Caso 6

DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA. Actualización sobre criterios de diagnóstico y tratamiento | 1 |

Consenso Nacional

DIARREA AGUDA EN LA INFANCIA.
Actualización sobre criterios
de diagnóstico y tratamiento
AUTORES
Adriana Afazani, Daniel Beltramino, Miriam E. Bruno, Héctor Cairoli, Marta Beatriz Caro, José Luis
Cervetto, Inés Susana Daniel, Susana De Rosa, Nidia Escobal, Carlos Figueroa Turienzo, Lilia Garibotto,
Isabel Giúdici, Elsa Guastavino, Susana Hoxter, Patricio Kenny, Michelle Lapaco, Virginia López
Casariego, Carmen S. Mazza, Graciela Muñecas, Guillermo Pangaro, Claudio Pedra, Eva Pérez,
Norma Piazza, Lía Marcela Rocca, Raul O. Ruvinsky, María Erlinda Sordó, Hugo Sverdloff, María del
Carmen Toca, Alicia Totoro, Amanda Varela, Rafael Zlatkes.

INTEGRANTES DEL CONSENSO NACIONAL
Norma Anzani de Rojas, Roberto Aranzamendi, Juan Carlos Beltramino, Miguel Benegas, Adriana
Bonfigioli, Roxana Capelletti, Norberto Castelli, Marta César, Stella Maris Chávez, José Cunsolo,
Salomón Danon, Gloria De Bernardis, Pablo De la Colina, Leonardo De Lillo, Cristina Díaz Mayorga,
Carlos Gallego, César Garat, Carlos González Landa, Víctor Grinblat, Jorge Krimer, María Cristina
Liberti, Julián Llera, Nélida López, Gilberto Molinari, María Fernanda Moreno, Rosa Lilian Mosqueira
de Palma, Juan José Novoa, Atilio Olivetta, Ruth Susana Olmos, Stella Maris Pardini, Gladys Pernas,
Reina Pilar, Roberto Pivona, Jorge Pruzzo, Lilia Ravinovitz, Margarita Ramonet, Ana Ramos de
Leguiza, Ziomara Reeves, Eduardo Rodríguez, Josefa Rodríguez, Claudia Rodríguez Turano, Claudio
Romis, Graciela Saieg, Sandra Scarafoni, Mirta Shein, Pedro Silberman, Ana Spinelli, Mónica Sprang,
Enrique Steigerwald, Ernesto Trufelman, José Ussher, Patricia Vallejos Bianchi, Alicia Sofía Viale,
Rafael Viani, Celso Vicentín, Marta Wagener.

INTRODUCCIÓN 2. La epidemiología social, que plantea un con-
Coordinado por el Comité Nacional de Gas- junto relacionado (matriz) de determinacio-
troenterología, se convocó a un Consenso que se nes para este problema de salud/enfermedad,
realizó en el 31° CONARPE en Mendoza, con la en el cual también están presentes las determi-
colaboración de los siguientes Comités y Grupos naciones biológicas e individuales, pero resul-
de trabajo de la Sociedad Argentina de Pedia- tan relevantes aquéllas que dan cuenta de la
tría: Infectología, Nutrición, Pediatría Ambula- situación social de las personas, entendidas
toria, Pediatría Social, Pediatras Internistas y como miembros de una comunidad, con su
Pediatras de Urgencias. En el 2003 se decidió historia y su cultura.
revisar y editar actualizados los Criterios de diag- Desde esta segunda perspectiva, la posibilidad
nóstico y tratamiento de la diarrea aguda en la de estar sano, enfermar o incluso morir de diarrea
infancia. aguda, aparece determinada por la situación so-
Los resultados se expresan en esta revisión, cial de la comunidad en que el/la niño/a transita
pudiendo adecuarse estos criterios a las posibili- su historia. Se amplía, por lo tanto, la mirada con
dades locales de los distintos servicios. la que se observa tanto el tratamiento como la
prevención de la enfermedad.
EPIDEMIOLOGÍA La labor de los integrantes del equipo de salud,
Esta temática puede ser pensada desde dos desde cualquier ámbito en que se desempeñen en
paradigmas: la asistencia de cada paciente en particular, se
1. La epidemiología clásica, centrada en la enriquece con un abordaje integral que articula
causalidad biológica de la enfermedad y que las acciones de salud con las decisiones corres-
incorpora lo social como factores de riesgo pondientes a los diferentes niveles de responsabi-
asociados al “caso” individual. lidad política de la sociedad.

