Técnica de colocación de catéter venoso central y lavado peritoneal diagnostico

1. Dra. Patricia Lopez y Dra. Rosa Juarez
Residentes de primer año de cirugía
general Hospital Nacional Rosales
CVC, tubo de tórax, lavado
peritoneal diagnostico

2. Catéter venoso central (CVC)
• Los catéteres venoso centrales son sondas intravasculares
que se insertan en los grandes vasos venosos del tórax y
abdomen. Estos se instalan en pacientes que requieren la
administración de fluidos, fármacos, nutrición parenteral, o
para la determinación de constantes fisiológicas. .
Actualmente la punción se puede realizar bajo visión
ultrasonográfica, siendo éste el gold standard debido a la
importante disminución de las complicaciones. Los vasos
más utilizados son la vena yugular interna, subclavia y
femoral. Para la elección de la vena se debe considerar las
tasas de complicaciones, existiendo las mecánicas,
trombóticas e infecciosas.

3. Indicaciones:
• Medición de presión venosa central.
• Requerimientos de múltiples infusiones en forma simultánea.
• Administración drogas vasoactivas.
• Quimioterapia.
• Antibióticos tales como anfotericina-B e infusiones por largos períodos.
• Malos accesos venosos periféricos.
• Nutrición parenteral.
• Procedimiento dialíticos.
• Instalación filtro de vena cava

4. Contraindicacciones:
Contraindicaciones absolutas:
• Infección próxima o en el sitio de inserción.
Trombosis de la vena.
• Coagulopatía.
Contraindicaciones relativas:
• Bulas pulmonares cuando se intenta el abordaje de la subclavia.
• Hernia inguinal en accesos femorales.
• Alteraciones carotídeas en accesos yugulares.
• Paciente inquieto y no cooperador.
• Cuadros diarréicos cuando se considere el cateterismo de venas femorales
• Traqueostomía con abundantes secreciones en abordajes yugulares.
• Punción de la subclavia y yugular izquierdas en pacientes cirróticos.
• Hipertensión arterial severa en accesos yugulares y subclavios.
.

5. Equipo:
• Catéter apropiado para la indicación (por ejemplo, un solo lumen,
multilu hombres, introductor 8.5F)
• Kit de inserción, que incluye jeringas de 10 ml, agujas, alambre
guía, sutura material y anestésico local
• Solución de lavado salina estéril
• Paño de barrera fenestrado estéril para cubrir de la cabeza a los
pies
paciente
• Cuatro toallas esterilizadas
• Barra de preparación estéril de gluconato de clorhexidina al 2%
• Bata y guantes estériles para el operador y el asistente (s)
• Gorro y mascarilla con careta o gafas protectoras para el operador
y asistente (s)

6. TECNICA DE SELDINGER MODIFICADA
• consiste en la introducción de una guía metálica al sistema
venoso a través de la cual se introduce el catéter6 . Antes de
proceder se debe explicar al paciente el procedimiento que se
realizará y las complicaciones asociadas a éste, obteniendo la
firma de un consentimiento informado, lo cual no aplica en
situaciones de urgencia. Idealmente la inserción debe
realizarse en un pabellón quirúrgico, encontrándose el
paciente monitorizado con electrocardiograma continuo,
presión arterial, oximetría de pulso y un acceso venoso
periférico. El paciente debe ubicarse en la posición deseada
de acuerdo al sitio de inserción elegido, identificando muy
bien los puntos de reparo anatómicos.

7. • A. Asepsia de la zona e instalación del campo
quirúrgico.
• B. Posición de Trendelenburg.
• C. Identificar punto de reparo anatómico, e infiltrar
con lidocaína al 1% en zona de punción. Esto se
puede realizar con visión directa por
ultrasonografía.
• D. Punción de la vena con trócar y constatación de
reflujo venoso.
• E. Inserción de la guía con la mano dominante,
mientras que la no dominante se sujeta el trócar.

8. • F. Retiro del trócar sin la guía, y a través de
ésta se introduce un dilatador 2/3 de su
extensión y luego se retira.
• G. Inserción del catéter según el largo
determinado para el paciente, y a medida
que se realiza esto se retira la guía.
• H. Comprobar permeabilidad del catéter,
fijación a piel y conexión a la solución
intravenosa.

9. TECNICA DE INSERCION
SEGÚN SITIO ANATÓMICO
Vena Yugular interna:
• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º, ubicándose
el operador a la cabeza del paciente.
• Se gira la cabeza al lado contrario a la punción hasta 45º.
Más angulación podría causar un colapso venoso dificultando
el procedimiento.
• Se ubica el Triángulo de Sedillot (formado por las ramas
esternal y clavicular del esternocleidomastoídeo y la
clavícula).
• Existen tres tipos de abordaje: anterior, central y posterior
siendo los más utilizados el central y posterior.

