Este documento describe la diarrea aguda, incluyendo su definición, etiología, síntomas, exploración y diagnóstico. La diarrea aguda se define como aumento en la frecuencia, volumen y fluidez de las deposiciones por menos de 2 semanas. La causa más común es infecciosa, involucrando bacterias como Salmonella, virus como rotavirus, y parásitos. La anamnesis, exploración física y coprocultivo pueden ayudar a determinar la causa. El tratamiento se enfoca en

1. Diarrea aguda
P. Nogales Aguadoa y J.M. Pinar Manzanetb
aMédico especialista en MFyC. Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid..
bMédico especialista en MFyC. Centro de Salud Canal de Panamá. Área 4. Madrid. España.
Clínica y aproximación diagnóstica
Una cuidadosa anamnesis y la exploración del paciente suelen
ser suficientes para establecer un diagnóstico, una aproximación
a la posible etiología y para identificar pacientes graves y/o de
riesgo.
La diarrea es un problema de salud que afecta a los países desarrollados, como segunda causa de absentismo
laboral, y a los países en vías de desarrollo por la elevada mortalidad infantil que origina. La causa principal suele
ser de naturaleza infecciosa y en la mayoría de los casos se trata de un proceso autolimitado que se resuelve con
medidas de soporte basadas en la rehidratación.
La diarrea se define, en el ámbito práctico, como el aumento
del número, el volumen y la fluidez de las deposiciones de
un paciente en relación con su hábito intestinal normal. No obs-
tante, existe una definición más rigurosa, aunque poco útil en
nuestra labor diaria, que define la diarrea como la emisión de un
volumen de heces superior a 200-300 g/día. Se trata de la segun-
da causa de absentismo laboral y escolar en los países desarrolla-
dos y de un problema sanitario de elevada morbilidad en la in-
fancia y en países en vías de desarrollo. Según su duración, la
diarrea se considera aguda cuando su duración es inferior a 2 se-
manas (4 en niños); persistente si es mayor de 14 días, y crónica
si sobrepasa los 30 días.
Etiología
La causa más frecuente de síndrome diarreico agudo, tanto en ni-
ños como en adultos, es de tipo infeccioso (80% de los casos). No
obstante, es preciso considerar otras múltiples posibilidades etio-
lógicas (tabla I). En cuanto a los agentes infecciosos, su prevalen-
cia varía en función de la zona geográfica, la edad y el estado in-
munológico del paciente. Así, en nuestro medio se aíslan con más
frecuencia (en los escasos coprocultivos realizados) gérmenes co-
mo los rotavirus y Campylobacter en niños y diferentes géneros
de Salmonella, Campylobacter y Giardia lamblia en adultos, aña-
diéndose Criptosporidium a este grupo si el paciente está inmu-
nocomprometido. No obstante, la mejora en los sistemas de eli-
minación de excretas, de abastecimiento de aguas y de controles
alimentarios han provocado un cambio en la etiología de los mi-
croorganismos predominantes, por lo que cada vez es más fre-
cuente la presencia de Campylobacter y menos la de Salmonella1.
TABLA I. Causas de diarrea aguda
Infecciones
Bacterias
Mecanismo enteroinvasivo: Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter, Escherichia coli enteroinvasiva,
Vibrio parahaemolyticus, Clostridium difficile
Mecanismo enterotoxigénico: Vibrio cholerae, Clostridium
perfringens, Escherichia coli enterotoxigénico
Toxinas preformadas: Staphylococcus aureus, Bacillus cereus
Virus: rotavirus, Norwalk, adenovirus
Protozoos: Giardia, Entamoeba histolytica, Balantidium coli,
Isospora belli, Microsporidium, Criptosporidium
Helmintos: Ascaris, Strongyloides, Trichuris
Fármacos
Laxantes, antibióticos, antiácidos con magnesio, colchicina,
digital, teofilinas, colinérgicos, quimioterápicos…
Alergia alimentaria
Agentes tóxicos
Metales pesados, venenos de setas (Amanita muscaria
y A. phalloides), organofosforados
Otras
Impactación fecal (seudodiarrea), diverticulitis, colitis actínica,
enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome del intestino irritable,
malabsorción, carcinoma de colon, postoperatoria, enfermedad
intestinal isquémica, hipertiroidismo, apendicitis
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2. Anamnesis
La anamnesis debe recoger:
1. Información “epidemiológica”: si existen otros familiares o per-
sonas cercanas con síntomas similares.