| 2 | CONSENSO NACIONAL

DEFINICIÓN gar o complicar la enfermedad diarreica, pueden
Definimos a diarrea aguda como al aumento ser de tipo:
de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las depo- 1) Ambiental y familiar: agua y alimentos conta-
siciones, con pérdida variable de agua y electroli- minados, inadecuado manejo de excretas, ha-
tos y cuya duración es menor de 14 días. cinamiento, familiares con enfermedad
diarreica, viajes, presencia de animales, con-
CUADRO CLÍNICO diciones higiénicas deficientes, mal medio
Signos y síntomas que pueden ser causados social, bajo nivel de comprensión materna o
por una gran variedad de microorganismos con madre adolescente.
distintos mecanismos de acción. 2) Inherentes al niño:
Un interrogatorio detallado orienta hacia • Lactancia materna: en los alimentados a
la etiología y factores de riesgo, y el examen pecho, las infecciones entéricas son raras y
clínico determina el estado de hidratación, nu- cuando ocurren, el cuadro se autolimita
trición y presencia de enfermedades concomi- más rápidamente.
tantes. • Edad: el lactante pequeño tiene más riesgo
de deshidratación, por su composición cor-
Características clínicas según etiología poral. Asimismo, a menor edad, mayor ries-
a) Viral: generalmente afecta lactantes y niños go de compromiso general por bacteriemia
pequeños, sobre todo en época otoñal, de co- y/o sepsis asociada.
mienzo brusco, con vómitos y fiebre que pre- • Estado nutricional: en pacientes desnutri-
ceden en varias horas al comienzo de las depo- dos la velocidad de recuperación de la
siciones diarreicas. mucosa intestinal es más lenta, puede estar
b) Bacteriana: más frecuente en época estival en aumentada la susceptibilidad a diarreas
niños mayores y con condiciones deficitarias prolongadas que deterioran aún más su
de higiene personal, ambiental o alimentaria. estado nutricional.
Las diarreas acuosas, con moco y sangre, pue- • Enfermedades de base: deben ser tenidas
den corresponder a disentería y asociarse con en cuenta, ya que podrían modificar las
síndrome urémico hemolítico (SUH). La ma- conductas terapéuticas (cardiopatías,
yoría son causadas por Shigella, E. coli ente- inmunodeficiencias, etc.).
rohemorrágica productora de verotoxina sí-
mil Shigella y menos frecuentemente por Sal- Enfermedad actual: debe considerarse forma
monella. de comienzo, tiempo de evolución, presencia de
En los casos de Shigella puede haber compro- fiebre, vómitos, tipo, número y volumen de las
miso del sensorio, con o sin convulsiones, por deposiciones, tratamientos instituidos (medica-
la liberación de neurotoxina. ción sintomática, antibióticos, ácido acetilsalicí-
En algunas ocasiones Salmonella puede dar lico, tóxicos como infusiones caseras), calidad y
bacteriemia y focos a distancia. cantidad de líquidos aportados.
Los cuadros diarreicos, asociados a contamina- Las características de las deposiciones son de
ción alimentaria por toxina estafilocóccica dan gran valor diagnóstico, dado que permiten inferir
síntomas precoces luego de la ingesta, con pron- el mecanismo fisiopatogénico involucrado y el
ta recuperación. En caso de Clostridium per- sitio comprometido, estableciendo la siguiente
fringens, el comienzo es más tardío (18 a 36 hs.), clasificación:
ya que luego de su multiplicación en el intesti- • Las diarreas acuosas involucran a intestino
no, libera la toxina que provoca el cuadro. delgado, son líquidas, abundantes y llevan a
En algunos pacientes puede presentarse lo que la deshidratación con pérdidas variables de
se conoce como diarrea asociada a antibióti- electrolitos, según el mecanismo de acción.
cos, cuyo germen productor es Clostridium - Secretoras: mediadas por enterotoxinas que
difficcile. actúan a través del AMP cíclico, estimulan-
c) Parasitaria: Entamoeba hystolítica puede cau- do la secreción activa de agua y electrolitos
sar diarrea mucosanguinolenta generalmente hacia la luz intestinal (pérdidas importan-
con poco compromiso del estado general. Cryp- tes de sodio). Por ejemplo: Vibrio cholerae,
tosporidium parvun y Giardia lamblia si bien Escherichia coli enterotoxigénica (ECET),
se asocian a diarrea prolongada, pueden dar Shigella, Salmonella, Staphylococcus y
episodios de diarrea aguda. Clostridium perfringens.
- Malabsortivas: por disminución de la su-
Los factores de riesgo para contraer, prolon- perficie de absorción de la mucosa originan


pérdidas intermedias de electrolitos y oca- coli enteroinvasiva (ECEI) y raramente Sal-
sionalmente pueden producir deposicio- monella, Campylobacter yeyuni, Yersinia en-
nes con moco y estrías de sangre. Por ejem- terocolítica y Entamoeba hystolitica.
plo: Giardia lamblia, Rotavirus, Escherichia Se destaca que algunos agentes pueden ac-
coli enteropatogénica (ECEP) y E. coli ente- tuar por varios mecanismos en forma simultá-
rohemorrágica (ECEH). nea o sucesiva (Cuadros 1 y 2).
-Osmóticas: atraen agua y provocan deposi-
ciones ácidas con bajo contenido de sodio EXAMEN FÍSICO
(Na) y aumento en la producción de gas. El examen clínico debe ser completo, para
• Las diarreas disentéricas, con invasión y pe- descartar otros focos infecciosos. Los datos de
netración de la mucosa del colon y a veces mayor relevancia son: el estado de hidratación,
del ileon terminal, se caracterizan por fiebre que depende del tiempo de evolución, de la mag-
alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y nitud de las pérdidas y de la calidad y cantidad de
sangre, acompañadas de cólicos, pujos y líquidos administrados. Esto nos da idea del gra-
tenesmo. Por ejemplo: Shigella, Escherichia do y tipo de deshidratación.

