Los riesgos de la transfusión de sangre y las estrategias Pacientes pediátricos Jose´e Lavoie Director of Pediatric Cardiac Anesthesia, McGill University, Montreal Children’s Hospital, McGill University Health Center, Montreal, Quebec, Canada

1. Los riesgos de la transfusión de sangre y las
estrategias alternativas en pacientes
pediátricos
Jose´e Lavoie Director of Pediatric Cardiac Anesthesia, McGill University, Montreal Children’s
Hospital, McGill University Health Center, Montreal, Quebec, Canada
Resumen
Aunque la seguridad del suministro de
sangre se ha mejorado mucho, todavía
existen riesgos tanto infecciosos como no
infecciosos para el paciente. La incidencia
de reacciones transfusionales no infecciosas
es mayor que la de las complicaciones
infecciosas. Además, la mortalidad asociada
con los riesgos no infecciosos es
significativamente mayor. De hecho, los
riesgos no infecciosos representan el 87-
100% de las complicaciones fatales de las
transfusiones. Es preocupante observar que
la mayoría de los informes pediátricos se
refieren a errores humanos como la
sobretransfusión y la falta de conocimiento
de los requisitos especiales en el grupo de
edad neonatal. La segunda categoría más
frecuente son las reacciones de transfusión
aguda, la mayoría de las cuales son de
naturaleza alérgica. Se estima que la
incidencia de resultado adverso es de 18:
100 000 glóbulos rojos emitidos para niños
menores de 18 años y 37: 100 000 para
lactantes. La incidencia de adultos
comparable es de 13: 100 000. Con el fin de
disminuir los riesgos asociados con la
transfusión de productos sanguíneos,
pueden utilizarse diversas estrategias de
conservación de sangre. Se discuten
modalidades tales como hemodilución
normovolémica aguda, hemodilución
hipervolémica, hipotensión deliberada,
antifibrinolíticos, salvamento sanguíneo
intraoperatorio y donación autóloga de
sangre y se revisa la literatura pediátrica.
Una discusión sobre los desencadenantes
de la transfusión y los algoritmos, así como
la investigación actual sobre las alternativas
a las transfusiones de sangre concluye esta
revisión
Introducción
Los riesgos infecciosos actuales asociados
con las transfusiones de sangre han
disminuido significativamente en las
últimas dos décadas. Esto se debe en parte
a la introducción de la prueba de ácidos
nucleicos (NAT). Esta modalidad ha
contribuido a la detección precoz de
agentes infecciosos y ha disminuido
considerablemente la ventana de no
detección de agentes virales como el VIH y
el VHC. El tamizaje mejorado de los
donantes también ha ayudado a reducir las
tasas de infección. Sin embargo, el
suministro de sangre no está exento de
nuevos agentes infecciosos emergentes,
aún no identificados. La globalización
también está afectando los patrones
nacionales habituales de infección. La
Organización Mundial de la Salud define la
globalización como "el aumento de la
interconexión y la interdependencia de las
personas y los países, ... generalmente
entendido como comprendiendo dos
elementos interrelacionados: la apertura de
fronteras a flujos cada vez más rápidos de
bienes, servicios, finanzas, personas e ideas
a través de las fronteras internacionales; Y

2. los cambios en los regímenes institucionales
y de políticas a nivel internacional y nacional
que facilitan o promueven esos flujos ". La
globalización confiere elementos positivos y
negativos. Los elementos positivos
consisten en la creación de redes y el
intercambio de información. Un elemento
negativo podría ser la propagación de
infecciones. Los riesgos no infecciosos
significativos también están asociados con
transfusiones de productos sanguíneos. Las
complicaciones potencialmente fatales
como la lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión (TRALI) son
bien reconocidas y mejor definidas. Las
reacciones alérgicas hemolíticas y no
hemolíticas, las reacciones alérgicas, los
errores clericales, la sobrecarga
circulatoria relacionada con la transfusión
(TACO), la aloinmunización y la
inmunomodulación son sólo algunas de las
complicaciones no infecciosas asociadas
con la transfusión de productos
sanguíneos.
Estos riesgos sirven como un ímpetu para
utilizar estrategias de ahorro de sangre
perioperatoriamente. Estas estrategias
incluyen predonación autóloga,
hemodilución, hipotensión deliberada,
antifibrinolíticos y algoritmos de
transfusión. La investigación en el
desarrollo de los portadores de oxígeno no
sanguineos está en marcha, pero ha sido
plagado de dificultades. Un lugar
prometedor radica en las fascinantes
posibilidades de la investigación con células
madre. En esta revisión, se definirán los
riesgos infecciosos y no infecciosos de las
transfusiones de productos sanguíneos. Se
ofrecerán alternativas a las transfusiones
sanguíneas alogénicas (ABT), métodos de
conservación de la sangre, con énfasis en la
factibilidad en la población pediátrica.
Concluye esta revisión una discusión de los
desencadenantes y algoritmos de
transfusión, así como la investigación actual
sobre alternativas a las transfusiones de
sangre.
