presentacion clases 3 y 4.pdf

DIPLOMATURA DE ESPECIALIZACIÓN EN AUDITORÍA
MÉDICA
MODULO VI. Auditoría de las atenciones financiedas por el
SOAT. Auditoría médica y la gestión de seguros.
Dr. Cesar López

MARCO
REFERENCIAL
ACTORES
SOAT DEFINICIONES
OPERATIVIDAD
SUPERVISION

Operatividad
• Auditoria del SOAT
• Facturación del SOAT

Auditoria del SOAT
• Auditoria Médica
• Facturación
• Instrumentos

Conducta del Asegurado
Objetivo: Protegerse de las
consecuencias económicas ocasionadas
por la presentación de un siniestro.
Supuesto: Concepto de aversión al
riesgo
“El asegurado gana cuando se enferma y pierde cuando se
mantiene sano”.

Conducta del asegurador
Objetivo: Maximizar su
beneficio o rentabilidad social.
Supuesto: Adecuada
administración del riesgo.
“El asegurador gana cuando los asegurados se mantienen
sanos y pierde cuando estos se enferman”.

Fallas del Modelo
Selección Adversa:
Se presenta cuando ex – ante se
selecciona gente con mucho riesgo
“El asegurado oculta información”
Ej: Enfermedades Crónicas
Periodo de Carencia
Aumento de la prima
“El asegurado ya no se cuida”
“Sobreuso del seguro”
Autorizaciones
Copago
Abuso o Riesgo Moral:
 Se presenta cuando ex post el asegurado
cambia su conducta, incurriendo en una
mayor demanda al sentirse cubierto por un
seguro
 También suele presentarse cuando el
proveedor provoca que el usuario demande
una mayor cantidad de tratamientos o
servicios posiblemente innecesarios

Tipos de controles
• Control ex antes:
• Financiador:
• Suscripción
• Condiciones y exclusiones de los planes de salud
• Cartas de Garantía.
• Convenios: Traslado del riesgo
• Proveedor:
• Petitorios
• Protocolos
• Sistemas de auditoria mèdico
• Sistemas informaticos 9

Tipos de controles
• Control ex post:
• Financiador:
• Auditoria médica: identificación de UIR - UI
• Condiciones y exclusiones de los planes de salud.
• Convenios.
• Proveedor:
• Auditoria Médica: Identificación del comportamiento de los médicos,
adherencia a guías de practica clínica
• Sistema de compras.
• Sistemas de facturación oportunas y eficientes.
10

¿ Que es Auditoria medica ?
EVIDENCIA CRITERIO
HALLAZGO
INFORME DE
AUDITORÍA
ESQUEMA DEL PROCESO
DE AUDITORÍA
Sistema Nacional de Salud Británico (NHS):
• “Es el análisis crítico y sistemático de la calidad de la atención médica, incluyendo procedimientos
diagnósticos y decisiones terapéuticas, el uso de recursos y los resultados de los mismos que repercutan en
los desenlaces clínicos y en la calidad de vida del paciente”.
• Elementos adicionales e importantes:
• Promoción y ejecución de cambios necesarios en el comportamiento profesional;
• Conseguir demostrar mejoras en la calidad y/o costo – efectividad de la
atención brindada, como consecuencia de la auditoría.

AUDITORÍA MÉDICA
Tipo de Auditoría sobre un Acto Médico, realizada por profesionales médicos, que no han participado en la producción
de datos o la información, ni en la atención médica. Es la revisión detallada de registro y procesos médicos
seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la atención médica brindada. Incluye los aspectos de prevención,
promoción, recuperación y rehabilitación en salud, así como el diagnóstico, tratamiento y evolución, y el uso de
recursos, según corresponda.
AUDITORÍA EN SALUD
Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud sobre todo el proceso de atención realizada, o sobre un aspecto
en particular de la atención (de enfermería, obstetricia, u otros); es llevada a cabo por profesionales de salud,
capacitados y formados para realizar Auditoría de la Calidad. Puede incluir spectos administrativos, relacionados
directamente con la atención brindada.
NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES-V.02
Definiciones

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Es el procedimiento sistemático y continuo de evaluación del cumplimiento, por los profesionales de
salud, de estándares y requisitos de calidad de los procesos de atención en salud a los usuarios de
manera individual, y que tiene como finalidad fundamental la búsqueda de la mejora continua de las
atenciones en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo.
Esto implica:
• La realización de actividades de evaluación y seguimiento de procesos en salud definidos como
prioritarios.
• La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar previamente
definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
• La propuesta e implementación de recomendaciones tendientes a corregir las desviaciones
detectadas y el seguimiento de las mismas.
La Auditoría de la Calidad de la Atención en Salud, en ninguna modalidad o tipo, tiene motivaciones o
fines punitivos.
NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES-V.02
Definiciones

Que es la auditoria Medica del SOAT ?
• Evaluación critica y sistematica de la atención medica de un
paciente de SOAT, que incluye los procedimientos, el uso
racional de recursos.

CALIDAD DE LA
ATENCIÓN DE SALUD
AL PACIENTE
CONTROL
DE COSTOS
CONTROL DE
RIESGOS MORALES
DIMENSIONES DE LA AUDITORÍA EN SALUD

EN RELACIÓN
AL ASPECTO TÉCNICO
CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD AL
PACIENTE
EN RELACIÓN
A LA PERCEPCIÓN
DEL PACIENTE

CONTROL DE COSTOS EN EL SISTEMA
USO RACIONAL
DE RECURSOS
CUMPLIMIENTO
DE CONVENIOS Y DE
TARIFARIOS

CONTROL DE RIESGOS MORALES
USO INDEBIDO
DEL SEGURO
CONTROL
DEL FRAUDE
USO INJUSTIFICADO
DEL SEGURO

PROCEDIMIENTO SOAT EN GENERAL
ACTIVACIÓN DE
CASO SOAT A/T
VEHICULO
AUTOMOTOR PÓLIZA
SOAT
TRASLADO O TRANSPORTE
ASISTIDO A
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
ATENCIÓN MÉDICO
QUIRÚRGICA AL
PACIENTE SOAT
(E.S. GASTO
DESEMBOLSO)
REGISTRO
ATENCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
EXPEDIENTE SOAT:
DOCUMENTOS MÉDICOS
Y ADMINISTRATIVOS
(AUDITORIA MÉDICA)
CÍA. DE SEGUROS
AUDITORÍA MÉDICA
OBSERVACIÓN
(DEVOLUCIÓN) O
APROBACIÓN
(REEMBOLSO)

PROCEDIMIENTO PARA ATENCIÓN DE UN CASO SOAT
PERSPECTIVA: FINANCIADOR
1. Reciben llamada de un PRESTADOR informando que están atendiendo un asegurado de
ellos. Proveen N° de Póliza SOAT / CAT.
2. Verifican en su base de datos: N° Póliza, correspondencia y vigencia de la Póliza.
3. Envían un Procurador Vehicular y/o Auditor Médico, el primero para verificar in situ que se
trata de un caso regular y el segundo para recoger información de la primera atención
médica. Otorgarán una Carta de Garantía, por un determinado monto.
4. Harán seguimiento del caso. Enviarán otras CG.
5. Cuando les soliciten el reembolso, recepcionan el expediente SOAT y realizan una Auditoria
Médica.
6. Aprueban o rechazan el expediente. Reembolsan o devuelven el expediente.

AUDITORIA MÉDICA SOAT
PERSPECTIVA FINANCIADOR
1. AUDITORIA MÉDICA CONCURRENTE.- verificar de manera presencial la atención
del paciente y recoger información de la misma (historia clínica o libros de registro
emg).
2. AUDITORIA MÉDICA DE PLANTA (EXPEDIENTES).- revisar de manera metódica y
sistemática la documentación enviada por los prestadores (clínicas, hospitales)
como evidencia de la atención médico-quirúrgica. para aprobar el reembolso.

