El resumen del documento es el siguiente: 1. Ocurrió un accidente durante una maniobra de descarga de un contenedor con una grúa en una mina, donde la pluma de la grúa invadió el límite de proximidad de una línea de alta tensión, produciéndose un arco eléctrico que afectó gravemente al operador. 2. La investigación reveló que la operación se realizó bajo condiciones inseguras, como espacio restringido, sin evaluar los riesgos ni controles adecuados.

1. ©2022 ARTHUR J. GALLAGHER & CO.
José Carlos Bartra – abril 2023
INVESTIGACIÓN
DE ACCIDENTES
Incident Cause Analysis Method

2. En una operación minera, el Residente de la contratista de mantenimiento mecánico-eléctrico dio la orden para descargar un contenedor de
materiales y herramientas que eran indispensables para la continuidad de los trabajos contratados. El contenedor se encontraba hacía dos días
sobre el camión plataforma esperando autorización del titular minero para descargar. Durante la maniobra, la pluma de la grúa invadió el límite de
proximidad de una línea de alta tensión que se encontraba cerca al área de maniobra, produciéndose un arco eléctrico que energizó el equipo y
afectó gravemente al operador.
El Residente había solicitado la descarga inmediata del contenedor debido a que estaba muy próxima la hora límite para salir de la unidad minera y
si el camión plataforma pasaba una noche más en la mina, el proveedor cobraría un día mas de alquiler adicional. La operación estaba en negativo y
la consigna era “ahorrar dinero”.
El área donde se posicionaría la grúa para la maniobra era de difícil acceso, tenía el terreno desnivelado y el espacio para maniobrar era restringido
por la presencia de otras instalaciones cercanas. El Residente no evaluó el espacio disponible para la maniobra ni solicitó el IPERC antes de dar la
orden de descarga.
De la investigación se descubrió que la grúa estaba ubicada muy cerca de la franja de servidumbre de una línea de alta tensión y que el operador de
la grúa no estaba consciente del riesgo de arco eléctrico. En su declaración el operador manifestó que estaba distraído observando a un perro que
ladraba y perseguía a las ovejas de la comunidad campesina aledaña que se encontraban pasteando por la zona. indicó también, que no se había
previsto el apoyo de rigger ni vigías para la maniobra, que no se habían colocado barreras para limitar la proximidad de la grúa a la línea de alta
tensión, y que la grúa había operado con la pluma casi en vertical por las restricciones de espacio. Aseguró que en oportunidades anteriores había
realizado descargas bajo condiciones similares y nunca había pasado nada.
Adicionalmente, se evidenció la falta de PETS para maniobras con grúas y la ausencia del IPERC-Continuo de la maniobra, pues el operador no
estaba familiarizado con esa buena práctica. Adicionalmente, el supervisor de seguridad no tenia experiencia en operaciones de caga y descarga
con grúas. También se descubrió durante la investigación, que la mayor parte de los PETS no habían sido revisados para su actualización y el
Programa de Capacitación se había cumplido parcialmente.
C A S O D E E S T U D I O

3. ANÁLISIS DE CAUSALIDAD
(Teoría del Queso Suizo)

4. INCIDENT CAUSE ANALYSIS METHOD

5. Se debe reunir la mayor cantidad posible de hechos
relevantes (condiciones, acciones, deficiencias, etc.), con
el fin de entender el incidente y los acontecimientos que
condujeron a él.
Es importante recolectar todo aquello que pueda haber
contribuido a la ocurrencia del incidente, apoyándonos
en las siguientes preguntas:
¿Qué? ¿Dónde? ¿Por qué?
¿Quién? ¿Cómo? ¿Cuándo?
03. Recolección de datos

6. 04. Organización de datos

7. T
A
B
L
A
I
C
A
M
05. Análisis de datos

8. DEFENSAS ausentes/fallidas
Son barreras que no protegieron el proceso, de errores
técnicos y/o humanos, o que no los detectaron
oportunamente para ser eliminados. Estas barreras son los
mecanismos preventivos o mitigadores de protección y
control que no evitaron el incidente ni limitaron sus
consecuencias.
Las DEFENSAS, son barreras inanimadas y pueden fallar/
estar ausentes debido a una ACCIÓN, una CONDICIÓN, o
un FACTOR ORGANIZACIONAL; no es necesario que exista
vinculo directo con una acción.
¿Este FC describe el equipo, el proceso de trabajo, la
medida de control, el sistema de detección, el
procedimiento o atributo que pudo evitar este incidente
o limitar sus consecuencias?

