Caso 10

Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la Construcción de
Guías de Práctica Clínica para el Primer y Segundo Nivel de Atención

Fecha: Agosto, 2005

Este documento contiene la versión completa y una versión de bolsillo. Podrá estar
disponible en el portal en Internet http://www.ccss.sa.cr/, así mismo las diferentes
unidades podrán retirar copias impresas en las oficinas del Departamento de
Farmacoepidemiología, Caja Costarricense de Seguro Social.

Se distribuirán copias impresas en las Áreas de Salud del país.

Objetivo y Búsqueda Sistemática
Estos criterios técnicos y recomendaciones tienen como objetivo presentar
intervenciones basadas en la evidencia actual para fortalecer la efectividad de los
tratamientos, apoyar los estándares de la calidad de la atención de la salud,
propiciar la integración terapéutica de programas especiales y promover el uso
eficiente y racional de los recursos.
Estrategia de Búsqueda: Ver Plan General para la Construcción de Criterios
Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2)pg 31-88.
Se desarrolló una estrategia de búsqueda sistematizada para bases de datos
especializadas en Guías Clínicas Basadas en Evidencia, que se adaptaron al contexto
mediante un proceso sistemático de recolección y discusión con grupos
multidisciplinarios y la evidencia existente en la Biblioteca Cochrane Plus.

Caja Costarricense de Seguro Social
Gerencia de División Médica
Dirección de Medicamentos y Terapéutica

Departamento de
Farmacoepidemiología

Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica

Este documento se escribió en el siguiente contexto:
Con base en la evidencia científica existente, este documento busca estar en
concordancia con la Política Institucional de Medicamentos. Se espera que los
profesionales de la salud lo evalúen en el contexto cuando hagan ejercicio de su juicio
clínico y emitan sus criterios. Sin embargo, no se pretende disminuir las
responsabilidades de los profesionales de la salud al tomar decisiones apropiadas bajo
las circunstancias individuales de los pacientes, en conjunto con el paciente y/o su
representante legal.

Deberá permitirse la reproducción gratuita de este material con fines educativos y sin
fines de lucro siempre y cuando se respete la propiedad intelectual del documento. No
se permitirá la reproducción comercial del producto sin la autorización de la CCSS y el
Departamento de Farmacoepidemiología.

i


Grupo de Desarrollo:
Dr. Arturo Salazar Quirós Terapéutica Clínica/ Asesoría Terapéutica.
Dra. Desirée Sáenz Campos Departamento de Farmacoepidemiología.
El insumo fundamental de este documento fue desarrollado en el
Departamento de Farmacoepidemiología (antes Dpto. Farmacoterapia) por
medio del Proyecto de Asistencia Técnica para la Elaboración de Criterios
Técnicos. El borrador completo fue sometido a discusión por los miembros
de: grupo de desarrollo, consejo editorial y en consulta a expertos nacionales.

Consejo Editorial:
Dr. Albin Chaves Matamoros Director
Dirección de Medicamentos y Terapéutica
Dra. Zahira Tinoco Mora Jefe
Departamento de Farmacoepidemiología
Dr. José Pablo Muñoz Espeleta Departamento de Farmacoepidemiología.
MSc. Gilda Granados Gabelman Departamento de Farmacoepidemiología.

Revisores especialistas:
I parte: Presentación y Discusión. (15/5/05) DF-757-764, 773-775.
II parte: Circulación: Este documento está en revisión por especialistas y se
presenta para revisión abierta, las observaciones al mismo tiempo se harán
utilizando los formularios que se adjuntan al final, de acuerdo con el Plan
General para la Construcción de Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2):
31-88).

Revisión y Actualización:
Se espera revisar el contenido de Este documento periódicamente y en su
totalidad en un plazo no mayor de 4 años desde la fecha de publicación de la
misma. La revisión y actualización de Este documento puede suceder antes
de ese plazo, si aparece evidencia importante que afecta al contenido y sus
recomendaciones.

Declaración de intereses:
Tanto el Grupo de Desarrollo como el Consejo Editorial declaran que no
poseen conflicto de interés.
Todos los miembros del grupo de revisores especialistas y los que participen
en la revisión abierta completarán una declaración de intereses, según los
formularios oficiales, de acuerdo con el Plan General para la Construcción de
Criterios Técnicos (revista fármacos 2003, 16 (1-2): 31-88).

ii

Criterios Técnicos y Recomendaciones Basadas en Evidencia para la
Elaboración y Revisión permanente de
Guías de Práctica Clínica
Introducción
La Medicina Basada en Evidencia consiste en la integración de la experiencia clínica
individual de los profesionales de la salud con la mejor evidencia proveniente de la
investigación científica, una vez asegurada la revisión crítica y exhaustiva de esta. Sin
la experiencia clínica individual, la práctica clínica rápidamente se convertiría en una
tiranía, pero sin la investigación científica queda inmediatamente caduca. En esencia,
pretende aportar más ciencia al arte de la medicina,y su objetivo consiste en contar con
la mejor información científica disponible –la evidencia-, para aplicarla a la práctica
clínica.
El Nivel de Evidencia clínica es un sistema jerarquizado que valora la fortaleza o solidez
de la evidencia asociada con resultados obtenidos de una intervención en salud y se
aplica a las pruebas o estudios de investigación.

Niveles de evidencia para tratamiento
Grado de Nivel de Fuente
Recomendación Evidencia
A 1a Revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios.
1b Ensayo clínico aleatorio individual.
1c Eficacia demostrada por los estudios de práctica clínica y no por
la experimentación. (All or none )
B 2a Revisión sistemática de estudios de cohortes.
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios de
baja calidad.
2c Investigación de resultados en salud, estudios ecológicos.
3a Revisión sistémica de estudios caso-control, con homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de baja
calidad.
D 5 Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.
Los Grados de Recomendación son criterios que sugen de la experiencia de expertos
en conjunto con el Nivel de Evidencia; y determinan la calidad de una intervención y el
beneficio neto en las condiciones locales.

Todos o ninguno: se cumple cuando todos los pacientes mueren antes de que el medicamento este
disponible, pero algunos ahora sobreviven; o cuando algunos pacientes mueren antes de que el
medicamentos este disponible, pero ahora ninguno muere con el medicamento.

iii

Significado de los grados de recomendación

Grado de Significado
Recomendación
A Extremadamente recomendable.
B Recomendación favorable.
C Recomendación favorable, pero no concluyente.
D Corresponde a consenso de expertos, sin evidencia adecuada de
investigación.
En los documentos, el lector emcontrará al margen derecho de las páginas el Grado de
5† Recomendación de las diferentes alternativas evaluadas*; mientras que en el margen D*
izquierdo encontrará el Nivel de Evidencia que sustenta la recomendación†.
Para la elaboración de este documento se consultaron las mejores evidencias
científicas sobre el tema, como son las Guías de Práctica Clínica Basada en Evidencia y
las revisiones sistémicas de alta calidad; con el fin de sustentar la implementación o la
descalificación de las intervenciones; se pueden presentar intervenciones que por sus
características no están disponibles o la infraestructura no permite su aplicación hoy en
día en nuestro país. No se pretende describir un protocolo de atención donde todos los
puntos deben estar incorporados sino mostrar un ideal para referencia y flexibilidad,
establecido de acuerdo con la mejor evidencia existente, tal como debemos aspirar en
la Caja Costarricense de Seguro Social.
Cada Guía de Práctica Clínica Basada en Evidencia consultada ha sido analizada
mediante el instrumento AGREE (Appraisal of Guidelines, Research and Evaluation for
Europe), el cual evalúa tanto la calidad de la información aportada en el documento
como la calidad de algunos aspectos de las recomendaciones, lo cual permite ofrecer
una valoración los criterios de validez aceptados en los que hoy conocido como “Los
elementos esenciales de buenas guías”, incluyendo credibilidad, aplicabilidad clínica,
flexibilidad clínica, claridad, multidisciplinariedad del proceso, actualización programada
y documentación. De manera tal que, la unión entre un grupo de guías y la evidencia
científica debe ser explícita y tomar precedencia sobre el juicio de expertos, sin
sustituirlo.
La realimentación de todos los profesionales de la salud, producto de la revisión
exhaustiva de la evidencia científica o de su experiencia clínica personal, contribuirá al
fortalecimiento y selección de los mejores criterios y recomendaciones técnicas; insumo
que sin duda, contribuirá para disponer de Guías de Práctica Clínica útiles y efectivas
en procura de la mejor calidad de la atención a las personas en la Caja Costarricense
de Seguro Social.