Riesgos de transfusiones de
productos sanguíneos
Mortalidad
Según los registros de hemovigilancia de
varios países, la mortalidad asociada a las
transfusiones ha disminuido
considerablemente en las últimas dos
décadas. Las tres principales causas de
mortalidad son TRALI, TACO y reacciones
hemolíticas transfusionales (HTR). La Tabla
1 resume las categorías de complicaciones
asociadas con muertes en Canadá, Francia,
Reino Unido y Estados Unidos. En la
provincia canadiense de Quebec, el sistema
de hemovigilancia fue instituido en el año
2000. En 2007, hubo siete muertes

3. atribuidas a transfusiones de productos
sanguíneos lábil (LBP), que corresponden a
una tasa de dos por 100 000 transfusiones
de sangre (1). Una muerte fue atribuible a
TRALI y las otras muertes a TACO. La
transfusión de productos sanguíneos
estables no produjo ninguna mortalidad. En
Francia, ocho muertes fueron reportadas al
Comité de Hemovigilancia; Sin embargo,
sólo cuatro se consideraron altamente
imputables a la transfusión (una TRALI, una
alergia, una reacción de transfusión
hemolítica y una púrpura posterior a la
transfusión) (2). Dos más muertes asociadas
con sobrecarga volemica posiblemente
estuvieron relacionadas con la transfusión.
En el Reino Unido, los datos del informe
anual de riesgos graves de la transfusión
(SHOT) de 2009 se relacionan con 13
muertes atribuibles a transfusiones: dos
TRALI, cuatro TACO, tres reacciones
hemolíticas transfusionales (HTR), una
reacción transfusional aguda, una Infección
y dos transfusiones inadecuadas e
innecesarias (3). En los Estados Unidos,
hubo 44 muertes relacionadas con
transfusiones reportadas a la FDA en 2009
(4). Se informaron otras 22 muertes en las
que la transfusión no podía descartarse
como causa de muerte. TRALI representó la
mayor mortalidad, seguido por las
reacciones de transfusión hemolítica, TACO,
y la sepsis. La mortalidad relacionada con la
transfusión ha estado disminuyendo en los
Estados Unidos desde 2005, donde se
registraron 62 muertes. Durante ese
período de cinco años, TRALI fue
responsable de cerca de la mitad (48%) de
las muertes, seguida por HTR (26%), sepsis
(12%) y TACO (11%). Los informes de TACO
han aumentado significativamente durante
el período de 5 años (1-12).
Riesgos infecciosos
Los riesgos de transfusión para el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH), el virus de
la hepatitis B (VHB), el virus de la hepatitis C
(VHC) y el virus T-linfotrópico humano
(HTLV) son extremadamente bajos. La Tabla
2 ilustra los riesgos relativos de contraer
estos agentes (5-8). En la última década se
han introducido mejoras en la sensibilidad
de las pruebas, como las pruebas de ácidos
nucleicos (NAT), y Reducción del período de
ventana (9). Sin embargo, el suministro de
sangre no está protegido de la aparición de
nuevos y aún no descritos agentes
infecciosos.
Las infecciones emergentes se definen
como aquellas cuya incidencia en seres
humanos ha aumentado en las últimas dos
décadas o amenaza con aumentar en un
futuro próximo. Ejemplos de agentes e
infecciones emergentes son el virus del Nilo
Occidental, la vCJD, la babesia, la
enfermedad de Chagas, la malaria y el
dengue. El calentamiento global con su
inevitable impacto ambiental, la
globalización, la mayor movilidad de las
poblaciones y la aparición de cepas
resistentes son algunos de los factores que
pueden contribuir a la aparición de nuevos
agentes.

4. En el Reino Unido, un análisis acumulativo
de los datos SHOT de 1996 a 2009 reveló
que la contaminación bacteriana
representaba más de la mitad del total de
infecciones transmitidas por transfusión
(TTI) (40/66) y se asociaba con una elevada
tasa de mortalidad (27,5%) (3). La
contaminación bacteriana es la principal
causa de mortalidad por TTI (73%). La
contaminación bacteriana se debe
principalmente a los contaminantes de la
piel en el momento de la flebotomía. En la
última década se ha implementado un
screening mejorado de los productos
sanguíneos (especialmente plaquetas
almacenadas a temperatura ambiente) y
flebotomía aséptica para disminuir el riesgo
de contaminación bacteriana.
Tecnologías de inactivación /
reducción de patógenos (PIT)
Las tecnologías de
reducción /
inactivación de
patógenos
consisten en
exponer sangre o
componentes
sanguíneos a
sustancias
químicas que
interactuarán con
ácidos nucleicos
de agentes
infecciosos,
inactivando así
selectivamente
estos agentes
mientras se
preserva el
producto de
transfusión. Los
leucocitos suelen
ser inactivados
durante el proceso. La luz UV se utiliza a
menudo además de soluciones químicas en
PIT. Las tecnologías de inactivación de
patógenos son altamente efectivas en la
inactivación de una amplia gama de virus,
parásitos y bacterias. Sin embargo, las
esporas bacterianas son generalmente
resistentes a PIT, y los priones no pueden
ser inactivados por PIT. Las tecnologías de
inactivación de patógenos para el plasma se
utilizan ampliamente en muchos países
(10).