PROCEDIMIENTO PARA ATENCIÓN DE UN CASO SOAT - PERSPECTIVA:
PRESTADOR
1. Identificación del accidente de tránsito como un caso SOAT: Presentación de la Póliza
SOAT o CAT (AFOCAT) o verificación en linea
2. Atención Médico-Quirúrgica.
3. Comunicación inmediata con el Financiador para que confirmen que es un asegurado
de ellos. Enviarán a un Procurador Vehicular y/o Auditor Médico, otorgarán una carta
de garantía. Se recepciona CG con monto mínimo de acuerdo a la prestación.
4. Continúa prestaciones de salud.
5. Elaboración del Expediente SOAT (documentos administrativos y médicos).
6. Auditoria Médica de expedientes SOAT.
7. Solicitar reembolso.

AUDITORIA MÉDICA EN SOAT
PERSPECTIVA PRESTADOR
1.AUDITORIA MÉDICA CONCURRENTE.- verificar de manera presencial la atención del
paciente y recoger información de la misma (historia clínica o libros de registro emg).
2. AUDITORIA MÉDICA DE PLANTA (EXPEDIENTES).- revisar el expediente soat, para
remitirle al financiador un expediente con cero errores para el correspondiente reembolso.

FACTURACIÓN
Algunas consideraciones:
•El proceso de facturación puede representar al inicio una gran inversión, en
cuanto a tiempo y economía, esta es muy necesaria, debido a que si no se
factura no es posible cobrar una prestación.
•Dentro del proceso de facturación la Auditoría Médica tiene un papel muy
importante en sus tres dimensiones

FACTURACIÓN
¿ que es la Facturación ?
Es el proceso para gestionar un control sobre todos los movimientos de ventas
que realiza una clínica o establecimiento de salud
¿como se realiza la facturación ?
Se realiza cuando se recibe información de parte del resto de procesos sea
manual o las aplicaciones:
- Datos del cliente
- Procedimientos realizados
- Productos adquiridos para realizar los procedimientos o tratamientos

Instrumentos y directivas
• IPRESS DEL MINSA Y DE LOS GOBIERNOS REGIONALES
• Relacionadas a la Ley:
• Relacionadas a IPRES e IAFAS: (contratos)
• Tarifario SOAT
• Directiva Administrativa N° 210-MINSA/DGSP V.01
• GPC y MBA
• Base de datos médicos :ejemplo Cochrane Database
• Literatura Médica

Directiva Administrativa N° 210-MINSA/DGSP V.01
5.3 DERECHOS DE LOS PACIENTES SOAT
a) Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud, ante
situaciones derivadas de su participación en accidentes de tránsito, sin ser discriminado
por su condición personal, social o de cualquier índole. Incluye la atención de la
descompensación de patologías preexistentes como consecuencia del accidente de
tránsito.
b) Recibir las prestaciones de salud en forma oportuna y diligente, de acuerdo a la capacidad
resolutiva de la IPRESS pública, así como a las mejores prácticas y estándares profesionales
aceptados nacional e internacionalmente.
c) Ser informados clara y personalmente, o a través de sus familiares, en la medida que las
circunstancias lo permitan, sobre los procedimientos a seguir o seguidos en su persona
ante la situación suscitada por el accidente de tránsito, expresando su consentimiento por
escrito, siempre que sea posible, de acuerdo a norma.

Directiva AdministrativaN° 210-MINSA/DGSP V.01
5.3 DERECHOS DE LOS PACIENTES SOAT
d) Ser informados personalmente a su sola solicitud o en su defecto, a través
de sus familiares, de los recursos utilizados y costos incurridos ante la
situación suscitada por el accidente de 'tránsito, en cualquier momento,
durante el curso de la atención y al término del episodio, lo cual de ningún
modo implique la entrega de comprobantes de pago.
e) Que se guarde reserva sobre los aspectos personales que hayan sido de
conocimiento del personal de la IPRESS pública, como consecuencia de la
prestación efectuada.
f) Solicitar y recibir los informes médicos y constancias de atención por las
prestaciones de salud recibidas en la IPRESS pública.

5.4 RESPONSABILIDADES Y DERECHOS DE LAS IPRESS PÚBLICAS
a) Brindar las prestaciones necesarias para proteger la vida y la salud del paciente, de
forma oportuna y diligente, utilizando los instrumentos, técnicas, medicamentos e
insumos necesarios, de acuerdo a la capacidad resolutiva de la IPRESS pública, así
como a las mejores prácticas y estándares profesionales aceptados nacional e
internacionalmente.
b) Recabar previamente el consentimiento informado por escrito del paciente SOAT,
o en su defecto, el del familiar responsable, en la medida que las circunstancias lo
permitan, sobre determinados procedimientos o prestaciones de salud a seguirse
en el paciente, ante la situación suscitada por el accidente de tránsito.
c) Requerir a la IAFAS la emisión de la Carta de Garantía; sin embargo, conforme a lo
establecido en la normatividad, los Centros médicos de salud públicos o privados
(IPRESS) atenderán a la víctima con cargo al SOAT o al CAT, el que será acreditado
con la calcomanía adherida o el certificado de seguro que se porta en el vehículo;
por tanto el requerimiento a las IAFAS de la emisión de la Carta de Garantía es
complementario y no determina la cobertura de la atención del paciente SOAT.

d) Emitir una solicitud e informe médico a la IAFAS, cuando el paciente SOAT requiera
atención quirúrgica. e. Solicitar ampliación del monto de la Carta de Garantía, cuando el
manejo del diagnóstico del paciente SOAT, implique un gasto superior a la ya emitida.
e) Solicitar ampliación del monto de la carta de garantía cuando la prestación sea mayor al
monto ya emitido
f) Efectuar la liquidación de todos los servicios, sean éstos de transporte, de atención
prehospitalaria (transporte asistido), de atención médica, apoyo al diagnóstico,
hospitalaria, quirúrgica y farmacéutica, en emergencia, hospitalización o ambulatoria y
demás gastos que hayan sido necesarios para la atención del paciente SOAT y que guarden
relación con el o los diagnósticos derivados del accidente de tránsito o aquellas patologías
pre existentes que como consecuencia del accidente de tránsito se hayan descompensado.
g) Guardar la reserva sobre los aspectos personales del paciente SOAT que hayan sido de
conocimiento del personal de la IPRESS pública, como consecuencia de la prestación
efectuada.

h) Facilitar a la IAFAS, el acceso en las instalaciones de la IPRESS pública a la documentación
clínica y administrativa necesaria y suficiente, según los lineamientos de la presente
Directiva Administrativa a fin de que realice la auditoría correspondiente. Para ello, la
historia clínica del paciente SOAT, una vez de alta, será enviada desde el servicio donde fue
atendido a la Oficina/Unidad de Seguros donde permanecerá por un tiempo máximo de 72
horas, a fin de que se realicen tanto la auditoría de la IAFAS como la auditoría preventiva
de la IPRESS, luego de ese periodo se enviará al servicio de archivo bajo responsabilidad. La
IPRESS debe facilitar a la IAFAS el modelo físico y virtual del Formato de Observaciones de
Auditoría Médica Anexo 1 de la presente Directiva Administrativa.
i) La Oficina/Unidad de Seguros de la IPRESS deberá identificar en las primeras 24 horas de
ingresado el paciente SOAT, el tipo de seguro de salud con el que cuenta: Seguro Integral
de Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas o policiales, autoseguros, seguro privado u otro. Sino
cuenta con ningún seguro de salud consignarlo en la historia clínica con un sello con las
palabras Sin Seguro de Salud.

j) En caso de que se exceda la cobertura de la póliza SOAT o certificado CAT,
cuando el paciente tiene un Seguro de Salud, notificar a su Institución
Administradora de Fondos de Aseguramiento en Salud (IAFAS), que a partir
de la fecha se está atendiendo a su asegurado y que se le facturarán los
servicios prestados. Si la IAFAS lo prefiere y la condición del paciente SOAT
lo permite se realizará la transferencia a la IPRESS que defina la IAFAS.
k) Transferir oportunamente al paciente SOAT a una IPRESS pública de mayor
capacidad resolutiva, de ser necesario.