iv


Contenido
Resumen y Puntos Clave.
1. La necesidad de una guía. 1
2. El objetivo de Este documento.
1
3. Diarrea como un problema global. 2
4. Tres tipos de diarrea.
4.1. Diarrea acuosa aguda. 3
4.2. Disentería. 4
4.3. Diarrea persistente. 4
5. Epidemiología.
5.1. Rutas de transmisión y factores de riesgo. 5
5.2. Factores que aumentan la incidencia, severidad
y duración de la diarrea. 6
5.3. Edad. 6
5.4. Estaciones. 6
5.5. Infecciones asintomáticas. 7
6. Etiología.
6.1. Consideraciones generales. 7
7. Evaluación del paciente con diarrea.
7.1. Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea. 8
7.2. Evaluación del paciente por deshidratación. 9
7.3. Grado de deshidratación y plan de seguimiento. 11
7.4. Peso del niño. 12
7.5. Evaluación de otros problemas asociados. 13
8. Medidas terapéuticas.
8.1. Tratamiento de los episodios de diarrea. 12
8.2. Uso rutinario de antibióticos. 14
8.3. Medicamentos antidiarreicos y antieméticos. 15
9. Terapia de rehidratación.
9.1. Terapia de rehidratación oral. 15
9.2. Sales de rehidratación oral. 16
9.3. Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. 17
9.4. Limitaciones de la terapia de rehidratación oral. 17
9.5. Problemas de la rehidratación casera. 18
9.6. Terapia intravenosa. 19
10. Consideraciones de manejo.
10.1. Disentería. 19
10.2. Diarrea persistente. 22

iii


10.3. Diarrea asociada a otras enfermedades. 23

11. Implementación y Análisis de Desempeño. 25
12. Información para uso racional de medicamentos. 26

Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación. 30
Anexo B: Algoritmos. 36
Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática. 39

Sobre los Grados de Recomendación

Grados de Recomendación:
A B C D

Los grados de recomendación son la representación gráfica del consenso al cual han llegado los
expertos sobre el nivel de evidencia científica que existe a favor o en contra de una intervención
o un tratamiento para una condición clínica específica. Un Grado de Recomendación D, le indica
al profesional que existe consenso de expertos para que prescriba el tratamiento a pesar de que
no se ha encontrado evidencia adecuada por parte de estudios clínicos. Para mayor información
ver el Anexo B.
Indica un Consejo de Buena Práctica Clínica sobre el cual el grupo acuerda.

iv

Guía de Bolsillo de Tratamiento de Diarrea en el Primer y Segundo Nivel de Atención.

Figura 1: Evaluación general de los episodios de diarrea.

A


Figura 2: Manejo de Disentería.

B


Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.

C


Este documento está Basada en Evidencia y adaptada a las condiciones específicas de la Atención de la Salud en
Costa Rica por un equipo multidisciplinario. El esquema utilizado se describe en Este documento GCT 0.

1 La necesidad de una guía.
El tema de tratamiento y prevención de las secuelas de los eventos
diarreicos es de vital importancia en la atención de la salud.
Actualmente se ha obtenido una mejor calidad de información sobre
el manejo de esta enfermedad en especial en países en vías de
desarrollo y con recursos limitados.
Una guía clínica basada en evidencia puede facilitar el proceso
utilización de los medicamentos y atención de la salud, a la vez que
puede facilitar la toma de decisiones en situaciones específicas de
acuerdo a la Farmacoterapéutica eficiente.
Este documento es relevante para pacientes de cualquier edad con
un episodio diarreico. Este documento no pretende abarcar las
epidemias de diarrea, cólera u otras formas de atención de
emergencia y brotes diarreicos. Este documento tampoco pretender
abarcar el manejo del especialista en casos difíciles, refractarios o en
pacientes con enfermedades de fondo que determinan el manejo y el
prudente tratamiento de la enfermedad como es el caso del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

2 El objetivo de Este documento.
Este documento tiene como objetivo realizar recomendaciones
basadas en la evidencia científica actual sobre el tratamiento y
abordaje de un episodio diarreico, de acuerdo a la política
institucional de uso racional de los medicamentos.
Este documento hace recomendaciones para la identificación,
tratamiento y manejo de la diarrea en el primer y segundo nivel de
atención de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Lejos de enfocarse en las causas de la diarrea con una lista
exhaustiva que se puede encontrar en cualquier libro de texto, Este
documento se ubica en el lugar que el paciente es tratado, en el
tratamiento efectivo basado en el abordaje y efectividad de los
tratamientos.

1


3 Diarrea como un problema global.
La diarrea es la causa principal de enfermedad en niños en países
en vía de desarrollo, donde se estiman cerca de 1.3 mil millones de
episodios y 4 millones de muertes ocurren cada año en los menores
de 5 años.

Mundialmente, los niños experimentan un promedio de 3.3 episodios
de diarrea cada año, pero en algunas áreas el promedio sobrepasa
los 9 episodios al año. Donde los episodios son frecuentes, los niños
pequeños pueden vivir cerca de un 15% de sus días con diarrea.
Cerca de un 80% de las muertes por diarrea ocurren en los menores
de 2 años. La primera causa de muerte por diarrea es la
deshidratación, la cual sucede por la pérdida de líquido y electrolitos
en las heces. Otras causas importantes de muerte son la disentería y
la desnutrición.

La diarrea es una causa importante de desnutrición. Esto debido a
que los pacientes comen menos durante los episodios de diarrea y
su habilidad para absorber nutrientes está disminuida; más aún, los
requerimientos nutricionales son mayores como resultado de la
infección. Cada episodio de diarrea contribuye con la desnutrición,
cuando los episodios son prolongados, su impacto en el crecimiento
es aún mayor.

Los episodios de diarrea también representan un problema
económico. En muchos países, hasta un tercio de las camas
hospitalarias están ocupadas por casos de diarrea. Estos pacientes
son usualmente tratados con fluidos intravenosos costosos y
medicamentos inefectivos. Aunque los episodios de diarrea son
mucho más importantes en niños que en adultos, estos también se
ven afectados lo que reduce la fuerza de trabajo.

Afortunadamente, existen medidas simples y efectivas en el
tratamiento de los episodios diarreicos, los cuales pueden reducir
marcadamente la morbi-mortalidad por diarreas y la hospitalización
innecesaria en la mayoría de los casos, así mismo para prevenir los
efectos adversos de la diarrea en el estado nutricional

2


4 Tres tipos de diarrea.
La diarrea es usualmente definida según los estudios
epidemiológicos, ante la presencia de ≥3 deposiciones “flojas” o
acuosas en un periodo de 24 horas; una deposición acuosa es
aquella que toma la forma del recipiente que la contiene. Sin
embargo, los pacientes o sus padres pueden presentar diferentes
términos para describir sus deposiciones diarreicas, dependiendo por
ejemplo de si sus deposiciones son “flojas”, acuosas,
sanguinolentas, mucosas o presentan vómito. Es importante el
familiarizarse con estos términos cuando se le pregunta al paciente
por sus deposiciones. Los niños en lactancia materna exclusiva
generalmente pueden presentar deposiciones suaves o semilíquidas
cada día; en este caos es práctico el definir la diarrea como un
incremento de la frecuencia o la acuosidad según lo que la madre
considera como normal para el niño.
Se han definido 3 síndromes diarreicos, cada uno refleja una
patogénesis diferente y estos requieren aproximaciones de manejo
diferentes.

4.1 Diarrea acuosa aguda.
Se refiere a la diarrea de inicio agudo, menos de 14 días (la mayoría
de los episodios duran menos de 7 días) y comprende la deposición
de heces con frecuencia y suaves o acuosas sin la presencia de
sangre visible. Pueden presentar vómito e incluso fiebre. Los
episodios de diarrea acuosa causan deshidratación; y cuando los
pacientes disminuyen su ingesta esto puede contribuir con las
causas de desnutrición. Las muertes causadas por este tipo de
diarreas son en general por deshidratación. Las causas más
importantes de diarrea acuosa en niños en países en vías de
desarrollo son:
Rotavirus;
Escherichia coli enterotoxigénica;
Shigella;
Campylobacter jejuni; y
Cryptosporidium.
En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli
enteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01.

3


4.2 Disentería.
El término disentería se refiere a la presencia de diarrea con sangre
visible en las heces. Los efectos más importantes de la disentería
incluyen anorexia, pérdida rápida de peso y daño a la mucosa
intestinal por bacterias invasivas, entre otras. Las causas más
importantes de disentería son:
Shigella;
Campylobacter jejuni;
E. coli enteroinvasiva;
Salmonella;
Entamoeba histolytica (la cual es causa de disentería en adultos más rara vez
en niños).

4.3 Diarrea persistente.
El término diarrea persistente se refiere a los episodios de diarrea
que inician de una manera aguda pero son inusualmente de larga
duración (≥14 días). Los episodios pueden iniciar como un caso de
diarrea acuosa o disentería. Es frecuente encontrar una marcada
pérdida de peso. Las deposiciones diarreicas son por lo general
abundantes con un mayor riesgo de deshidratación. No se ha
identificado una causa única de diarrea persistente, sin embargo los
casos de E. coli y Cryptosporidia pueden desempeñar un papel más
importante que otros agentes. Los casos de diarrea persistente no
deben confundirse con una diarrea crónica, la cual se refiere a la
recurrencia o la presencia por largo tiempo de episodios diarreicos
debido a causas no infecciosas, como sensibilidad al gluten o
desordenes metabólicos heredados.