2. Características o antecedentes del paciente que puedan fa-
vorecer la deshidratación, descompensación o septicemia, tales
como edades extremas de la vida (< 2 o > 75 años), inmunocom-
promiso, enfermedad crónica (diabetes, insuficiencia hepática o
renal) o portadores de prótesis vasculares u ortopédicas o pacien-
tes con valvulopatías.
3. Información sobre la enfermedad actual: síntomas iniciales,
antecedentes similares, predominio horario y tiempo de evolución,
relación con la ingesta, hábitos sexuales (más infecciones bacteria-
nas en homosexuales activos). Determinados datos epidemiológi-
cos, como viajes recientes (diarrea del viajero, parásitos, zoonosis
tropicales…), toma de antibióticos hasta 2 meses antes (descartar
colitis seudomembranosa por Clostridium difficile), tipo de alimen-
tos ingeridos o la coexistencia de otras personas afectadas pueden
proporcionar una primera hipótesis diagnóstica (tabla II), que debe
confirmarse después con pruebas complementarias, si es oportuno.
Para evaluar la gravedad del proceso es conveniente preguntar
por la presencia de productos patológicos en heces (moco, pus o
sangre) y de síntomas acompañantes (vómitos, fiebre y dolor ab-
dominal). Por sus implicaciones pronósticas y de conducta tera-
péutica es importante, además, diferenciar las diarreas de causa
invasiva de las de causa secretora2. La presencia de fiebre eleva-
da, junto a heces líquidas poco voluminosas, dolor abdominal
marcado de localización en el tercio inferior de abdomen, la apa-
rición de sangre en heces y la afectación sistémica debe hacer sos-
pechar la existencia de una diarrea de patogenia invasiva con le-
sión inflamatoria de la mucosa intestinal. Por el contrario, unas
deposiciones voluminosas liquidas, con fiebre escasa o ausente,
dolor abdominal leve o moderado, náuseas y/o vómitos e intenso
meteorismo suelen presentarse en una diarrea de causa secretora.
Exploración física
Inicialmente, es una valoración general que incluye estado de hi-
dratación, temperatura, frecuencia cardíaca y presión arterial (en
decúbito y bipedestación). La exploración abdominal suele mos-
trar un peristaltismo aumentado y dolor a la palpación de modo
difuso, con un abdomen generalmente blando y depresible. El
tacto rectal debe valorarse en diarreas graves, en ancianos y en
pacientes con positividad al virus de la inmunodeficiencia huma-
na (VIH). En los niños, conviene efectuar siempre una explora-
ción otorrinolaringológica.
Hay que estar atento para identificar una serie de signos y sín-
tomas indicadores de gravedad que obligan a un seguimiento
más estricto de los pacientes e, incluso, valorar la derivación hos-
pitalaria, como son los signos de hipovolemia y deshidratación
(taquicardia, pulso débil, hipotensión, oliguria, sequedad de piel
y mucosas, debilidad, alteración del nivel de conciencia), estado
séptico, peritonismo, rectorragia intensa y criterios de enteroin-
vasividad grave, como fiebre superior a 39 °C con escalofríos, do-
lor abdominal grave, duración mayor de 5 días con intolerancia
oral y presencia de productos patológicos en heces.
Por último, hay que tener en cuenta la posible presencia de
manifestaciones clínicas extraintestinales que orienten el diag-
nóstico, como puede ser la ictericia en la hepatitis aguda, así co-
mo valorar el síndrome diarreico como parte de un cuadro con
síntomas más acusados, como puede ocurrir en el botulismo con
la presencia de síntomas neurológicos (diplopía, midriasis…).
Diagnóstico y exploraciones
complementarias
Dado el carácter benigno y autolimitado de la mayoría de estos
procesos, no suelen precisar realización de pruebas complemen-
tarias ni plantear la realización de un estudio etiológico. Sólo en
casos en que aparezcan signos de gravedad o el proceso no sea
autolimitado se realizaría un estudio que podría incluir hemogra-
ma, glucemia, función hepática y renal, iones, gasometría venosa
y radiografía simple de abdomen. El estudio de coagulación se
reserva para casos de bacteriemia o signos de toxicidad.
La toma de muestras para coprocultivo, cuya sensibilidad es
escasa si no se hace de modo dirigido3, quedaría para casos en
que, bien por motivos clínicos para instaurar un tratamiento es-
pecífico, bien por motivos epidemiológicos para controlar un
brote, se considere necesario identificar al patógeno responsable.
Las indicaciones de petición de coprocultivo se resumen en la
presencia de uno o más signos de los recogidos en la tabla III.
