El documento describe un caso real de la NASA sobre un error en el lanzamiento de un cohete que resultó en la muerte de tres astronautas. El comité Thompson estaba a cargo de los controles del lanzamiento y no verificó los simuladores como deberían haber hecho. Esto llevó a que los procesos de lanzamiento no se completaran correctamente y el cohete tuvo un accidente fatal. Se pudo haber evitado respetando los procesos, previendo fallas y teniendo un plan de emergencia y comunicación con los astronautas.

1. CASO REAL DE LA NASA

2. ¿QUIÉN ES EL RESPONSABLE DEL
TRABAJO DE LOS CONTROLADORES
DE VUELO?
EL ENCARGADO ERA GENE KRANZ

3. CÓMO REALIZARON SU TRABAJO LOS
CONTROLADORES YA EMPODERADOS Y EN
CONTROL CADA UNO DE SU FUNCIÓN?
LOS OPERADORES MANTENÍAN UN RITMO DE
TRABAJO PER NO ESTABAN CONSIENTES DE LAS
CONSECUENCIAS QUE CONDUCIRÍAN AL NO TENER
PRESENTE DETALLES COMO HACER UNA PRUEBA
PREVIA ANTES DE LANZAMIENTO.

4. ¿CUÁL FUE EL ERROR?
LOS PROCESOS QUE SE LLEVARON A CABO PARA EL
LANZAMIENTO NO FUERON COMPLETADOS DEBIDO A
QUE SE MINORIZÓ LA IMPORTANCIA DE VERIFICAR LOS
SIMULADORES Y SU USO.

5. ¿DE QUIÉN FUE EL ERROR?
PRINCIPALMENTE EL COMITÉ THOMPSON'S DEBIDO A QUE ESTABA
A CARGO DE LA FUNCIÓN DE LOS CONTROLES COMO TAMBIÉN DE
TODO LO RELACIONADO Y QUE INTERVIENE CON EL
LANZAMIENTO. AUNQUE ESO NO DESCREDITA A LA FALTA DE
CONOCIMIENTO DE LOS MISMOS CONTROLADORES.

6. ¿CÓMO SE PUDO HABER
EVITADO?
RESPETANDO LOS PROCESOS CORRESPONDIENTES,
PREVINIENDO POSIBLES FALLAS Y CREANDO UN
SEGUNDO PLAN DE EMERGENCIA. ADEMÁS DE TENER
UNA SEÑAL POR PARTE DE LOS ASTRONAUTAS DONDE
PUEDAN PREVENIR UN ACCIDENTE.

7. EL HECHO ES QUE CADA CONTROLADOR ESTÁ EMPODERADO
EN SU POSICIÓN DE TRABAJO, ENTONCES IDENTIFIQUE LA
RESPONSABILIDAD, LA AUTORIDAD, LA DECISIÓN Y LA
CONSECUENCIA EXPUESTA EN ESTE CASO.
 LA RESPONSABILIDAD RECAE TANTO SOBRE EL COMITÉ COMO DE CADA TRABAJADOR QUE TUVO
INTERVENCIÓN PARA EL LANZAMIENTO.
 LA AUTORIDAD DEFINIDA ERA EL SEÑOR GENE KRANZ ENCARGADO DE LOS CONTROLADORES.
 POR LO QUE FUE PARTE DE QUIENES TOMARON LA DECISIÓN COMO TAMBIÉN EL COMITÉ EN
GENERAL.
 LA CONSECUENCIA DE UN ERROR FUE LA TRÁGICA MUERTE DE TRES ASTRONAUTAS Y EL IMPACTO
EN AQUELLOS QUE NO HABÍAN EXPERIMENTADO LA MUERTE.

8. PÓNGASE EN EL LUGAR DE UNO DE LOS CONTROLADORES DE
VUELO EMPODERADOS Y PROPONGA 3 SOLUCIONES QUE
DEBIERON PONERSE EN ACCIÓN PARA EVITAR EL ACCIDENTE.
• Detectar el problema de la fata de una simulación
antes de llevar a la ejecución el lanzamiento.
• Registrar cada proceso sin obviar ningún aspecto.
• Revisar los sistemas de la nave y chequear
cualquier anomalía.