Este documento trata sobre el cáncer gástrico. Discute la epidemiología y mortalidad del cáncer gástrico en América y Chile. También cubre los factores de riesgo, síntomas, diagnóstico, clasificación, tratamiento quirúrgico incluyendo gastrectomía, y nuevos enfoques como laparoscopía y cirugía endoscópica. El cáncer gástrico sigue siendo una de las neoplasias más comunes a nivel mundial.

1. CANCER GASTRICO
Dr. Jorge Llanos L.
Hospital Regional de Talca

2. Epidemiología.
El cáncer gástrico es una de las neoplasias malignas
más frecuentes a nivel mundial.
Sin embargo tiene dos características importantes
desde ese punto de vista: tiene variaciones
geográficas regionales importantes y en
prácticamente en todos los lugares de alta frecuencia,
ésta ha ido lentamente descendiendo en las últimas
décadas.

3. Mortalidad por cáncer gástrico en
América (1993)
Tasas por 100.000 habitantes
Ambos sexos Hombres Mujeres

4. Mortalidad por cáncer gástrico en América (1993)
Países Tasas por 100.000 habitantes
Ambos sexos Hombres Mujeres
Costa Rica 21 27 14
Chile 20 27 13
Uruguay 15 19 11
Jamaica 14 17 11
Colombia 12 14 10
Ecuador 12 13 10
Puerto Rico 10 13 7
Argentina 10 12 7
Venezuela 8 9 6
Guatemala 8 7 8
Brasil 7 9 4
Cuba 7 9 4
Panamá 7 9 4
Perú 7 7 6
Bahamas 6 7 5
México 6 6 5
Paraguay 5 6 4
El Salvador 3 3 3
República Dominicana 2 3 2
Mediana Latinoamerica 8 9 6
Canadá 7 9 6
EE.UU. 6 7 4

5. Riesgo de cáncer por regiones
Regiones con mayor riesgo
Aparato
digestivo
IV, V, VI, VII, IX y X
Vesícula biliar VIII, IX, X y XII
Estómago Todo el país, en especial VII,
VIII y IX

6. Servicios de Salud
Tasas de Mortalidad
Cáncer Gástrico Otras Localizaciones Total
Arica 11 84 95
Iquique 12 70 82
Antofagasta 14 123 137
Atacama 16 99 115
Coquimbo 17 91 108
Valparaíso 23 108 131
Viña del Mar 22 108 130
San Felipe 18 80 98
Región Metropolitana 18 91 109
O´higgins 21 87 108
Maule 28 79 107
Ñuble 29 91 120
Concepción 22 91 113
Talcahuano 22 85 107
BioBio 26 88 114
Araucanía 26 92 118
Valdivia 24 107 131
Osorno 23 89 112
Llanquihue 18 84 102
Aysén 12 73 85
Magallanes 12 79 91
Chile 18 93 111

7. Principales localizaciones del cáncer en Chile
Localizaciones Defunciones (año 1999) Egresos hospitalarios (año 1996)
Estómago 3.038 17.0% 3.633 9.1%
Broncopulmonar 1.840 10.3% 1.951 4.9%
Vesícula biliar 1.770 9.9% 1.770 4.4%
Próstata 1.224 6.8% 2.745 6.9%
Colorectal 1.114 6.2% 2.210 5.5%
Mama 983 5.5% 3.739 9.4%
Esófago 751 4.2% 1.086 2.7%
Páncreas 730 4.1% 664 1.7%
Cuello uterino 727 4.1% 3.794 9.5%
Hígado 659 3.7% 495 1.2%
Leucemias 534 3.0% 2.405 6.0%
Linfomas 506 2.8% 2.065 5.2%
Riñón 402 2.2% 595 1.5%
Vejiga urinaria 246 1.4% 962 2.4%
Laringe 125 0.7% 411 1.0%
Total 14.649 81.9% 28.525 71.4%

8. Factores de Riesgo.
Estrato socio económico bajo.
Sexo masculino
Raza negra
Ingestión de nitratos como fertilizantes y alimentos
salados y ahumados.
Infección por Helycobacter pylori.
Adenomas gástricos.
Anemia perniciosa y enfermedad de Menetrier.
Antecedente de gastrectomía parcial hace más de
15 años.

9. Factores
ambientales
Factores
Genéticos
Comorbilidad
Dieta Sexo masculino Anemia Perniciosa
Infección por H.
Pylori
Raza Aclorhidria
Infección por virus
Epstein Barr
Grupo sanguíneo A Gastritis Atrófica
Tabaco, alcohol Mutaciones Metaplasia Intestinal
Nivel
socioeconomico
Neoplasias
hereditarias
Gastrectomía parcial
Adenomas
Ambiente Laboral Esófago de Barrett
Enfermedad de
Menetrier

10. Síntomas
Dolor.
Vómitos
Síntomas generales (inapetencia, adinamia)
Hemorragia digestiva
Síndrome anémico
Pirosis
Disfagia.
Plenitud precoz. Meteorismo alto.

11. Examen físico
Sin hallazgos.
Enflaquecimiento.
Palidez
Masa palpable
Hepatomegalia
Ascitis
Presencia de adenopatías.

12. Diagnóstico.
Lo importante en el diagnóstico es sospechar la
enfermedad.
Una vez sospechada: ENDOSCOPIA.
Si se espera encontrar un paciente con sintomatología
y con hallazgos positivos evidentes en el examen
físico, siempre se va a llegar tarde en el diagnóstico.