LA IPRESS PUBLICAS TIENEN LOS SIGUIENTES DERECHOS.
1. Solicitar al beneficiario o su representante, o al contratante de la Póliza SOAT o del CAT, un
ejemplar del Formato de Registro de Accidentes de Tránsito en el que conste la
información sobre el accidente de tránsito, otorgado por la dependencia de la Policía
Nacional del Perú, de la jurisdicción en la que ocurrió el accidente.
2. En el caso de traslados o referencias, de un establecimiento de salud a otro en Lima o del
interior del país, es la IAFAS la responsable de remitir a la IPRESS pública, un ejemplar del
Formato de Registro de Accidentes de Tránsito en el que conste la información sobre el
accidente de tránsito, otorgado por la dependencia de la Policía Nacional del Perú, de la
jurisdicción donde ocurrió el accidente.
3. Solicitar al conductor del vehículo interviniente en el accidente de tránsito, la presentación
de la póliza SOAT o el CAT con el respectivo número. En caso el conductor esté herido, se
solicitará al personal de la PNP (cuando éste se apersona a la IPRESS pública).
4. En caso de siniestro (incendio, volcadura, u otros) del vehículo responsable del accidente
de tránsito, donde se haya destruido la Póliza SOAT o II CAT, el responsable de la Sección
SOAT de la IPRESS solicitará a la PNP que intervino en el accidente la placa del vehículo
siniestrado a fin de solicitar a la IAFAS la Póliza SOAT o el CAT correspondiente.

5. Requerir a la IAFAS la acreditación de la vigencia del SOAT o el CAT que portaba el
o los vehículos intervinientes en el accidente de tránsito.
6. Requerir el reembolso correspondiente a la IAFAS por los gastos que se hayan
incurrido en la atención del paciente SOAT, con sujeción a la presente directiva y a
las normas que regulan la Responsabilidad Civil y el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito y según el tarifario aprobado por el Ministerio de Salud
para este efecto.
7. Exigir el interés legal de conformidad con el artículo 1324 del Código Civil por la
mora automática incurrida por parte de la IAFAS, luego de vencido el plazo de diez
(10) días útiles establecido en el Artículo 35 del Reglamento SOAT. Este interés
legal es fijado por el Banco Central de Reserva del Perú.
8. En caso de que se exceda la cobertura del Seguro de Salud que pudiera tener el
paciente, o si este no tiene ningún seguro, se debe solicitar el pago a este o a sus
familiares, por los servicios prestados de acuerdo a evaluación socioeconómica del
paciente por el departamento de servicio social o quien haga sus veces en casos
que no lo hubiere.

5.5 RESPONSABILIDADES DE LAS FINANCIADORAS
a) Al ingreso del paciente SOAT a la IPRESS pública, debe informar adecuadamente al usuario de la póliza SOAT o
certificado CAT o al familiar, sobre las características de la IPRESS pública que brindará la atención, los límites
máximos de cobertura y otros beneficios del seguro, además debe facilitar un número telefónico de contacto para
consultas.
b) Brindar cobertura de asistencia médica a toda persona participante de un accidente de tránsito, cuyo vehículo
tenga una póliza SOAT o Certificado CAT, otorgado por ellos, sin ser discriminado por ninguna condición personal,
social o de ninguna índole.
c) Contar con personal capacitado y con facultad de decisión, para la atención telefónica a las IPRESS durante las 24
horas del día.
d) Otorgar la acreditación de la vigencia de la póliza SOAT o el CAT y por tanto la cobertura del paciente accidentado y
remitir, vía electrónica o física, la Carta de Garantía al establecimiento de salud o a la IPRESS pública, dentro de un
plazo no mayor a las 6 horas de haberse realizado la consulta sobre la acreditación. La emisión de la Carta de
Garantía es complementaria y no determina la cobertura de la atención del paciente SOAT, conforme a lo
establecido en el Artículo N° 35 del Reglamento SOAT.

a) La carta de garantía para la atención médica de emergencia en una IPRESS pública del
primer nivel de atención será girada por un monto no menor a 0.5 UIT, y remitida por vía
electrónica o física dentro de las 6 horas de la admisión del paciente SOAT.
b) g. La carta de garantía para la atención en hospitalización será girada por un monto inicial
no menor a 1 UIT, dentro de las 48 horas de ingresado el paciente SOAT.
c) h. La carta de garantía para la atención quirúrgica será girada por un monto inicial no
menor 1.5 UIT; dentro de las 24 horas recibida la solicitud e informe médico de la IPRESS.
d) i. La carta de garantía para la atención ambulatoria será girada por un monto inicial no
menor a 0.1 UIT; dentro de las 24 horas del alta del paciente SOAT que requiere atención
ambulatoria de seguimiento; de ser necesario, también 48 horas antes de la cita en
consultorio externo.

j) En caso de incumplimiento de los numerales e, f, g, h, i, j, antes descritos, la IPRESS pública podrá denunciar ante
SUSALUD este hecho, a fin que se inicie el procedimiento administrativo sancionador correspondiente a la IAFAS
(Infracción Leve N° 10 del Anexo I-C del Reglamento de Infracciones y Sanciones de SUSALUD).
k) Realizar el reembolso correspondiente a la IPRESS pública por los servicios prestados al paciente SOAT, de acuerdo a
la liquidación presentada dentro de un plazo máximo de 10 días hábiles, contados a partir de la recepción de la
solicitud de reembolso y su correspondiente expediente, de no existir observaciones.
l) Pagar el interés legal requerido por la IPRESS pública, de conformidad con el artículo 1324 del Código Civil por mora
automática incurrida, luego de vencido el plazo señalado en el inciso (I) anterior. Este interés legal es fijado por el
BCRP.
m) Cuando la IPRESS pública no cuente con el Formato de Registro de Accidentes de Tránsito de un paciente con
cobertura de SOAT o CAT y su IAFAS lo haya obtenido, esta última informará y enviará a la IPRESS pública el
mencionado formato dentro de las 48 horas de haberlo obtenido.
n) Las auditorías médicas que la FINANCIADORAS desee realizar, se harán en las instalaciones de la IPRESS pública,
cuando es de tipo concurrente se hará como máximo a las 24 horas del alta del paciente SOAT, previa coordinación
con la jefatura de la Oficina de Seguros y/o los médicos tratantes, según "Formato de observaciones de auditoría
médica paciente SOAT“.

