Este documento es una ficha de inscripción para los campamentos urbanos de verano de 2016 organizados por el Centro por la Igualdad del Ayuntamiento de San Agustín del Guadalix. Contiene espacios para introducir los datos personales del menor y de su padre/madre/tutor legal, así como información médica relevante y autorización para la publicación de fotografías. También permite indicar las personas autorizadas a recoger al menor.

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2. Servicio Municipal de Atención a la Mujer
SERMAM
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CONCEJALÍA DE MUJER
FICHA DE INSCRIPCIÓN
CAMPAMENTOS URBANOS VERANO 2016
D./ Dña. ____________________________________________________________con
DNI__________________,Teléfonos de contacto______________________________,
E.mail_________________________ como padre, madre, tutor/a legal del/de la
menor ________________________________________________________________,
nacido en el año __________, le autorizo a participar en las actividades organizadas
por el Centro por la Igualdad del Ayuntamiento de San Agustín del Guadalix entre los
días _______ y _______ del mes de ____________ de 2016.
Autorizo a que se tomen fotografías del/de la menor durante la realización de la
actividad y doy mi consentimiento para que estas puedan ser publicadas, en su caso,
en los diferentes medios de divulgación municipal.
Si No
HORARIO:
Horario: de 09:00 a 13:30 hrs.

3. Servicio Municipal de Atención a la Mujer
SERMAM
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DATOS DE INTERÉS SOBRE EL/LA MENOR
Enfermedades pasadas de interés:
Rechazo a medicamentos:
Alergias:
Sigue algún tratamiento:
Observaciones médicas:
RECOGIDA DEL/DE LA MENOR.
No se entregará al/la menor a personas sin autorización
AUTORIZO su recogida por parte de Don/Doña
______________________________________________________ con DNI _______________
NO AUTORIZO su recogida por parte de Don/ Doña
______________________________________________________ con DNI _______________
San Agustín del Guadalix a, de____________________ de 2016
Fdo. .___________________________________________
C/ MURCIA, 31 – 28750 SAN AGUSTÍN DEL GUADALIX TELÉFONO: 91.841.99.34 email: sermam.sag@gmail.com
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