Este caso clínico describe un varón de 84 años ingresado por insuficiencia cardiaca congestiva. Presenta comorbilidades como EPOC, diabetes e hipercolesterolemia. Tras el ingreso y tratamiento con diuréticos y nitroglicerina, mejoró. En seguimiento con la unidad de insuficiencia cardiaca, se añadió perindopril e ivabradina para controlar la frecuencia cardiaca, obteniendo buenos resultados clínicos y analíticos.

1. CASO CLÍNICO
Varón de 84 años, que ingresa por
insuficiencia cardiaca congestiva
Dr. Luis Manzano Espinosa
Hospital Universitario Ramón y Cajal

2. • Exfumador.
• DM tipo 2 (15 años).
• Hipercolesterolemia (10 años).
• IAM anterior (5 años). Enfermedad de dos vasos no
susceptible de revascularización. Ultimo cateterismo
(6 meses) sin cambios. FE 35%.
• Ingresos repetidos por IC.
• EPOC estadio II.
• Enfermedad renal crónica estadio III-IV.
ANTECEDENTES
Varón de 84 años

3. SITUACIÓN BASAL
• IAVD
• Vive con su esposa con buen apoyo social
• CF III. Apenas sale de su domicilio.
• Facultades mentales normales

4. MEDICACIÓN
• Furosemida, 160 mg/día
• Nebivolol, 1,25 mg/día
• Digoxina, ½ comp, 2 veces por semana
• AAS, 100 mg/ día
• Atorvastatina, 40 mg/día
• Insulina glargina, 25 U/día
• Tiotropio, 1 inh/día
A consecuencia de ERC e hipotensión arterial se
retiró enalapril, que tomaba previamente.

5. Hª ACTUAL
• Consulta por disnea invalidante y aumento del edema en
MMII, de instauración progresiva y 5 días de evolución
• No dolor torácico
• No fiebre ni clínica de infección respiratoria
• No cambios en el tratamiento

6. EXAMEN FÍSICO
• Consciente y orientado
• Marcado incremento del trabajo respiratorio
• Sat O2 83%.
• PA 95/55 mmHg; Fc 85 lpm, rítmico; 26 rpm,
• Ingurgitación yugular
• AP: crepitantes diseminados en ambos campos,
espiración prolongada
• AC: soplo sistólico politópico II-III/IV
• Edema hasta rodillas en MMII

7. EXPLORACIONES ANALÍTICAS
• Hemograma: Hb 11,2 g/dl.
• Bioquímica: creat 2.3 mg/dl, MDRD 26, Na 132 mEq/l
K 4.7 mEq/l, glucemia 185 mg/dl.
• GAB: pH 7.38, pO2 45, pCO2 49, CO3H 32
• BNP 1600 pg/ml
• Troponina T normal
• Perfil férrico: normal
• Hormonas tiroideas: normales

8. ELECTROCARDIOGRAMA

9. RX DE TÓRAX

10. MANEJO DURANTE EL INGRESO
• Oxigenoterapia
• Diuréticos de asa a altas dosis
• Perfusión de nitroglicerina (20 mcg/min)
• Ipratropio en aerosoles
• Prednisona 30 mg/día, pauta corta
• Insulina glargina con bolos de I. rápida
• Mejoría sintomática progresiva
• Pérdida de 8 Kg en 6 días

11. SITUACIÓN AL ALTA
• Eupneico reposo, PA 90/52 mmHg,
• FC 85 lpm, Sat O2 92%
• Creat 2,3 mg/día, MDRD 27 K 4,5 mEq/l
• BNP 900 pg/ml
• Ausencia de signos Rx de IC
• Ecocardiograma: FE 37%
• Furosemida, 120 mg/día
• Resto de tratamiento de base
• Alta y derivación a la UICARV*
*Unidad de Insuficiencia Cardiaca y Riesgo Cardiovascular

12. Varón de 84 años, exfumador, EPOC II, DM, hipercoleste. IAM ant.
enfermedad coronaria de dos vasos no susceptibles de revasculari.
ICC clase III. PA 90/52, RS a 85 lpm, BRI, Cre 2.3, MDRD 27, K 4.5,
Hb 11.2, BNP 900. Eco: dilata cavi izdas, FE 37%. En tto con digoxina,
seguril, nebivolol a bajas dosis, insu, AAS, atorvastatina y tiotropio.
1. ¿Existe contraindicación para IECA?
2. ¿Están contraindicados los BB?
3. ¿Asociaría espironolactona?
4. ¿Podría ser útil la ivabradina?

13. 1. ¿Existe contraindicación para IECA?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
* La hipotensión asintomática no es contraindicación
(las guías ni siquiera establecen una cifra límite de PA)
* Se pueden administrar IECA con creati. de hasta 2.5
Deben introducirse de manera progresiva y secuencial

14. 2. ¿Están contraindicados los BB?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
No obstante, dada la conveniencia de introducir IECA,
probablemente sea muy difícil incrementar la dosis
* La EPOC no es contraindicación de BB

15. 3. ¿Podría ser útil la ivabradina?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
SÍ
• ICC clase II-IV
• Disfunción sistólica
• Ritmo sinusal
• Fc > 75 lpm
• No reduce la presión arterial
• No altera la función renal

16. 4. ¿Asociaría antagonistas de aldosterona?
MANEJO DURANTE EL SEGUIMIENTO
NO
* Contraindicados los AA por el grado de insuficiencia renal

17. TRATAMIENTO EN LA UICARV
• Se mantuvo nebivolol 1,25 mg/día
• Se añadió perindopril 2 mg/día
• Creat 2,2 mg/dl, K 4.7 mEq/l
• PA 95/58 mmHg
• Fc 83 lpm
Monitorización

18. TRATAMIENTO EN LA UICARV
• Se inició ivabradina 2,5 mg/12 horas
• Se suspendió digoxina
• Creat 2,2 mg/dl
• PA 102/54 mmHg
• Fc 72 lpm
Monitorización
Se incrementó la dosis de ivabradina a 5 mg/12 horas, con
reducción de la Fc a 63 lpm.

19. SITUACIÓN CLÍNICA A LOS 3 MESES DEL ALTA
• Perindopril 2 mg/día
• Nebivolol 1,25 mg/día
• Ivabradina 5 mg/12 horas
• Furosemida 80 mg/día
• ICC clase II
• Actividad extradomiciliaria
• Creat 2,1 mg/dl; K 4,6 mEq/l
• BNP 525 pg/ml
• Fc > 63 lpm, PA 105/65

20. EXPERIENCIA DEL CASO
• La insuficiencia renal e hipotensión arterial asintomática
no es contraindicación para el uso de IECAs
• Los BB pueden administrarse en pacientes con EPOC
• Ivabradina forma parte del tratamiento de base de la
ICS, en ritmo sinusal y Fc > 75 lpm. Especialmente
indicada en pacientes con asma o hipotensión arterial,
por contraindicación o intolerancia de los BB.
El tratamiento de la IC requiere
un seguimiento estrecho