Alex es un piloto naval de 39 años que sufre un colapso después de bombardear una escuela en Irak, matando a 16 niños. Manifiesta síntomas de depresión, ideas delirantes y alucinaciones. El diagnóstico es trastorno límite de la personalidad con rasgos paranoides. Se recomienda tratamiento con medicamentos e internación, así como terapia cognitivo-conductual para abordar sus creencias irracionales y alto riesgo de suicidio.

1. Caso Alex Alumnas: María Evangelina Saucedo Flores Martha Bullé Goyri Salas

2. Viñeta Clínica Nombre del Paciente: Alex. Edad: 39 años Sexo: Masculino. Profesión: Piloto Naval del Ejército Norteamericano. Su familia la conforman: Su esposa Michaela, su hijo Roy, el padre de Alex viudo casado en segundas nupcias.

3. Suicidio La Organización Mundial de la Salud (OMS), afirma que el 1.8 por ciento del total de los fallecimiento en el mundo son suicidios, aproximadamente un millón de personas. Es considerada la segunda causa de muerte a nivel mundial.

4. En nuestro país es la tercera causa de muerte. Durante el periodo de 1970 al 2007, el suicidio se incrementó más del 270 por ciento, y 3 millones 321 mil jóvenes, entre los 12 y 29 años de edad, manifestaron haber tenido una ideación suicida.

5. familiograma Esposa Padre de madre alex alex michaela Alex Laura

6. Impresión clínica Alex, es un hombre de raza negra, luce corte de cabello a casquete corto, es alto, de complexión robusta y atlética. Cuenta con 39 años de edad, casado, padre de Roy pero recientemente se ha separado de su esposa. Es piloto de la naval con licencia ya que sufrió un colapso cardiaco debido a una sobre ejercitación, al regreso de misión en Irak, donde bombardeo un blanco militar impactando una escuela. Provocó la muerte de 16 niños. En la primera sesión Manifiesta haber actuado con precisión y no sentir culpa por ello, aunque en Internet se encuentra su foto –comenta que muy mala-, dónde se le busca por asesino. Piensa que a nadie le interesa lo que sentía cuando sufrió el colapso, porque “los” decepcionó al no ver el túnel.

7. Sostiene que su padre siempre tiene la razón, es muy inteligente, pero esta molesto porque al morir su madre, se volvió a casar, no entiende porqué lo hizo. Sesiones Intermedias Sostiene una relación con Laura. El sabe que le interesa a Paul. Tienen una pelea. Se separó de su esposa porque descubrió que no es perfecta y fuerte: rechina los dientes por la noche, lo que le hace sentir engañado. Considera que su hijo Roy es más inteligente que él y que tiene una mejor relación con su abuelo. Fue golpeado por unos vagos, que le quitan los zapatos a los 9 años y su padre lo abofetea por débil. Inicia entonces con clases de defensa. Afirma que su padre mató a su abuelo. Sesión Final. Le pide a Paul, que cuando llamen de la Marina, diga que puede volver al trabajo, porque se encuentra bien. Plática con el padre de Alex

8. Motivo de la consulta Viene a pedir su consejo, para ir al blanco - la escuela- lugar donde lanzó la bomba. Duración del tratamiento: 6 sesiones Se observa el acting out: sincope por sobre esfuerzo físico; su regreso al blanco - bombardeado en Irak; la petición para regresar a volar. La relación que establece con Laura.

9. Prueba Aplicada: Prueba de realidad.

10. Aliño e higiene Usa lentes negros que cubren sus ojeras, aunque el refiere que si duerme y refleja un rostro cansado. A lo largo de las sesiones luce camisas arrugadas, va dejando crecer su barba hasta la sesión 6. Encuadra con: Depresión Comportamiento o conducta. Transita de la hiperactividad, pasa por la agitación, hasta llegar al negativismo – llega con una cafetera, la instala.

11. Conciencia Estado de Alerta: (Conciencia) Confusión (no es capaz de distinguir entre realidad y fantasía ¿es real la congeladora?, pendiente por la erección). Obnubilación (se percibe a sí y el medio de forma confusa o borrosa, entorpecimiento –juego de ajedrez) Orientación . Capacidad de precisar los datos sobre nuestra situación real en el ambiente y sobre nosotros mismos. Temporal: Se equivoca de día y hora. Espacial: Al salir se dirige en sentido equivocado.

12. Atención y concentración Atención: Hiperalerta Concentración: Aumentada Percepción. Alucinación: Psicóticas (con su amante, y con la carrera, la congeladora, el anciano que lo reconoce)

13. Pensamiento Contenido Taquipsiquia ( Taquifasia – Fuga de ideas: estuvo muerto 48 hrs.?, usted tiene una gran fuerza por vivir, no contesta, ¿cuántos pacientes tiene? ) Ideas Sobrevaloradas Convicción extrema Obsesiones: todo debe ser perfecto Trastorno del contenido Idea delirante: Bien sistematizada Influencia somática o psíquica Persecución y daño Grandeza de Culpa

14. Emotividad: Rigidez Aplanamiento afectivo Sensación de no sentir nada Disociación ideo – afectiva Afectividad Depresión Manía (café, se chupa los dedos) Memoria Activa Trastornos Cualitativos (Paramnesias) Jamais vu

15. Trastornos Cuantitativos Psicógena (característica de los trastornos disociativos en donde el sujeto pierde la identidad) FUNCIONES DEL YO Y SUS COMPONENTES 1.- Prueba de realidad: Diferenciación entre el estímulo interno y externo Exactitud de la percepción. Conciencia reflexiva y prueba de la interna REALIDAD 2.- Juicio: Anticipación de las consecuencias Manifestación de esta anticipación en la conducta. Adecuación emocional de esta anticipación