Sin embargo, aunque el PIT para las
plaquetas ha sido implementado en algunos
países europeos, estos aún no han sido
aprobados en Norteamérica (11). Aunque
no se ha demostrado toxicidad directa de
los productos químicos del PIT, se han
observado daños en algunos productos de
transfusión, como la reducción de la
recuperación plaquetaria y la supervivencia.
Riesgos no infecciosos

5. La incidencia de reacciones transfusionales
no infecciosas es mayor que la de las
complicaciones infecciosas (Tabla 4) (1).
Además, la mortalidad asociada con los
riesgos no infecciosos es significativamente
mayor (1-4). De hecho, los riesgos no
infecciosos representan el 87-100% de las
complicaciones fatales de las transfusiones
(Tabla 1). Estos riesgos pueden desglosarse
en categorías inmunológicas y no
inmunológicas (Tabla 3). Los riesgos no
infecciosos mediados por inmunidad más
conocidos son HTR, reacciones febriles no
hemolíticas y TRALI. TACO y la transfusión
incorrecta de componentes sanguíneos
constituyen las complicaciones más
comunes no mediadas por la inmunidad
(Tabla 4).
Una discusión exhaustiva de los riesgos no
infecciosos de las transfusiones está fuera
del alcance de este capítulo; Se discutirá
una selección de los riesgos más
significativos. Se hace referencia al lector a
una excelente revisión reciente sobre el
tema (12).
Lesión pulmonar aguda
relacionada con la transfusión
(TRALI)
La lesión pulmonar aguda relacionada con
la transfusión se define como una nueva
lesión pulmonar aguda (ALI) que ocurre
durante o dentro de las 6 h después de una
transfusión, con una clara relación temporal
con la transfusión, en pacientes sin o con
factores de riesgo de ALI distintos a la
transfusión.
Se ha postulado que la fisiopatología de
TRALI es mediada por aloanticuerpos de
glóbulos blancos (WBC). Los anticuerpos
donantes implicados causan edema
pulmonar no cardiogénico atacando el CMB
del receptor en la microcirculación del
pulmón. La manifestación clínica refleja la
del síndrome de dificultad respiratoria. Otra
teoría que explica el desarrollo de TRALI en
ausencia de anticuerpos es el cebado de
neutrófilos por insulto o trauma quirúrgico
(14). Estos neutrófilos se adhieren al
endotelio. Los mediadores en el plasma
transfundido activan a los neutrófilos para
producir una cascada que conduce al escape
capilar y a la ALI.
Históricamente, el plasma fresco congelado
ha sido el producto más frecuentemente
implicado en TRALI. La mayoría de los
donantes implicados han sido mujeres
multíparas porque el embarazo puede
resultar en aloinmunización. Como tal, para
reducir el riesgo de TRALI, el plasma fresco
congelado y las plaquetas de un solo
donante se recogen ahora exclusivamente
de donantes masculinos o mujeres sin
antecedentes de embarazo.
En 2006, la Cruz Roja Americana (ARC)
comenzó la distribución preferencial de
plasma de donantes masculinos para la
transfusión. El porcentaje de plasma de

6. donantes masculinos aumentó del 55% en
2006 al 85% en 2008. Un análisis de los
casos TRALI notificados al ARC reveló que el
TRALI con transfusiones de plasma se
redujo significativamente en 2008
comparado con 2006 (7 vs 32 casos) (15 ).
Sobrecarga circulatoria asociada
a la transfusión (TACO)
Existe una incidencia creciente de TACO,
una complicación potencialmente evitable.
Este no es un fenómeno relacionado con
anticuerpos. El sistema de hemovigilancia
de Quebec informó de 6 de siete muertes
como resultado de TACO en 2007 (1). En
Francia, la incidencia de TACO se comparó
entre los períodos 2000-2004 y 2005-2009
(2). La incidencia de TACO aumentó de 1,97
a 2,82 eventos por 100 000 LBP
transfundido. En el informe SHOT de 2009,
hubo un aumento del 89% en el número de
casos notificados en comparación con 2008
(34 vs 18 en 2008) (3). La tasa de mortalidad
asociada fue del 12%. No se han reportado
casos pediátricos ni por el sistema de
hemovigilancia de Quebec ni por el SHOT.
Reacciones hemolíticas
transfusionales (HTR)
Los síntomas son inespecíficos y se
caracterizan por fiebre, escalofríos, rigidez,
dolor torácico y abdominal, disnea,
hipotensión, hemoglobinuria y hemorragia
difusa. La HTR es causada por la presencia
de un anticuerpo preexistente en el
receptor. La hemólisis no mediada por
inmunidad puede ocurrir secundaria a
contaminación bacteriana, mal
funcionamiento del calentador de sangre,
infusión a través de un catéter intravenoso
de pequeño calibre o mezcla con una
solución distinta de la solución salina
normal.
Reacciones transfusionales
febriles no hemolíticas
Las reacciones febriles no hemolíticas
constituyen un diagnóstico de exclusión.