TABLA II. Aproximación al diagnóstico etiológico
Síntomas Incubación Alimento Microorganismo
Náuseas, vómitos y diarrea, 2-8 h Jamón, relleno de pasteles, mahonesa Staphylococcus aureus
afebril; duración 24-48 h Arroz, macarrones, queso Bacillus cereus
Espasmos abdominales, 8-14 h Carnes, pollo, legumbres Clostridium perfringens
diarrea intensa, afebril; Arroz, macarrones, queso Bacillus cereus (forma diarreica)
duración < 48 h
Diarrea acuosa, > 12 h Ensalada, queso, agua corriente Escherichia coli enterotoxigénico
espasmos abdominales Marisco Vibrio cholerae
Diarrea febril prolongada > 12 h Carne, aves, huevos, productos lácteos Salmonella spp.
(> 5 días) y/o disentería Ensalada, huevos, pescados Shigella spp.
Crustáceos, mariscos Vibrio parahaemolyticus
Tabla III. Indicaciones de coprocultivo
Enfermedad moderada-grave
Diarrea sanguinolenta
Fiebre elevada
Deshidratación grave
Dolor abdominal intenso
Duración de más de 4 días
Tenesmo
Patología subyacente o paciente susceptible
Edades extremas de la vida
Pacientes inmunodeprimidos
Tratamiento antibiótico previo
Portador de VIH
Homosexuales masculinos
Brotes alimentarios
Diarrea del viajero
Presencia de leucocitos en heces (> 3 × campo)
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3. Determinados enteropatógenos que requieren técnicas específi-
cas no son detectados en los coprocultivos rutinarios (identifican
Salmonella, Shigella, Campylobacter, Aeromonas y Yersinia), por
lo que es extremadamente importante informar de un diagnósti-
co de sospecha, o de las características del paciente, al microbió-
logo para que oriente adecuadamente el estudio4.
En nuestro medio apenas se utiliza una prueba económica y
útil como es la determinación de leucocitos en heces, cuya pre-
sencia es indicativa de diarrea de origen invasivo. Su realización
podría servir para seleccionar los casos en los que debe solicitar-
se coprocultivo1,5. En lactantes se debe incluir el estudio de rota-
virus, y en las diarreas persistentes se debe pedir estudio parasi-
tario para descartar infestación por Giardia lamblia. También se
deben pedir huevos y parásitos en heces a pacientes con sida, en
varones homosexuales y en pacientes que hayan viajado a países
subdesarrollados. En los pacientes inmunodeprimidos se debe
incluir el estudio de Criptosporidium y Microsporidium.
Otras técnicas, como la colonoscopia, estarán indicadas cuan-
do exista alguna duda diagnóstica (enfermedad inflamatoria in-
testinal, adenoma velloso…) y siempre que se sospeche colitis
por antibióticos, amebiasis o vasculitis intestinal.
Diagnóstico diferencial
Ante un episodio de diarrea aguda es preciso pensar en los si-
guientes cuadros para establecer un diagnóstico diferencial: im-
pactación fecal (seudodiarrea), isquemia mesentérica, colitis is-
quémica, brote de enfermedad inflamatoria intestinal o neopla-
sia de colon. La diarrea suele acompañarse de otros síntomas
que sugieren los diagnósticos anteriores o puede presentarse de
forma aguda intermitente.
Tratamiento
La conducta general que debe seguirse ante un cuadro de dia-
rrea aguda se resume en el algoritmo de la figura 1. El trata-
miento se basa en la rehidratación oral, mucho más importante
que la determinación del agente causal, ya que los cuadros más
complicados se deben a la deshidratación.
Reposición hidroelectrolítica y realimentación
Para la reposición hidroelectrolítica se utilizan líquidos con glu-
cosa y electrolitos, cuya solución resultante ha de ser hipoosmo-
lar. Se recomienda la solución de la Organización Mundial de la
Salud (OMS), en la que cada litro de agua contiene 20 g de glu-
cosa, 3,3 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico y 2,5 g de
bicarbonato potásico. Existen en farmacia preparaciones con esta
composición listas para su disolución y utilización. Una formula-
ción similar se puede conseguir con una preparación casera de-
nominada “limonada alcalina”, que por cada litro de agua hervida
o mineral lleva el zumo de 2 limones, media cucharadita (de las
de postre) de bicarbonato sódico, tres cuartas partes de cuchara-
dita (de postre) de sal común y 4 cucharadas soperas rasas de
azúcar. El paciente debe beber esta solución con frecuencia pero
a pequeños sorbos, cuya cuantía irá aumentando según la tole-
rancia.