4


5 Epidemiología.

5.1 Rutas de transmisión y factores de riesgo.

Los agentes infecciosos que usualmente causan los episodios
diarreicos son transmitidos por una ruta fecal-oral, lo cual incluye la
ingestión de alimentos o agua contaminada, la transmisión persona a
persona y el contacto directo con las heces contaminadas. Algunos
ejemplos de conductas de riesgo que facilitan la transmisión de
organismos patógenos son:
Preparar la comida con manos contaminadas;
Permitir a los niños el gatear en lugares contaminados;
Permitir a los niños el jugar en áreas contaminadas con heces animales o
humanas.
Se he encontrado evidencia de un número de factores de riesgo que
facilitan la diseminación de los patógenos que causan diarrea, a
saber:
Falla en la lactancia materna exclusiva por 4-6 meses. El riesgo de desarrollar
episodios severos de diarrea aumenta considerablemente en comparación con
aquellos niños que recibieron una lactancia materna exclusiva adecuadas, de
igual manera aumenta el riesgo de morbi-mortalidad.
Falla para continuar la lactancia hasta el primer año de vida. La lactancia
materna hasta el primer año de vida reduce la incidencia o severidad de
algunos tipos de enfermedad diarreica, como shigellosis y cólera.
Utilización del biberón o “chupón”. Estos son fácilmente contaminables con
materia fecal y son difíciles de limpiar. Cuando se agrega leche a un biberón
contaminado; si esta no es consumida de inmediato, facilita el crecimiento
bacteriano.
Almacenar alimentos cocinados a temperatura ambiente. Cuando se guardan
los alimentos cocinados para su consumo posterior, estos pueden
contaminarse con facilidad.
Beber agua contaminada con materia fecal. El agua puede contaminarse
desde su fuente o en el hogar.
Falla en el lavado de manos antes de cocinar, después de defecar o después
de manipular heces.
Falla en el desecho adecuado de las heces (incluyendo los pañales) de una
manera higiénica. Usualmente se consideran las heces de los niños como
inofensivas, sin embargo estas pueden contener una gran cantidad de virus
infecciosos o bacterias. Las heces animales pueden también transmitir
infecciones entéricas a los humanos.

5


5.2 Factores que aumentan la incidencia, severidad y duración de
la diarrea.
Algunos otros factores que se han visto asociados con un aumento
de la incidencia, severidad o duración de los episodios diarreicos
incluyen:
desnutrición: es particularmente importante en los niños con desnutrición
severa.
Episodio reciente o actual de parotiditis: Los episodios de diarrea o disentería
son más frecuentes o severos en los niños con historia o parotiditis en las
últimas 4 semanas. Esto parece ser el resultado de un compromiso
inmunológico producido por el virus.
Inmunodeficiencia o inmunodepresión: esto puede ser el resultado temporal de
algunas infecciones virales o el efecto prolongado de un problema de fondo.
Cuando el compromiso inmunológico es severo, la diarrea puede ser
ocasionada por patógenos inusuales y puede ser prolongada.

5.3 Edad.
La mayoría de los episodios de diarrea ocurren en niños menores de
2 años de edad. La incidencia es aun mayor en el grupo de edad de
6 a 11 meses, cuando sucede la aglactación. Este patrón refleja los
efectos combinados de la disminución de los anticuerpos maternos
adquiridos, la carencia de inmunidad en el niño, la introducción de
comida que puede estar contaminada y el contacto directo con
humanos o animales cuando el niño inicia a gatear. La mayoría de
los organismos patógenos entéricos estimulan al menos
parcialmente la inmunidad contra infecciones repetidas, lo que ayuda
a explicar la disminución de la incidencia de enfermedad en los niños
mayores y adultos.

5.4 Estaciones.
En muchas áreas geográficas los episodios de diarrea ocurren por
temporadas de acuerdo a las estaciones del clima. En las áreas
tropicales, las diarreas ocasionadas por rotavirus suceden durante
todo el año, aumentando su frecuencia durante la estación seca y los
meses más fríos; mientras que las diarreas por bacterias tienden a
suceder con mayor frecuencia en los meses más calientes de la
estación lluviosa.

6


5.5 Infecciones asintomáticas.
La mayoría de las infecciones entéricas son asintomáticas, siendo
más frecuente en los niños mayores de 2 años de edad, cuando
desarrollan inmunidad activa. Durante las infecciones asintomáticas,
las cuales pueden durar varios días o semanas, las heces pueden
contener virus, bacterias quistes de protozoarios. Las personas con
infecciones asintomáticas participan de manera importante en la
diseminación de microorganismos patógenos, especialmente si estas
personas no son concientes de estar infectados, no toman medidas
adecuadas de precaución y se movilizan de manera normal entre
diferentes lugares.

6 Etiología.

6.1 Consideraciones generales.
Hasta hace algunos años, los organismos patogénicos podían ser
identificados en las heces solo en un 25% de los pacientes con
diarrea. Actualmente, utilizando técnicas novedosas, los laboratorios
experimentados pueden identificar hasta un 75% de los patógenos
en los centros especializados y hasta un 50% de los casos
moderados detectados en la comunidad.
Algunos de los patógenos más comunes en los casos de diarrea en
niños son:
Rotavirus;
Escherichia coli enterotoxigénica;
Shigella;
Campylobacter jejuni; y
Cryptosporidium.
En algunas áreas podemos agregar los casos de Salmonella, E. coli
enteropatogénica y el siempre amenazante Vibrio cholerae 01.
Podemos encontrar patógenos entéricos hasta en un 30% de los
niños sanos menores de 3 años, lo que hace difícil el determinar si
un patógeno aislado es la causa actual de la enfermedad del
paciente. Estos es particularmente cierto con los casos de Giardia
lamblia, cuyos quistes pueden ser encontrados casi tan
frecuentemente en los niños sanos como en los enfermos, E. coli
enteropatogénica o C. jejuni en niños mayores de 1 año de edad. Sin
embargo, los casos de Shigella y rotavirus son rara vez identificados
en niños sanos y su presencia en un paciente con diarrea es
evidencia fuerte de la causa de la enfermedad.

7


7 Evaluación del paciente con diarrea.
Los pacientes que consultan a un centro de atención de la salud
deben ser evaluados cuidadosamente antes de planear su
tratamiento. En la mayoría de los casos, la información obtenida en
unos cuantos minutos sobre los detalles de su enfermedad y el
examen del paciente por signos específicos (deshidratación o
desnutrición), es suficiente para realizar el diagnóstico y desarrollar
un plan de tratamiento adecuado.

7.1 Los instrumentos de manejo y recolección de datos de diarrea.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha desarrollado un
instrumento de ayuda en la evaluación y tratamiento de los pacientes
con diarrea. Este tipo de instrumentos pueden ser modificados, sin
embargo debe sintetizar las preguntas que deben realizarse al
paciente y los puntos más importantes de la evaluación para
determinar el tratamiento más efectivo.
Utilice un instrumento de manejo de la diarrea para los niños con diarrea
acuosa aguda o con disentería, en especial en el segundo nivel de atención. C
Los puntos más importantes que un instrumento de evaluación de los
episodios de diarrea debe contener son:
Una historia breve del episodio diarreico, incluyendo duración y si se ha
observado la presencia de sangre;
El patrón de alimentación del paciente estando sano;
La historia de vacunación del niño, en especial si ha tenido parotiditis;
Signos clínicos importantes de deshidratación, desnutrición y el peso del niño;
Un resumen del balance de líquidos en los servicios del segundo nivel de
atención;
El tipo de alimentación del paciente durante su enfermedad;
Tipo de medicamentos utilizados hasta el momento;
Recomendaciones de tratamiento, alimentación y seguimiento del paciente.
Cuando podemos utilizar un instrumento con este tipo de
información, obtenemos un registro importante del progreso del niño
durante el tratamiento en los centros de salud y le recuerda a los
trabajadores de la salud los diferentes pasos que deben tomarse en
la evaluación y manejo del paciente.

8


7.2 Evaluación del paciente por deshidratación.
La evaluación del paciente consiste en una historia clínica breve y un
buen examen físico. Sus objetivos son:
Detectar lo deshidratación, si esta presente y determinar el grado de severidad;
Realizar el diagnóstico de disentería, si esta presente;
Evaluar las prácticas de alimentación y determinar el estado nutricional;
Diagnosticar una enfermedad concurrente y
Determinar la historia de vacunación del niño; en especial si ha tenido
parotiditis.
Dependiendo de los hallazgos, la evaluación del paciente debe dirigir a:
Un plan de tratamiento y prevención de la deshidratación;
Un plan de tratamiento de la disentería;
Un plan de tratamiento de la diarrea persistente;
Recomendaciones sobre la alimentación durante y después de los episodios
diarreicos;
Un plan para el manejo de enfermedades concurrentes;
Un plan de seguimiento.
Los pacientes deben ser evaluados primeramente por la presencia
de deshidratación y posteriormente por otros problemas asociados
con la diarrea. Usualmente, ambos pasos son completados antes de
iniciar tratamiento. Sin embargo, cuando el paciente está
severamente deshidratado, debe retrasarse la toma de una historia
clínica y examen físico completo de manera que pueda iniciarse con
el tratamiento de manera urgente sin retrasos. El observar a un
paciente indiferente y confirmar que la condición inició con diarrea,
vómitos y rápidamente confirmar una pobre turgencia de la piel
brinda suficiente información para diagnosticar un caso de
deshidratación severa que requiere una terapia intravenosa urgente.
7.2.1 Pregunte, observe y sienta los signos de deshidratación.
La detección de los signos de deshidratación se basa enteramente
en la observación durante el examen físico. Sin embargo, ciertas
características de la historia clínica pueden ayudar a identificar a los
niños con diarrea y un mayor riesgo de presentar deshidratación.
Esto incluye la historia de vómito, fiebre, y la historia de ≥ 6
deposiciones en las últimas 24 horas. Cuando más de una de estas
características esta presente, el riesgo de deshidratación se ve
incrementado. Es todavía mayor si la ingesta de líquidos ha sido
restringida o limitada por la presencia de