CUADRO 1. Agentes más frecuentes en diarrea aguda: diarrea sin sangre.

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS GENERALES FORMA DE TRANSMISIÓN

• Virales
Rotavirus Más frecuentes en: menores de 2 años Fecal - oral.
Adenovirus concurrentes a jardín otoño-invierno. Respiratoria.

• Bacterianas
E. coli enterotoxigénica En todas las edades Fecal - oral.
de AMPc (símil cólera).

E. coli enteroadherente Relacionada con diarrea aguda, crónica y
del viajero.

E. coli enteropatógena Definida por serogrupo
Mecanismo patogénico poco conocido.
Relacionada con brotes epidémicos.

Salmonella no typhi Período de incubación: 6-72 hs. Alimentos contaminados
(enteritidis, cholerae suis) Predomina en menores de 5 años. incluyendo huevo crudo.

Salmonella typhi Esporádica. Poco frecuente en áreas con Contacto interhumano.
buena eliminación de excretas y agua potable.

Staphylococcus aureus Período de incubación: 1-7 hs. Alimentos contaminados por
Producida por enterotoxina A a E. manipuleo de persona colonizada.

Vibrio cholerae Endémico en el N.O. argentino. Poco Agua y alimentos contaminados.
frecuente en niños al inicio de la epidemia.

Aeromonas hydrophila Acción por toxina que aumenta el AMPc.

• Parasitarias Período de incubación: 1-4 semanas. Los Alimentos y aguas contaminadas.
Giardia lamblia niños son más susceptibles, principalmente Los quistes pueden sobrevivir
aquellos con deficiencia de IgA. más de 3 meses.
Relacionada con síndrome de mala absorción.

Cryptosporidium Período de incubación: 12-14 días. Persona-persona y
Generalmente autolimitadas (1-20) días. aguas contaminadas.

Isospora belli En inmunocomprometidos, pueden ser
graves (SIDA).


Valoración semiológica del abdomen: en la • Alteración del sensorio.
gran mayoría de los casos, el abdomen es blando, • Estado toxi-infeccioso.
puede estar distendido, con ruidos hidroaéreos • Acidosis metabólica severa.
aumentados. • Abdomen distendido y doloroso a la palpación.
Se valorará el estado de hidratación, según el • Vómitos biliosos.
Cuadro 3.
Corresponden a una deshidratación leve, las EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
pérdidas agudas en proporción menor o igual al La mayoria de los pacientes no requieren
5% del peso corporal; moderada del 5 al 10% y ningun examen complementario.
grave mayor del 10%, asociada o no a signos de Cuando se justifiquen, estarán orientados a
shock hipovolémico. evaluar:
El 90% de las deshidrataciones son isohipotó- 1. Disturbios hidroelectrolíticos y metabólicos.
nicas. Muy poco frecuentes son las hipernatré- 2. Búsqueda etiológica.
micas, donde predominan los signos que eviden-
cian deshidratación celular: sed intensa, piel seca 1. Es necesario solicitar estado ácido base
y caliente, pliegue pastoso, irritabilidad, hiperre- (EAB), ionograma y urea plasmática en pacientes
flexia, convulsiones y raramente shock. con clínica de acidosis severa, hiper o hiponatre-
La acidosis metabólica, acompaña general- mia, en desnutridos graves y en niños con fraca-
mente a la deshidratación por diarrea, siendo la sos reiterados en la hidratación.
hiperpnea, la manifestación clínica más llamati- En pacientes con clínica de deshidratación iso
va. En casos severos, hay alteraciones del sensorio o hipotónica, con o sin shock, de corta evolución,
y mala perfusión periférica, independiente del sin enfermedades de base o criterios de riesgo, no
grado de deshidratación. Puede haber signos clí- es necesario monitoreo de laboratorio. Estos de-
nicos de hipokalemia, como hipotonía muscular, ben solicitarse cuando luego de una hora de hi-
hiporreflexia, íleo y globo vesical. dratación endovenosa rápida, (HER), no se ob-
tiene mejoría clínica ni diuresis, replanteando el
SIGNOS DE ALARMA tratamiento.
• Signos de shock. En la mayoría de los pacientes, el tratamiento

CUADRO 2. Agentes más frecuentes en diarrea aguda: diarrea con sangre.

ETIOLOGÍA CARACTERÍSTICAS GENERALES FORMA DE TRANSMISIÓN

• Virales
Rotavirus Forma poco frecuente de presentación. Fecal-oral y respiratoria.

• Bacterianas
E. coli enteroinvasiva Lactantes y niños más susceptibles. Agua y alimentos contaminados.

E. coli enterohemorrágica Productora de verotoxina. Se relaciona Alimentos contaminados.
con S.U.H.

Shigella (flexneri, Disentería bacilar. Artritis reactivas a las Agua y alimentos contaminados
sonnei, boydii) 2-3 semanas. Más frecuente entre 6 meses y fecal-oral.
y 2 años.

Salmonella Alrededor del 10% de los episodios Alimentos contaminados.