o) Remitir los expedientes observados de atenciones de pacientes SOAT a la IPRESS pública, adjuntando el "Formato de
observaciones de auditoría médica paciente SOAT" debidamente llenado, en un plazo máximo de tres (03) días útiles
contados a partir del día siguiente de la recepción del expediente, superado el plazo se considerará como expediente
aprobado y las facturas deberán pagarse en el plazo de diez (10) días (finesa.
p) En el caso que, por error de los procuradores de las IAFAS se haya emitido una carta de garantía a un no beneficiario
de la póliza SOAT o certificado CAT y en consecuencia se le hayan proporcionado atenciones en la IPRESS pública, la
IAFAS se hará cargo de este pago, aún si los pacientes hayan sido dados de alta y no se haya reembolsado estos
consumos; posteriormente realizará, por las vías que considere conveniente, la recuperación de estos costos, ya sea a
través del causante del accidente de tránsito o de la aseguradora responsable. En el caso de existir choque entre dos
vehículos y la información policial que recibe el personal de salud, implique la atención de los lesionados a través de la
póliza SOAT o el CAT del vehículo declarado como causante del accidente, y no lo fuera posteriormente, la IAFAS
responderá por el pago o cobertura declarada en la carta de garantía correspondiente enviada a la IPRESS pública, por
el monto consumido, posteriormente realizará, por las vías que considere conveniente, la recuperación de estos
costos ya sea a través del causante o de la empresa de seguros donde esté asegurado el otro vehículo.
q) En caso que el paciente SOAT cubierto por una póliza SOAT o el CAT, requiera materiales de osteosíntesis, dispositivos
ortopédicos u otros materiales especializados, la FINANCIADORA, podrá adquirir dicho material de la calidad solicitada
por el médico tratante sin pretender modificar lo solicitado por cuestiones de costos y se reconocerá en la liquidación,
el tiempo de hospitalización que demoró en entregar dicho material.

s) Las observaciones de los médicos auditores de las IAFAS en cuanto a tiempos de hospitalización, y/o
procedimientos o intervenciones quirúrgicas realizadas, deberán argumentadas desde el punto de
vista técnico y en caso de discrepancia entre las partes será necesaria la intervención de
especialistas médicos de ambas partes. Al respecto las oficinas/unidades de seguros de las IPRESS
públicas, llevarán un libro de actas.
t) En caso de rechazo de expediente, las IAFAS deben precisar en forma clara y oportuna ef (los)
motivo (s) de rechazo y/o devolución def expediente, observando aspectos de facturación y/o del
manejo médico. Solo el médico auditor de la IAFAS, podrá argumentar acerca del acto médico,
debiéndolo redactar debidamente, previo cumplimiento del llenado del "Formato de observaciones
de auditoría médica paciente SOAT", descrito en el literal "h" anterior. Ningún personal no médico
podrá argumentar en contra del acto médico.
u) Cuando el manejo del diagnóstico del paciente SOAT, implique un gasto superior a la carta de
garantía, las IAFAS deberán remitir en un plazo no mayor a las 36 horas de solicitadas las cartas de
garantía ampliatorias conforme al presupuesto presentado por la IPRESS pública, de lo contrario,
esta última podrá denunciar ante SUSALUD este hecho, a fin que se inicie el procedimiento
administrativo sancionador correspondiente según normativa.

6.1.3 CERTIFICACION DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE
Como se establece en el inciso a) del articulo 33 del Texto Unico Ordenado del Reglamento Nacional
de responsabilidad civil y seguros obligatorios por accidente de transito, el pago de indemnizaciones
que incluye la atención médica se realizará siempre que se adjunte a la liquidación de los servicios
prestados, el formato de registro de accidentes de transito en el que conste la ocurrencia del
accidente de transito otorgado por la dependencia de la Policia Nacional del perú de la jurisdicción
en la que ocurrio el accidente, por lo que deberá procederse de acuerdo a los incisos 1 y 2 sobre los
derechos de las IPRESS publicas de la sección 5.4 de la presente directiva.

6.3 TARIFARIO SOAT.
6.3.1 ASPECTOS GENERALES
1. El tarifario SOAT es un documento que sustenta los procesos de facturación
y facilita el manejo de información clínica referida a la atención del paciente
SOAT.
2. Los componentes del tarifario son: lista de códigos, lista de procedimientos,
Unidades Relativas de Valor y los valores monetarios referenciales.
3. La definición, revisión y actualización de la lista de códigos, lista de
procedimientos, Unidades Relativas de Valor y sus respectivos valores
monetarios están bajo responsabilidad del Ministerio de Salud.
4. El tarifario SOAT será aprobado mediante Resolución Ministerial para su
aplicación en todas las IPRESS públicas con el fin de ser utilizado para la
facturación de las atenciones brindadas a los pacientes SOAT.

TARIFARIO SOAT
Código Descripción del Procedimiento URV
Nivel III-IV
SOAT
Nivel II
SOAT - 5%
Nivel I
SOAT -10%
Sección Manejo
Subsección Servicios de Consultorio u Otros Ambulatorios
99213
Consulta ambulatoria para la evaluación y manejo de un paciente establecido, que requiere al menos dos de estos
componentes: 1) Historia ampliada sobre el problema en cuestión, 2) Examen físico ampliado sobre el problema en
cuestión, 3) Decisión médica de baja complejidad. Se proporcionan servicios de consejería y coordinación de la
atención con otros proveedores, según la naturaleza del problema y las necesidades del paciente y/o de la familia.
Usualmente los problemas presentados son de baja a moderada severidad. El médico emplea 15 a 30 minutos de
contacto directo con el paciente y/o su familia.
1.00 35 32.78 31
99215 Consulta médica (incluye historia clínica, examen clínico y plan de trabajo) - Mayor de 30 minutos 2.00 69 65.55 62
99241 Interconsultas (consulta especializada), brindada en consultorio externo, hospitalización o emergencia 2.40 35 33.25 32
Subsección Servicios de Hospitalización 0.00
99262 Día paciente en hospitalización general (incluye admisión y alta) 5.65 70 66.50 63
99263 Día paciente en hospitalización de cuidados intermedios (incluye admisión y alta) 14.13 200 190.00 0
99291
Día paciente en hospitalización de unidad de cuidados intensivos médico quirúrgicos (incluye admisión y alta).
Incluye uso de equipos [ventilador, monitor cardíaco], servicios de enfermería, visitas médicas [juntas médicas] que
no sean interconsultas
34.78 320 304.00 0
99295
Día paciente en hospitalización de unidad de cuidados intensivos neonatal (incluye admisión y alta). Incluye uso de
equipos [ventilador, monitor cardíaco, incubadora], servicios de enfermería, visitas médicas [juntas médicas] que no
sean interconsultas
52.17 480 456.00 0
Subsección Servicios de Emergencia 0.00
Paciente Nuevo o Continuador 0.00
99283A
Consulta de emergencia. Incluye atención del médico, enfermera, técnico, insumos básico [alcohol, gasas, algodón,
soluciones para la curación de heridas menores], uso de equipo básico [para monitoreo de funciones vitales],
trámites administrativos
3.48 40 38.00 36
Servicios de Observación en Emergencia 0.00
99219
Sala de observación de emergencia - Menor de 12 horas. Incluye atención del médico, enfermera, técnico,
insumos básico [alcohol, gasas, algodón, soluciones para la curación de heridas menores], uso de equipo básico
[para monitoreo de funciones vitales].
2.20 60 57.00 54
99255
Sala de observación de emergencia por día paciente. Entre 12 y 24 horas. Incluye atención del médico, enfermera,
técnico, insumos básico [alcohol, gasas, algodón, soluciones para la curación de heridas menores], uso de equipo
básico [para monitoreo de funciones vitales].
4.35 110 0.00 0
MINISTERIO DE SALUD
COMISION SOAT
CATALOGO TARIFARIO GENERAL PARA EL SOAT