9


vómito. Este riesgo se ve disminuido cuando el paciente ha ingerido
leche materna, SRO, líquidos caseros o agua de manera libre
durante la enfermedad.
Los signos ha ser evaluados son:
Condición y comportamiento, evalué cuidadosamente si el paciente:
o Esta bien y alerta;
o Inquieto o irritable;
o Débil, letárgico o inconciente (esto en ocasiones es difícil de valor, la
manera más sencilla es preguntar por la evaluación de la madre
sobre el estado del paciente).
Evaluación de la turgencia del globo ocular:
o Es normal;
o Disminuida;
o Muy disminuida o seco.
Lagrimas: presenta el paciente lagrimas cuando llora vigorosamente;
Boca y/o lengua:
o Esta húmeda;
o Seca;
o Muy seca.
Sed, ofrezca algo de agua en un vaso o una cuchara y observe si el paciente:
o Bebe normalmente, acepta el agua sin un interés particular o rehúsa
beber;
o Bebe con ánimo, sujeta el vaso o la cuchara, es claro que desea
beber;
o No es capaz de beber o lo hace con dificultad, porque se encuentra
letárgico.
Piel: cuando se pellizca la piel del abdomen o los muslos y se libera, vuelve la
piel rápidamente a su posición original:
o Inmediatamente;
o Lentamente;
o Muy lentamente (≥2 segundos)
Esto signo por lo general es muy útil, sin embargo los pacientes obesos
pueden presentar una turgencia disminuida de la piel y la turgencia de la piel
puede parecer deficiente en los niños con marasmo aún cuando no están
deshidratados.
Fontanela anterior: en los niños pequeños cuando se presenta un estado de
deshidratación, la fontanela anterior se aplana más de lo usual y cuando la
deshidratación es severa se hunde.
Brazos y piernas: la piel de las partes inferiores de brazo y piernas es
normalmente seca y tibia; el color de las uñas es normalmente rosado. Cuando
la deshidratación es severa y coexiste un shock hipovolémico, la piel se torna
fría, humedecida y la matriz ungeal se torna cianótica.

10


Pulso: Según aumenta la deshidratación, el pulso radial y femoral se torna
rápido. Cuando la deshidratación es severa, el pulso se torna muy rápido y
débil. Cuando se presenta un shock hipovolémico, puede desaparecer
completamente. El pulso femoral sin embargo permanece palpable.
Respiración: la frecuencia respiratoria se presenta aumentada en los niños con
deshidratación severa, debido en parte a su acidosis por deficiencia de base.
La ausencia de tos y signos respiratorios permite diferenciar a estos niños de
los casos de neumonía.
La evaluación del estado de deshidratación es difícil en los niños con
desnutrición severa, debido a que muchos signos descritos se ven
alterados por el estado de desnutrición. Estos es particularmente
cierto con los signos relacionados con la condición general del niño o
su comportamiento, ojos hundidos, ausencia de lágrimas y
disminución de la turgencia de la piel.

7.3 Grado de deshidratación y plan de tratamiento.

2b Una vez que el paciente ha sido evaluado, puede determinarse el
5 grado de deshidratación, obtenido mediante el examen de cada
paciente, los criterios para clasificar los grados de deshidratación se
muestran en el cuadro #1, organizados en 3 columnas (A, B, C) de
acuerdo con la severidad. Cada signo que presente el paciente debe
ser señalado en las columnas, los signos que son más importantes
(mayores) son los que tienen un asterisco y en negrita. Dos o más
signos positivos en una columna, incluyendo al menos un signo
mayor, indica que el paciente esta en esa categoría y requiere el
tratamiento recomendado. Si el paciente presenta signos en
diferentes categorías, como usualmente sucede, debe clasificarse de
acuerdo a la columna más severa.
Utilice las características clínicas definidas en el cuado #1 como un
método de tamizaje para el grado de deshidratación.
C

11


Cuadro 1: Grados de deshidratación y recomendación de tratamiento.
Sin deshidratación Algo de deshidratación Deshidratación severa
Columna A Columna B Columna C
Deshidratación
Deshidratación leve Deshidratación severa
moderada
Déficit de líquido <5% Déficit de líquido 5-6% Déficit de líquido 7-10% Déficit de líquido ≥ 10%
Letárgicos, soporoso o
Sin letargia Sin letargia Letárgicos
comatoso
Ojos normales y boca Ojos normales y boca Ojos levemente hundidos
Ojos hundidos y secos
húmeda húmeda y boca seca
Respiración rápida y Respiración rápida y
Respiración normal Respiración normal
profunda profunda
Sed leve o poco
Sed Importante sed Intensa sed
importante
Retracción de la piel Retracción de la piel
Retracción de la piel lenta Retracción de la piel ≥ 2s
normal retrasada
Pulso femoral rápido con
Pulso radial normal Pulso radial normal Pulso radial rápido un pulso radial muy rápido
o indetectable.
Fontanela normal Fontanela normal Fontanela aplanada Fontanela hundida
Anuria por ≥ 6 horas
Shock
Sin irritabilidad Intranquilidad Irritabilidad

Tratamiento de
Tratamiento urgente
Líquidos caseros emergencia
Solución de rehidratación oral
Plan A Líquidos intravenosos
Plan B
Plan C

Tomado, adaptado y traducido de Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for physicians and other
senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.

7.4 Peso del niño.
Los pacientes que presentan algo de deshidratación deben ser
pesados y de ser posible los niños deben ser pesados sin ropa. El
peso es importante para determinar la cantidad de líquido oral o
intravenoso que es necesario en los planes de tratamiento. Si no se
dispone de una escala, el peso debe ser estimado de acuerdo a la
edad y talla del niño. Este peso no debe ser anotado en las tablas de
crecimiento, ya que será mucho menor que el peso normal.
Utilice los cambios agudos del peso del paciente como uno de los mejores
indicadores del grado de deshidratación.
C

12


7.5 Evaluación de otros problemas asociados.
7.5.1 Disentería.
Los trabajadores de la salud deben preguntar si las deposiciones
contienen sangre. Si es posible, debe observarse un espécimen
fresco para confirmar la presencia de sangre. Cuando tenemos un
caso de diarrea sanguinolenta, el paciente debe ser considerado
para tratamiento por disentería. La deshidratación presente con
disentería debe ser tratada de inmediato.
7.5.2 Diarrea persistente.
Los trabajadores de la salud deben preguntar cuando inicio el
problema diarreico. Los episodios que han durado por ≥ 14 días
deben ser considerados para tratamiento por diarrea persistente. Los
pacientes con diarrea persistente usualmente presentan
deposiciones “flojas” cada día, aunque el número por día puede
variar considerablemente. Algunas veces, el paciente puede
presentar deposiciones normales por 1-2 días antes que los
episodios diarreicos reaparezcan; si el periodo de deposiciones
normales no excede las 48 horas, debe considerarse como un solo
episodio diarreico. Sin embargo, si el periodo es mayor de 48 horas,
cualquier evento diarreico subsiguiente debe ser considerado como
un nuevo episodio.
7.5.3 Desnutrición.
Una evaluación breve debe ser realizada por los trabajadores de la
salud en cada niño con diarrea para identificar aquellos con
problemas nutricionales y obtener la información necesaria para
realizar recomendaciones nutricionales. Esta evaluación debe incluir
la historia de alimentación reciente y un examen físico para
identificar a niños con desnutrición. Los detalles del examen físico y
criterios para desnutrición se escapan de los objetivos de Este
documento.
Considere no solicitar exámenes de heces de manera rutinaria en los D
pacientes con diarrea aguda acuosa.
Considere solicitar exámenes de electrolitos en los pacientes con diarrea
aguda acuosa y deshidratación severa persistente.
D

13


8 Medidas terapéuticas.

8.1 Tratamiento de los episodios de diarrea.
La determinación rutinaria de la etiología de la diarrea por medio de
laboratorio no es una medida práctica y los aspectos clínicos de la
enfermedad no permiten el realizar un diagnóstico etiológico
específico. El tratamiento de los episodios de diarrea debe por lo
tanto basarse en las características clínicas mayores de la
enfermedad y los mecanismos de producción de enfermedad de los
diferentes agentes. Los principios fundamentales del tratamiento son:
La diarrea acuosa necesita una adecuada reposición de líquidos y electrolito,
independientemente de su etiología.
La alimentación debe continuar durante todas las etapas de la enfermedad
según lo máximo posible y debe incrementarse durante el periodo de
convalecencia para evitar efectos perjudiciales al estado nutricional.
Los antimicrobianos y los agentes antiparasitarios no deben ser utilizados de
manera rutinaria; la mayoría de los episodios, incluyendo los casos de diarrea
severa y diarrea con fiebre no reciben ningún beneficio del tratamiento
antimicrobiano o antiparasitario. Las excepciones son:
Disentería: debe ser tratada con antibióticos efectivos contra Shigella, los
casos refractarios deben ser estudiados por posibles amebiasis.
Casos sospechosos de cólera; y
Diarreas persistentes, cuando se observan trofozoitos o quistes de Giardia
y cuando se logra identificar una bacteria patógena en los cultivos de
heces.

