Clase impartida por el Dr. René Pareja (13.08.2019)

1. CANCER DE OVARIO
René Pareja Franco
Gabriel Rendón

2. Jemal A, Bray F, Center MM, Ferlay J, Ward E, Forman D. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011;61:69–90.
Siegel R, Ward E, Brawley O, Jemal A. Cancer statistics, 2011: the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities
on premature cancer deaths. CA Cancer J Clin 2011;61:212–36.
Ozols RF. Treatment goals in ovarian cancer. Int J Gynecol Cancer 2005;15(Suppl. 1):3–11.
GENERALIDADES
Mundo 225.000 casos/140.200 muertes
USA 21.990 casos/15.460 muertes
Colombia 1457 casos/780 muertes
75% Diagnostico en estado avanzado
25% sobrevivencia a largo plazo

3. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
EPIDEMIOLOGIA.
• El cáncer de ovario ocupa el 6to lugar entre las neoplasias
malignas ginecológicas que afectan a la mujer, supone el 4%
del total.
• Es la causa mas frecuente de muerte de las neoplasias
malignas ginecológicas y la 3a por cáncer en la mujer

4. PATOGENIA
A-Factores ambientales:
1- Dieta rica en grasa.
2- Tabaco.
3- Productos químicos: uso de talco.
B-factores genéticos y ambientales:
1- Amplificación y expresión excesiva de los oncogenes HER-
2/neu y c-myc.
2- mutación del gen supresor de tumor p53.
CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO

5. PATOGENIA
C- Factores hormonales:
1- nuliparidad.
2- síndrome del ovario poliquistico.
3- tratamiento de esterilidad con inductores de la ovulación,
en concreto con gonadotropina menopausica en estudio
CÁNCER EPTELIAL DE OVARIO

6. CANCER EPITELIAL DE OVARIO
CLÍNICA
La sintomatología con la que puede presentarse cáncer de ovario
puede ser muy variada:
1- asintomática, como hallazgo casual en una revisión
ginecológica.
2- palpación de masa abdominal.
3- hinchazón abdominal.
4- dolor en fosas iliacas e hipogastrio.
5- metrorragia, desarreglos menstruales.

7. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
CLÍNICA
6- Trastornos digestivos: dispepsia, flatulencia.
7- Trastornos urinarios: incontinencia.
SCREENING O DETECCION PRECOZ
-Constituye uno de los mayores retos de la ginecología actual.
-75% se diagnostica en estados avanzados.
-desconocimiento de la historia natural del ca de ovario.
-no es tributario de un cribado poblacional.

8. CÁNCER EPLITELIAL DE OVARIO
3- Marcadores sericos tumorales:
A- CA 125: Ha demostrado se útil en las masas ováricas en la
mujer posmenopáusica, pero su eficacia diagnostica es
inferior en la premenopáusica.se consideran patológicos los
valores mayores de 35 U/ml en las mujeres posmenopáusicas.
El riesgo de una tumoración ovárica sea maligna es de alrededor
de un 13% en la premenopáusica y de un 45% en la
posmenopáusica.

9. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
DIAGNOSTICO
1- historia clínica y exploración física.
2- analítica general de sangre.
3-ecografía ginecológica:(criterios de malignidad)
*tumor mixto, sólido-quistico. *áreas de necrosis tumoral.
*multiloculacion. *liquido endoquistico oscuro.
*excrecencias papilares intra o *bilateralidad.
extraquisticas. *invasión de estructuras vecinas.
*neovascularizacion anárquica *presencia de liquido ascitico.
capsular.

10. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
DIAGNOSTICO
4.marcadores tumorales. CA 125.
5-estudios radiológicos.
6-ecografía hepática.
7-TAC, RM.
8-Endoscopia.Colonoscopia

11. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
CLASIFICACION
1- cistoadenocarcinoma seroso.
2- cistoadenocarcinoma mucinoso.
3- cistoadenocarcinoma mixto.
4- carcinoma endometroide o adenocarcinoma endometroide.
5- adenofibromas y cistoadenofibromas maligno.
6- tumor de Brenner maligno.
7- tumor de células claras(mesonefroide).
8- tumor mesodérmico.
9- adenocarcinoma mesodérmico.
10-carcinoma indiferenciado.
11-carcinoma no clasificable.

12. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
CLASIFICACION POR ESTADIOS SEGÚN LA FIGO
Estadio I: crecimiento limitado a ovario.
Ia: solo 1 ovario; no hay ascitis que contenga células
malignas, no hay tumor en la superficie externa, cápsula
intacta.
Ib: ambos ovarios, resto Ia.
Ic: Ia o Ib, pero con tumor en la superficie de uno o ambos
ovarios; o con cápsula rota; o con ascitis que contenga células
malignas; o lavado peritoneal +.

13. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Estadio II: afecta 1 o ambos ovarios con extensión pélvica.
IIa: extensión a útero y/o trompas.
IIb: extensión a otros tejidos pélvicos.
IIc: IIa o IIb, pero con tumor en la superficie de 1 o ambos
ovarios, con cápsulas rotas, con ascitis que contengan células
malignas, lavados peritoneales +.

14. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Estadio III: afecta 1 o ambos ovarios con implantes peritoneales
fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales
positivos.
IIIa: tumor limitado macroscopicamente a la pelvis
verdadera con ganglios negativos; pero siembra microscópica
de las superficies peritoneales abdominales, histológicamente
confirmada.
IIIb: tumor en 1 o ambos ovarios, ganglios (-), implantes en
la superficie peritoneal abdominal histológicamente
confirmada, ninguno supera los 2 cm de diámetro.

15. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Estadio IIIc: implantes abdominales de 2 cm de diámetro y/o
ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.
Estadio IV: metástasis a distancia.
derrame pleural.

16. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
TRATAMIENTO
Estadios I y II:
A- Cirugía de elección: HTA + SOOB + linfadenectomia
pélvica/paraortica + apendicectomía + omentectomia +
citología del liquido peritoneal.
B- QT: platino + paclitaxel/ 4 vs 6 ciclos.

17. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
Estadios III y IV:
A- Cirugía citoreductora: consiste en extirpar la mayor cantidad
posible de neoplasia, con la intención de que el tumor
residual sea el menor posible(inferior a 2 cm).
B- QT: cisplatino + paclitaxel/ 6 a 12 ciclos.
C- RT abdominopelvica,según STAFF
D-Citorreduccion secundaria
E-Cirugia de intervalo

22. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
CITORREDUCCION PRIMARIA
• Cirugía citoreductora o de Debulking.
• Objetivos: extender sobrevida de la paciente.
mejorar calidad de vida.
curación.
reducir la mayor cantidad de tumor posible.
• Clasificación: optima:Tx residual < 1 cm
• Ideal: volumen tumoral residual 0

24. No Gross Residual (NGR)
Reflecting complete cytoreduction to a visibly disease-free state (microscopic residual)
Gross Residual-1 (GR-1)
Indicating residual disease measuring ≤1 cm in maximal diameter
Gross Residual-Bulky (GR-B)
Residual disease measuring > 1 cm in max- imal diameter.

25. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
GUIA PARA EL ESTADIAJE Qx CA DE OVARIO
1- Incisión media infraumbilical longitudinal.
2- Toma de liquido ascitico.
3- Lavado peritoneal.
4- inspección adecuada y palpación de toda la cavidad
abdominal.
5- HTA + SOOB.
6- omentectomia infracolica.
7- biopsia escisional de toda lesión sospechosa.

26. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
8- Biopsia de toda adherencia próxima al tumor.
9- Biopsia a ciegas de: peritoneo vesical y fondo de saco de
douglas, espacio parietocolico y retrocolico, escabillado de la
cúpula diafragmática.
10- Linfadenectomia de todos los ganglios a lo lardo de la art. y
venas iliacas primitivas.
11- Linfadenectomia de la aorta y vana cava incluyendo el nivel
de la arteria mesentérica inferior y vena renal izquierda.
12- Apendicetomía: etapas avanzadas IIa-IV.

27. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
REQUISITOS PARA EL TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Estadio Ia.
• Bien diferenciado.
• Mujer joven o paridad baja.
• Pelvis normal.
• Encapsulado o libres de adherencias.
• Sin invasión de la cápsula, linfáticos o mesoovarios.
• Lavado peritoneal negativo.
• Seguimiento frecuente

28. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
PACIENTES INOPERABLES
• Cuando hay compromiso de:
1- Mesenterio.
2- Ligamento gastrohepatico.
3- Diafragma. NO
4- Hígado/ bazo. DEPENDE
5- Glándulas suprarrenales.
6- Cuando es necesaria la reseccion de 2 porciones de
intestino.

29. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
• FACTORES PRONÓSTICO:
* Mayor estadio clinico. (menor sobrevida)
• Tipo histológico. (ca de células claras).
• Grado histológico (grado 3).
• Factor asociado a diseminación por la serosa.
• Tamaño o volumen residual posterior a cirugía citoreductora.
• Edad.-
• Aumento del CA 125 después de 3 ciclos con QT.

30. CÁNCER EPITELIAL DE OVARIO
PRONOSTICO
La supervivencia a 5 años es:
Estadio I: 72.8%
Estadio II: 46.3%
Estadio III: 17.2%
Estadio IV: 4.8%
Es estadio clinico es el dato mas importante para el pronostico
de la enfermedad, junto con el grado histológico de
diferenciación del tumor.

33. 24 publicaciones/14,182 pacientes
Solo Qx + QT I.V.
Estadios III y IV cancer epitelial de ovario
11871 Px Cirugia (83,7%)
2311 NACT (16.3%)

34. PFS OS
16 41
17 43
14 33
29 69
18 46
Grupo completo (14,182 pxs)
Median FU 43 meses
PDS
NACT
R0 PDS
R0 after NACT
23 meses11 meses

35. Complete cytoreduction in stage IV disease in PDS was
achieved in 15 % of 1193 patients, with a median survival
of 63 months. Only 2 studies collected data of 83 patients
after neoadjuvant chemotherapy, showing 35 % complete
cytoreduction with a median survival of 32 months.

37. CASO CLINICO
47 Años
Previamente sana
3 meses molestias intestinales vagas
ECO: masa pelvica izquierda, compleja, 8 cms
TAC: Ascitis, omental cake
Ca 125: 600
Vista x primera vez en abril 4, ECOG 0
Ex fisico concordante
Endoscopias negativas, Pre Qx en regla, firma consentimiento
Laparoscopia Indice resecabilidad miercoles 27 abril

43. CITORREDUCCION OPTIMA
Histerectomia/Tumorectomia/SOD/Peritonectomia pelvica
Proctectomia + Anastomosis T-T recto alto
Peritonectomia
Reseccion peritoneo diafragmatico bilateral
Omentectomia/Esplenectomia
Hemicolectomia derecha + Ileo-transversostomia
Fulguracion multiple focos tumorales
Ileostomia
10 horas de cirugia
700 cc sangrado
Transfusion 2 U GRE
6 dias hospitalizacion
No UCI

63. El cancer de ovario tiene un manejo DEPENDIENTE del ginecólogo oncólogo,
ya que del tipo de enfoque que se haga, y sobre todo, del tipo de cirugía,
va a depender a SOBREVIDA de la paciente.

64. www.reneparejaginecologooncologo.com

65. CANCER DE ENDOMETRIO
René Pareja

66. EPIDEMIOLOGIA
• Neoplasia ginecológica más común en los países
desarrollados
• Segundo más común en los países en desarrollo
• 75-90% HUA
• 80% Enfermedad limitada al útero
• Tasa de supervivencia de cinco años superior al
90 %
• + mujeres posmenopáusicas
• Sin HUA: hallazgos anormales en la citología
cervical

67. • HIPERPLASIA O
CARCINOMA
NEOPLÁSICO
ENDOMETRIAL:
- SÍNTOMAS
- EDAD
- FACTORES DE
RIESGO
• DX ENDOMETRIAL
CLINICA
RANGO EDAD SOSPECHA
POSMENOPÁUSICAS - Cualquier sangrado
- 3 - 20% Carcinoma de endometrio,
- 5 – 15% hiperplasia endometrial
45 AÑOS HASTA LA
MENOPAUSIA
- HUA
Sangrado intermenstrual (ovulatorias)
Aumento del sangrado (> 80 ml)
Prolongado (más de 7días).
- Sospechar en amenorrea (seis
meses o más).
- 17% CA: mujeres de 45 a 54 años
- 5% 35 a 44 años
MENORES DE 45 AÑOS - HUA
Persistente
Estrógeno sin oposición
(obesidad, anovulación crónica)
Manejo médico fallido del sangrado
Alto riesgo de cáncer de endometrio

68. © 2018 UpToDate
FACTORES DE RIESGO

69. • CCV
- Adenocarcinoma
- Células glandulares atípicas
- Células endometriales mujeres ≥40 años
• EXAMEN FISICO
- Tamaño, movilidad y el eje del útero.
- Identifica otras posibles etiologías de sangrado uterino
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO
Cuello uterino o endometrio
Biopsia cervical y
endometrial.

