Auditoria de servicio y caso terminado.pptx

TUTOR: PHD. GONZALO CARPIO DEHEZA
PARTICIPANTES:
DR. ARIEL COLQUE PEREDO
DRA. SUSANA GABRIELA RAMIREZ YAPURA
DRA. NOEMI SAAVEDRA PEREZ
DRA. CINDY FRANCI TORRICO ROJAS
GESTIÓN 2022
ACTIVIDA
D
SEMANA
1
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
ESPECIALIDAD SUPERIOR AUDITORIA MEDICA Y GESTIÓN DE
CALIDAD EN SALUD 10.a. VERSION
MÓDULO: CRITERIOS DE LA AUDITORIA Y CONTROL DE CALIDAD,
ELABORACIÓN DE INSTRUMENTOS DE AUDITORÍA

AUDITORIA DE
SERVICIO
Fecha: 05/11/20252
Nombre del Servicio: MEDICINA INTERNA
Nombre la de Institución: HOSPITAL COCHABAMBA

AUDITORÍA DE SERVICIO AUDITORÍA DE CASO 1 AUDITORÍA DE CASO 2
CHECK LIST
AUDITORÍA DE
SERVICIO

RESUMEN ANALÍTICO
No.
ITEM
ANALISIS
5
No todo el personal tiene conocimiento del manual de funciones ya que la misma fue redactada en la gestión
presente y falta la socialización
7
Acorde a norma de caracterización de Hospitales, en el Hospital Cochabamba se realiza el manejo de patologías de
Tercer Nivel, esta situación debida a la saturación del Hospital Viedma, por lo que nuestros servicios se ven
sobrepasados
11
Actualmente no disponemos de algunos equipos médicos que son necesario para el manejo de pacientes que
están contemplados en nuestra carpeta de Servicios (dicha situación debida al malfuncionamiento o desuso de los
mismos)
12
Dentro de los servicios que brindamos como Hospital de Segundo Nivel, alguna de las medicaciones que se
encuentran incluso dentro del LINAME carecemos en la institución, esta situación debido a la inexistencia física
como tal y/o su agotamiento.
16
Actualmente disponemos de 3 médicos internistas los cuales damos cobertura de lunes a viernes en 12 h diarias, y
cobertura alterna los fines de semana, sin embargo, el número del personal está por debajo de la carga laboral a la
que estamos sometidos, donde no se da cobertura a totalidad en consulta externa, algunos fines de semana y
turno nocturno.
20 No se dispone en evidencia física el registro de los protocolos que son realizados
21 No se realizan auditorias medicas periódicas
22
Actualmente estamos en proceso para la habilitación por lo que aun no fuimos evaluados por las autoridades
correspondientes
24 No se realiza la revisión aleatoria de expedientes clínicos para control
25 No se dispone en la unidad de dichos registros
26 No se dispone en la unidad de dichos registros

INFORME FINAL
Se establecen como hechos principales los siguientes:
Falta de socialización
de manual de
funciones y
clasificador de cargos
Servicios que no se
ajustan a la norma de
caracterización
Falta de insumos,
equipos, enseres,
medicamentos y
mobiliarios necesarios
para la atención de
pacientes acorde a la
caracterización
Falta de personal
especialista para la
atención continua y
de calidad en el
servicio
No se dispone de un
registro de los
protocolos que se
llevan a cabo en la
atención
No se realiza de
manera periódica
auditorias medicas
internas
Se realiza la atención
de patologías y
servicios que no
corresponden según
la Norma de
caracterización
Nos encontramos en
proceso de la habilitación de
nuestro Hospital, por lo que
la evaluación por
autoridades
correspondientes aún no se
realizó
No se realiza un
análisis de
expedientes clínicos
aleatorios