8.2 Uso rutinario de antibióticos.
Se ha encontrado evidencia que muestra que los antibióticos de
manera general son inefectivos en la mayoría de los episodios
agudos de diarrea en niños pequeños. Como recordatorio, la
efectividad de los antibióticos varía de acuerdo al agente específico y
en algunos casos solo es efectivo si se inician en etapas tempranas
de la enfermedad. Para algunas bacterias como Shigella o E. coli, la
susceptibilidad a los antibióticos varía ampliamente, haciendo difícil
el indicar un antibiótico específico. Por estas razones, la indicación
de antibióticos de manera rutinaria a los pacientes con diarrea es
usualmente inefectiva.
No indique antibióticos de manera rutinaria a los pacientes con episodios de
diarrea sin mayores complicaciones. C

14


8.3 Medicamentos antidiarreicos y antieméticos.
Una amplia variedad de medicamentos o combinaciones de medicamentos están
disponibles para su compra o prescripción para el tratamiento de los episodios de
diarrea aguda y vómito. Los medicamentos antidiarreicos incluyen: agentes que
inhiben la motilidad gástrica (loperamida, codeína, difenoxilato etc), absorbentes
(kaolín, atapulgite, smectite etc), cultivos de bacterias vivas (Lactobacilus,
Streptococcus faecium). Los antieméticos incluyen fenergan y clorpromazina.
Ninguno de estos medicamentos ha logrado demostrar un beneficio práctico en los
niños con diarrea y algunos presentan efectos adversos peligrosos. Estos
medicamentos en general no deben ser utilizados en niños menores de 5 años.
No utilice antidiarreicos y/o antieméticos en los niños menores de 5 años.
C
Considere no utilizar antidiarreicos y/o antieméticos en los pacientes con
diarrea aguda.

9 Terapia de rehidratación.
El objetivo del manejo de la deshidratación diarreica es la corrección rápida de
líquidos y electrolitos (denominado terapia de rehidratación) y posteriormente
reponer las pérdidas de electrolitos y líquidos según ocurren hasta que cese la
diarrea (denominado terapia de mantenimiento). La pérdida de líquidos puede ser
repuesta ya sea por terapia oral o intravenosa; la última ruta es usualmente
necesaria solo en los casos de deshidratación severa.

9.1 Terapia de rehidratación oral.
La terapia de rehidratación oral se basa en el principio de la absorción intestinal
del sodio, otros electrolitos y agua, la cual puede ser aumentada por la absorción
de ciertas moléculas como la glucosa o ciertos aminoácidos. Afortunadamente,
este proceso continúa funcionando incluso en las diarreas secretoras, cuando la
mayoría de los otros mecanismos de absorción del sodio están inactivados. De
manera que si un paciente con una diarrea secretora bebe una solución isotónica
salina sin glucosa o aminoácidos, el sodio no es absorbido y el líquido permanece
en el intestino, finalmente agregándose al volumen de la deposición del paciente.
Sin embargo, cuando se brinda una solución isotónica de glucosa y sal, la
absorción del sodio ligada a la glucosa ocurre y esto se acompaña con la
absorción de agua y otros electrolitos. Este proceso puede corregir deficiencias
existentes de electrolitos y reponer las perdidas fecales en la mayoría de los
pacientes con diarrea secretora, independientemente de la causa de la diarrea o la
edad del paciente.
Utilice las SRO como primera opción terapéutica en la deshidratación leve a A
moderada.

15


9.1.1 Rehidratación con SRO en el centro de salud.
Los niños con signos de deshidratación usualmente no necesitan ser
admitidos en un centro hospitalario. Pueden ser tratados en un área
especial de la clínica, generalmente conocida como “área de
rehidratación”. Los padres de familiar deben permanecer con el
paciente en esta área para aprender sobre como continuar el
tratamiento en casa después de hidratar al paciente.
Los objetivos de este plan de tratamiento contemplan:
Continuar la lactancia materna;
Estimar la cantidad de SRO para administrar durante las primeras 4 horas;
Monitorizar el tratamiento y evaluar el estado de hidratación del paciente;
Reanudar la alimentación después de 4 horas;
Identificar a los pacientes que no pueden utilizar las SRO de manera
satisfactoria y adoptar medidas más apropiadas;
Brindar instrucciones para continuar el tratamiento en casa.

9.2 Sales de rehidratación oral.
Los principios de la terapia de rehidratación oral se han aplicado en el desarrollo
de una mezcla balanceada de glucosa y electrolitos para ser utilizada en la
prevención de la deshidratación, la perdida de potasio y bicarbonato además de
cloruro de sodio. Esta mezcla es conocida como sales de rehidratación oral.
La OMS y UNICEF han promovido una sola formulación de sal de rehidratación
oral (SRO) a base de glucosa por un poco más de 25 años, para prevenir y tratar
la diarrea. Esta sal de rehidratación ha contenido tradicionalmente 90mEq/l de
sodio con una osmolaridad de 311 mOsm/l, con gran efectividad sin mayores
efectos adversos conocidos
En los últimos 20 años se ha estado trabajando en mejorar la formula de SRO
para que además fuese más efectiva en disminuir el volumen de las deposiciones
con la misma efectividad clínica. Una estrategia fue la de reducir la osmolaridad de
la SRO para evitar el efecto adverso de hipertonía intestinal y su impacto en la
absorción de líquido.
En el año 2001, después de la reunión en Nueva York para discutir los estudios
sobre SRO de osmolaridad reducida, la OMS y UNICEF modificaron sus
recomendaciones e incluyeron la SRO de osmolaridad más baja en niños con
diarrea aguda no colérica y en adultos y niños con cólera.
Se ha encontrado evidencia que la eficacia de la SRO para el tratamiento de la
diarrea no-colérica en niños mejora al reducir la concentración de sodio a 75
mEq/l, una concentración de glucosa de 75mmol/l, y una osmolaridad total de 245
mOsm/l. La necesidad de tener que suplementar el tratamiento con hidratación
endovenosa disminuyó en un 33%. Los análisis combinados de estos estudios con

16


SRO de osmolaridad reducida (osmolaridad de 210-268 mOsm/l, sodio 50-75
mEq/l) demostraron que la cantidad de heces disminuyó en un 20% y la de
vómitos en un 30%. La SRO con osmolaridad de 245 mOsm/L también parece ser
segura y tener, como mínimo, los mismos niveles de efectividad que las SRO
tradicionales en niños con cólera.
Cuando existe evidencia de deshidratación leve a moderada, el déficit de agua es
generalmente de 50-100 ml por kg de peso. Si el peso del paciente es
desconocido, la cantidad necesaria de SRO puede ser estimada utilizando 75
mL/kg como el déficit aproximado. Alternativamente puede calcularse la necesidad
de líquido utilizando el peso (gramos) y multiplicando por 0.075. Por ejemplo un
niño de 8000 g requerirá alrededor de 600 mL de SRO (8000x0.075=600). Es
necesario enfatizar que esta fórmula es solo un estimado y la cantidad necesaria
puede variar en mucho por la sed del paciente y la severidad del cuadro.
El Comité Central de Farmacoterapia en la sesión 2005-25, celebrada el 29 de
5
junio de 2005, después de analizar exhaustivamente el caso y consultar a sus
asesores externos del Hospital Nacional de Niños; concluyó que el único beneficio
de importancia con la fórmula de baja osmolaridad es la reducción del volumen de
las deposiciones diarreicas. Por lo tanto acordó apoyar el criterio de los asesores
del HNN sobre la conveniencia de no cambiar la osmolaridad de las soluciones
hidratantes por el momento.
Utilice SRO estándar de la LOM para tratar a los pacientes deshidratados. D
Utilice SRO de baja osmolaridad para tratar a los pacientes deshidratados. C
9.3 Limitaciones de la terapia de rehidratación oral.
En cerca del 95% de los episodios de diarrea secretora la
deshidratación puede corregirse o prevenirse. Sin embargo, la SRO es
inapropiada o inefectiva en las siguientes situaciones:
Como tratamiento inicial en los casos de deshidratación severa (en peligro de
muerte), debido a que los líquidos deben ser repuestos rápidamente,
generalmente intravenosamente;
En pacientes con íleo paralítico o distensión abdominal marcada;
Pacientes con imposibilidad para beber (sin embargo, puede administrarse por
sonda naso gástrica);
Pacientes con diarrea de alta tasa (≥15 ml/kg de peso corporal/hora); estos
pacientes pueden no poder beber a la velocidad necesaria;
Pacientes con vómito severo y repetido (inusual); generalmente, la mayoría del
líquido es absorbido a pesar de la presencia de vómito y el vómito disminuye
una vez que se corrige el balance electrolítico;
Pacientes con mal absorción de la glucosa (inusual); en estos casos la SRO
aumenta el volumen de las deposiciones y la deshidratación.