16. 3.- Sentido de sí mismo. Grado de desrealización Grado de despersonalización Autoidentidad y autoestima Claridad de límites entre la identidad y el mundo 4.- Regulación y Control de las tendencias, afectos e impulsos: Directividad de la expresión del impuso Efectividad del mecanismo de postergación

17. 5.- Relaciones Objetadas: Grado y clase de relación Primitivas (elecciones objetales narcisistas) Grado en el cual se percibe a los otros como diferentes de uno mismo Constancia objetal 6.- Procesos del Pensamiento: Memoria, concentración y atención Capacidad para conceptuar Proceso primario-secundario 7.- Regresión adaptativa al servicio del Yo: Relajación regresiva de la agudeza Cognoscitiva

18. DIAGNÓSTICO Consideramos que dada la prueba de realidad encuadra en la organización de la personalidad límite y una mezcla de rasgos paranoides fuertes en el comienzo de un estado de Psicosis Agudo. El analista es usado como lavatorio: lo negativo en el, lo positivo el paciente Ya que existe Difusión de identidad: aspectos contradictorios del sí mismo y de los demás pobremente integrados y mantenidos aparte.

19. Organización defensiva Mecanismos de Defensa Primitivos - Escisión. La manifiestación más clara es la división de los objetos externos en “completamente buentos” y “completamente malos”. Oscilación repetitiva extrema entre conceptos contradictorios del sí mismo. - Idealización primitiva. Crea imágenes no realistas, poderosas.

20. Formas tempranas de proyección, especialmente la identificación proyectiva. a) tendencia a seguir experimentando el impulso que está siendo proyectado simultáneamente sobre la otra persona; b) temor a la otra persona, bajo la influencia de ese impulso proyectado y c) la necesidad de controlar a la otra persona bajo la influencia de este mecanismo. - Negación. El paciente se da cuenta que sus percepciones, pensamientos y sentimientos sobre sí mismo u otras personas, son opuestos a los que había tenido otras veces, su memoria no tiene relevancia emocional y no puede influir en la forma que siente ahora

21. Puede manifestarse como una falta de interés, con ansiedad o una reacción emocional respecto a una necesidad, conflicto o peligros, inmediatos, serios y presionantes en la vida del paciente. - Omnipotenica y devaluación. Son derivaciones de operaciones de escisión que afectan en forma típica. Reflejan un sí mismo grandioso, muy inflado, en relación con una representación de los demás despreciada y emocionalmente degradante.. Personalidad narcisista La interpretación de estas defensas para el paciente psicótico en la entrevista diagnóstica produce mayor regresión en su funcionamiento .

22. Algunas veces, las situaciones que estimulan la sensación de perdida de objeto, de disminución de la autoestima, o la internalización de la agresión intensifican una dinámica depresiva ya existente. La primacía de la negación, con las condiciones resultantes maniacas o hipomaníacas. Un superyo punitivamente severo y deficientemente integrado. La evaluación de la función del yo es esencial para la formulación del procedimiento terapéutico.

23. Tratamiento: Establecer los elementos básicos de la relación transferencial y la alianza terapéutica, así como la formulación del contrato terapéutico duración. Intervención de emergencia/crisis y servicios de urgencias. Contrato por escrito o verbal de “no suicidio”, se negocia al inicio del tratamiento con la esperanza de que mejorará o ayudará a la adherencia al tratamiento. Internamiento y hospitalización parcial, seguimiento con medicamentos, mientras que para la terapia individual sigue su curso

24. Tener presentes los diez factores específicos en el manejo terapéutico del actino out. Convenio para un aplazamiento Hacer una interpretación catártica del impulso subyacente Incrementar la conciencia de la señales y sensibilizar al paciente a las claves Predecir cuándo el paciente efectuará un acting out Fortalecer al superyó Alejar al paciente del escenario provocador Conseguir la ayuda de otros Fármacos

25. Terapia cognitivo conductual. Evaluar la desesperanza y la ideación e intento de suicidio. Creencias irracionales y desensibilización progresiva –rechinido de dientes. Trabajar con la visión de túnel. Los pacientes ven una solución en particular. Pueden utilizarse algunos instrumentos como: Test Psicometríco de Depresión de Hamilton y la Escala de Ideación Suicida.

26. Involucrar dentro de la situación a los otros significativos: recursos de la comunidad. Con el consentimiento de paciente o sin él: llamar a un familiar al consultorio y hacer que este acompañe al paciente a casa. Abandonar la neutralidad terapéutica y llevar al paciente a su casa o al hospital. Se considera ver al otro significativo del paciente: padre, cónyuge o amante esporádicamente. Utilizar los sistemas familiar y social: amigos y compañeros.

27. Consideramos que Paul tuvo dificultades por que: No elaboró un Contrato Acepto la Cafetera Al saber la relación que tenía con Laura debió Derivarlo Requería tratamiento medicamentoso y ser internado Peleo con él, hubo contacto físico Aunque percibió el Acting out, no estableció contacto con la familia, o con la marina Realizar algunas intervenciones cognitivo conductuales o derivar. No era prudente asistir al funeral con Laura. Dar terapia al padre de Alex, sin ser solicitada .

28. BIBLIOGRAFÍA Bellak y Small, Psicoterapia breve y de emergencia , ediorial Pax, 1980. L. Bellak, Manual de psicoterapia breve, intensiva y de urgencia , Manual Moderno, l993. O.F.Kemberg, Trastornos Graves de la Personalidad , Manual Moderno, 2005.