Otras causas de fiebre como sepsis y
hemólisis deben ser descartadas. Estas
reacciones se definen como una elevación
de 1C de la temperatura en la gama febril
durante o poco después de una transfusión.
La leucorreducción ha contribuido a
disminuir la incidencia de reacciones
febriles no hemolíticas transfusionales. En
Francia, la tasa de todas las reacciones
transfusionales disminuyó de 0,49 a 0,31%
tras la introducción de la leucorreducción
(16). Las reducciones más importantes se
referían a reacciones febriles no hemolíticas
y reacciones alérgicas.
Aloinmunización
Los pacientes expuestos a múltiples
transfusiones pueden desarrollar
aloanticuerpos contra antígenos donantes.
La aloinmunización contra glóbulos rojos o
plaquetas puede dar lugar a reacciones
hemolíticas agudas o retardadas; refractaria
a la transfusión de plaquetas, púrpura
postransfusión, reacciones febriles no
hemolíticas a la transfusión, TRALI, rechazo
de trasplante y trombocitopenia aloimune
neonatal. Las consecuencias de la
aloinmunización en pacientes pediátricos
son duraderas y pueden ser bastante
significativas. Los pacientes que requieren
transfusiones múltiples pueden desarrollar
anticuerpos que harán el futuro
crossmatching , complicando futuras
transfusiones o trasplantes. Los futuros
embarazos también pueden verse
afectados.
Trastornos metabólicos
Estas complicaciones de las transfusiones
incluyen hipotermia, hiperkalemia, y
toxicidad del citrato. La hiperpotasemia es
causada por la fuga de glóbulos rojos

7. durante el almacenamiento y es mayor en la
sangre almacenada durante un período de
tiempo más largo. Para evitar la
hiperpotasemia en los pacientes
transfundidos, muchos bancos de sangre
tienen políticas para emitir sangre <5 días a
los recién nacidos o a pacientes que
necesitarán transfusiones masivas. La
toxicidad del citrato que conduce a la
hipocalcemia se manifestará en el lactante
como hipotensión, hipomagnesemia,
tetania y arritmias. La hipotermia puede ser
perjudicial para la homeostasis pediátrica
de muchas maneras, ya que puede
aumentar la toxicidad cardíaca de la
hipocalcemia y la hiperpotasemia y
contribuir a la coagulopatía.
Inmunomodulación relacionada
con la transfusión (TRIM)
La transfusión de sangre alogénica se ha
asociado con la modulación de las
respuestas inmunitarias del receptor. Este
fenómeno no es nuevo y fue reportado por
primera vez en 1973 por Opelz, quien
observó que los pacientes trasplantados
renales que habían recibido transfusiones
sanguíneas alogénicas antes del trasplante,
habían mejorado la supervivencia renal del
aloinjerto (17). Además, se ha pretendido
que las transfusiones sanguíneas alógenas
reducen el riesgo de abortos espontáneos
recurrentes en mujeres con antígenos HLA
compartidos con el padre del feto, así como
para disminuir la tasa de recurrencia de la
enfermedad de Crohn.
Genera preocupación la creciente literatura
sobre el aumento de las tasas de
recurrencia del cáncer secundario a la
disminución de la inmunidad transmitida
por las transfusiones de sangre alogénica.
La disminución de la inmunidad podría
aumentar la formación de metástasis.
Además, el ABT se ha asociado con la
activación de la infección latente endógena
por CMV o VIH. En un reciente estudio de
casos y controles en pacientes con
neoplasias malignas hematológicas, una
historia de transfusión de sangre alogénica
se asoció con un mayor riesgo de linfoma
linfoplasmocítico y de zona marginal (18).
Igualmente preocupante es el aumento
observado de la tasa de infección
bacteriana postoperatoria en pacientes
quirúrgicos que reciben transfusiones de
sangre alogénica. Con la implementación de
la reducción universal del CMB, este riesgo
podría disminuir. Vamvakas realizó un
metaanálisis de ensayos controlados
aleatorizados (ECA) en el que compararo los
receptores de transfusiones sanguíneas
alogénicas con leuco reducción versus
Transfusiones de sangre alogénicas sin
leuco reducción. La leuco reducción
realizada antes del almacenamiento no se
asoció con una mayor tasa de infección
postoperatoria. El grupo de Van de
Watering reportó una mayor mortalidad a
corto plazo en pacientes con cirugía
cardiaca que recibieron transfusiones de
sangre alogénicas (no leuco reducidas) de
glóbulos blancos (20). En un extenso análisis
de sus datos originales, el mismo grupo
llegó a la conclusión de que las
transfusiones sangre alogénica que
contenían WBC en pacientes quirúrgicos
cardíacos podrían estar asociadas con más
infecciones con resultado fatal (21).
