Un estudiante autoriza a otra persona a pre-inscribirlo en un intensivo de agosto de 2014 en una carrera específica en la Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado. El estudiante provee su nombre, número de cédula e información de contacto, y firma la autorización junto con la persona autorizada que también provee su información.

1. Universidad Centroccidental Lisandro Alvarado
Decanato de Ciencias y Tecnología
Barquisimeto Edo. Lara
Dirección de programa de_____________________________
Planilla de autorización a terceros en el proceso de pre-inscripción de intensivos
Yo, _______________________________________, CI N°____________________________,
autorizo a ____________________________________, CI N° __________________________,
para que me pre-inscribaenel intensivocorrespondiente aAgosto2014 de la carrera
_____________________________________.
__________________________ _________________________
Solicitante Autorizado
Tlf.: Tlf.:
PD.: Adjuntocopiasde céduladel solicitanteyautorizado