Historia Clínica deber ser identificada con el nombre completo y número de Historia Clínica del
paciente o usuario de salud, en un lugar uniforme y de fácil visibilidad. En el caso de pacientes hospitalizados se
registrará además el servicio y el número de cama.

 11. El ordenamiento de los formatos de atención en la historia clínica debe realizarse cronológicamente

 12. Un error en la Historia Clínica se corrige trazando una línea con lapicero rojo sobre el mismo y escribiendo el
termino correcto por encima de la línea, anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la corrección.

 13. Todas las atenciones de salud prestadas fuera de la IPRESS como actividades de esta (por ejemplo: visitas
domiciliarias, campañas de atención de salud, vacunaciones, resultados positivos de exámenes, entre otros)
deben ser incorporadas en la historia clínica del usuario de salud correspondiente, en el respectivo formato a la
prestación brindada.

 14. Todas las anotaciones contenidas en la Historia Clínica, deben ser objetivas, con letra legible y sin
enmendaduras, utilizando solo abreviaciones o siglas que figuren en la lista de abreviaciones internacionales y
otros que hayan sido oficializados en instituciones. En ningún caso se permite el uso de siglas en los diagnósticos.

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