El mecanismo exacto de la
inmunomodulación no está claro. Se ha
postulado que la lesión tisular podría ser el
resultado del cebado de neutrófilos y la
activación de las células endoteliales
causada por mediadores en el ABT. La teoría
de dos golpes propone que el primer golpe
es la condición inflamatoria subyacente del
paciente, que da comienzo a la reacción del
sistema inmunológico del paciente o al de
su endotelio. El segundo golpe, las
transfusiones de sangre alogénica,
desencadena una activación inflamatoria a
gran escala. Los mediadores potenciales son
mediadores solubles liberados de WBC
lesionados durante el almacenamiento,

8. péptidos HLA solubles en plasma alogénico
y / o CMB alogénicos inmunológicamente
activos.
Morbilidad y mortalidad
pediátricas asociadas a
transfusiones
De los 1279 informes presentados al SHOT
en 2009, el 8,6% correspondieron a
pacientes menores de 18 años (31%) de
niños menores de 1 año de edad. En este
subgrupo, el 56% eran neonatos de 4
semanas de edad (3). Es importante señalar
que la mayoría de los informes pediátricos
(58%) se relacionan con errores humanos
como la sobretransfusión y el
desconocimiento de necesidades
especiales, especialmente en el grupo de
edad neonatal (irradiación, CMV). La
proporción es aún mayor en el grupo de
edad infantil, donde los informes
relacionados con el error alcanzaron el 82%.
La segunda categoría más frecuente fueron
las reacciones transfusionales agudas en el
34% de los casos pediátricos. La mayoría de
estas reacciones eran alérgicas. En un
análisis acumulativo de los datos SHOT de
1996 a 2005, Stainsby et al. (22) estimaron
que la incidencia de resultado adverso era
de 18: 100 000 glóbulos rojos emitidos para
niños menores de 18 años y de 37: 100 000
para lactantes. La incidencia comparable de
adultos es de 13: 100 000.
El informe francés de hemovigilancia de
2009 también encontró una mayor
incidencia de reacciones adversas en niños
de 1-19 años (2). Las alergias fueron más
frecuentes en los años 1-19 en comparación
con todos los grupos de edad, mientras que
los riesgos de transfusión pediátrica
publicados por J. Louis Lavoie en Anestesia
Pediátrica (2011) fue mucho más frecuente
en bebés .
Alternativas a las transfusiones
de sangre
Con el fin de disminuir los riesgos asociados
con la transfusión de productos sanguíneos,
se debe realizar un esfuerzo concertado por
los trabajadores de la salud para evitar
transfusiones innecesarias e inapropiadas,
así como la sobretransfusión, prestando
una meticulosa atención al mantenimiento
de la normovolémia. El registro pediátrico
de paro cardiaco perioperatorio (POCA)
sirve como recordatorio de que el 12% de
los paros cardíacos intraoperatorios en los

9. niños son secundarios a la hipovolemia
como resultado de una pérdida de sangre
subestimada en el 50% de los casos (23).
Además, deben implementarse estrategias
para disminuir la pérdida de sangre
perioperatoria y recurrir a los algoritmos de
transfusión. Las estrategias de conservación
de sangre incluyen hemodilución
normovolémica aguda (HNA), hemodilución
hipervolémica, hipotensión deliberada,
antifibrinolíticos, salvamento sanguíneo
intraoperatorio y donaciones autólogas
preoperatorias (Tabla 5). Cada una de estas
estrategias puede ser aplicable a la
población pediátrica, aunque con algunas
limitaciones. Además, se debe prestar
atención a la técnica quirúrgica y al
posicionamiento del paciente.
Hemodilución normovolémica
aguda
La hemodilución normovolémica aguda
consiste en la extracción de parte de la
sangre del paciente poco después de la
inducción de la anestesia. La sangre
eliminada se reemplaza por una solución
cristaloide o coloide para mantener la
normovolémia. Por lo tanto, se dispone de
una reserva de sangre autóloga para
reinfusión posterior. La sangre se mantiene
a temperatura ambiente y la evitación del
almacenamiento en frío permite una mayor
concentración de plaquetas y factores de
coagulación sobre la sangre depositada.
Intraoperatoriamente, la sangre perdida
tendrá un hematocrito más bajo y, por lo
tanto, se perderá una masa de glóbulos
rojos más pequeña. Cuando la pérdida
intraoperatoria de sangre ha disminuido, la
sangre autóloga es entonces transfundida
de nuevo al paciente. Esta técnica puede ser
especialmente útil en pacientes con
múltiples anticuerpos que son difíciles de
cruzar.