TARIFARIO SOAT
Sección Cirugía 0.00
No incluye medicamentos, insumos, material médico quirúrgico individualizados en una receta 0.00
Incluye uso de sala de operaciones (anestesiólogo, médicos, enfermeras, equipos) 0.00
Incluye uso de la sala de recuperación 0.00
Subsección Sistema Tegumentario 0.00
Piel, Tejido Subcutáneo y Estructuras Accesorias 0.00
Incisión y Drenaje 0.00
10060 Incisión y drenaje de abscesos (cutáneo o subcutáneo) 3.06 106 100.32 95
10120 Incisión y retiro de cuerpo extraño de tejido subcutáneo 3.44 119 112.81 107
10140 Incisión y drenaje de hematoma, seroma o colecciones de fluidos 2.84 84 79.00 74
10160 Punción aspiración de absceso, hematoma, bula o quiste 2.84 98 92.93 88
Excisión - Debridación 0.00
11000 Debridamiento de piel infectada o eczemas extensos 2.17 64 60.00 57
11010
Debridamiento de uno o mas de estos componentes: 1) piel, 2) tejido subcutáneo, 3) fascia muscular, 4) músculo;
se incluye la extracción de cuerpo extraño asociado a fracturas expuestas o dislocaciones
9.19 135 128.25 122
11012
Debridamiento de piel, tejido Subcutáneo, fascia muscular, músculo y hueso incluyendo la extirpación de material
extraño asociado con fracturas y/o dislocaciones abiertas
15.15 445 419.00 392
Excisión de Lesiones Benignas 0.00
11650 Plastía de cicatrices simples 3.64 107 101.00 95
11655 Plastía de cicatrices complicadas 6.12 180 170.00 159
Uñas 0.00
11740 Evacuación de hematoma subungueal 0.95 33 30.98 29
11750 Excisión de uña y matriz ungueal, parcial o completa (ejm. uña deformada). 3.53 122 115.78 110
Reparación 0.00
Simple 0.00
12002 Sutura simple de heridas superficiales, menor o igual a 10 cm 2.96 50 47.50 45
12005 Sutura simple de heridas superficiales, mayor de 10 cm 4.49 60 57.00 54
Intermedia 0.00
12032 Cierre en capas de heridas, menor o igual a 10 cm 5.47 55 52.25 50
12035 Cierre en capas de heridas, mayor de 10 cm 9.75 60 57.00 54
Compleja 0.00
13160 Cierre secundario de herida quirúrgica o dehiscencia, amplia o complicada 21.74 638 600.00 563
14000 Injerto de piel pediculado 17.03 500 471.00 441
Injertos Sueltos de Piel 0.00
15000 Preparación quirúrgica o creación de sitio receptor 7.56 222 209.00 196
15050 Injerto de piel libre 15.23 447 421.00 394
15350 Aplicación de Aloinjerto de piel 7.56 261 247.83 235
15400 Aplicación de injerto heterólogo de piel 7.56 222 209.00 196
Colgajos de Piel y/o Tejidos Profundos 0.00
15570 Formación de pedículo, con o sin transferencia 17.49 513 483.00 453
15600 Colgajo diferido 4.88 144 135.00 127
15650 Transferencia de cualquier colgajo pediculado a cualquier zona del cuerpo 7.50 259 245.97 233
15732 Colgajo muscular, miocutáneo o fasciocutáneo 20.56 604 568.00 533
Otros Colgajos e Injertos 0.00
15740 Colgajo; pedículo insular o neurovascular 20.44 705 670.03 635
15756 Colgajo libre, con anastomosis microvascular 66.52 1,951 1,836.00 1,722
Otros Procedimientos 0.00
15819 Cervicoplastía 9.27 320 303.78 288
15820 Blefaroplastía 5.45 188 178.57 169
15824 Ritidectomía 11.72 404 384.10 364
15840 Injerto para parálisis de nervio facial 19.35 668 634.33 601
15850 Retiro de puntos bajo anestesia (que no sea anestesia local) 0.81 28 26.53 25
15852 Cambio de dresing y curaciones bajo anestesia (que no sea anestesia local) 0.85 29 27.85 26
Ulceras de Presión (Ulceras de Decúbito) 0.00
15920 Excisión de úlcera de decúbito 10.47 361 343.03 325
15933 Excisión de úlcera de decúbito, con ostectomía 12.97 448 425.24 403
Quemaduras, Tratamiento Local 0.00
16000 Debridamiento o cura quirúrgica de quemaduras bajo anestesia, por procedimiento 3.12 108 102.14 97
16030 Escarectomía, por procedimiento 5.66 167 157.00 147
Mamas 0.00

TARIFARIO SOAT
Sección Radiología 0.00
Subsección Radiología Diagnóstica 0.00
Cabeza y Cuello 0.00
70010 M ielografía, fosa posterior, supervisión e interpretación radiológicas 4.14 143 135.66 129
70030 Exam en radiológico, ojo, para detectar cuerpo extraño 0.59 20 19.38 18
70100 Exam en radiológico, m andíbula; parcial, m enos de cuatro vistas 0.63 22 20.52 19
70110 com pleto, por lo m enos cuatro vistas 0.87 30 28.50 27
70120 Exam en radiológico, m astoides; m enos de tres vistas por lado 0.63 22 20.52 19
70130 Exam en radiológico, m astoides; com pleto, m ínim o de tres vistas por lado 1.18 41 38.76 37
70134 Exam en radiológico, m eatos auditorios internos, com pleto 1.18 41 38.76 37
70140 Exam en radiológico, huesos faciales; m enos de tres vistas 0.66 23 21.66 21
70150 huesos faciales; com pleto, m ínim o de tres vistas 0.90 31 29.64 28
70160 Exam en radiológico, huesos nasales, com pleto, m ínim o de tres vistas 0.59 20 19.38 18
70170 Dacriocistografía, conducto nasolagrim al, supervisión e interpretación radiológicas 1.04 36 34.20 32
70190 Exam en radiológico; forám enes ópticos 0.73 25 23.94 23
70200 órbitas, com pleto, m ínim o de cuatro vistas 0.97 34 31.92 30
70210 Exam en radiológico, senos paranasales, m enos de tres vistas 0.59 20 19.38 18
70220 Exam en radiológico, senos paranasales, com pleto, m ínim o de tres incidencias 0.87 30 28.50 27
70240 Exam en radiológico, silla turca 0.66 23 21.66 21
70250 Exam en radiológico, cráneo; m enos de cuatro vistas, con o sin estereotáctico 0.83 30 28.50 27
70260 com pleto, m ínim o de cuatro vistas, con o sin estereotáctico 1.18 41 38.76 37
70300 Exam en radiológico, dientes; vista única 0.35 12 11.40 11
70310 exam en parcial, m enos de la boca entera 0.56 19 18.24 17
70320 com pleto, boca entera 0.77 26 25.08 24
70328 Exam en radiológico, articulación tem porom andibular, boca abierta y cerrada; unilateral 0.63 22 20.52 19
70330 bilateral 0.83 29 27.36 26
70332 Articulación tem porom andibular, artrografía, supervisión e interpretación radiológicas 1.88 65 61.56 58
70336 Im ágenes por resonancia m agnética (p. ej., de protones), articulación tem porom andibular 5.15 178 168.72 160
70350 Cefalogram a ortodóntico 0.59 20 19.38 18
70355 Ortopantogram a 0.70 24 22.80 22
70360 Exam en radiológico; cuello, tejido blando 0.59 20 19.38 18
70370 faringe o laringe, incluyendo técnica de fluoroscopia y/o técnica de aum ento 1.11 38 36.48 35
70371 Evaluación dinám ica com pleja de la faringe y evaluación foniátrica por grabación en cine o vídeo 2.92 101 95.76 91
70373 Laringografía de contraste, supervisión e interpretación radiológicas elim inado, vea 31708, 70373) 1.53 53 50.16 48
70380 Exam en radiológico, glándula salival para detectar cálculo 0.59 20 19.38 18
70390 Sialografía, supervisión e interpretación radiológicas 16.45 568 539.16 511
Tórax 0.00
71010 Exam en radiológico, tórax; vista única, frontal 0.75 26 24.62 23
71015 estereotáctico, frontal 0.88 30 28.73 27
71020 Exam en radiológico, tórax, dos vistas, frontal y lateral; 0.92 32 30.10 29
71021 con procedim iento lordótico apical 1.13 39 36.94 35
71022 con proyecciones oblicuas 1.29 45 42.41 40
71023 con fluoroscopia 1.59 55 51.98 49
71030 Exam en radiológico, tórax, com pleto, m ínim o de cuatro vistas; 1.29 45 42.41 40
71034 con fluoroscopia 1.92 66 62.93 60
71035 Exam en radiológico, tórax, vistas especiales (p. ej., decúbito lateral, estudios de Bucky) 0.75 26 24.62 23
71036
Biopsia de aguja de lesión intratorácica, incluyendo placas de seguim iento, orientación fluoroscópica solam ente,
supervisión e interpretación radiológicas
24.68 851 808.74 766
71040 Bronquiografía unilateral, supervisión e interpretación radiológicas 2.42 84 79.34 75
71060 Bronquiografía bilateral, supervisión e interpretación radiológicas 3.09 107 101.23 96
71090 Inserción de m arcapasos, fluoroscopia y radiografía, supervisión e interpretación radiológicas 2.25 78 73.87 70
71100 Exam en radiológico, costillas, unilateral; dos vistas 0.92 32 30.10 29
71101 incluyendo el tórax posteroanterior, m ínim o de tres vistas 1.13 39 36.94 35
71110 Exam en radiológico, costillas, bilateral; tres vistas 1.13 39 36.94 35
71111 incluyendo el tórax posteroanterior, m ínim o de cuatro vistas 1.34 46 43.78 41
71120 Exam en radiológico; esternón, m ínim o de dos vistas 0.83 29 27.36 26
71130 articulación o articulaciones esternoclaviculares, m ínim o de tresvistas 0.92 32 30.10 29