70. • ECOGRAFÍA PÉLVICA
- Estudio de imagen de primera línea
- Posmenopáusicas: Grosor endometrial ≥ 4mm:
BIOPSIA ENDOMETRIAL
Persiste sangrado a pesar de < 4mm
- Premenopáusicas: No # Grosor endometrial para
definir la BX

71. • MUESTREO ENDOMETRIAL:
- Ambulatorio: BX oficinal: Pipelle
- Dilatación y legrado
- Histeroscopia con D&C
- Sangrado persistente o recurrente:
Muestreo endometrial benigna: Evaluación
adicional ( 3-6 meses).
Tasas neoplasia endometrial: 4 a 21 %.
- S: 90%
- Biopsia endometrial oficinal
insuficientes: repetir el muestreo con
una biopsia o D&C.
- 2 BX endometrio oficinal sin éxito:
D&C.

72. HISTOLOGIA

74. HISTOLOGIA PROPORCION CANCER
ENDOMETRIO %
ENDOMETRIOIDE 77
MUCINOSO 1
SEROSO 7
CELULA CLARA 2
MIXTO 8
CARCINOSARCOMA 3
MISCELANEO 1
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN FIGO

76. 1. Prevención y detección del cáncer de endometrio
2. Cirugía
3. Tratamiento adyuvante
4. Enfermedad avanzada y recurrente

77. ¿Qué vigilancia se debe usar para las mujeres asintomáticas?
• No hay indicaciones de que el tamizaje tenga un papel en la
detección temprana
• No existe una prueba de detección estándar o de rutina
• Solo para pacientes con LS
• Evaluar mujeres asintomáticas: biopsias adicionales innecesarias
• Menopausia: vigilar sangrado

78. MUJERES CON > RIESGO DE
CÁNCER
• Tratamiento estrogénico sin
oposición
• Menopausia tardía
• terapia con tamoxifeno
• Nuliparidad
• Infertilidad o falta de
ovulación
• Obesidad
• Diabetes o hipertensión
Informadas de los
riesgos y síntomas
Alerta : sangrado o
manchado inesperado

80. MUJERES CON MAYOR RIESGO DE CÁNCER
• Portadoras conocidas de mutaciones genéticas HNPCC
• Alta probabilidad de ser portadoras de mutaciones (se
sabe que hay una mutación en la familia)
• Mujeres sin resultados de pruebas genéticas, pero que
provienen de familias con una presunta predisposición
autosómica dominante al cáncer de colon

81. Histeroscopia ambulatoria anual // Muestreo endometrial (OHES)
Aceptable y tiene una alta precisión diagnóstica en la detección de
cáncer de endometrio e hiperplasia endometrial atípica
se necesitan estudios internacionales más grandes para la
confirmación

82. La recomendación para el cribado se basa en la opinión de
expertos en ausencia de evidencia científica definitiva
En mujeres con LS, las siguientes opciones están
disponibles:
 Examen anual comenzando a los 35 años (recomendado).
 Histeroscopia regular y biopsias endometriales o
histerectomía (opciones actuales).
 DIU-LNG.
 El tratamiento de la enfermedad premaligna (AEH, EIN).
 Histerectomía y ooforectomía bilateral

84. MARCADORES TUMORALES SÉRICOS
• CA-125: Correlacionados con el grado histológico,
estadio, metástasis ganglionares, invasión miometrial
e implicación cervical

85. Manejo quirúrgico estadio I
• Histerectomía total extrafascial sin colpectomía
• La razón de la eliminación adicional de los anexos es
prevenir el cáncer de ovario y descartar metástasis
ováricas.
• La preservación ovárica no tiene un impacto
estadísticamente significativo en la supervivencia
general (OS) de pacientes jóvenes con cáncer de
endometrio en etapa inicial

87. La preservación de los ovarios se puede considerar
• Menores de 45 años
• EEC de grado 1
• Invasión miometrial <50%
• Sin enfermedad ovárica u otro compromiso extrauterino

90. TERAPIA ADYUVANTE
• La mayoría de pacientes tienen un riesgo bajo de
recidiva y se tratan solo con cirugía
• Los grupos de riesgo se han diseñado basándose en
factores pronósticos clinicopatológicos para identificar a
los pacientes en riesgo de recurrencia que pueden
beneficiarse de la terapia adyuvante
• valor pronóstico como consecuencias para la indicación
de la terapia adyuvante

93. www.reneparejaginecologooncologo.com