9. Son errores o infracciones que condujeron
directamente al incidente, cometidos por personas que
tuvieron contacto directo con materiales, equipos y
herramientas; sus acciones u omisiones tuvieron
relación directa con el incidente, estando involucrados
activamente (alguien hizo o dejó de hacer algo).
Las ACCIONES I/E, son fallas activas, por lo que suelen
estar acompañadas por un verbo de acción.
Fatiga, estrés, alcohol/drogas, influyen en la comisión
de equivocaciones o infracciones.
¿Este FC corresponde al error o infracción de alguna
norma, estándar o procedimiento, frente a una
situación de riesgo?
ACCIONES individuales/equipo

10. Son condiciones que existieron inmediatamente antes del
incidente o en el momento que este ocurrió, y tuvieron
influencia directa en el desempeño de las personas y el
funcionamiento de los equipos en el lugar de trabajo. Son
las circunstancias bajo las cuales, los errores y las
infracciones tuvieron lugar, y pueden estar relacionadas con
las demandas de la tarea, el entorno laboral, las capacidades
individuales y factores humanos.
Las CONDICIONES T/E, se derivan de Factores del lugar de
trabajo y Factores humanos. Hay factores que propician la
comisión de errores, otros que propician la comisión de
infracciones y otros que propician errores e infracciones.
¿Este FC está relacionado con situaciones que
propiciaron errores/infracciones o que perjudicaron la
eficacia de las defensas del sistema de producción?
CONDICIONES tarea/entorno

11. Son situaciones subyacentes que se constituyen en
precursores de las condiciones que afectan el desempeño
en el lugar de trabajo. Pueden permanecer latentes por
mucho tiempo y manifestarse al combinarse con otros
factores contribuyentes que desencadenan el incidente.
Estas pueden incluir decisiones de la gerencia, procesos y
prácticas habituales.
¿Este FC identifica una situación subyacente pero no
manifiesta antes del incidente y que:
- Origina condiciones de tarea/entorno adversas o
permite que queden sin resolver;
- Fomenta o tolera pasivamente errores o infracciones;
- Inhabilita o elimina las defensas del sistema de
producción?
Factores ORGANIZACIONALES

12. ¿Cómo construir la tabla ICAM?
Usando los datos del PEEPO, de la línea de tiempo y los 5 por qué, y cualquier otra fuente de información que
haya servido para la recolección de datos:
1. Identifique todas las ACCIONES I/E
2. Identifique todas las DEFENSAS A/F.
3. Tome la primera ACCIÓN I/E, e identifique todas las CONDICIONES T/E que
pudieran haber dado origen a la ACCIÓN I/E.
4. Tome la siguiente ACCIÓN I/E y repita el proceso anterior, hasta que haya
identificado todas las CONDICIONES T/E.
5. Tome la primera CONDICIÓN T/E, e identifique todos los FACTORES
ORGANIZATIVOS que puedan haber dado origen a la CONDICIÓN T/E.
6. Tome la siguiente CONDICIÓN T/E, y repita el proceso anterior, hasta que
haya identificado todos los FACTORES ORGANIZATIVOS.
7. Valide los FACTORES CAUSALES identificados, comprobando su relación
con el incidente.

13. P L A N D E A C C I Ó N
Ejecución Seguimiento Fecha (i) Fecha (t)
INDICADOR DE
EFICACIA
FACTORES CONTRIBUYENTES ACCIONES ESPECÍFICAS RECURSOS NECESARIOS
RESPONSABLES PLAZOS EVIDENCIAS DE
IMPLEMENTACIÓN