TARIFARIO SOAT
Sección Patología y Laboratorio Clínico 0.00
Subsección Identificación de Drogas (Cualitativo) 0.00
80100 Drogas, evaluación o confirmación; drogas de clases únicas o múltiples, cada procedimiento 1.48 51 48.44 46
Subsección Medición de Niveles de Drogas en Fluidos Corporales 0.00
80150 Arnikacina 2.28 79 74.78 71
80152 Amitriptilina 2.20 76 72.14 68
80154 Benzodiacepinas en sangre 1.59 55 52.20 49
80156 Carbamacepina 1.08 37 35.27 33
80158 Ciclosporina 1.48 51 48.44 46
80160 Desipramina 1.48 51 48.44 46
80162 Digoxina 0.92 32 30.00 28
80164 Acido dipropilacético (ácido valproico) 1.08 37 35.27 33
80166 Doxepina 1.48 51 48.44 46
80168 Etosuximida 1.60 55 52.58 50
80170 Gentamicina 1.86 64 60.86 58
80172 Oro 1.48 51 48.44 46
80174 Imiprimina 1.48 51 48.44 46
80176 Lidocaína 1.88 65 61.61 58
80178 Litio 0.87 30 28.50 27
80182 Nortriptilina 2.19 76 71.77 68
80184 Fenobarbital 0.92 32 30.00 28
80185 Fenitoína; total 1.08 37 35.27 33
80186 libre 1.12 39 36.78 35
80188 Primidona 0.92 32 30.00 28
80190 Procainamida; 1.67 58 54.84 52
80192 con metabolitos (p. ej., n-acetilprocainamida) 1.67 58 54.84 52
80194 Quinidina 1.36 47 44.68 42
80196 Salicilato 0.92 32 30.00 28
80197 Tacrolimus 1.48 51 48.44 46
80198 Teofilina 0.92 32 30.00 28
80200 Tobramicina 1.83 63 60.10 57
80201 Topiramato 1.48 51 48.44 46
80202 Vancomicina 1.91 66 62.74 59

a. Consulta ambulatoria.
b. Consulta de emergencia.
c. Interconsultas, incluyendo la de anestesiología.
d. Sala de observación en el servicio de emergencia
menor de 12 horas.
e. Sala de observación en el servicio de emergencia
entre 12 y 24 horas.
f. Hospitalización general.
g. UCI.
h. Servicio de Trauma shock.
i. Recuperación post anestésica.
j. UCI Neonatales.
k. UCIN
I. Procedimientos médicos, de enfermería, odontológicos y
quirúrgicos.
m. Medicina física y rehabilitación.
n. Colocación de inyectable mediante la vía.
o. Exámenes de ayuda al diagnóstico, incluidos diagnóstico
por imágenes.
p. Gastos de farmacia, material médico quirúrgico, insumos y
prótesis.
q. Uso de oxígeno — Farmacia.
r. Uso de ambulancia.
s. Visita domiciliaria de seguimiento.
t. Junta Médica,
RUBROS DE FACTURACION

6.3.2.2 Descripción de los rubros a facturar

• IPRESS DE ESSALUD
• Tarifario SOAT
• GPC y MBA

Tarifas de Essalud para No asegurados

Tarifas de Essalud para No asegurados
H.N e Inst y
CNSR H.IV H.III H.II H.I
Primer Nivel
S/. S/. S/. S/. S/. S/.
01 ATENCIÓN AMBULATORIA
0101 CONSULTA MEDICA - EN CONSULTORIO
0101001
CONSULTA AMBULATORIA POR MÉDICO
ESPECIALISTA 42.00 38.00 32.00 29.00 27.00 22.00
0101002
CONSULTA AMBULATORIA POR MÉDICO
GENERAL 35.00 32.00 27.00 24.00 22.00 20.00
0101003 EVALUACIÓN MÉDICA 49.00 43.00 36.00 33.00 30.00 27.00
0102
ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS A LA
CONSULTA EXTERNA
0102001 ATENCION DE ENFERMERIA 19.00 17.00 15.00 14.00 13.00 11.00
0102002 ATENCION DE OBSTETRICIA 21.00 19.00 17.00 16.00 14.00 12.00
0102003 ATENCION DE NUTRICIONISTA 17.00 15.00 14.00 13.00 12.00 10.00
0102004 ATENCION DE ASISTENTA SOCIAL 17.00 15.00 14.00 13.00 12.00 10.00
0102005 ATENCION DE PSICOLOGIA 34.00 30.00 28.00 24.00 22.00 19.00
0103 CONSULTA MEDICA EN EMERGENCIA
0103001 DIURNA 53.00 47.00 42.00 38.00 35.00 0.00
0103002 NOCTURNA 62.00 55.00 49.00 45.00 40.00 0.00
0104 CONSULTA EN PACIENTE HOSPITALIZADO
0104001 INTERCONSULTA DIURNA, 43.00 38.00 35.00 32.00 29.00 0.00
0104002 INTERCONSULTA NOCTURNA 52.00 47.00 41.00 38.00 34.00 0.00
0105 CONSULTA PROLONGADA
0105001 POR C/HORA, ESPECIALISTA 87.00 77.00 70.00 64.00 57.00 49.00
0106 JUNTA MEDICA
0106001 JUNTA MEDICA POR ESPECIALISTA. 104.00 92.00 84.00 76.00 69.00 0.00
02 ATENCION EN HOSPITALIZACION
0201 HOSPITALIZACION EN PISO Y EMERGENCIA
0201001 CUARTO INDIVIDUAL 297.00 264.00 238.00 217.00 196.00 0.00
0201002 CUARTO DOBLE 261.00 232.00 209.00 190.00 172.00 0.00
0201003 CUARTO MULTIPLE (MAS DE 2 CAMAS) 209.00 186.00 167.00 152.00 138.00 0.00
0201004 UNIDAD DE PEDIATRIA 289.00 257.00 230.00 210.00 190.00 0.00
0201005 HOSPITALIZACION DE DIA SALUD MENTAL 199.00 177.00 159.00 145.00 132.00 0.00
0201006 PREMATUTO ( INCLUYE INCUBADORA ) 332.00 295.00 265.00 242.00 219.00 0.00
0201007
SALA DE OBSERVACION EMERGENCIA. (DIA
ESTANCIA) 250.00 223.00 200.00 182.00 165.00 0.00
0201008
SALA DE OBSERVACION EN EMERGENCIA
POR HORA.HASTA 12 HORAS 11.00 10.00 8.00 7.00 6.00 0.00
0201009 SALA DE TRAUMA SHOCK 701.00 624.00 561.00 512.00 462.00 0.00
0202
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS E
INTERMEDIOS
0202001
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS (ADULTO
Y NEONATAL) 1,280.00 1,241.00 1,203.00 1,190.00 1,152.00 0.00
0202002 UNIDAD DE CUIDADOS INTERMEDIOS 760.00 737.00 714.00 706.00 684.00 0.00
0202003 UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA 645.00 625.00 606.00 599.00 580.00 0.00
0203 SALA DE RECUPERACION.
0203001
SALA DE RECUPERACION MENOS DE 2
HORAS. 64.00 56.00 51.00 47.00 41.00 0.00
0203002 SALA DE RECUPERACION DE 2 A 6 HORAS. 116.00 103.00 92.00 84.00 76.00 0.00
0203003 SALA DE RECUPERACION DE 6 A 24 HORAS. 159.00 141.00 127.00 116.00 105.00 0.00
CODIGO DESCRIPCION
TARIFAS - ESTABLECIMIENTOS DE SALUD - ESSALUD