Campylobacter yeyuni Período de incubación 1-7 días. Aves de corral.
Clínica similar a Shigella. Aguas contaminadas.

Yersinia En niños mayores puede manifestarse Alimentos contaminados.
como pseudoapendicitis y acompañarse
de poliartritis o artralgias, eritema nudoso.

• Parasitarias Período de incubación 2-4 semanas. Persona - persona.
Entamoeba histolytica Poco frecuente en niños. Agua y alimentos contaminados.


con HER no se modifica una vez obtenidos los en materia fecal, salvo en estos casos.
resultados de laboratorio, por lo cual podría apli- Examen en fresco: en caso de sospecha de
carse en centros de atención que no contaran Giardia lamblia, Entamoeba histolytica (zona en-
con esta infraestructura (veáse Cuadro 3). démica) o Cryptosporidium (HIV) (Cuadro 4).

2. Investigación de patógenos en materia fecal: TRATAMIENTO
debe restringirse a situaciones especiales, ya que El antidiarreico ideal debería cumplir las si-
es un método de alto costo y en la mayoría de los guientes condiciones:
pacientes, el cuadro tiende a autolimitarse. Debe • Ser de administración oral.
solicitarse antes de iniciar terapéutica, en pa- • Potente actividad antisecretoria intralumi-
cientes inmunocomprometidos, en neonatos, en nal sin efectos secundarios.
cuadros disentéricos y ante sospecha de bacterie- • De bajo costo.
mia o infección diseminada. En estos casos, el Si bien en el vademecum existe un numeroso
aislamiento del germen y el conocimiento de la grupo de medicamentos, denominados “antidia-
sensibilidad antibiótica es de utilidad para adecuar rreicos” (monodrogas o asociaciones), puede afir-
el tratamiento. Tiene valor epidemiológico, ante marse que hasta el momento actual, el ideal aún
la presencia brote en áreas geográficas o institu- no ha sido desarrollado. Estudios de metanálisis
ciones. No se justifica la investigación virológica utilizando Probióticos (Lactobacillus) en el trata-

CUADRO 3. Evaluacion del estado de hidratación.

A. Normohidratado B. Leve y Moderado C. Grave
1. Pregunte por:
Sed Normal. Más de lo normal. Excesiva.
Orina Normal. Poca cantidad. Oscura. No orinó por 6 hs.

2. Observe:
Aspecto Irritado o somnoliento. Deprimido o comatoso. *
Ojos Hundidos. Muy hundidos.
Llora sin lágrimas.
Boca y lengua Secas. Muy secas, sin saliva.
Respiración Más rápida de lo normal. Muy rápida y profunda.

3. Explore:
Elasticidad Pliegue se deshace Pliegue se deshace Pliegue se deshace muy
de la piel con rapidez. con lentitud. lentamente: más de 2 segundos.
Fontanela Normal. Hundida. Muy hundida (se palpa y
observa).
Pulso Normal. Más rápido de lo normal. Muy rápido, fino o no se palpa.*
Llenado capilar Menor de 2 seg. De 3 a 5 segundos. Mayor de 5 segundos. *

4. Decida: No tiene Si tiene 2 o más Si tiene uno o más de los signos
deshidratación. síntomas o signos, marcados con * tiene
tiene deshidratación. deshidratación grave con shock.
Si tiene dos o más de los otros
signos pero ninguno marcado
con * tiene deshidratación
grave sin shock.

5. Tratamiento: Aplique el Plan A Aplique el Plan B para Aplique el Plan C para tratar
para prevenir la tratar la deshidratación. la deshidratación grave con
deshidratación. shock. Inicie tratamiento con
rehidratación intravenosa.
Para tratar la deshidratación
grave sin shock, inicie
tratamiento por vía oral y
observe la respuesta.

* Estos signos indican la presencia de shock hipovolémico.


miento de diarrea aguda, concluyen que no ofre- TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL (TRO)
cen beneficio para diarrea aguda bacteriana y que La Terapia de Rehidratación Oral, es una exce-
disminuyen sólo en un día la duración del cuadro lente y valiosa arma en Salud Pública y un com-
de diarrea aguda por Rotavirus. ponente esencial en la Atención Primaria.
La mayoría de los fármacos existentes poseen La composición de la fórmula de sales de
efectos secundarios importantes o tienen actividad hidratación oral (SHO), recomendada por la
antisecretoria escasa o nula. La utilización de los OMS/UNICEF, se considera ideal para el mane-
mismos aumenta el gasto y distrae la atención de la jo de la diarrea aguda, para mantener y/o corre-
familia del objetivo fundamental del tratamiento gir la hidratación del paciente. Puede ser usada
que debe ser la hidratación y la alimentación. en niños de todas las edades y también en adul-
Por lo dicho no deben utilizarse en diarrea tos que sufren deshidratación causada por dia-
aguda: rrea de cualquier etiología. Se ha descripto la
• Bismuto TRO como el “avance médico del siglo”, por las
• Carbón siguientes razones:
• Silicatos a) Es una de las intervenciones más baratas
• Anticolinérgicos en salud.
• Difenoxilato b) Es un procedimiento simple y puede ser
• Loperamida administrado fácilmente por las madres,
• Probióticos permitiendo su participación activa en el

CUADRO 4. Algoritmo de diagnóstico.