Dada la afluencia de patologías diversas con niveles de complejidad variada no se dispone a totalidad De los
insumos médicos que ameritan.
No se dispone de informes previos o de evaluaciones al servicio ante la espera de la Habilitación del Hospital
por la autoridad competente
La calidad de atención y continuidad se ve disminuida por la falta de personal calificado
Falta de socialización de manuales de funcionamiento, así como de los servicios que se ofrecen y las
patologías a las que competen acorde al manual de caracterización
INFORME FINAL
Realizado el análisis pormenorizado del EC, se evidencia:

Socialización de normativa, protocolos de atención y manual de funcionamiento a corto plazo (2 semanas) a la totalidad del personal
Revisión de la carpeta de servicios del Hospital (2 semanas)
Revisión por e Servicio de Biomédicos de los equipos médicos en mal funcionamiento y los desuso para su refaccionamiento o
caso contrario su baja del sistema, para nueva formulación en POA (1 mes)
Reformulación del POA en relación a los insumos faltantes y solicitud de nuevos equipos médicos acorde al nivel de atención y
la carpeta de servicios del Servicio de Medicina Interna según norma de caracterización correspondiente (1 mes)
Elaboración de protocolos de atención médica y de enfermería y su registro correspondiente en formularios elaborados (1 mes)
Solicitud de recurso humano, para nuevos profesionales acorde al clasificador de cargos para la atención continua de la
especialidad, mismo respaldado por indicadores de atención y perfil epidemiológico (3 meses)
Realizaciones auditorias medicas internas periódicas (mensualmente)
INFORME FINAL CONCLUSIONES

EVALUACIÓN CICLO PHEA
• Realización de
protocolos de
atención en
emergencias
acorde a la
Normativa vigente.
• Estimación del
tiempo en
identificación de
emergencias y el
inicio de protocolo
de atención.
• Control de triage
para identificación
de pacientes de
EMERGENCIA,
acorde a Normativa
vigente.
• Evaluación de
protocolo de
identificación de
patología de
emergencia y su
manejo final
Actuar Planificación
Hacer
Estudiar

Control de triage para la identificación de pacientes de
emergencia, a través de un pretest que permita ver el nivel de
conocimiento que se dispone acorde a la Norma de Referencia
y Contrarreferencia, Norma nacional de caracterización del
sistema nacional de emergencias en salud, Reglamento
Interno de emergencias.
Inspección del proceso de triage para identificación de los errores.
PLANIFICACIÓ
N
HACER
Socialización de normativa vigente
Socialización de Servicio de prestaciones
Realización de protocolos de atención en
emergencias
30
DIA
S
30
DIA
S
60
DIA
S

Evaluación de protocolo de
identificación de patología de
emergencia y su manejo final
Evaluación del personal que estuvo a
cargo
ESTUDIAR
ACTUAR
Aplicabilidad de los conocimientos
adquiridos en la practica
Estimación del tiempo de identificación de
emergencias
Apreciación de la activación del Sistema
de Emergencias