• IPRESS DE PRIVADAS – ACP
• Tarifario SOAT
• GPC y MBA

Tarifario Segus
 Es el instrumento técnico-normativo donde se consignan el costo de las
prestaciones que ofrece el Proveedor para todo paciente asegurado.
 Está organizado por Especialidades Médicas y/o tipos de servicios.
Cada prestación se encuentra codificada para su adecuada
identificación.
 También registra la unidad, número de ayudantes y requerimiento de
estudio anátomo-patológico.
PRINCIPALES INSTRUMENTOS / HERRAMIENTAS PARA LA
AUDITORIA PRIVADA

Tarifario Segus – características
El primero, otorga un CÓDIGO.
El segundo, la DESCRIPCIÓN del procedimiento.
El tercero, una UNIDAD, para cada procedimiento o servicio
catalogado.
El cuarto, un FACTOR variable. Que es el que multiplicado por la
unidad, da el precio del procedimiento en soles y sin IGV.
AUDITORIA PRIVADA

Tarifario Segus – características y Uso
Unidad
 Es el valor técnico-administrativo constante, que corresponde para cada prestación de
salud.
Factor:
 Es el valor monetario variable, que según los convenios firmados entre financiador y
proveedor, se asigna a las diferentes jerarquías de tarifas (A, B y C).
Precio de la Prestación = Unidad x Factor
 Es el valor económico que resulta de multiplicar el factor por la unidad. Se expresa sin
incluir el Impuesto General a las Ventas o cualquier otro impuesto que la grave.
AUDITORIA PRIVADA

AUDITORIA PRIVADA

Características del Nomenclador
• El Nomenclador de Procedimientos y Servicios de Salud – Sector
Privado – detalla todos los procedimientos y servicios disponibles en el
mercado privado de salud de nuestro medio. No todos ellos son
cubiertos por los financiadores.
• Los procedimientos y servicios que no tienen unidades están sujetos a
condiciones pactadas entre financiadores y proveedores.
• El Nomenclador de Procedimientos y Servicios de Salud – Sector
Privado – versión 1 contiene:
• - 2,611 procedimientos y servicios.
• - 318 títulos y subtítulos que agrupan a los procedimientos y servicios.

I. GASTOS DE CLINICA
II. NORMAS DE FACTURACION DE HONORARIOS MEDICOS NO QUIRURGICOS
III. NORMAS DE FACTURACION DE HONORARIOS MEDICOS QUIRURGICOS
IV. CONDICIONES ESPECIALES A CONSIDERAR PARA FACTURACION DE LOS
HONORARIOS MEDICOS
V. NORMAS DE FACTURACION SOBRE SERVICIOS DE AYUDA DIAGNOSTICA O
SERVICIOS AUXILIARES.
VI. NORMAS DE FACTURACION DE GASTOS DE FARMACIA E INSUMOS
VII. NORMAS DE AUDITORIA MEDICA Y DE PROCESOS DE ATENCION
VIII. GLOSARIO
MANUAL DE NORMAS DE FACTURACION

• Establece los rubros a facturar.
• Establece que ítems se podrán facturar y que no.
• EJEMPLOS:
• Habitación: incluye cama, ropa de cama atención medico residente,
higiene limpieza alimentación. No incluye las mezcla nutricionales
para nutrición parenteral o enteral.
• UCI: incluye uso de equipos de monitoreo( monitor cardiaco,
ventilador, etc)
• Sala de recuperaciòn: incluye equipos de monitoreo. No incluye
materiales insumos y/o aditamentos de uso ùnico y/o desechable. No se
factura en caso de anestesia local
I. GASTOS DE CLINICA

• Honorario Medico de la atención ambulatoria
• Honorario medico en procedimientos médicos
• Procedimientos Dx simultáneos / procedimientos Terapéuticos
simultáneos:
• Si es el mismo profesional, la misma zona anatómica o lugar de
abordaje se facturará el 100% del procedimiento de mayor valor.
• Salvo excepciones podrá facturarse 100%, 50% y 25% para las demás
• Si son zona anatómica diferente o vía de abordaje distinta se aplicará
el 100% a cada una
• Procedimiento Diagnósticos y terapéuticos simultáneos.
• Se facturara el 100% del procedimiento terapéutico
II. Normas de facturación de honorarios médicos no quirúrgicos

• Honorario Medico de la atención emergencia
• Igual que la atención ambulatoria
• Situaciones especiales:
• Gravedad del paciente 2 o mas médicos cada uno el 100%
• Procedimiento: 100% del procedimiento realizado
• Si es hospitalizado, el medico tratante no facturara honorarios de emergencia
• Honorario medico no quirúrgico en la atención Hospitalaria
• Se facturará a un valor de 2.5 consultas x tres primeros días
• Los días subsiguientes hasta el día de alta inclusive 1.5 consultas
• Los procedimientos se facturaran aparte
• En la UCI
• Los Honorarios médicos 4.5 consultas por tres días y luego 3.5 hasta el alta de UCI. Incluye medico
tratante y medico de UCI.
• Procedimientos son facturados aparte
• En UC intermedios el valor es de 3 consultas día por 3 días y luego 2 consultas día.
• Las interconsultas serán pagadas a 1.5 consultas por día.

• En interconsulta
• Evaluación y sugerencia: 1.5 consultas
• Manejo conjunto: 2 consultas x 3 días y luego 1,5 consultas
• Transferencia de pacientes: Se maneja como hospitalización común
• Junta medica: 2 consultas para cada medico participantes y 1 para el medico tratante
• Honorario medico quirúrgico incluye
• La atención de emergencia.
• Control pre operatorio inmediato.
• Procedimiento quirúrgico
• Consultas post quirúrgicas hasta el 10 día incluyendo las curaciones rutinarias
• Reoperaciones por la misma patología o sus complicaciones dentro de los 10 primeros días.

