En ésta oportunidad, la Dra Karoll Ximena Concha Sepúlveda, jefa de residentes del servicio de anestesiología del Hospital Provincial de Neuquén, nos brinda una interesante actualización sobre el manejo del dolor en el paciente gran quemado, transmitiendo su experiencia adquirida durante su rotación por el Hospital de Urgencia Asistencia Pública (HUAP) principal centro de atención de urgencias médicas de adultos de la Región Metropolitana de Santiago, Chile.

1. MANEJO DEL DOLOR
EN EL PACIENTE
GRAN QUEMADO
Karoll Concha Sepúlveda
Residente 4° año Anestesiología
HPN

2. • El paciente gran quemado es aquel que se incluye en
cualquiera de las siguientes categorías:
- Aquellos con un índice de gravedad > 70 puntos o con
quemaduras AB o B > 20% de superficie corporal.
- Aquellos > 65 años con 10% o más de quemadura AB o B.
- Aquellos con quemaduras respiratorias por inhalación de
humo.
- Aquellos con quemaduras eléctricas por alta tensión.
- Quemados politraumatizados.
- Quemados con patologías graves asociadas
Harbin KR, Norris TE, Norris TE. Anesthetic management of patients with
major burn injury. AANA J 2012 Dec;80(6):430- 439

5. CONSIDERACIONES
FARMACOLÓGICAS
• El gran quemado presenta dos estados hemodinámicos bien
definidos y contrapuestos:
- Primeras 48 hs : Shock (hipovolemia y depresión miocárdica)
- Días posteriores : estado circulatorio hiperdinámico
acompañado de un síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica
Aikawa N, Martyn JA, Burke JF. Pulmonary artery catheterization and thermodilution cardiac
output determination in critical burn management. Am J Surg1978;135:811–817.

6. • Insuficiencia Renal: Incidencia
40%
• Hipermetabolismo
• Consideraciones Farmacocinéticas:
- Unión a proteínas
- Volumen de Distribución
- Clearence

8. MECANISMOS GENERADORES
DEL DOLOR POR
QUEMADURAS
1) Componentes Nociceptivos
2) Alteración de la modulación

9. 4) Componente Neuropático
- Existe relación entre el origen fisiopatológico del dolor
neuropático y el origen de la injuria en quemados, ya que
quemaduras producen daño de las terminaciones libres
- La literatura reporta una incidencia de dolor neuropático en
alrededor del 40% de los pacientes quemados y de
fenómenos parestésicos en alrededor del 70%.
5) Trastornos sicológicos

10. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR
EN QUEMADOS
1. Según grado de quemadura
- Primer grado: quemadura de profundidad superficial; daño de la
epidermis, dolor moderado. Responde bien a los analgésicos no
opioides y a los opioides débiles.
- Segundo grado: quemadura de profundidad intermedia; involucra
epidermis y cantidad variable de dermis con sus terminaciones
libres. Son las más dolorosas, sobre todo las de segundo grado
superficial. Las quemaduras críticas responden sólo a opioides
potentes y las menos intensas a los opioides débiles.
- Tercer grado: llamadas también quemaduras profundas; involucra
la destrucción completa de los nociceptores cutáneos, lo que se
traduce clínicamente en ser las menos dolorosas.

11. 2. Según tipo de dolor
- Dolor de reposo: dolor continuo, de moderada intensidad
que se presenta durante el reposo.
- Dolor por procedimientos: aparece durante las curaciones,
los cambios de apósitos, cambios de posición, cambios de
ropa de cama, la terapia física, etc.
- Dolor postoperatorio: el más intenso, cede sólo a la
administración de opioides potentes endovenosos.
- Dolor crónico: se mantiene después de la cicatrización de
las quemaduras.

12. 3. Según etapas de Evolución

13. EVALUACIÓN DE DOLOR
• EVA /ENA

14. • Escala conductual Behavioral Pain Scale (BPS)

15. • ESCALA FLACC (niños 0-3 años)

16. TRATAMIENTO
• QUIRÚRGICO

17. • FARMACOLÓGICO
• Girtler R, Gustorff B. [Pain management of burn injuries]. Anaesthesist 2011; 603:243-50.

18. OPIOIDES:
Piedra angular del tratamiento analgésico
- Morfina
- Fentanilo
- Remifentanilo
- Metadona
- Tramadol
- Codeina
- Meperidina
- Oxicodona

19. NO OPIOIDE
- AINES
- Paracetamol: 90 mg/kg/día dividido en 3 a 6 dosis
- Dipirona
COADYUVANTES
- Ketamina: 0,15 – 0,3 mg/kg o infusión 0,15 a 0,3 mg /kg /hora
- Gabapentinoides
- Agonistas a2 presinápticos
- Dexmetomidina
- Clonidina
- Antidepresivos: amitriptilina 75 mg/dia
- Heparina
- Lidocaina
- BZPN
- Oxido nitroso : 50 a 70%
- Sulfato de Magnesio: 30 a 50 mg/kg

20. ANESTESIA REGIONAL
• Ensayo 2005: 81 pacientes a 3 grupos: bloqueo de la fascia ilíaca con bolo de
ropivacaína más infusión de ropivacaína (bloqueo continuo), otro a bloqueo de la
fascia ilíaca con bolo de ropivacaína más infusión de solución salina (single shot), y
un último grupo a bloqueo de la fascia ilíaca con bolo más infusión de solución
salina (control); concluyó que los 2 primeros grupos fueron superiores al control
respecto de dolor, requerimiento de opiodes y efectos adversos asociados a su

21. TERAPIA NO FARMACOLÓGICA
- Técnicas de relajación
- Distracción
- Hipnosis
- Musicoterapia
- Realidad virtual (mundos generados por computador),
- Masoterapia

24. 3 PILARES EN EL MANEJO
DEL DOLOR DEL GRAN
QUEMADO
1) Conocer los mecanismos que causan y
perpetuan el dolor y los cambios fisiopatológicos
en sus distintas etapas de evolución
2) Medir adecuadamente el dolor
3) Administrar terapias adecuadas tanto quirúrgicas
como farmacológicas
Bayat A, Ramaiah R, Bhananker SM. Analgesia and sedation for children undergoing burn
wound care. Expert Rev Neurother 2010 Nov;10(11):1747-1759