PROBLEMA
RECOMENDACIÓN
¿Cómo mejorar?
RESPONSABLE PLAN TIEMPO
Falta de socialización de manual
de funciones y clasificador de
cargos
Socialización de normativa,
protocolos de atención y manual de
funcionamiento a corto plazo a la
totalidad del personal
Jefe de servicio de Medicina Interna,
en colaboración del comité de Jefatura
de enseñanza e investigación
Realización de cronograma par ala
socialización del manual de funciones
enfatizando en el reglamento interno del
Hospital
2 semanas
Servicios que no se ajustan a la
norma de caracterización
 Revisión de la Carpeta de servicio del
Medicina Interna en Hospital
Cochabamba.
 Adecuación de las prestaciones
 Socialización y habilitación del Servicio
de Medicina Interna
 Jefatura de Servicio de Medicina
Interna y miembros del servicio
 Comité técnico administrativo
 Gestor de Calidad
Reestructuración previa revisión de la carpeta
de servicios de Medicina Interna y su
aprobación en comité técnico administrative
para su posterior habilitación en SEDES
acorde a la Norma de Caracterización de
Hospitales de Segundo Nivel
 Revisión de la carpeta de servicios:
2 semanas
 Adecuación de prestaciones: 1 mes
 Socialización y habilitación del
servicio de Medicina Interna: 3
meses
Falta de insumos, equipos,
enseres, medicamentos y
mobiliarios necesarios para la
atención de pacientes acorde a
la caracterización
 Inventario de los activos fijos
 Solicitud del stock de medicamentos en
farmacia
 Evaluación de estado de los equipos y
enseres médicos
 Reformulación del POA acorde a
resultados
Jefatura de servicio
Equipo de Biomédicos
Administración
Solicitud de inventario de los equipos y
enseres médicos y evaluación de su estado
por el equipo de biomédicos
Solicitud de medicamentos de farmacia
Revisión del perfil epidemiológico y
estadística para la reformulación de POA para
solicitud de los mismos
1 mes
Falta de personal especialista
para la atención continua y de
calidad en el servicio
Realización de estadística e indicadores de
atención en Medicina Interna y solicitud
de personal calificado adicional evaluando
a la par perfil epidemiológico
Equipo de estadística
Dirección
Administración
Epidemiologia
Jefatura de Servicio
Revisión y elaboración de estadística y perfil
epidemiológico para la solicitud de contrato
de personal especializado en Medicina
Interna
3 meses
No se dispone de un registro de
los protocolos que se llevan a
cabo en la atención
 Elaboración de protocolos de atención
medica y de enfermería
 Elaboración de rubricas de control
 Realización de base de datos de la
información recopilada
Servicio de Medicina Interna
Jefatura de Medicina General
Jefatura de Enfermería
Elaboración de protocolos de atención de
servicios y de emergencias del área clínica y
de enfermería y su control continuo con
instrumentos (rubricas) para control de
calidad
3 meses

PROBLEMA RECOMENDACIÓN
¿Cómo mejorar?
No se realiza de manera periódica auditorias
medicas internas
Solicitud de Auditoria medicas
internas de carácter preventivo y
correctivo
 Solicitud por parte del servicio
de Medicina Interna
 Comité de auditoria medica
 Auditor de la institución con
apoyo del gabinete legal
Solicitud de realización de
auditorias medicas interna de
manera periódica tanto de
servicio como de caso
Mensualmente
Se realiza la atención de patologías y
servicios que no corresponden según la
Norma de caracterización
 Revisión de la carpeta de servicios
ofertados por el Servicio de
medicina Interna del Hospital
Cochabamba
 Revisión de la Norma de
caracterización de Hospitales
 Revisión de la norma de
Referencia y Contrarreferencia
 Servicio de Medicina Interna
en coordinación de Jefatura
 Comité de Referencia y
Contrarreferencia
 Comité Técnico administrativo
Gestionar apoyo interinstitucional
para agilizar la referencia de
pacientes con patologías que se
encuentran en el manejo en
Tercer Nivel acorde a normativa
vigente
2 meses
Nos encontramos en proceso de la
habilitación de nuestro Hospital, por lo que la
evaluación por autoridades correspondientes
aún no se realizó
 Elaboración de flujogramas,
reestructuración de la carpeta de
servicios
 Habilitación del Servicio de
Medicina interna y del Hospital
Cochabamba
 Comité técnico administrativo
 Dirección Administración
 Gestor de calidad
 Jefatura de servicio
Presentación del plan al Comité
Técnico administrativo
Gestionar la habilitación
3 meses
No se realiza un análisis de expedientes
clínicos aleatorios
Realización de análisis de expedientes
clínicos de manera aleatoria
Comité de auditoria medica
Servicio de Medicina Interna
Auditor Medico
Solicitud de realización de análisis
de expedientes clínicos aleatorios
de manera periódica
Mensualmente

