Este documento presenta el caso clínico de una mujer de 36 años que acude a consulta por graves crisis de ansiedad y depresión. Tuvo una infancia marcada por el abuso físico y sexual por parte de su padre. Ahora, problemas económicos entre su padre y su marido han disparado los recuerdos traumáticos del pasado. El diagnóstico es trastorno de estrés postraumático. El plan de tratamiento incluye terapia cognitivo-conductual con objetivos como cambiar sus pensamientos distorsionados y reducir la evit

1. CASO CLÍNICO

2. Índice de contenidos VARIABLES SOCIO- DEMOGRÁFICAS Y DEL SUJETO ¿PORQUÉ VIENE A CONSULTA? PRIMERA ENTREVISTA CONTINUIDAD DE LA ENTREVISTA LA SITUACIÓN SE DISPARA. ¿POR…? HIPÓTESIS EXPLICATIVA POSIBLE DIAGNÓSTICO TEST OBJETIVOS TERAPÉUTICOS PLAN DE TRATAMIENTO RESULTADO DE LA TERAPIA ANEXOS I,II,III,IV. Joaquín J. Cantó 2

3. CASO CLÍNIco Variables socio-demográficas: Mujer 36 años. Casada. Niño 14 meses. Estudios de sociología y empresariales. Economía media-alta golpeada por la crisis. Esposo quiebra negocio y emprende nuevas actividades que trastocan la economía familiar. Joaquín J. Cantó 3

4. CASO CLÍNICO Variables del sujeto: Primera visita al psicólogo No se conocen patologías familiares No descuida su aspecto físico Se muestra inicialmente agradable y sonríe Hija mayor de tres hermanos (1V/2M) “Muy valorada en su ámbito profesional” Joaquín J. Cantó 4

5. CASO CLÍNICO Acude a consulta Por graves crisis de ansiedad y depresión que merman su estabilidad emocional y afectan la relación matrimonial. Creando un gran sentimiento de culpa que a su vez somatiza fisiológicamente. No sube en ascensor. Joaquín J. Cantó 5

6. CASO CLÍNICO. Primera entrevista Se detecta claramente el sufrimiento a través de la expresión no-verbal, de sus emociones: llora, se muestra triste y abatida. Superada por la situación. En su lenguaje verbal muestra expresiones de culpa, inseguridad, pensamiento catastrofista, personalización y atribuciones internas/estables/globales…(yo soy la culpable de toda esta situación, pienso que siempre será igual, nada cambiará, tengo mucho miedo a perderlo todo…) En general intenta sentirse mejor hablando del porque ha llegado a esta situación, intentando justificar sus creencias irracionales. Joaquín J. Cantó 6

7. CASO CLÍNICO Siguientes sesiones Indagando a través de preguntas y realizando (lo que yo considero primordial) una buena “alianza terapéutica” y una buena “escucha activa”. La paciente relata cómo su infancia y hasta la adolescencia, la vivió con miedo y desasosiego emocional por las relaciones matrimoniales de sus padres. Padre extremadamente violento, degrada e insulta a la madre y a la paciente. Gritos y amenazas de tipo: “No sirves para nada”, “recoge esto del suelo, si no quieres que te hostie”… Joaquín J. Cantó 7

8. CASO CLÍNICO Siguientes sesiones Al poco tiempo reconoce que el padre utilizó la violencia sexual (tocamientos vaginales) desde los 9 a los 12 años. Sin penetración. La madre al sospecharlo, la manda a vivir con los abuelos maternos hasta los 20 años. (relata la paciente la bondad y tranquilidad de estos). Periodo en el que lleva una vida feliz y termina sus estudios universitarios. No obstante siguen las vejaciones hacia la madre y la paciente hasta el matrimonio de esta. Trata a sus hermanos mejor que a ella, considerándolo injusto; ya que ella es la que menos problemas a ocasionado a sus padres. Joaquín J. Cantó 8

9. CASO CLÍNICO Dispara la situación Desde que abandona el hogar. Termina los estudios, conoce a su actual pareja, contraen matrimonio y esperan la feliz llegada de un bebe, todo transcurre con cierta normalidad. Desde el 2007 problemas de económicos entre el padre y su marido, disparan una situación relacional imposible. Esta situación propician los flashbacks del pasado, el miedo a que se repita la violencia sexual en su hija… ¡Comienzan los episodios de ansiedad y pensamientos catastrofistas!. Joaquín J. Cantó 9