La hemodilución conduce a una disminución
de la viscosidad que mejora la perfusión
tisular al disminuir la resistencia vascular
periférica. La disminución de la resistencia
vascular periférica a su vez mejora el gasto
cardíaco a través del aumento del volumen
sistólico. Ha habido preocupaciones
emitidas sobre la seguridad de ANH en
pacientes pediátricos más jóvenes. Las
preocupaciones se refieren a la tolerancia
miocárdica a la anemia y a los efectos de la
hemoglobina fetal. Los bebés pueden no ser
capaces de compensar la anemia mediante
el aumento de su volumen sistólico. La
hemoglobina F más alta en niños de <4-6
meses puede ser perjudicial en situaciones
de anemia dilucional debido a su ya
disminuida capacidad de descargar oxígeno
a los tejidos. En un estudio sobre el uso de
ANH en pacientes sometidos a reparación
de craneosinostosis, los pacientes fueron
asignados al azar para recibir ANH o un
grupo control (24). No se observaron
diferencias entre los grupos con respecto a
la exposición a sangre homóloga, la
cantidad de sangre homóloga transfundida
y el valor del hematocrito al alta
hospitalaria. Sin embargo, los valores de
hemoglobina preoperatoria fueron bajos en
ambos grupos y podrían explicar estos
resultados. Tal vez, la administración
preoperatoria de hierro y / o eritropoyetina
podría haber paliado este problema. En
pediatría, la ANH se ha utilizado
principalmente en adolescentes sometidos
a cirugía de escoliosis (25). La mayoría de
los estudios se han realizado utilizando una
combinación de métodos de conservación
de la sangre. En un reciente estudio
retrospectivo de 19 pacientes Testigo de
Jehová sometidos a cirugía de escoliosis, el
uso combinado de ANH, hipotensión
deliberada y recuperación de células
intraoperatorias permitió completar la
cirugía sin requerimientos de transfusiones
de sangre homóloga (25).

10. Un metaanálisis de 42 ensayos controlados
aleatorios comparó la hemodilución
normovolémica aguda con otra estrategia
de conservación de la sangre (26). Los
pacientes hemodiluidos (en su mayoría
adultos, algunos adolescentes) fueron
transfundidos con menos unidades de
sangre alogénica; Sin embargo, el riesgo de
transfusión alogénica fue similar entre
todos los pacientes. Los pacientes con ANH
tuvieron menos hemorragia total que los
pacientes que recibieron la atención
habitual pero tuvieron más sangrado
intraoperatorio. Los autores concluyeron
que la literatura sólo apoya de manera
modesta los beneficios de la ANH
preoperatoria.
Hemodilución hipervolémica (HH)
La hemodilución hipervolémica es una
técnica simple que consiste en la
hemodilución de un paciente sin retirada de
sangre. Por lo general, se realiza
infundiendo una solución coloidal a una
cantidad predeterminada
(aproximadamente 15 mlÆkg) 1) o para
alcanzar un nivel de hematocrito
determinado (usualmente 25%). La eficacia
del salvamento sanguíneo intraoperatorio
es algo difícil evaluar cuando es utilizado
como única estrategia de conservación de la
sangre, ya que la mayoría de los estudios
utilizan una combinación de estrategias.
Recientemente se ha publicado un
metaanálisis en Cochrane de ensayos sobre
el uso de IABS en pacientes adultos
sometidos a cirugía ortopédica cardíaca o
mayor (44). El uso de IABS dio lugar a una
reducción absoluta en el riesgo de recibir
ABT del 21%.
La mayor parte de la experiencia pediátrica
se ha ganado en la cirugía de escoliosis. En
un estudio retrospectivo de casos y
controles de pacientes sometidos a fusión
espinal posterior, Bowen et al. (45)
encontraron que el uso de IABS se asoció
con menos ABT, especialmente en cirugías
de más de 6 h de duración y EBL superior al
30%. En cirugías de más de 6 h, el riesgo
relativo de recibir un ABT fue de 5,87 en el
grupo sin IABS frente a 2,04 en el grupo que
utiliza IABS. El rescate celular también se
encontró eficaz en la reducción de ABT y la
anemia postoperatoria en pacientes
sometidos a instrumentación espinal
anterior (46). Además, el rescate celular se
ha utilizado con éxito en la cirugía
craneofacial.
A los lactantes sometidos a reparación de
craneosinostosis se les administró
eritropoyetina preoperatoria y se utilizó
IABS (47). En comparación con el grupo
control, el grupo de estudio demostró un
marcado aumento en el hematocrito
preoperatorio y una reducción significativa
en las tasas y volúmenes de transfusión. En
una revisión sistemática y un modelo
económico que compara la eficacia de las
estrategias de conservación de la sangre,
Davies et al. (48) concluyeron que el IABS
era rentable para reducir la exposición al
ABT. Sin embargo, los autores también
concluyeron que ANH podría ser más
rentable que IABS. La sangre recuperada
con IABS se analizó por contaminación
microbiológica en pacientes adultos
sometidos a trasplante hepático ortotópico
(49). En el estudio, se encontró que el 68,4%
de las muestras de sangre con ahorro de
células eran positivas para
microorganismos. Sin embargo, ninguno de
los hemocultivos postoperatorios reveló
crecimiento de la misma especie. Deberá
mantenerse en todo momento una
atención minuciosa a la recogida y el
tratamiento aséptico de la sangre
recuperada.