AUDITORÍA DE SERVICIO
• REGLAMENTO GENERAL DE HOSPITALES: MANUALES NORMATIVOS:
• ARTÍCULO32.-TODO HOSPITAL DEBE ELABORAR DE ACUERDO A LA GUÍA NORMATIVA DE ORGANIZACIÓN Y
FUNCIONAMIENTO Y EL PRESENTE REGLAMENTO GENERAL DE HOSPITALES Y REGIRSE POR LOS
SIGUIENTES DOCUMENTOS:
1) REGLAMENTO INTERNO
2) MANUAL DE ORGANIZACIÓN Y FUNCIONES
3) MANUAL DE DESCRIPCIÓN DE CARGOS
4) MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS
5) MODELO DE GESTIÓN GERENCIAL
6) MANUAL DE GESTIÓN DE CALIDAD
7) REGLAMENTOS DE LOS COMITÉS DE ASESORAMIENTO TÉCNICO
8) PROTOCOLOS OFICIALES DE ATENCIÓN.
9) MODELO DE GESTIÓN DE URGENCIA, CONSULTORIOS EXTERNOS, HOSPITALIZACIÓN, QUIRÓFANO Y FARMACIA.
10)SISTEMAS DE VIGILANCIA, AUDITORIA MÉDICA Y CONTROL DE LAS INFECCIONES NOSOCOMIALES, REFERENCIA Y CONTRA-
REFERENCIA.
CORRELACIÓN CON NORMATIVA
AUDITORÍA DE CASO 2

SE HACE CASO OMISO EN CUANTO A:
• NORMA DE CARACTERIZACIÓN DE HOSPITALES DE 2DO NIVEL
• ESTRUCTURA ORGÁNICA DEL HOSPITAL DE SEGUNDO NIVEL
• DEPARTAMENTO MÉDICO ASISTENCIAL
• DISTRIBUCIÓN ESPACIAL Y FUNCIONAL DE LAS UNIDADES Y SERVICIOS POR
ÁREAS HOSPITALARIAS

Fecha: 03/11/20252
Nombre del Paciente: Jhoan Cespedes Perez
Nombre la de Institución: HOSPITAL DEL SUD
Servicio: Emergencia
No. del Ec 1105 No. de folios 18 No. de paginas 28
AUDITORIA DE
CASO 1

CHECK
LIST
AUDITOR
ÍA DE
CASO

No.
ITEM
ANALISIS
4 En el EC no identifica al principal médico tratante o “médico de cabecera” del paciente.
6 Algunas notas de evolución no tienen orden cronológico que consigna fecha y hora.
7 Las hojas numero 6 y 8 no tienen notas evoluciones claras y no son regibles.
9 Una de las indicaciones no concuerda con un ordenamiento cronológico que consigna fecha y hora.
11 Las indicaciones de las hojas 5,8 no lleva sello de quien las elaboro.
16 Algunas notas de enfermería de cumplimiento de las prescripciones o indicaciones no son claras y legibles.
20 El tratamiento farmacológico no se realizó en área especializada.
22 El personal de emergencia desconoce el principio activo de los fármacos antes de su administración al paciente.
25
El paciente no fue controlado por un médico especialista de forma regular y cotidianamente, cuenta con notas de
evolución escritas en horas diferentes y no cuenta con indicaciones de la especialidad requerida.
31
Las interconsultas de urgencia no fue atendida en forma inmediata, con una demora de 8 horas por terapia
intensiva.
58
La complicación que se presentó en el paciente fue reconocida pero no tratada oportunamente por no contar con el
servicio que requiere.
62
El EC no deja nota que medico realizo la intubacion y la colocación de sondas.
76 El tratamiento realizado NO tiene coherencia con el diagnostico (o diagnósticos) establecidos.
77 El paciente falleció.
RESUMEN ANALÍTICO

No se cuenta con el Servicio
de UTI no COVID.
El personal de emergencia no
cuenta con protocolos de
manejo de patologías
frecuentes.
No se cuenta con especialista
como médico tratante.
No hay médico especialista de
UTI/Medicina Interna 24
horas.
El personal médico desconoce
los consentimientos para
procedimiento y el registro
adecuado en la historia clínica
de procedimientos realizados.
Los médicos de Terapia
intensiva desconocen los
criterios de ingreso a uti.
No se cuenta con flujograma
en caso de no contar con
espacio físico en Hospital de
3er Nivel
INFORME FINAL