DIARREA

Sin sangre

Afebril Fiebre Compromiso
Buen estado >5 días sistémico.
general. Inmuno-
Sin inmuno- comprometido.
compromiso Neonatos

Observación Hemocultivos

COPROCULTIVO
Shigella- Salmonella y otros patógenos cuando se disponga de recursos
(por ejemplo: Campylobacter, etc.)

Con sangre con Intrahospitalaria
síndrome disentérico


cuidado del niño y tiene un efecto multipli- • Manejo ambulatorio.
cador en la educación de la población. 1. Dé SHO a 20 ml/kg, cada 20 a 30’, hasta lograr
c) Mediante el empleo temprano de la SHO, se la normohidratación.
previene la deshidratación en los estados 2. Si vomita, espere 10’, recomience con peque-
iniciales del episodio. Además permite la ñas cantidades.
alimentación precoz y adecuada durante y 3. Instruya a la madre como administrarlo.
después de la diarrea, evitando el deterioro 4. Enseñe a la madre cómo se puede prevenir la
nutricional. diarrea y la deshidratación.
d) Puede utilizarse como única medida para 5. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la
rehidratar exitosamente alrededor del 90 a normohidratación.
95% de pacientes deshidratados.
e) Disminuyó la tasa de letalidad por diarrea Plan C
en nuestro país a 0,5/1000 en 1994, redujo • Paciente deshidratado grave sin shock.
en forma significativa la hospitalización de • Requiere internación.
pacientes diarreicos y logró bajar 80% los 1. Inicie tratamiento oral con SHO (igual a 1-2 del
costos de tratamiento. Plan B).
2. Explique cómo seguir con Plan A, luego de la
COMPOSICIÓN DE LAS normohidratación.
SALES DE HIDRATACIÓN ORAL
Cada sobre de sales aporta: Indicaciones de sonda nasogástrica (SNG)
Cloruro de sodio: • Si vomita más de 4 veces en 1 hora.
3,5 g. Na+ 90 mmol/l • Si no toma la solución.
Cloruro de potasio: • Falta de madre o acompañante.
1,5 g. K+ 20 mmol/l 1. Administrar la SHO por gravedad, a 20 ml/kg,
Bicarbonato de sodio: cada 20 minutos, con jeringa.
2,5 g. Cl- 80 mmol/l 2. Si vomita, iniciar gastroclisis a 5 macrogotas/
Glucosa: kg/’ (15ml/kg/hora), durante 30 minutos.
20 g. HCO3- 30 mmol/l 3. Si tolera: 20 macrogotas/kg/’ (60 ml/kg/hora).
Agua:
csp 1000 ml. Dextrosa 111 mmol/l Fracaso de hidratacion oral
• Control inadecuado.
PREPARACIÓN • Empeoramiento de signos clínicos.
Cada sobre debe diluirse en un litro de agua • Pérdidas mayores a las aportadas.
hervida a temperatura ambiente mezclando cui- • Vómitos incoercibles.
dadosamente antes de ofrecerla. Se conserva 24 • Distensión abdominal importante.
horas a temperatura ambiente y 48 horas refrige- • Persistencia de signos de deshidratación, lue-
rada. go de 4 a 6 horas.

Plan A Contraindicaciones de TRO
• Paciente normohidratado. • Shock.
• Prevención de la deshidratación. • Ileo.
• Manejo ambulatorio. • Depresión del sensorio.
1. Indique a la madre que ofrezca al niño más • Dificultad respiratoria grave.
líquidos de lo usual (no tés, jugos ni gaseosas). • Abdomen tenso, doloroso.
2. Indique que continúe alimentándolo y aumen-
te la frecuencia. Hidratación endovenosa (HE)
3. Enseñe a la madre cómo buscar signos de des- Está indicada:
hidratación. • Deshidratación grave con Shock.
4. Recomiende ofrecer 10 ml/kg de sales de • Contraindicaciones de TRO.
rehidratación luego de cada deposición líqui- • Fracaso de TRO.
da y/o vómitos. En pacientes con shock, el primer paso será la
5. Enseñe a la madre pautas de higiene personal expansión con solución fisiológica, 20-30 ml/kg
y de los alimentos. de peso, en no más de 30 minutos. Si persisten
signos de shock, repetir expansión con igual volu-
Plan B men. El objetivo es aumentar el volumen intra-
• Tratamiento en deshidratación leve y moderada. vascular y mejorar la perfusión tisular.