Donaciones autólogas
preoperatorias (PAD)
Se han establecido programas de donación
autólogos preoperatorios para compensar
los riesgos de la sangre alogénica y
aumentar el suministro de sangre. Aunque

11. el PAD contribuye a disminuir la incidencia
de la aloinmunización, no elimina los riesgos
de errores clericales o de la contaminación
bacteriana de la unidad sanguínea. La
mayoría de los programas se dirigen a
procedimientos quirúrgicos específicos en
los que se espera que la pérdida de sangre
supere el 20% del EBV, como en la cirugía de
escoliosis. Aunque la donación autóloga de
sangre se ha descrito en niños de tan sólo 6
meses, la mayoría de los programas
matricularán a niños con un peso mínimo de
20 kg (50). Los programas pueden ser
administrados por servicios nacionales de
sangre o en el hospital. Esto resulta en
programas que difieren mucho de un
hospital a otro con criterios de inclusión
variables. Después de ver un aumento
constante en la utilización de PAB, algunos
programas experimentan una caída de
actividad (51,52). Sin lugar a dudas, la
estructura administrativa de estos
programas es compleja. Además, la cirugía
debe estar sincronizada con las donaciones
porque cualquier retraso puede implicar la
pérdida de la sangre autóloga. No obstante,
los programas de PAD se utilizan con éxito
en pacientes pediátricos. Hibino et al. (50)
describen el PAD para la cirugía cardíaca en
lactantes y niños. Mientras bajo anestesia
general ligera, se recogieron dos
donaciones de 10 mlÆkg cada una, la
transfusión de sangre homóloga fue
significativamente menor en el grupo PAD
comparado con el grupo control (4,3%
frente a 44,4%). Lauder revisó 17 estudios
de PAD en niños (53). Las transfusiones
alogénicas se evitaron en el 63-94% de los
pacientes. Sólo tres estudios citaron
porcentajes de desperdicio de unidades
autólogas. Dos estudios tuvieron tasas de
15%, mientras que el 64% de las unidades
autólogas fueron descartadas en el estudio
restante. Un estudio realizado en 2006 por
Bess reportó una tasa de desperdicio del
31% (54). Un estudio reciente comparó el
salvamento sanguíneo intraoperatorio con
el PAD mediante análisis directo y un
modelo validado de eficacia (55). En la
mayoría de las condiciones, las pérdidas
máximas permisibles de sangre (MABL)
habrían sido mayores para los pacientes
sometidos a salvamento sanguíneo
intraoperatorio. Sin embargo, los pacientes
con donación de sangre autóloga tolerarían
mayor MABL si tuvieran un hematocrito
inicial más bajo, si hubiese un retorno al
hematocrito basal o más alto antes de la
cirugía y si se permitiera un tiempo más
largo entre la primera donación y la cirugía.
La eritropoyesis compensatoria se produce
durante el curso de las donaciones
autólogas. La producción de glóbulos rojos
aumenta con el aumento del intervalo
desde la última donación previa a la cirugía,
y este intervalo debe maximizarse. Además,
se ha demostrado que el tratamiento con
eritropoyetina durante el PAD aumenta la
cantidad de sangre recolectada y disminuye
el ABT durante la cirugía cardíaca pediátrica
y la cirugía de columna (56, 57). La
eritropoyetina se ha utilizado para
aumentar el hematocrito
preoperatoriamente solo o como
complemento de la PAD. En un estudio
reciente, los recién nacidos sometidos a
cirugía mayor como gastrosquisis, atresia
duodenal o reparación de hernia
diafragmática congénita fueron asignados
al azar para recibir eritropoyetina o placebo
durante 14 días (58). Se utilizó un estricto
protocolo de transfusión. Los recién nacidos
asignados al azar al grupo de eritropoyetina
demostraron un aumento del recuento
absoluto de reticulocitos y del nivel de
hematocrito sin efectos adversos. La
eritropoyetina también se ha administrado
junto con suplementos de hierro para
aumentar la masa de glóbulos rojos antes
de la ANH en un lactante antes de la cirugía
cardíaca (59). Sin embargo, en un reciente
estudio de cohorte retrospectivo de
pacientes pediátricos con escoliosis
neuromuscular sometida a instrumentación
espinal anterior y / o posterior, el uso

12. preoperatorio de eritropoyetina no se
asoció con una reducción del TAB (60). La
eritropoyesis se estimuló en estos
pacientes, como lo demuestran los
hematocritos preoperatorios y de alta. En
una revisión de su programa de
conservación de sangre para cirugía de
columna, Colomina et al. (61) observaron
que el uso de eritropoyetina sola
preoperatoria permitió un mayor
hematocrito preoperatorio en comparación
con los pacientes en el programa de PAD.
Ningún grupo requirió ABT intraoperatorio.
Los autores también concluyeron que la
eritropoyetina mejoró las donaciones de
sangre autóloga preoperatoria
minimizando la anemia preoperatoria y
aumentando el número de unidades
autólogas recogidas. Estos hallazgos fueron
verdaderos sólo en pacientes con pérdidas
sanguíneas intraoperatorias iguales al 50%
de su EBV.
Para EBL alrededor de un 30% EBV, la
eritropoyetina sola podría reemplazar la
PAD. En una revisión retrospectiva de niños
(promedio de 12 meses) sometidos a cirugía
facial orbitaria, se evaluó el uso de
eritropoyetina preoperatoria (62).