Falta de socialización de
manual de funciones y
clasificador de cargos.
Desconocen el manual
del manejo del
expediente clínico.
Servicios que no se
ajustan a la norma de
caracterización.
No se conoce la cartera
de servicio ofertada por
el Hospital de 2do nivel.
Se desconoce las
normas de referencia y
contra referencia por el
servicio de emergencia.
No se cuenta con
protocolos de atención
en el servicio de
emergencia.
INFORME FINAL
Realizado el análisis pormenorizado del EC, se evidencia:

El personal desconoce los consentimientos informados para realizar procedimientos.
No se cuenta con la Habilitación de UTI no covid.
No se cuenta con recurso humano suficiente para atención continua de las especialidades básicas.
No se cuenta con protocolos de atención médica en emergencia Y UTI.
Los servicios de atención al paciente desconocen su cartera de servicios del Hospital.
EL personal desconoce las normas del manejo del expediente clínico, referencia y contra referencia.
El personal desconoce las normas de caracterización, protocolos de atención y manual de funciones

• Reorganización,
restructuración
y conversión de
UTI COVID a UTI
NO COVID.
• Analizar datos
epidemiológicos, de
comorbilidad y mortalidad
de pacientes COVID en
relación a los pacientes
NO COVID, que requieren
ingreso a UTI.
• Manejo de
paciente critico
con criterios de
UTI, sean
ingresados al
servicio de UTI.
• Evaluar los
cambios
estadísticos de
mortalidad,
ofertando el
servicio de UTI
NO COVID.
Actuar Planificación
Hacer
Estudiar

Realizar el manejo de paciente crítico que se
encuentra en salas generales o emergencia con
criterios de UTI, sean ingresados al servicio de UTI
para ser manejados según protocolos de médicos
de la especialidad.
PLANIFICACIÓ
N
HACER
Reorganización, restructuración y
conversión de UTI COVID a UTI NO
COVID. (MAE)
Conversión UTI polivalente. (SEDES)
Realizar Protocolos con criterios de
ingreso y de egreso a la UTI NO COVID.
(UTI)
Socialización de Cartera de Servicios.
(GESTOR DE CALIDAD)
AUDITORÍA DE SERVICIO AUDITORÍA DE CASO 1
6
MESE
S
6
MESE
S
60
DIAS
30
DÍA
S

Evaluar los cambios estadísticos de
mortalidad, ofertando el servicio de UTI
NO COVID.
Evaluar la sociabilización de protocolos
de ingreso a UTI y su respectiva cartera
de servicios, al personal médico de
Hospitalización .
Solicitar funcionamiento de UTI NO
COVID, por SEDES.
ESTUDIAR
ACTUAR
Analizar datos epidemiológicos, de
comorbilidad y mortalidad de
pacientes COVID en salas de
hospitalización en relación a los
pacientes NO COVID, que requieren
ingreso a UTI.
Conocer los diagnósticos de mortalidad
en Hospitalización.