17


9.4 Rehidratación casera.
Aunque la composición no es idéntica a la de las SRO, otros fluidos
como las sopas, atoles o soluciones caseras de sal y azúcar pueden ser
más prácticos y casi tan efectivos para prevenir la deshidratación. Los
líquidos caseros deben ser administrados a los niños tan pronto como
este inicie con los episodios de diarrea. Este inicio temprano puede
prevenir muchos casos de deshidratación y facilitar la restauración del
apetito. Los líquidos caseros deben tener una osmolaridad cercana a las
de las soluciones orales (245 mOsm/L) y la concentración de sodio es
preferible que este entre 50-75 mEq/L. Esta concentración se logra al
disolver 2 g (media cucharadita) de sal de mesa en 1 litro de agua.
Recomiende el uso de soluciones de agua de arroz o cereales para tratar a
los pacientes con riesgo de deshidratación en el hogar.
B

9.5 Problemas de la rehidratación casera.
Los padres de familia pueden encontrar problemas al tratar a los niños
con líquidos caseros. La mayoría de estos pueden ser evitados si los
trabajadores de la salud se aseguran que los padres comprendan la
importancia del tratamiento casero, sean capaces de implementarlo,
conoce que problemas encontrar y recibe ayuda constructiva y apoyo
cuando se presentan los problemas.
9.5.1 Cuando llevar al niño al centro de atención.
Los padres de familia deben buscar ayuda de los profesionales de la
salud cuando se presentan signos de una diarrea más severa,
deshidratación o cualquier otro signo de gravedad. Los síntomas que los
padres pueden reconocer y que indican un deterioro de la salud
incluyen:
Aumento de las deposiciones acuosas;
Vómitos repetidos;
Aumento de la sed y
Falla para comer o beber normalmente.
Los niños con deshidratación pueden estar irritables y no mostrar interés
en jugar. Los padres deben ser instruidos de traer al paciente al centro
de salud si la diarrea no mejora en un plazo de 3 días o si presenta
alguno de los signos descritos. Otras indicaciones por las cuales los
padres deben llevar al paciente al centro de salud son la presencia de
fiebre o sangre en las deposiciones.

18


9.6 Terapia intravenosa.
La terapia intravenosa con fluidos es requerida solamente en
pacientes con deshidratación severa y su función es el restaurar
rápidamente volumen sanguíneo y corregir el shock. Aunque se
pueden encontrar un número importante de soluciones intravenosas,
casi todas son deficientes en alguno de los electrolitos necesarios en
los pacientes deshidratados por diarrea aguda. Para poder asegurar
una adecuada hidratación es necesario asegurar una ingesta de
SRO tan pronto el paciente pueda ingerir líquidos, incluso cuando la
terapia inicial es intravenosa.
Refiera a los pacientes con deshidratación severa a un centro especializado. D
Asegure la ingesta de SRO en los pacientes deshidratados tan pronto sea C
posible, incluso en los pacientes que han iniciado una terapia de hidratación
intravenosa.

10 Disentería, diarrea persistente y diarrea asociada a otras
enfermedades.
Algunos niños con diarrea no son adecuadamente tratados por la
combinación de rehidratación y consejo dietético. Esto aplica en
particular para los niños con disentería, diarrea persistente o en
aquellos pacientes complicados por desnutrición severa o infección
fuera del tracto gastrointestinal. Si bien estos pacientes pueden
requerir rehidratación, también necesitan de intervenciones
especiales en la alimentación, terapia antimicrobiana y otros
tratamientos. Este documento no pretende cubrir los diferentes
aspectos de las diarreas disentéricas o las diarreas persistentes, así
mismo el manejo de los niños con desnutrición se escapa de los
objetivos de Este documento.

10.1 Disentería.
10.1.1 Definición, etiología e importancia.
La disentería es definida como la presencia de diarrea con sangre
visible en las deposiciones. Las causas más importantes de
disentería son Shigella, especialmente S. flexnari y S. dysenteriae
tipo 1. Otras causas incluyen Campylobacter jejuni, especialmente
en niños pequeños y con menos frecuencia, Salmonella; la disentería
causada por estos últimos agentes no es tan severa. La E. coli
enteroinvasiva esta relacionada cercanamente con Shigella y puede
causar disentería. Sin embargo, las infecciones con estos agentes

19


son infrecuentes. Entamoeba histolytica puede causar
disentería en niños mayores y adultos, pero es raro en
niños menores de 5 años.
La disentería es una causa importante de morbilidad y mortalidad
asociada a diarrea. Cerca de un 15% de todos los episodios
diarreicos en niños menores de 5 años son disentéricos, pero estos
causan hasta el 25% de las muertes por diarrea. La disentería es
especialmente severa en los niños pequeños, aquellos con
malnutrición, con deshidratación o sin lactancia materna. También
presenta un efecto más severo sobre el estado nutricional que los
episodios de diarrea acuosa. La disentería ocurre con mayor
frecuencia y severidad en los niños que han tenido parotiditis en los
últimos 30 días o tienen parotiditis en el momento (paperas) y los
episodios diarreicos disentéricos tienen una mayor probabilidad de
volverse persistentes que aquellos que inician con diarrea acuosa.
10.1.2 Características clínicas y diagnóstico.
El diagnóstico clínico de disentería se basa en la presencia de
sangre visible en las deposiciones diarreicas. Estas pueden contener
pus (visible al microscopio) y pueden ser abundantes en moco; estas
últimas características sugieren la infección con un agente
bacteriano en la mucosa intestinal (C. jejuni o Shigella), pero por si
solas no son suficientes para realizar el diagnóstico de disentería. En
algunos episodios de shigelosis, las deposiciones son originalmente
acuosas y se vuelven sanguinolentas en 1-2 días. Esto puede ser
severo y causar deshidratación. Los pacientes con disentería
usualmente presentan fiebre, aunque puede presentarse una
temperatura anormalmente baja, especialmente en los casos más
severos. Los calambres, dolor abdominal o dolor al defecar o al
intentar defecar (tenesmos) son comunes.
La disentería puede causar una serie de complicaciones
potencialmente fatales, en especial cuando el agente es Shigella;
estas incluyen la perforación intestinal, megacolon tóxico, prolapso
rectal, convulsiones (con o sin fiebre), septicemia, síndrome urémico-
hemolítico e hiponatremia prolongada. Una complicación mayor de
los casos de disentería es la pérdida de peso y desnutrición. La
muerte causada por la disentería generalmente es usualmente por
daño extenso al íleo, colón, complicaciones de la sepsis, infección
secundaria (neumonía), o desnutrición severa. Los niños
convalecientes por disentería también presentan un mayor riesgo de
muerte por otras infecciones.

20


10.1.3 Manejo médico.
Los pacientes que presentan disentería deben presumirse como
casos de shigelosis y ser tratados como tales. Esto debido a que es
Shigella la que causa el 60% de los casos de disentería observados
en los centros de salud y casi todos los casos severos o en peligro
de muerte. Si se logra identificar otros patógenos por medio de
laboratorio, debe ajustarse el tratamiento. Los 4 componentes
principales del tratamiento de la disentería son:
Antibióticos; Alimentación;
Líquidos; Seguimiento.
El tratamiento antibiótico acorta la duración de la enfermedad
diarreica por shigelosis y reduce el riesgo de complicaciones serias y
muerte; sin embargo el tratamiento es efectivo solo cuando la
Shigella es sensible al antibiótico administrado. Si el tratamiento se
retrasa o el antibiótico no es el adecuado, la bacteria puede causar
daño extenso al intestino y penetrar la circulación general causando
septicemia, postración y en ocasiones shock séptico.
Los niños pequeños con disentería no deben ser tratados de manera
rutinaria por amebiasis. Este tratamiento debe ser brindado
únicamente en caso de identificar E. histolytica o cuando las
deposiciones diarreicas continúen después de 2 antibióticos
efectivos contra Shigella.
Evalúe por signos de deshidratación y brinde tratamiento de acuerdo a su
gravedad a los niños con disentería.
D
No brinde tratamiento contra amebiasis de manera rutinaria los pacientes
con disentería.
Los niños con disentería deben mantener una buena alimentación de manera que
no se perjudique su estado nutricional y los efectos pueden ser reducidos.
Recomiende continuar una adecuada alimentación en los niños con
disentería, por medio de 7 comidas pequeñas de manera frecuente por al D
menos 2 semanas después de la última deposición diarreica.
10.1.4 Seguimiento.
La mayoría de los pacientes con disentería muestran una mejoría
substancial al cabo de 48 horas de iniciado el tratamiento con un
antibiótico efectivo. Estos pacientes deben completar al menos 5
días de tratamiento y no requieren un seguimiento especial al
terminar el tratamiento. Otros pacientes si requieren un seguimiento
cercano, en especial aquellos que no mostraron una mejoría
importante a las 48 horas, aquellos con alto riesgo de muerte o en
condiciones especiales.