Múltiples técnicas de conservación de la
sangre se utilizaron intraoperatoriamente
incluyendo ANH, hemodilución
hipervolémica e hipotensión deliberada. Los
pacientes que recibieron eritropoyetina
preoperatoria aumentaron su masa de
glóbulos rojos en un 28%. Estos pacientes
también fueron menos propensos a recibir
un ABT y para aquellos que requieren una
transfusión, el volumen de transfusión de
sangre fue menor.
Gatillos desencadenantes de la
transfusión
El uso de algoritmos de transfusión ha sido
recomendado como un medio para reducir
las transfusiones de sangre alogénicas.
Mallett et al. (63) observaron una reducción
del 43% de ABT tras implementar un
protocolo de transfusión basado en el uso
de la medición de hemoglobina
pretransfusión y un algoritmo de
transfusión. Las estrategias restrictivas de
transfusión se han asociado con una menor
exposición al TAB sin aumentar la incidencia
de eventos adversos.
En un ensayo aleatorizado de 637 niños
gravemente enfermos, se encontró que un
umbral de transfusión de 7 gm cdot dl para
la transfusión de glóbulos rojos disminuyó
los requerimientos de transfusión en un
44% (64). De hecho, el 54% de los pacientes
del grupo de transfusión de estrategia
restrictiva no recibieron transfusión, en
comparación con sólo el 2% en el grupo de
estrategia liberal. No hubo aumento en los
resultados adversos en el grupo de
estrategia restrictiva. En dos subgrupos de
cirugía cardiaca pediátrica y pacientes de
cirugía general, no se presentó, en el grupo
de estrategias restrictivas, disfunción
orgánica múltiple nueva o progresiva
(65,66).
En los prematuros de bajo peso al nacer, la
estrategia de transfusión restrictiva se
asoció con menores volúmenes de
transfusión (27,2 vs 41,7 ml) (67). Además,
se determinó que un volumen de
transfusión mayor de 30 ml era un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedad
pulmonar crónica en estos lactantes.
Morley (68) ha resumido los
desencadenantes de la transfusión basada
en la evidencia.
Orientaciones futuras
El desarrollo de alternativas a las
transfusiones se inició hace más de 50 años
y aún no se ha concretado. Sólo unos pocos
productos están sometidos actualmente a
pruebas de fase III (69). Las alternativas a las
transfusiones de sangre se pueden agrupar
en cinco categorías: portadores de oxígeno

13. basados en hemoglobina libre de células,
glóbulos rojos artificiales basados en
liposomas o encapsulados en
nanopartículas, soluciones basadas en
fluorocarbono para disolver el oxígeno, un
glóbulo rojo universal y eritrocitos
derivados de células madre (69). Los efectos
adversos potenciales causados por los
portadores de oxígeno basados en
hemoglobina incluyen la vasoconstricción y
la actividad procoagulante aumentada
asociada con la eliminación de NO. También
se han descrito los daños oxidativos
causados por una mayor cantidad de
radicales libres. Además, ha habido
informes de neurotoxicidad, liberación de
citoquinas, así como vasculitis y trombosis
secundaria a la activación de los
macrófagos. Los recientes avances en la
investigación con células madre han
proporcionado perspectivas interesantes
en la eritropoyesis derivada de células
madre. La fabricación in vivo de glóbulos
rojos a partir de células madre es el centro
de la investigación activa (70). Las células
madre pluripotentes inducidas por
humanos constituyen una fuente
potencialmente ilimitada de células madre
para la eritropoyesis. Actualmente, las
células madre pueden producir glóbulos
rojos a nivel de laboratorio. La dificultad
radica en la transposición de la tecnología a
una escala mayor para la producción en
masa.
Conclusión
A pesar de la mejora significativa de las
pruebas de sangre y la manipulación, siguen
existiendo riesgos tanto infecciosos como
no infecciosos asociados con las
transfusiones de sangre alogénica. El
análisis de datos ha demostrado que la
incidencia de eventos adversos es mayor en
niños y especialmente en bebés. Las
repercusiones a largo plazo pueden ser
significativas en la población pediátrica. Las
modalidades de conservación de la sangre
se pueden utilizar de forma segura en
pacientes pediátricos. Las técnicas
combinadas parecen ser más eficaces que
cualquier modalidad única. Ningún
protocolo de bloodsparing sería completo y
eficiente sin el uso de un algoritmo de
transfusión basado en la evidencia. Los
estudios han demostrado que los
pacientes pediátricos toleran niveles más
bajos de hemoglobina sin incurrir en
eventos adversos. Esta base de evidencia
junto con la condición médica del paciente
y el procedimiento quirúrgico planificado
deben incluirse en el algoritmo de decisión
transfusional. Por último, la investigación
intensa en la fabricación de glóbulos rojos
por células madre pluripotentes es continua
y prometedora.
Referencias: Consultar articulo original:
REVIEW ARTICLE Blood transfusion risks
and alternative strategies in pediatric
patients Jose´e Lavoie Director of Pediatric
Cardiac Anesthesia, McGill University,
Montreal Children’s Hospital, McGill
University Health Center, Montreal,
Quebec, Canada