PROBLEMA RECOMENDACIÓN
¿Cómo mejorar?
El personal desconoce las normas de caracterización,
protocolos de atención y manual de funciones.
 Sociabilizar las normas de
caracterización y manual de
funciones.
 Realizar protocolos de atención en
emergencia.
 Instructivo a cargo de gestor de
salud, a través de los jefes de
servicio, a todo el personal.
 Instructivo a través del gestor de
salud dirigido a jefe del servicio
de emergencia.
 Proporcionar las normas a atreves de
pdf.
 Proporcionar las normas ASUS y NAC
para poder adecuar al servicio de
emergencia
1 mes
EL personal desconoce las normas del manejo del
expediente clínico, referencia y contra referencia.
 Sociabilizar las normas Revisión de la
norma de Referencia y
Contrarreferencia, y las normas del
manejo del expediente clínico.
 Instructivo a cargo de gestor de
salud, a través de los jefes de
servicio, a todo el personal.
 Comité de Referencia y
Contrarreferencia
 Proporcionar las normas a atreves de
pdf.
1 mes
Los servicios de atención al paciente desconocen su
cartera de servicios del Hospital.
 Sociabilizar la cartera de
servicios del Hospital.
 Comité técnico administrativo.
Dirigido a los jefes de servicio,
para conocimiento de los
médicos de base.
 Sociabilizar una copia a cada servicio
de su cartera de prestación.
72 horas
No se cuenta con recurso humano suficiente para
atención continua de las especialidades básicas.
 Contratación de mayor cantidad de
especialistas en el área de medicina
interna, emergencia y UTI.
 MAE  Incorporación de nuevo recurso
humano atreves del POA
1 año
No se cuenta con la Habilitación de UTI no covid.  Habilitar el área de uti no covid,
según informe epidemiológico.
 MAE.
 Responsable del área de
epidemiologia.
 Realizar informe al sedes para
autorización de funcionamiento.
1 mes
El personal desconoce los consentimientos
informados para realizar procedimientos.
 Sociabilizar consentimientos
informados para realizar
procedimientos.
 Comité técnico administrativo,
atreves de los jefes de servicio
dirigido a todos los médicos de
base.
 Evaluación al personal acerca del
conocimiento de los diferentes
consentimientos informados.
72 hrs.

Fecha: 07/11/20252
Nombre del Paciente: Jose Topaco Villegas
Nombre la de Institución: HOSPITAL DEL SUD
Servicio: Emergencia, Medicina interna, Cirugía general
No. del Ec 44006 No. de folios 19 No. de paginas 32
AUDITORIA DE
CASO 2

AUDITORÍA DE CASO 1 AUDITORÍA DE CASO 2
CHECK LIST
AUDITORÍA DE CASO

RESUMEN ANALÍTICO
No.
ITEM
ANALISIS
3 y 4
El expediente clínico no se encuentra adecuadamente numerado además de que no se identifica al
principal médico tratante.
6 Algunas notas de evolución no tienen orden cronológico que consigna fecha y hora
7 Las hojas numero 10 y 12 no tienen notas evoluciones claras y no son legibles.
10 Algunas prescripciones medicas no son legibles
12, 13
y 16
Algunas notas de enfermería no tienen orden cronologico y otras no son legibles
20 y 23 El tratamiento farmacológico presento efectos adversos (nauseas y vomitos)
31 y 32 Las interconsultas de urgencia fueron demoradas
35 La preparación preoperatoria fue retardada, (valoración cardiológica)
41
El protocolo quirurgico no consigna el nombre del primer, segundo ayudante e instrumentadora.
43 La cirugía conto con la intercurrencia de sangrado transquirurgico (700cc)
47 El equipo de electrobisturí tuvo fallas durante la cirugía, falta de equipo necesario para la complejidad
del caso (punta larga de electrobisturí, falta de recursos hemostáticos locales “surgicel u otros”)
66 No se cuenta con nota de consentimiento informado para ERCP
73 El EC no deja constancia de la información brindada a familiares
81 Las interconsultas no estuvieron de acuerdo a cuadro clínico del paciente, la primera interconsulta

INFORME FINAL
El manejo del EC cuenta con falencias en la
paginación, orden cronológico, asignación de fecha
y hora, además de letras no legibles en algunas
hojas y consignación completa en protocolo
quirúrgico.
El personal de emergencia no
cuenta con flujograma de
atención de pacientes según la
importancia y gravedad del
estado del paciente.
Falta especialista de Medicina
Interna 24 horas.
La interconsulta cardiológica
prequirúrgica fue demorada
El personal médico no realizo
el consentimiento para
procedimiento ERCP y el
registro adecuado en la
historia clínica.
Existen falencias en cuanto a
los equipos quirúrgicos y
materiales requeridos en
quirófano.
El historial clínico no cuenta con notas
informativas firmadas por los
familiares y/o paciente.