21


10.2 Diarrea persistente.
10.2.1 Definición, etiología e importancia.

La diarrea persistente es un episodio de diarrea que persiste por ≥
14 días. Cerca de un 20% de los casos de diarrea aguda se tornan
persistentes. Esto afecta el estado nutricional y esta asociado con un
aumento de la mortalidad. En algunas áreas, causa el 30-50% de las
muertes asociadas a diarrea y hasta un 15% de los episodios de
diarrea persistente resultan en muerte. No se ha encontrado una
causa patógena única, aunque la E. coli enteroadherente puede
jugar un papel más importante; de igual manera el Cryptosporidium
en los pacientes desnutridos e inmunocomprometidos.
Independientemente de su causa, la diarrea persistente se asocia
con un daño extenso de la mucosa intestinal, lo que produce una
disminución de la capacidad de absorción de nutrientes y perpetúa la
enfermedad una vez que la causa infecciosa original ha sido
eliminada.
Se han logrado identificar una serie de factores de riesgo, saber:
Desnutrición: esto puede retrasar la reparación de la mucosa;
Introducción reciente a la leche de vaca o formula (o soya): esto puede verse
reflejado como intolerancia a la lactosa; hipersensibilidad a la proteína de la
leche (o soya), contaminación de la leche u otros mecanismos;
Compromiso inmunológico: esto puede observarse en los pacientes
desnutridos, durante el curso de la enfermedad por parotiditis u otras
infecciones virales y en pacientes con SIDA.
Historia reciente de diarrea: esto incluye a los niños que han experimentado un
episodio reciente de diarrea aguda o un episodio previo de diarrea persistente.
Los profesionales de la salud deben conocer estos factores de riesgo para
identificar a los niños con mayor riesgo de una diarrea persistente. D

22


10.3 Diarrea asociada a otras enfermedades.
Los niños con diarrea pueden también presentar otras enfermedades
potencialmente serias, especialmente desnutrición u otras
infecciones, a saber:
10.3.1 Diarrea asociada a parotiditis.
La incidencia de diarrea se aumenta durante los episodios de
parotiditis, durante un periodo de 4 semanas después de la
enfermedad y posiblemente por hasta 6 meses después del episodio
de parotiditis. La diarrea asociada a una parotidis es usualmente
severa y de mayor duración que lo usual; el riesgo de muerte es
además mayor que en los episodios normales. El mecanismo por el
cual la parotidis predispone a la diarrea no es claro, pero puede tener
un efecto directo en el epitelio intestinal y la inmunosupresión
mediada por el virus, la cual puede durar hasta varios meses
después de un episodio y disminuye las defensas del paciente ante
una gran variedad de bacterias y protozoarios. La diarrea asociada a
la parotiditis es con frecuencia sanguinolenta, lo que sugiere que
Shigella es causa importante.
10.3.2 Diarrea asociada a neumonía.
La diarrea con deshidratación severa causa una respiración rápida
que sugiere un diagnóstico de neumonía. Sin embargo, en casos de
neumonía el paciente presenta, una frecuencia respiratoria excede
las 40 resp/min (50 resp/min en niños de 2-11 meses), tos,
retracciones intercostales en la mitad baja del pecho. En niños con
deshidratación severa, el patrón respiratorio corrige rápidamente al
mejorar la hidratación. Si se confirma la presencia de neumonía,
debe tratarse con un antibiótico adecuado.
10.3.3 Diarrea asociada a Salmonella.
Una revisión sistemática Cochrane sobre el uso de antibióticos en
niños y adultos con una infección intestinal por Salmonella encontró
doce ensayos que involucran a 778 participantes (con al menos 258
lactantes y niños), sin encontrar alguna diferencia significativa en la
duración de la enfermedad, de la diarrea o de la fiebre entre
cualquier régimen antibiótico y el placebo. Las recaídas fueron más
frecuentes en los que recibieron antibióticos y hubo más casos con
cultivos positivos en los grupos con antibióticos después de tres
semanas. Las reacciones adversas a los medicamentos fueron más
comunes en los grupos con antibióticos (odds ratio 1.67, IC95% 1.05 a
2.67).
No utilice antibióticos de manera rutinaria en los pacientes con diarrea por A
infección por Salmonella.

23


10.3.4 Fiebre y diarrea.
La fiebre se presenta con frecuencia en los pacientes con diarrea.
Esta usualmente presente cuando la diarrea es causa por rotavirus o
bacterias invasivas como Shigella, C. jejuni o Salmonella. La fiebre
puede estar acompañada de deshidratación y desaparecer durante
la rehidratación.
La fiebre en los pacientes con diarrea puede ser un signo de otro tipo
de infección como neumonía, otitis media o dengue. Los pacientes
con diarrea y fiebre deben ser revisados por la presencia de otras
infecciones y tratados apropiadamente. Sin embargo, no es
apropiado el suministrar antibióticos a los pacientes con diarrea
simplemente porque tienen fiebre, es necesaria una justificación más
específica como neumonía o deposiciones sanguinolentas. Los niños
con fiebre deben recibir tratamiento para la fiebre con paracetamol.

24


11 Implementación y Análisis de Desempeño.
Implementación local.
La implementación local de Este documento es responsabilidad de cada uno de
los trabajadores de la salud de la Caja Costarricense de Seguro Social. Deben
realizarse arreglos para implementar Este documento en cada uno de los EBAIS y
clínicas del país.
Puntos clave de Análisis de Desempeño.

Porcentaje de pacientes con deshidratación que reciben SRO en el Centro de
Salud por 4 horas.
Porcentaje de pacientes con deshidratación severa.
Porcentaje de pacientes con disentería.
Porcentaje de pacientes con diarrea persistente.
Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antibióticos.
Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antidiarreicos.
Porcentaje de pacientes con diarrea acuosa que reciben antieméticos.
Porcentaje de pacientes con disentería que reciben antibióticos.

25


12 Información para el uso racional de los medicamentos.
Cuadro 2: Información para el uso racional de sales de hidratación oral
Efectos Adversos
Electrolitos orales Contraindicaciones
(Fórmula)
Más Frecuentes más significativas
Código LOM: 43-6760 Dolor abdominal Deshidratación severa,
Clave: M Disfagia,
Usuario: 1B Obstrucción intestinal,
Diarrea mal absorción de la glucosa,
Potencia: Hipercalcemia,
Flatulencia Hipercalcinuria,
6.7 mg/ 240 mL Hipercalemia,
Sobres Parálisis periódica familiar
Nausea Shock,
Perforación intestinal,
Vómito Cálculo renal,
Sarcoidosis,
Diarrea severa,
Menos Frecuentes Vómito severo.

Hipercalemia severo
Contraindicaciones
significativas:
Raros o Muy Raros
Falla cardiaca crónica,
Alcalosis Bloqueo atrioventricular complete,
Deshidratación,
Edema,
Anorexia Compresión esofágica,
Úlcera gastrointestinal,
Heces sanguinolentas Gastroparesis,
Miotonía congenital,
Enfermedad renal,
Depresión Quemaduras severas.

Fatiga Interacciones:
Diuréticos ahorradores de potasio.
Impactación fecal Tetraciclinas.
Bloqueadores de los canales de calcio.
Miastenia Gravis.
Irritación gastrointestinal Hipertrigliceridemia

Cefalea
Seguridad en Embarazo y
Lactancia
Hipercalcemia

Hipernatremia ♀A / ☺+
Precauciones y Puntos Clave:
Recuerde que los pacientes con deshidratación severa deben ser referidos urgentes a un centro
especializado por el riesgo de muerte del paciente.

26


Cuadro 3: Información para el Uso Racional del Paracetamol (Acetaminofén)
Efectos Adversos
Paracetamol Contraindicaciones
(Tabletas)

Enfermedad Hepática.
Código LOM: 16-0010 Raros o Muy Raros
Alcoholismo.
Clave: M
Usuario: 1B Enfermedad Renal

Agranulocitosis Severo
Potencia:
500 mg
Tabletas Interacciones:
Dermatitis Alérgica Severo
Alcohol
Paracetamol Anticonvulsivantes
(Supositorio) Aspirina
Anemia Severo Isoniazida
Código LOM: 16-2400 Anticoagulantes orales
Clave: M Fenotiazidas
Usuario: 1B Hepatitis Severo

Potencia:
300 mg Hepatotoxicidad Severo Interacciones con
supositorio Alimentos

Paracetamol Cólico Renal Severo Seguridad en Embarazo
(jarabe)
y Lactancia
Código LOM: 16-6020
Clave:
Usuario:
M
1B
Falla Renal Severo
♀B / ☺+
Potencia: Piuria Estéril Severo
120 mg/5mL
jarabe frasco
Trombocitopenia Severo
60 mL
Intoxicación por Acetaminofén
Llamar al Centro Nacional de Intoxicaciones (223-1028).
Utilizar N-acetilcisteina: 140 mg/kg vía oral o Nasogástrica, luego 70 mg/kg cada 4 horas por un
total de 17 dósis.