En pacientes sin shock o revertido el mismo, Si el ritmo de hidratación no es el esperado,
se propone continuar con hidratación endo- evaluar:
venosa rápida (HER). Es la modalidad de primera 1. Pasaje inadecuado.
elección. Se utiliza solución polielectrolítica. 2. Exceso de pérdidas:
- Por materia fecal, aumentar ritmo de
Composición: infusión a 35ml/kg/hora.
Na+: 90 mEq/l - Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el
K+ : 20 mEq/l. flujo de glucosa, sin glucosuria , evaluar
Cl- : 80 mEq/l función renal.
Bicarbonato: 30 mEq/l. Una vez normohidratado el paciente, comen-
Glucosa : 20 gr./l. zar con alimentación y reposición de pérdidas
concurrentes con SHO a 10 ml/kg después de
Aporta: cada deposición líquida.
Na : 2,25 mEq/kg/hora En pacientes con pérdidas > 10 ml/kg/hora,
K: 0,5 mEq/kg/hora utilizar solución EV de mantenimiento, con
Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y
(equivalente a una cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir pérdidas
corrección de -2,5 del concurrentes, mientras el paciente continúa con
EB por hora) alimentación.
Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto. Es fundamental respetar el ritmo de las
infusiones y puede requerirse más de una vía. En
Ventajas HER casos excepcionales, se pueden necesitar accesos
• Normohidratación en un breve lapso per- venosos centrales.
mitiendo rápida recuperación del pacien-
te, alimentación precoz, con menor costo SITUACIONES ESPECIALES
de internación. Acidosis metabólica: presente en la deshidra-
• Al acortar tiempo de utilización de vía EV, tación por diarrea en distinto grado; constante en
disminuyen los riesgos (infecciones, sobre- la grave, con o sin shock. Se corrige fácilmente con
hidratación). la HER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10,
• La solución standard, evita errores en su debe efectuarse corrección rápida con bicarbo-
administración. nato de Na en 1 a 2 hs, con una solución 1/6 molar
(1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al
Contraindicaciones de HER 5%), según fórmula.
• Menor de un mes.
• Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos com- EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato
patibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue a administrar
pastoso.
• Situaciones clínicas especiales, como Deshidratación hipernatrémica: Los estados
nefropatías, cardiopatías, síndrome ascí- de hipertonicidad plasmática producen mecanis-
tico edematoso. mos compensadores para evitar la deshidrata-
ción celular (osmoles idiógenos).
Modalidad (Cuadro 5) Si en la corrección de la deshidratación, se
Infusión EV continua con solución polielec- producen cambios bruscos de la osmolaridad
trolítica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/mi- plasmática, éstos osmoles idiógenos atraen agua
nuto), hasta la normohidratación. con producción de edema cerebral y convulsio-
Dado que aporta no solo K+ sino también nes. Por ello, en el tratamiento se debe considerar:
glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar a) Reponer el déficit previo en 36-48 horas:
diuresis para su uso. corregir el 50% del déficit previo de agua en
las primeras 24 horas y el resto en las si-
Controles horarios: guientes 12 a 24 horas.
• Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar, b) Descender la natremia en 10-12 mEq/l, en
T/A). 24 hs. (0,5 mEq/l/hora): utilizar soluciones
• Signos clínicos de hidratación. a 70 mEq/l de Na+ hasta constatar diuresis
• Peso. y luego disminuir la concentración hasta
• Diuresis. soluciones que contengan 40 mEq/l de Na+
• Pérdidas por materia fecal. y 30 mEq/l de K+.


En este tipo de situaciones, debe monitorearse “alimentación continua” puede evitar la pérdi-
cuidadosamente el descenso de la natremia. da de peso previniendo que se instale el círculo
vicioso: diarrea-desnutrición-infección.
ALIMENTACIÓN • Se ha demostrado que el mantener la alimen-
Las recomendaciones nutricionales actuales tación durante la diarrea acelera la normaliza-
en la diarrea aguda están fundamentadas en nu- ción de las funciones intestinales, incluyendo
merosos estudios clínicos y epidemiológicos que la digestión y absorción de nutrientes y favore-
permiten establecer: ce la hidratación al proveer de transportado-
• Los beneficios de continuar con la alimenta- res de sodio y agua.
ción habitual del niño acorde a la edad. La • La lactancia materna en los primeros seis me-

CUADRO 5. Hidratación parenteral.

CONDICIONES DE INGRESO

SIN SHOCK CON SHOCK Relleno capilar >5’’
Sensorio deprimido o coma
Pulso débil

Expandir con solución fisiológica
20 a 30 ml/kg en 30’

mejora no mejora

Solución polielectrolítica Reexpandir
8 macrog/kg/ minuto
(25 ml/kg/hora)
Control horario
Peso
Signos vitales
Estado de hidratación
Pérdidas materia fecal
Diuresis

mejora no mejora

Continuar igual ritmo de Verificar goteo y evaluar pérdidas.
infusión, hasta la Aumentar ritmo de infusión a
normohidratación 35 ml/kg/hora

Lograda la normohidratación:
a) Pasar a plan de mantenimiento EV.
b) Comenzar con la alimentación.

Si tolera la alimentación: Reponer pérdidas con SHO a 10 ml/kg después de cada deposición.


ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea continuar con su alimentación. “Alimentación
se agrave o prolongue, al mismo tiempo que continua” consiste en no interrumpir la ali-
ejerce un rol preventivo. Los niños amamanta- mentación habitual. No indicar alimentos hi-
dos durante los episodios de diarrea presentan perosmolares, especialmente aquellos con alta
menores pérdidas y menor duración de la en- concentración de azúcares simples (7-10% o
fermedad que aquellos en los que la alimenta- más) como jugos envasados y gaseosas.
ción fue interrumpida. Se aumenta el aporte de líquidos y si las pérdi-
• Las dietas sin restricciones no empeoran el cur- das son importantes, se reemplazan con SHO.
so de los síntomas en diarreas leves o modera- 2. Pacientes con deshidratación leve o moderada
das y aún pueden disminuir las pérdidas, com- Rehidratar en 4-6 horas.
paradas con tratamiento con hidratación oral o Restablecida la hidratación:
intravenosa exclusiva. El efecto más notable es 2.1. Alimentados a pecho, continuar con el ama-
evitar el deterioro del estado nutricional. mantamiento; ídem ítem1.1.
• La mayoría de los lactantes no presentan sín- 2.2. Alimentados con leche o fórmula (menores
tomas ni signos clínicos atribuibles a mala ab- de 6 meses o a los que no se les ha incorporado
sorción por déficit de lactasa. El 80% de los semisólidos)
niños, aún menores de 6 meses con desnutri- a) Si tienen estado nutricional normal o
ción leve o moderada, pueden tolerar leches con déficit de peso/edad menor del 25%
con contenido de lactosa normal, no aumen- se mantiene alimentación con fórmula
tando el riesgo de fracasos terapéuticos. o leche en la concentración normal para
• El grupo que sigue siendo problemático en los la edad. No se aconseja introducir ali-
países en desarrollo es el de los desnutridos mentos nuevos durante la etapa aguda.
graves que tienen como único alimento leche Evitar las soluciones hiperosmolares y
de vaca o fórmulas derivadas de la misma, en los líquidos con azúcares simples en con-
los cuales estaría justificada la indicación centración superior al 7-10%. El fracaso
temporaria de fórmulas sin lactosa. La reduc- terapéutico en este grupo no es mayor
ción de lactosa, no debe hacerse a expensas de del 20%.
disminuir el aporte calórico, por ejemplo di- Se considera un fracaso del tratamiento:
luir la leche. • Aumento persistente de la frecuencia y
del volumen de las deposiciones (> de 10
PRINCIPIOS NUTRICIONALES ml/kg/día).
• Los ingresos calóricos deben ser suficientes • Distensión abdominal.
para cubrir el mantenimiento, las pérdidas por • Recurrencia de la deshidratación.
mala absorción y el déficit previo; que en gene- • Duración de la diarrea mayor de 7 días
ral se logra aumentando el número de tomas. con mal progreso de peso, que no sea
• Como el ingreso de alimento puede estar limi- motivado por un aporte inadecuado de
tado por la rehidratación oral y la inapetencia, nutrientes.
será necesario aumentar la densidad calórica Ante el fracaso terapéutico esta indicado
de la dieta especialmente durante la convale- el reemplazo temporario con fórmulas
cencia, con cereales y el agregado de aceites sin lactosa o leche parcialmente deslac-
vegetales. tosada a concentración normal.
• La etapa de recuperación nutricional debe b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar
mantenerse hasta que el niño alcance una re- en forma inmediata a la corrección de la
lación peso para talla del 90% (ver Anexo). Con- deshidratación con fórmulas sin lactosa
templar y suplementar las deficiencias especí- o leches parcialmente deslactosadas.
ficas que pudiera haber o sospecharse (vitami- Es importante:
nas, minerales y oligoelementos). • Alcanzar rápidamente la meta calórica.
• Corregir el requerimiento calórico
INDICACIONES agregando las pérdidas estimadas por
1. Pacientes normohidratados malabsorción y necesidades para recu-
1.1. Alimentados a pecho: continuar con el ama- peración.
mantamiento. Puede aumentarse la frecuen- 2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga in-
cia de las mamadas para aumentar el aporte de corporados semisólidos. Corregida la deshidra-
líquidos y compensar la probable pérdida de tación mantener alimentación habitual apo-
apetito. yándose en el aporte de alimentos no lácteos
1.2. Alimentados con fórmula o leche de vaca: (cereales sin fibras, arroz, pastas, sémola, hari-