INFORME FINAL
Realizado el análisis pormenorizado del EC, se
evidencia:
Falta de socialización de manual de funciones y clasificador de cargos.
Desconocen el manual del manejo del expediente clínico.
No se cuenta con protocolos de atención en el servicio de emergencia.
No se cuenta con flujogramas de atención multidisciplinaria

Elaborar flujogramas de atención de pacientes según la gravedad del paciente
Elaboración de protocolos de atención médica en emergencia.
Solicitud de mantenimiento de equipos quirurgicos.
Solicitud de compra de insumos quirurgicos
Sociabilizar consentimientos informados para realizar procedimientos invasivos.
Socialización de normativa, del manejo del expediente clínico
Consensuar y elaborar notas informativas firmadas por familiares y pacientes

•Realizar solicitud de
insumos y mantenimiento
de equipos.
•Elaboración de
flujogramas y protocolos
de atención en
emergencias, medicina
•Identificación de
gravedad de las
patologías y
requerimiento de manejo
primario.
•Estudio porcentual de
•Sociabilizar
conclusiones
tomadas,
informar sobre
la necesidad de
flujogramas y
protocolos de
atención.
•Manejo conjunto
según
flujogramas y
protocolos
establecidos y
consensuados
por los servicios
involucrados
Actuar
Planificació
n
Hacer
Estudiar

Sociabilizar conclusiones tomadas
Informar sobre la necesidad de flujogramas y
protocolos de atención a los servicios
mencionados
Denotar la necesidad de adquisición de insumos
médicos para una mejor atención del paciente.
PLANIFICACIÓ
N
HACER
Realizar solicitud de insumos
Realizar solicitud de mantenimiento de equipos
de quirófano
Realización de protocolos de atención
Realizar flujogramas de atencion
15
DIAS
15
DIAS
6
MESES
3
MESES

Manejo conjunto según flujogramas y
protocolos establecidos y consensuados
por los servicios involucrados.
Representación de las necesidades de
insumos para la adjudicación de los mismos.
ESTUDIAR
ACTUAR
Identificación de gravedad de las patologías
y requerimiento de manejo primario.
Estudio porcentual de necesidad para
adquisición de insumos médicos.
Estudio de aplicabilidad de los protocolos y
flujogramas realizados

Problema Recomendación Responsable Plan Tiempo
Falta de flujograma
de atención de
pacientes de
emergencia
Elaborar flujogramas de
atención
Jefe de Servicio de
emergencia
Denotar las principales patologías
atendidas en emergencia para realizar
los flujogramas
1 mes
Falta de protocolos
de atención
Realizar protocolos de
atención propios del
hospital
MAE, jefes de servicio de
medicina interna, cirugía
General y emergencia
Según cartera de servicio de cada
especialidad, realizar protocolos de
atención
1 mes
Equipos de quirófano
en mal estado
Realizar mantenimiento Biomédicos
Solicitar el mantenimiento de los
equipos de quirófano
1 semana
Falta de insumos
médicos
Realizar gestión para
compra de insumos
necesarios
Jefe de servicio de cirugía,
quirófano
Incluir en el POA los insumos requeridos 1 año
Falta de notas de
consentimiento de
procedimientos
invasivos
Socializar el uso de
consentimientos
informados
Jefe de servicio de
emergencia, medicina
interna, cirugía general
Socializar mediante folletos 1 semana
Desconocimiento del
manejo del EC
Socializar el manejo del
expediente clínico
MAE, jefe medico, jefe de
enfermería, jefes de servicio
Realizar cursos o talleres del manejo
adecuado del expediente clínico
1 mes
Falta de notas
informativas
consignadas en el EC
Socializar la
implementación de
notas informativas
Jefes de servicio de
emergencia, medicina
interna y cirugía
Entrega de folletos o trípticos 1 semana