27


Cuadro 4: Información para el uso racional de loperamida.
Loperamida
(Tabletas) Efectos Adversos
Contraindicaciones
Código LOM: 33-1095
más significativas
Raros o Muy Raros
Clave: M
Usuario: 1B Diarrea asociada con toxinas,
Colitis Ulcerativa.
Dermatitis alérgica
Potencia:
2 mg Contraindicaciones
Capsulas o Tabletas Reacción alérgica significativas:
Deshidratación moderada,
íleo paralítico,
Mareos Disentería.
Enfermedad hepática,
Diarrea infecciosa.
Somnolencia
Seguridad en Embarazo y
severo Lactancia
Megacolon tóxico

Xerostomía
♀B / ☺+
Recuerde que el medicamento disminuye la diarrea, pero debe ser evitado por su mayor perfil de
efectos adversos.

28


Anexos

29


Anexo A: Niveles de Evidencia y Grados de Recomendación

Una vez que se ha evaluado la calidad de los estudios, el próximo paso
es extraer todos los datos relevantes con bajo o moderado riesgo de
sesgo y compilarlos en un resumen de los estudios individuales, y la
tendencia general de la evidencia.

Un estudio, bien diseñado, una revisión sistemática o un estudio
controlado aleatorizado muy grande puede ser considerado como
soporte para una recomendación por si solo, aunque evidencia que lo
respalde por parte de otros estudios es siempre deseable. Estudios más
pequeños, de menor calidad en el diseño, revisiones sistemáticas o
estudios controlados aleatorizados con altos niveles de incertidumbre
requerirán una alto grado de consistencia para apoyar una
recomendación. Este será el caso más frecuente y en estas
circunstancias deberá compilarse una tabla de evidencia que presente
todos los estudios relevantes.

Dado que los procesos de evaluación crítica de la metodología
inevitablemente comprenden un cierto grado de juicio subjetivo; los
grupos especializados en el desarrollo de Guías recomiendan al menos
dos evaluadores y un consenso basado en el puntaje antes de ser
incluido en alguna tabla de evidencia.

Anexo A 30


Anexo A: Cuadro 5: Estudios sobre tratamiento, prevención etiología y complicaciones
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de ensayos clínicos aleatorios, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
1b Ensayo clínico aleatorio individual (intervalo de confianza
estrecho).
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación.
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la misma
dirección).
2b Estudio de cohorte individual y ensayos clínicos aleatorios
de baja calidad (< 80 % de seguimiento).
2c Investigación de resultados en salud, estudios
ecológicos.
3a Revisión Sistemática de estudios caso-control, con
homogeneidad.
3b Estudios de caso-control individuales.
C 4 Series de casos, estudios de cohortes y caso-control de
baja calidad.

Anexo A 31


Anexo A: Cuadro 6: Estudios de historia natural y pronóstico.
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios tipo cohortes, con
homogeneidad (resultados comparables y en la
misma dirección), reglas de decisión diagnóstica
(algoritmos de estimación o escalas que permiten
estimar el pronóstico) validadas en diferentes
poblaciones.
1b Estudios tipo cohorte con > 80% de seguimiento,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en una única población.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por la
experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de cohorte
retrospectiva o de grupos controles no tratados en un
ensayo clínico aleatorio, con homogeneidad
(resultados comparables y en la misma dirección).
2b Estudios de cohorte retrospectiva o seguimiento de
controles no tratados en un ensayo clínico aleatorio,
reglas de decisión diagnóstica (algoritmos de
estimación o escalas que permiten estimar el
pronóstico) validadas en muestras separadas.
2c Investigación de resultados en salud.
C 4 Series de casos y estudios de cohortes de pronóstico
de baja calidad.

Anexo A 32


Anexo A: Cuadro 7: Diagnóstico diferencial / estudio de prevalencia de síntomas.

Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 1, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección).
1b Estudios de cohortes prospectivos con > 80% de
seguimiento y con una duración adecuada para la
posible aparición de diagnósticos alternativos.
1c Eficacia demostrada por la práctica clínica y no por
la experimentación (serie de casos).
B 2a Revisión Sistemática de estudios de nivel 2 o
superiores, con homogeneidad (resultados
2b Estudios de cohortes retrospectivos o de baja
calidad < 80 % de seguimiento.
2c Estudios ecológicos.
3a Revisión sistemática de estudios de nivel 3b o
superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio de cohorte con pacientes no consecutivos
o con una población muy reducida.
C 4 Series de casos y estándares de referencia no
aplicados.

Anexo A 33


Anexo A: Cuadro 8: Diagnóstico.
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión Sistemática de estudios de cohortes
prospectivos, con homogeneidad (resultados
comparables y en la misma dirección), reglas de
decisión diagnóstica con estudios 1b de diferentes
centros clínicos.
1b Estudios de cohortes que validen la calidad de un test
específico, con unos buenos estándares de referencia
(independientes del test) o a partir de algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) estudiadas en un solo centro.
1c Pruebas diagnósticas con especificidad tan alta que
un resultado positivo confirma el diagnóstico y con
sensibilidad tan alta que un resultado negativo
descarta el diagnóstico.
B 2a Revisión Sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Estudios exploratorios que, por ejemplo, a través de
una regresión logística, determinen qué factores son
significativos con buenos estándares de referencia
(independientes del test), algoritmos de
categorización del diagnóstico (reglas de decisión
diagnóstica) derivados o validados en muestras
separadas o bases de datos.
3a Revisión sistemática de estudios diagnósticos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad (resultados
3b Estudio con pacientes no consecutivos, sin
estándares de referencia aplicados de manera
consistente.
C 4 Estudios de casos y controles de baja calidad o sin un
estándar independiente.

Anexo A 34


Anexo A: Cuadro 9: Análisis económico y análisis de decisiones.
Nivel
Grado de
de Fuente
Recomendación
Evidencia
A 1a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 1 con homogeneidad (resultados comparables
y en la misma dirección).
1b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas de la evidencia,
e inclusión de análisis de sensibilidad.
1c Análisis en términos absolutos de riesgos y
beneficios clínicos: claramente tan buenas o
mejores, pero más baratas, claramente tan malas o
peores, pero más caras.
B 2a Revisión Sistemática de estudios económicos de
nivel 2 (mediana calidad) con homogeneidad
2b Análisis basados en los costes clínicos o en sus
alternativas, revisiones sistemáticas con evidencia
limitada, estudios individuales, e inclusión de
análisis de sensibilidad.
2c Investigación en Resultados en Salud.
3a Revisión sistemática de estudios económicos de
nivel 3b o superiores, con homogeneidad
3b Análisis sin medidas de costes precisas, pero
incluyendo un análisis de sensibilidad que incorpora
variaciones clínicamente sensibles en las variables
importantes
C 4 Análisis que no incluye análisis de la sensibilidad.

Anexo A 35


Anexo B: Algoritmos.
Figura 1: Evaluación general de los episodios de diarrea.

Anexo B 36


Figura 2: Manejo de Disentería.

Anexo B 37


Figura 2: Manejo de Diarrea persistente.

Anexo B 38


Anexo C: Evidencia encontrada por la Búsqueda Sistemática:

Guías Clínicas
1. Alberta Clinical Practice Guidelines Program. Laboratory Guideline for Ordering Stool
Test for Investigation of Suspected Infectious Diarrhea. Alberta Medical Association.
AGREE 60 %
2003.
2. Advisory Committee. Guidelines and Protocols: Investigation of Suspected Infectious AGREE 59 %
Diarrhea. British Columbia Medical Association. 2003.
3. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice
guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati AGREE 67 %
Children's Hospital Medical Center; 2001 Apr.
4. Elliott E, Dalby-Payne J. MJA Practice Essentials Paediatrics: Acute infectious AGREE 61 %
diarrhoea and dehydration in children. MJA 2004; 181: 565–570.
5. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among
children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm AGREE 53 %
Rep 2003 Nov 21;52(RR-16):1-16.
6. Canadian Paediatric Society. Position Statement (N 2003-01). Treatment of diarrheal AGREE 82 %
disease. Paediatr Child Health Vol 8 No 7 September 2003.
7. PRODIGY Guidance – Gastroenteritis. September 2004. AGREE 53 %

Documentos internacionales:
1. Department of Child and Adolescent Health and Development. A manual for
physicians and other senior health workers: The Treatment of Diarrhoea. World
Health Organization. 2004. WHO/FCH/CAH/03.7.

Revisiones Sistemáticas de alta calidad:
1. Sirinavin S, Garner P. Antibióticos para el tratamiento de infecciones intestinales por salmonelas 1a
(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update
Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library,
2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
2. Fontaine O, Gore SM, Pierce NF. Solución de rehidratación oral a base de arroz para el tratamiento
de la diarrea (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2005 Número 2.
Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-software.com. (Traducida de The
Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3. Hahn S, Kim Y, Garner P. Solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida para el tratamiento
de la deshidratación por diarrea aguda en niños (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca
Cochrane Plus, 2005 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible a: http://www.update-
software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2005 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley &
Sons, Ltd.).

Anexo C 39

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