na de maíz, carnes, papa, batata, etc.) y au- b) En los que se sospecha sepsis o bacterie-
mentar densidad calórica con aceites vegeta- mias.
les. Aportar el 50% del requerimiento calórico Además de coprocultivo se les realizarán he-
en base a semisólidos. Aumentar frecuencia mocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo
agregando una o dos comidas con el objeto de de LCR.
ayudar a la recuperación. La alimentación in- Se propone un algoritmo orientador para el
dicada en la diarrea aguda debe ser equilibra- tratamiento empírico inicial (véase Cuadro 6).
da, altamente digerible, de bajo costo, basada
en alimentos de disponibilidad local, acepta- Se indicará tratamiento en caso de estudio
dos culturalmente y de fácil preparación. parasitológico positivo:
• Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO kg/día en 2 o 3 dosis, durante 7 días, o
La mayoría de las diarreas acuosas son en su Tinidazol: 20 mg/kg dosis única durante 3
mayoría causadas por virus o bacterias con ca- días, o Furazolidona 10 mg/kg/día durante 7
pacidad a autolimitarse, no requiriendo antibió- a 10 días.
ticos. • Para Entamoeba histolytica: Metronidazol
Habitualmente el pediatra frente a un cuadro 35 a 50 mg/kg/día en 3 dosis durante 7 a 10
de diarrea se enfrenta ante las siguientes verda- días.
des: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona El Furoato de diloxanida es un antiproto-
siempre con una adecuada eficacia clínica, el zoario que actúa principalmente en la luz in-
empleo de determinados agentes antimicrobia- testinal destruyendo trofozoitos y quistes, se
nos puede empeorar o complicar el cuadro clíni- puede usar en conjunción con metronidazol
co y hay una creciente resistencia bacteriana a que actúa en los tejidos. La dosis en niños de
distintos antibióticos. menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/día, divi-
Deberá indicar la medicación antibiótica en didos en 3 dosis durante 10 días; en adultos y
aquellos pacientes internados que: niños mayores se administra a razón de 500
a) Presenten un compromiso sistémico que mg 3 veces por día 10 días. Se presenta en
no sea atribuible a alteraciones hidroelec- tabletas de 500 mg, aún no se comercializa en
trolíticas. Argentina.

CUADRO 6. Algoritmo para tratamiento antibiótico empírico inicial

DIARREA ACUOSA DIARREA CON SANGRE
Sin síntomas y signos de compromiso del estado general

Hidratación oral-dieta
Compromiso sistémico
no atribuible a alteraciones
hidroelectrolíticas
Observación 48 horas
(Bacteriemia-Sepsis)

Cefotaxime
o sin mejoría con mejoría
Ceftriaxone

Coprocultivo Sin ATB
Evaluar Compromiso
Sistémico


MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES c) Control Sanitario y medidas de Salud Pública:
Y/O COMUNIDADES CERRADAS • Control bromatológico de los alimentos y
• Lavado de manos antes y después de estar en bebidas.
contacto con el enfermo. • Considerar la vigilancia epidemiológica
• Descartar los pañales y ropa de los niños con como base para la detección temprana de
diarrea en recipientes impermeables. Utilizar la diarrea.
doble bolsa y con etiqueta de potencialmente • Difusión de mensajes preventivos a través
contaminado. de campañas publicitarias por diferentes
• Limpiar el material contaminado con solucio- medios.
nes de hipoclorito de sodio al 5%. • Garantizar el acceso a la atención de la sa-
• Limitar la circulación del personal y de las visi- lud, coordinando además los sistemas de
tas, en caso de diarrea hospitalaria. referencia y contrarreferencia.
• Articulación de las acciones de salud con
PREVENCIÓN Y EDUCACIÓN COMUNITARIA las políticas sociales.
Teniendo en cuenta que en la posibilidad que • Aislamiento de los contactos.
un niño o niña enfermen, intervienen tanto facto-
res sociales y medioambientales como biológicos,
es importante considerar para la prevención de la
diarrea:
a) Educación para la salud y participación de la
comunidad en la instalación de medidas de ANEXO
autocuidado como:
• Estimular la práctica del amamantamiento. EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL
• Alertar sobre los peligros de la ingesta de Debe ser realizada con el niño normohidra-
medicamentos e infusiones caseras sin in- tado.
dicación médica.
• Asesorar sobre provisión de agua potable y Indicadores antropométricos:
tratamiento de residuos. 1. Peso/edad: útil para discriminar el grupo de
• Educación alimentaria. alto riesgo. No diferencia entre desnutrición
• Medidas higiénicas como lavado de manos crónica y desnutrición actual o emaciación.
antes y después de higienizar a los niños y
cuidados con respecto a las excretas; lavado • Déficit del 15% del peso de la mediana:
de manos antes y después de preparar los desnutrición leve.
alimentos. • Déficit del 25% del peso de la mediana:
• Educación a la comunidad y en especial a desnutrición moderada.
las madres acerca de cómo prevenir e iden- • Déficit del 40% del peso de la mediana:
tificar precozmente la diarrea, la detección desnutrición grave.
temprana de la deshidratación y otros sig-
nos de alarma. 2. Peso/talla: se expresa como porcentaje del peso
teórico para la talla (el que corresponde al peso
b) Capacitación del equipo de salud: mediano para la talla del paciente, también
• Capacitación pre y post grado en Atención denominado porcentaje de adecuación).
Primaria de la Salud. La deficiencia de peso para talla expresa defi-
• Programa de educación continua para el ciencia de masa corporal: desnutrición actual,
equipo de salud sobre prevención primaria, aguda o emaciación.
que contemple normas de Educación para De acuerdo a este indicador puede clasificarse
la Salud y Alimentaria. la emaciación en:
• Prescripción médica adecuada y normati- • Peso/talla 80-90%: desnutrición leve.
zada periódicamente a fin de evitar la hos- • Peso/talla 70-80%: desnutrición moderada.
pitalización. • Peso/talla 70% o <: desnutrición grave.
• Capacitación para la detección y asesora- En el plan de recuperación nutricional se debe
miento sobre manejo de situaciones de ries- tener en cuenta la deficiencia actual como déficit
go social. a recuperar en la etapa aguda.

Caso 6

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