Problema Recomendación Responsable Plan Tiempo
Falta de notas de consentimiento
de procedimientos invasivos
Socializar el uso de
consentimientos
informados
Jefe de servicio de emergencia,
medicina interna, cirugía general
Socializar mediante folletos 1 semana
Desconocimiento del manejo del
EC
Socializar el manejo del
expediente clínico
MAE, jefe medico, jefe de
enfermería, jefes de servicio
Realizar cursos o talleres del manejo adecuado del
expediente clínico
1 mes
Falta de notas informativas
Socializar la
implementación de notas
informativas consignadas
en el EC
Jefes de servicio de emergencia,
medicina interna y cirugía
Entrega de folletos o trípticos 1 semana

• DE LA OBTENCIÓN DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO
• LA MENCIONADA LEY, EN EL CAPÍTULO V, ARTÍCULO 12, INCISO J., DISPONE QUE EL LLENADO DE ESTE
INSTRUMENTO ES RESPONSABILIDAD DEL MÉDICO, CUANDO ES ÉL EL RESPONSABLE DEL PROCEDIMIENTO
DE DIAGNÓSTICO O TRATAMIENTO. EN CONSECUENCIA, SU INCUMPLIMIENTO PUEDE TRAER APAREJADOS
PERJUICIOS PROFESIONALES Y PATRIMONIALES EN CASOS DE LITIGIO
• NORMA DE MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
• ARTÍCULO 6. CONDICIONES BASICAS DEL E.C. VERACIDAD, INTEGRIDAD, SECUENCIALIDAD
• ARTÍCULO 12. CONTENIDO ESPECÍFICO
• 12.13. DOCUMENTOS DE ENFERMERÍA.- ESTÁN CONFORMADOS POR LAS NOTAS DE EVOLUCIÓN DE
ENFERMERÍA Y EL REGISTRO DE TRATAMIENTOS.
• ARTÍCULO 15. CLARIDAD Y PULCRITUD: EL MANEJO DEL EC DEBE SER CUIDADOSO, CON ANOTACIONES EN
LETRA COMPLETAMENTE LEGIBLE Y DE FÁCIL COMPRENSIÓN. LA LETRA ILEGIBLE, TACHADURAS,
CORRECCIONES O AÑADIDOS - SOBREPUESTOS O ALEDAÑOS A LA PROPIA ESCRITURA, SON
INACEPTABLES DADO EL CARÁCTER DOCUMENTAL MÉDICO - LEGAL QUE TIENE EL EC. SI FUESE
NECESARIO HACER ALGUNA MODIFICACIÓN O ACLARACIÓN, DEBE SER HECHA EN NOTA O INDICACIÓN
APARTE, DEBIDAMENTE REFRENDADA CON EL NOMBRE, FIRMA Y SELLO DE QUIEN LA REALICE, A MAS DE
CONSIGNAR FECHA Y HORA EN EL LUGAR QUE CORRESPONDA.

• LAS NORMAS DE ATENCIÓN EN SALUD ACORDE A LA LEY 3131
• EN EL ARTÍCULO 12 PUNTO 5.GUIARSE POR PROTOCOLOS OFICIALES CUMPLIENDO
CON NORMAS TÉCNICAS ESTABLECIDAS POR EL MINISTERIO DEL ÁREA DE SALUD.
• Y PUNTO 10 CUMPLIR CON EL LLENADO DE LOS DOCUMENTOS MÉDICOS
OFICIALES SEÑALADOS EN LA PRESENTE LEY.

SE HACE CASO OMISO EN CUANTO A:
• NORMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA
• EN LA LOGÍSTICA: COMUNICACIÓN, EQUIPAMIENTO E INSUMOS.
• NORMA DE CARACTERIZACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE EMERGENCIAS EN
SALUD
• ARTÍCULO 6. CONFORMACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS
• FLUJOGRAMA Y MANUAL DE SERVICIO

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