Se recomienda el inicio precoz de la realimentación, a base
inicialmente de alimentos astringentes (arroz hervido, puré de
patata, manzana…), añadiendo después pescado blanco hervido,
pollo y acabando por introducir paulatinamente el resto de la
dieta, dejando para el final los lácteos y los alimentos grasos.
Los fármacos antieméticos (metoclopramida, domperidona)
están indicados en vómitos intensos que impidan la rehidratación
oral, y los antidiarreicos en el caso de que existan más de 5-6 de-
posiciones al día. No deben emplearse en las primeras 24 h de
un proceso diarreico, cuando se sospeche un mecanismo invasi-
vo por el riesgo de bacteriemia o megacolon tóxico, en caso de
fiebre elevada y en menores de 3 años. Su uso está desaconseja-
do en el embarazo. Se utilizan la loperamida, difenoxilato y sub-
salicilato de bismuto, que pueden aliviar el dolor abdominal al
frenar la movilidad intestinal.
El último fármaco antidiarreico de que se dispone es el race-
cadotrilo, inhibidor de la encefalinasa intestinal, que aumenta la
concentración intestinal de encefalina (de acción antisecretora) y
disminuye, por tanto, la secreción de electrolitos y de agua hacia
la luz del intestino. No actúa sobre el peristaltismo. Existen ensa-
yos aleatorizados doble ciego que demuestran una eficacia simi-
lar a la loperamida con efectos adversos leves (náuseas, estreñi-
miento…). Está contraindicado en la diarrea enteroinvasiva, se-
cundaria a tratamiento antibiótico, en el embarazo, en la
lactancia y en la insuficiencia renal o hepática6.
Tratamiento etiológico
El tratamiento antibiótico no es necesario en la mayoría de los
episodios de diarrea aguda y no siempre está indicado (fig. 1).
No obstante, cuando se haya aislado el microorganismo respon-
sable, la decisión de instaurar tratamiento específico se tomará
Reposición hidroelectrolítica
Considerar petición de pruebas
complementarias dirigidas por el
cuadro clínico y valorar tratamiento
antibiótico empírico
Valorar derivación hospitalaria
según afección del paciente
Presencia de uno o más de
los siguientes síntomas:
Diarrea sanguinolenta
Deshidratación
Fiebre alta
Dolor abdominal intenso
Tenesmo
Duración > 5 días
Brote alimentario
Inmunodepresión
Patología crónica del paciente
Valoración clínica:
Antecedentes personales
Anamnesis
Exploración física
Datos epidemiológicos
Paciente con diarrea aguda
Tratamiento sintomático
y rehidratación
No estudio complementario
Resolución No
SíNo
Tratamiento específico
Diagnóstico etiológico
Figura 1. Algoritmo de actuación diagnóstica-terapéutica.
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4. según la virulencia del germen causal y en función
de la gravedad del cuadro clínico7.
Diversos autores parecen coincidir en que el tra-
tamiento antibiótico empírico está indicado en cir-
cunstancias tales como la afectación del estado ge-
neral, fiebre alta con escalofríos, deshidratación mo-
derada o grave, mayores de 65 años, enfermedad
crónica debilitante, inmunodepresión, prótesis vas-
cular, valvular u ortopédica y síndrome disentérico
(fiebre + rectorragia + tenesmo).
Teniendo en cuenta las bacterias más prevalentes
en nuestro medio, el antibiótico de elección perte-
nece al grupo de las fluoroquinolonas, por ser de
amplio espectro, acción bactericida y escasa activi-
dad frente a la flora fecal anaerobia. El más utilizado
es el ciprofloxacino (500 mg/12 h durante 3-5 días),
con la alternativa de trimetroprim-sulfametoxazol
(160-800 mg/12 h durante igual número de días).
Criterios de derivación al hospital
La presencia en un paciente de alguna de las si-
guientes circunstancias exige, al menos, considerar
la derivación al hospital:
– Deshidratación grave (somnolencia, obnubila-
ción, pulso rápido y débil, hipotensión arterial, se-
quedad intensa de mucosas, signo del pliegue, oligu-
ria, pérdida de un 10% o más de peso corporal) o
repercusión sistémica importante.
– Asociación de factores de riesgo.
– Rectorragia o dolor abdominal o rectal grave en
un paciente mayor de 50 años.
– Sospecha de colitis seudomembranosa.
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