13. Cáncer gástrico incipiente: es aquel que sólo
compromete la mucosa o submucosa,
independiente de su extensión en superficie e
incluso de la presencia de adenopatías.

14. Clasificación de los Avanzados
Clasificación de Borrmann
Borrmann I Solevantado Poliposo
Borrmann II Ulcerado con reborde completo
Borrmann III Ulcerado con reborde incompleto o
parcialmente infiltrante
Borrmann IV Difusamente infiltrante (linitis plástica )
Borrmann V No clasificable

16. Clasificación de los Incipientes
Tipo I Protruído
Tipo II a) elevado
b) plano
c) Deprimido
Tipo III excavado

18. La sobrevida depende del grado de profundidad de la
lesión en la pared gástrica:
– 90% si es mucoso, 84,6 si es submucoso, 75,6 si es
muscular y 38,6 si hay compromiso de la serosa. Por último
si hay compromiso de un órgano vecino la sobrevida baja al
14 %.
– La sobrevida promedio de los cánceres operados con
intención curativa es 45,45 %.

20. Tratamiento del Cáncer Gástrico.
Cirugía

21. Informar al paciente y preguntar si está
dispuesto a la cirugía.
Efectuar estudio de diseminación: Rx tórax, TAC
abdomen, exámenes de laboratorio (que midan
parámetros nutricionales), ECG, y otros
exámenes según cada paciente.
Interconsultas necesarias según paciente.

22. Después de entrevista con el paciente y de su estudio,
éste puede ser operable o inoperable.
Se es inoperable: por rechazo de la cirugía, por
evidencias de diseminación, por compromiso del
estado general razonablemente no recuperable por
medidas agregadas y por enfermedades
concomitantes graves.
En todos estos casos el enfermo debe derivarse a
cuidados paliativos.

23. Cuando el paciente es operable: se opera.
Sin embargo en la cirugía el paciente puede ser:
Resecable o Irresecable.

24. Si el paciente es resecable, a su vez en ese momento
la cirugía puede ser con fines curativos o sólo
paliativa.
Es con fines curativos cuando el cirujano extirpa todo o
parte del estómago con un adecuado margen
(aproximadamente 5 cm) de sección en tejido sano,
con el adecuado vaciamiento ganglionar (de rutina
hasta D 2).
Cuando el paciente es irresecable se ha hecho sólo
una laparotomía exploradora.

25. En la cirugía del cáncer gástrico deben tenerse
en cuenta los siguientes conceptos:
– Compromiso seroso : S0, S1, S2, S3
– Compromiso peritoneal: P0, P1, P2
– Compromiso hepático: H0, H1, H2
– Compromiso ganglionar: N0, N1, N2, N3 y N4

26. Según lo anterior: se puede realizar gastrectomía
subtotal en los cánceres incipientes de tercio inferior y
medio y en los cánceres avanzados de tercio inferior y
se realiza gastrectomía total en los cánceres
incipientes de tercio superior y en los avanzados de
tercio medio y superior.
En general hay amplio consenso en que no deben
hacerse gastrectomías parciales proximales.

27. Reconstitución del tránsito.
En gastrectomías subtotales hay tres
posibilidades:
– Billroth I (gastroduodenoanastómosis)
– Billroth II (gastroyeyunoanastómosis)
– Gastroyeyunoanastómosis en Y de Roux (la más
usada con creces en la actualidad)

28. En las gastrectomías totales la reconstitución
más usada es la esofagoyeyunoanastómosis
en Y de Roux.
En esta cirugía generalmente se agrega una
sonda nasoyeyunal o una yeyunostomía de
alimentación.

30. Principales causas de
complicaciones.
Filtración de las anastómosis: peritonitis,
fístulas externas, colecciones subfrénicas o
intrabdominales.
Respiratorias
Hemorragias.
Cardiovasculares.
Metabólicas.

31. Morbilidad y Mortalidad Operatoria.
La mortalidad de las gastrectomías subtotales es
cercana a 0 en muchas series.
La mortalidad de la gastrectomía total hoy en general
se acepta que debe ser menos del 5 %, habitualmente
oscilando entre 1 y 2 % y siendo 0 en períodos cada
vez más prolongados.
La morbilidad es variable pero en general es
significativamente mayor en las totales que en las
subtotales.

32. Mejoría en el diagnóstico.
Mejores antibióticos.
Alimentación parenteral
Mejores medidas de rescate en
pacientes graves (UCI).

33. Laparoscopía y Cirugía del Cáncer
Gástrico.
La laparoscopía como elemento diagnóstico y
exploratorio es de uso muy variable en los diferentes
centros.
La cirugía laparoscópica resectiva propiamente tal,
está cada vez ganando mayor terreno y es probable
que con el tiempo supere ampliamente a la cirugía
abierta tradicional.
En general en centros en que se está introduciendo en
forma creciente (incluyendo el nuestro) se reserva
para los tumores incipientes e intermedios no grandes,
dejando la abierta para los avanzados.

34. Cirugía endoscópica.
Desde hace aproximadamente una década que se
realiza cirugía endoscópica en los cánceres
incipientes especialmente mucosos.
Hoy con más tecnología se está ampliando a
cánceres submucosos.
Aunque en estos casos puede ser muy importante
el uso de la endosonografía, aparentemente más
importante que ella es la adecuada selección de los
pacientes en especial referente a que sean tumores
bien diferenciados.