10. CASO CLÍNICO HIPÓTESIS EXPLICATIVA La paciente sufre estados de ansiedad y depresión aguda propiciada por la mala gestión de sus creencias irracionales y un locus de control interno negativo, ante la situación hostil que existe entre su marido y sus padres. Se disparan los flashbacks sobre el acoso sexual infantil y surge el resentimiento hacia ella misma y hacia su padre. (algo que hasta el momento no le había molestado, ya que lo tenía olvidado como mecanismo de defensa). Joaquín J. Cantó 10

11. CASO CLÍNICO POSIBLE DIAGNÓSTICO Trastorno de estrés post-traumático. Con episodios de ansiedad y depresión aguda. Joaquín J. Cantó 11

12. CASO CLÍNICO En base a la hipótesis explicativa se le administran diferentes inventarios y escalas de valoración psicológica. SCL-90 TQ (Cuestionario de experiencias traumáticas) TOP-8 (Escala de desorden del TEPT). Se muestran ejemplos de los mismos en el anexo I. IMPORTANTE, realizar una valoración cualitativa a la par que la cuantitativa de los ítems. Se confirma el diagnóstico, en base a las pruebas realizadas. Joaquín J. Cantó 12

13. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS: Siguiendo la hipótesis explicativa y los resultados de los cuestionarios los objetivos propuestos son: Conseguir que la paciente realice una valoración menos amenazante de su situación actual. Intentar reintegrar la violencia sexual sufrida como un hecho del pasado no recurrente. Lograr una adecuada valoración de sus recursos personales de afrontamiento. Cambiar estilo atribucional. Reducir y eliminar las conductas de evitación a situaciones ansiogenas. Fomentar hábitos de conducta asertivos Joaquín J. Cantó 13

14. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO. Para alcanzar los objetivos planteados, utilizamos una terapia cognitiva y otra conductual. Se integran los siguientes procedimientos: Tt. Cognitivo: Restructuración Cognitiva con Terapia Racional Emotivo-Conductual (A. Ellis). Auto-instrucciones. Auto-registros. Tt. Conductual: Exposición (ascensor…) Respiración y relajación (Jacobson) Desensibilización Sistemática. Joaquín J. Cantó 14

15. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO COGNITIVO. La paciente presentaba pensamientos distorsionados a la hora de evaluar las demandas de la situación y sus recursos para afrontarla. En la “reestructuración cognitiva”, se le enseña a conceptualizar la respuesta de ansiedad, destacando cómo las variables cognitivas actúan de mediadoras entre la situación y nuestras emociones. La adiestre en la “detección de las IIR e IR” ¿Qué evidencia hay y en contra del pensamiento? ¿Me ayuda este pensamiento a lograr mis objetivos? ¿Qué es lo peor que puede ocurrir? Joaquín J. Cantó 15

16. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Realicé un entrenamiento para romper esas cadenas de pensamientos negativos y sustituirlos por otros más realistas y orientados al afrontamiento, mediante la técnica de “autoinstrucciones” anexo III. A su vez, la adiestré en la triada: parada del pensamiento-One/respiración/autoinstrucciones. Por su puesto le enseñe “técnicas de respiración” para relajarse, que aplicaría de inmediato y posteriormente la adiestre en “relajación en imaginación” para llevar camino aprendido para la fase de la DS. Joaquín J. Cantó 16

17. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL. En cuanto “tareas para casa” le mando que realice autorregistros de sus conductas emociones y pensamientos. Anexo IV. Le ofrezco lecturas breves de textos sugerentes (biblioterapia). Largos paseos con su hija y en lo posible con su marido. Salir con amigas (lo echaba de menos). Se pacta no hablar con su marido de los asuntos que le producen distréss. En cuanto pueda le sugiero lo que llamo “una noche lúdica de sexo” (paquete de hotel enamorados…) Las tareas van variando. Unas se mantienen. Se introducen nuevas tareas acordes con el momento y mejoras de la paciente. Joaquín J. Cantó 17

19. Recordar el trauma no implica revivir la experiencia.

20. Se entrena en habituación de la ansiedad mientras que permanece próximo al recuerdo temido.

21. Se da cuenta que la experiencia de ansiedad no implica la perdida de control temido.Joaquín J. Cantó 18

22. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA. Tras adiestrar a la paciente en relajación y respiración, le explicoa que va dirigida la técnica: 1º Reducir las respuestas de ansiedad a los estímulos dolorosos . 2º Eliminar las conductas motoras de evitación de tales estímulos. Es decir romper la secuencia de asociaciones aprendidas tras largos años para “desaprenderlas”. En que consiste la técnica. Se le realizan pruebas de imaginación con 1º un ítem neutro y 2º con ítem emocionalmente intenso. Posteriormente se confeccionó un total de 25 ítems, de los que tras diversas valoraciones, se escogieron 15 utilizando una jerarquía de intensidad de 0 a 100 Joaquín J. Cantó 19

23. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA. Comienza la sesión por los ítems más bajos de la jerarquía. Se le otorga un tiempo de imaginación del ítem de unos 15”/20”. Tras la exposición se le permite relajarse. A continuación se le pide al paciente que indique el nivel de ansiedad sufrido. Así hasta que la exposición al ítem sea 0 o por debajo de 10, pasando al siguiente en la escala. Hay que permanecer atentos a su expresión no-verbal. Para que los ítems puedan ser efectivos deben de ser realistas con la situación, concretos y ordenados a criterio del sujeto. Joaquín J. Cantó 20

24. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. PLAN DE TRATAMIENTO CONDUCTUAL. DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA. Ejemplos de ítems utilizados: “Oigo los pasos de mi padre que viene a mi habitación”. “Siento su mirada, se sienta en la cama y me toca”. “Veo la cara de loco de mi padre chillándome: no vales para nada, inútil”. anexo II Joaquín J. Cantó 21

25. CASO CLÍNICO: estrés post-traumático. RESULTADO DE LA TERAPIA Tomando la información trasladada por la paciente, el tratamiento ha resultado positivo. La reestructuración cognitiva le sirvió para entender su mundo de forma no tan dramática. Para verse de forma diferente… Las técnicas de relajación y respiración, la ayudaron a bajar la ansiedad ante situaciones que antes no sabía manejar. Podía subir y bajar en ascensores (cosa que no hacía desde hacía años). La DS, ayudo de manera significativa a exponerse a sus recuerdos dolorosos que evita. Bajo mucho la intensidad de diferentes ítems, casi hasta los últimos. Pero por desgracia abandono la terapia por razones económicas casi finalizando el tratamiento. Joaquín J. Cantó 22

26. Joaquín J. Cantó 23 ANEXO I INVENTARIO SCL-90 para evaluar el grado de malestar psicológico actual [distress] que experimenta una persona.

27. Joaquín J. Cantó 24 ANEXO I INVENTARIO SCL-90 para evaluar el grado de malestar psicológico actual [distress] que experimenta una persona.

28. Joaquín J. Cantó 25 ANEXO I

29. Joaquín J. Cantó 26 ANEXO I ESCALA DE 8 ÍTEMS PARA LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DEL TEPT

30. Joaquín J. Cantó 27 ANEXO I ESCALA DE 8 ÍTEMS PARA LOS RESULTADOS DEL TRATAMIENTO DEL TEPT

31. Joaquín J. Cantó 28 ANEXO I

32. Joaquín J. Cantó 29 ANEXO I CUESTIONARIO TQ PARA EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS

33. Joaquín J. Cantó 30 ANEXO II TARJETAS PARA LA DESENSIBILIZACIÓN SISTEMÁTICA

34. Estas autoinstrucciones sirven para habituar a nuestro cerebro a adquirir una nueva forma de pensar. Deben decirse diariamente en diferentes ocasiones creyendo y meditando sobre ellas. NO NECESITO PARA NADA ESOS DESEOS TAN FUERTES DE TENER UNA FAMILIA EXTENSA IDEAL UNIDA. PUEDO SER FELIZ SIN ELLO. SEGURO. NO TENER LA FAMILIA IDEAL QUE DESEO, ES TRISTE PERO EN ABSOLUTO HORRIBLE. SOY MUY FELIZ CON MI HIJA Y MI MARIDO. NO IMPORTA CÓMO LO HAGA, PUEDO HACER DE MÍ, UNA PERSONA FELÍZ, CON DETERMINACIÓN Y TRABAJO. PUEDO DEJAR DE SENTIRME MAL ANTE LAS RETORCIDAS MANIPULACIONES DE ALGUNOS DE MIS FAMILIARES. Y TAMBIÉN PUEDO PRIVARLES DEL PLACER DE HACERME ENFADAR CULPABILIZANDOME. PUEDO DECIR LO QUE PIENSO SIN SENTIRME CULPABLE Y SER FELIZ CON ELLO. PIENSO EN MÍ, EN MI HIJA Y EN MI MARIDO. ESTOY SEGURA QUE CONSEGUIRÉ REDUCIR ESTE MALESTAR EN BENEFICIO DE MI SALUD. ¡QUE DIABLOS SEGURO QUE LO CONSIGO! Joaquín J. Cantó 31 ANEXO III AUTOINSTRUCCIONES

35. Joaquín J. Cantó 32 ANEXO IV AUTORREGISTROS