• Procedimiento únicos
• Procedimientos quirúrgicos simultáneos
• Mismo cirujano , mismo abordaje corresponde al 100% del procedimiento quirúrgico mayor
• Mismo cirujano diferentes incisiones: 100% de la intervención mayor, 50% de la segunda y
25% de cada una de las siguientes.
• Cirujanos de diferentes especialidades 100% de cada una de ellas.
• Reintervenciones quirúrgicas:
• Dentro de los primeros 10 días sin costo
• 11 – 30 días 50%
• Después de 30 días 100%
• Reintervenciones por un cirujano de diferente especialidad será 100% independientemente del
tiempo.
III. Normas de facturación de honorarios médicos quirúrgicos

• Complejidad del acto quirúrgico:
• Podrá aumentarse hasta un 25%.
• Honorario del Medico Anestesiólogo:
• Será el equivalente al 30% del honorario del cirujano.
• Nunca podrá ser menor a 15 Unidades del tarifario.
• Ayudantes
• El numero está consignado en el tarifario
• Honorarios
• 1er ayudante 25% del cirujano
• Otros ayudantes: 15% del cirujano
• Instrumentista
• 6% de honorario del cirujano
III. Normas de facturación de honorarios médicos
quirúrgicos

7. Recargo en Honorarios Médicos y Quirúrgicos por Horario Nocturno y
Feriados:
a. Horario Nocturno (entre las 20:00 horas y las 08:00 horas del día
siguiente), tendrá un recargo del 20 % sobre la tarifa diurna
b. Días feriados (sábados desde las 14:00 horas , 24 horas domingo y feriados),
tendrá un recargo del 20 % sobre la tarifa diurna.
IV. Condiciones Especiales a considerar para la Facturación
de los Honorarios Médicos

7. Recargo en Honorarios Médicos y Quirúrgicos por Horario Nocturno y
Feriados:
c. Este recargo es válido para:
- Las operaciones realizadas de emergencia, debidamente
comprobadas, independientemente de la hora de ingreso del paciente,
siempre que el estado del paciente y su evolución impidan la postergación de la
intervención, y obliguen a su realización inmediata.
- Las consultas originadas por emergencias del paciente, debidamente
documentadas, y se aplican en la Emergencia y Hospitalización de la Clínica.
IV. Condiciones Especiales a considerar para la Facturación de los
Honorarios Médicos

8. Procedimiento sin ubicación dentro del tarifario
Todo procedimiento nuevo, no ubicado dentro del tarifario vigente, deberá ser
comunicado por el Proveedor al Financiador, para determinar si tiene o no
cobertura, y asignar la unidad que le corresponda, quedando establecido por
consenso. Esto será válido para el caso en particular.
9. Honorarios Médico quirúrgicos especiales:
- Cirugía Laparoscópica / Videoendoscópica / Toracoscópica
- Los Honorarios del Equipo Quirúrgico tendrán un recargo del 50% sobre
la cirugía convencional.
IV. Condiciones Especiales a considerar para la Facturación de
los Honorarios Médicos

V. Normas de facturación sobre Servicios de Ayuda
Diagnóstica o Servicios Auxiliares: Laboratorio / Rayos X /
Ecografía / Tomografía / Resonancia Magnética / Medicina
Nuclear / Gammagrafía
1. Los Servicios de Ayuda Diagnóstica o Servicios Auxiliares definidos como
todos aquellos que no requieren del concurso inmediato y permanente del
médico para realizarse y que cuentan con el apoyo de personal técnico
capacitado, se refieren exclusivamente a los indicados en el presente título.
2. La facturación de los Servicios de Ayuda Diagnóstica o servicios auxiliares
guardará relación con los procedimientos realizados para la detección de la
(s) patología(s) que sean materia de estudio clínico, considerando el valor
individual por separado de cada una de ellas según se establece en el
tarifario.

3. La solicitud de repetición de pruebas de laboratorio o de exámenes de
ayuda diagnóstica por defecto, pérdida o error, atribuible al proveedor,
deberá repetirse sin costo alguno.
4. Sólo en el caso de Ecografía se podrá facturar el 20% adicional por
concepto de atención en horario nocturno y/o feriado, cuando así se haya
producido el servicio, pues para todo concepto se considerará como
honorario médico, no obstante estar incluido en este capítulo.
V. Normas de facturación sobre Servicios de Ayuda
Diagnóstica o Servicios Auxiliares: Laboratorio / Rayos X
/ Ecografía / Tomografía / Resonancia Magnética / Medicina
Nuclear / Gammagrafía

PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE
LOS EXPEDIENTES SOAT
 EXPEDIENTE INCOMPLETO: Falta documentación Administrativa.
Documentación Administrativa:
- Póliza SOAT o CAT.
- Denuncia Policial (Copia certificada de la Denuncia Policial)
- Carta de Garantía / Constancia de Auditoria
- Boletas de Farmacia, de Laboratorio o impresiones del Sistema de Gestión.
- Solicitud de Reembolso, Facturas, Hoja de Liquidación, Nota de crédito, Pagaré, etc.

EXPEDIENTE INCOMPLETO: Falta documentación Médica.
Documentación Médica:
- Alguna hoja de la Historia Clínica, Ejm. Epicrisis, Informe Operatorio,
Evoluciones, Hojas de Terapéutica, etc.
- Ordenes para exámenes auxiliares.
- Recetas médicas(en casos de consultas Ambulatorias)
- Informes de Resultados de Exámenes de Imágenes y de Laboratorio.
PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE
LOS EXPEDIENTES SOAT

 NO CONFORMIDADES DETECTADAS DURANTE LA AUDITORIA DE EXPEDIENTES.
- Incongruencia entre diagnósticos planteados y exámenes auxiliares solicitados.
- Incongruencia entre diagnósticos planteados y tratamiento brindado; Dx
Radiólogo diferente Dx Médico Tratante.
- Solicitud exámenes auxiliares no justificados
- Expedientes sin informes de radiografías.
- Expedientes sin resultados de Exámenes Laboratorio
- Expedientes Px Hospitalizados sin Epicrisis
- Expedientes Px Consulta Ambulatoria, con procedimientos realizados sin Informe
Médico.
PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE LOS EXPEDIENTES
SOAT

PROBLEMAS MAS FRECUENTES PARA EL REEMBOLSO DE LOS
EXPEDIENTES SOAT (DEVOLUCIÓN DE EXPEDIENTES)
NO CONFORMIDADES DETECTADAS DURANTE LA AUDITORIA DE
EXPEDIENTES.
- “Exceso” de placas radiográficas ??
- Exceso de insumos utilizados. Suturas, Yesos
- Exceso en días de hospitalización.
- Exceso en días en observación Qx (máximo 24 horas)
- Consumo de oxígeno. Cobro por litro ?
- Facturación indebida por uso de equipos.
- HC sin firma o sin sello del médico tratante.
- Registro de la información en forma poco legible, incompleta o
excesivamente escueta (no sustentan adecuadamente la prestación).

Controversias
Causas:
•Administrativas
•Médicas
•Costos

Médicas:
•Uso de Guías de Practicas Clínicas
•Medicina Basada en Evidencia
•Uso de medicina en fase experimental
•Uso de Tecnologías no estándares
•Criterio Médico.
Controversias

Costos:
•Cumplimiento de contratos y convenios.
•Acuerdos en Nueva Tecnología
•Insumos y Prótesis.
Controversias

Administrativas:
• Definición y aplicación de Normas
• Cobertura de patologías previas.
• Documentos del expediente.
Controversias

Preguntas……
Comentarios…

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