Este documento describe un caso real de un accidente de cohete durante la misión Apolo debido a la negligencia de los controladores de vuelo. Cada controlador era responsable de verificar sus propios procesos, pero algunos evadieron esta responsabilidad y permitieron que el lanzamiento continuara a pesar de los errores. Como resultado, el cohete explotó, cobrando la vida de tres personas. En el futuro, cada controlador debería haber verificado que sus procesos estuvieran completos antes de informar o abortar la misión si se encontraba algún

1. Caso Real
Resolución de caso utilizando Empowerment
José Elias
201202365

2. ¿Quién es el responsable del trabajo
de los controladores de vuelo?
Gene Kranz
Gene Kranz
Director de vuelo
Programa Géminis y
Apolo.

3. ¿Cómo realizaron su trabajo los controladores
ya empoderados y en control cada uno de su función?
 Los Controladores realizaron su trabajo de
manera deficiente ya que no estuvieron
comprometidos con la simulación que se
realizaba, la cual termino en tragedia.

4. ¿Cuál fue el error?
 La negligencia de los operarios, algunos
evadieron su responsabilidad y
continuaron con el lanzamiento.

5. ¿De quién fue el error?
El error fue de todos los operarios del vuelo
pues evadieron sus responsabilidades y
trabajaron de forma negligente. Aunque la
responsabilidad recae sobre Gene Kranz

6. ¿Cómo se pudo haber evitado?
 Si cada uno de los operarios hubiera realizado su trabajo
de manera adecuada, o si al detectar algún error, por
mínimo que fuera, lo hubiera reportado para abortar la
misión.

7. El hecho es que cada controlador está empoderado en
su posición de trabajo, entonces identifique la
responsabilidad, la autoridad, la decisión y la
consecuencia expuesta en este caso.
 Cada operario era responsable de sus funciones.
 Cada uno de los operarios tenia el poder de
detener la misión al encontrar algún error, o al
verificar que algún proceso no estaba completado.
 La consecuencia de la negligencia de los operarios
fue la explosión que cobro la vida de tres personas.

8. Póngase en el lugar de uno de los controladores de
vuelo empoderados y proponga 3 soluciones que
debieron ponerse en acción para evitar el accidente.
 Verificar que cada uno de los procesos a mi cargo estuvieran
completados.
 Al tener los procesos terminados y verificados, reportarlos
para poder continuar con la misión.
 Verificar que no hubieran fallas en el software de la misión.
 Reportar o abortar la misión al encontrar alguna falla.

9. Gracias