10. • Vía Central: La arteria carótida común se encuentra
paralela, medial y profunda con respecto a la vena
yugular interna (VYI), por lo cual con la mano no
dominante se debe ubicar el pulso y puncionar en el
ápex del triángulo, en dirección caudal hacia la
mamila ipsilateral, a 45º del plano frontal avanzando
3 a 5 cm según la contextura del paciente.
• Vía Posterior: a 5 cm sobre la clavícula se punciona
tras el borde posterior del vientre clavicular del
esternocleidomastoídeo, dirigiendo la aguja hacia la
fosa supraesternal rozando el borde posterior del
músculo avanzando aproximadamente 2 a 4 cms hasta
encontrar la vena.

11. Vena Subclavia.
• El paciente debe estar en Trendelemburg a 15º con el brazo ipsilateral a
la punción adosado al tronco, ubicándose el operador al costado del
paciente.
• Se gira la cabeza al lado contrario hasta 45º, sin embargo algunos
anestesistas prefieren girarla al mismo lado a fin de colapsar la VYI y
evitar que el catéter avance por este vaso.
• El abordaje infraclavicular es el más utilizado por la baja tasa de
complicaciones.
• Se delimita la clavícula en toda su extensión y se punciona en la unión
del tercio lateral con el tercio medio, 1 cm inferior del reborde clavicular.
• Se avanza la aguja bajo la clavícula, paralelo al plano horizontal en
dirección a la escotadura esternal, alrededor de 3 a 5 cms según el
paciente.

12. Vena Femoral.
• El paciente debe estar en posición supina. Las piernas deben estar en
ligera abducción. El operador se debe ubicar al lado ipsilateral a la punción.
• Identificar la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del pubis
trazando una línea imaginaria entre estos dos puntos (ligamento inguinal).
• 1 a 2 cms bajo el ligamento inguinal en la unión del tercio medio con el
tercio medial se identifica el pulso de la arteria femoral. La vena femoral se
encuentra paralela, 1 cm medial a la arteria.
• Se punciona en dirección craneal hacia el ombligo avanzando 3 a 5 cms
según el paciente11 .

13. Despues del procedimiento:
• Obtenga una radiografía de tórax.
• Para confirmar la ubicación de la yugular interna y subclavia punta
del catéter venoso en la unión atriocava
• Para descartar la presencia de un hemotórax, neumotórax o
casquete apical
• Inspeccione diariamente el sitio de inserción del catéter para
detectar el desarrollo de una infección.
• Controle las arritmias, ya que puede ocurrir la migración del
catéter.
• Mantenga el cuidado adecuado del apósito local para minimizar las
complicaciones.
• Acceda a todos los puertos de manera estéril en todo momento.

14. Complicaciones:
• Arritmia cardíaca
• Punción arterial
• Hematoma
• Malposición del catéter
• Trombosis venosa
• Más frecuente con catéteres en la vena femoral
• Infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter
• Poco frecuente
• Neumotórax
• Hemotórax
• Quilotórax (lesión del conducto torácico)
• Más común con vena yugular interna izquierda o subclavia
cateterismo
• Lesión del nervio local
• Enredo con filtro de vena cava
• Perforación traqueal
• Rotura del manguito del tubo endotraqueal
• Complicaciones raras y graves
• Émbolo de aire
• Taponamiento cardíaco

15. Colocación de tubo de torax
• La colocación de un tubo
endotorácico es una técnica
sencilla que todo médico debe
conocer. Los riesgos de esta
técnica son mínimos siempre que
respetemos sus indicaciones y la
realicemos de una forma reglada.

16. Indicaciones:
• Neumotórax a tensión.
• Neumotórax postraumático y postquirúrgico.
• Neumotórax yatrogénico secundario a canalización de vías centrales.
• Neumotórax en ventilación mecánica.
• Neumotórax espontáneo mayor del 20% o situación clínica
comprometida.
• Hemotórax.
• Derrame pleural no controlado.
• Quilotórax.
• Empiema, líquido pleural con pH menor de 7.0, pus o infección.

17. Contraindicaciones:
• Coagulopatía grave (deberá ser
corregida previamente, excepto
en situaciones de emergencia)
• la necesidad urgente de
toracotomía

18. Equipo:
• Gasas estériles.
• Solución de Povidona yodada.
• Paños estériles.
• Guantes estériles.
• Jeringa de 10 cc, estéril. Aguja intramuscular estéril.
• Lidocaína al 1 ó 2 %, 10 cc.
• Bisturí desechable del n° 11.
• Mosquito, pinza de Kelly o pinzas de disección roma.
• Pinza de Kocher para clampar el tubo. Tubo de tórax de diferentes calibres, según el material que vayamos a drenar: Aire: 16-20-24 French.
Líquido: 24-28-32. Pus o sangre: 28-32-36 French. Sistema de drenaje de una o tres cámaras. Seda atraumática del n.° 0. Gasas estériles.
• Apósito estéril.

19. Tecnica:
• Preparación del paciente. Colocación en decúbito
supino semiincorporado. Si introducimos el tubo en la
línea axilar media, además, colocaremos al paciente
ligeramente oblicuo (se puede ayudar con un paño
doblado debajo de la escápula ipsilateral) y con la
mano situada detrás de la cabeza.

20. • 1. Elección del sitio de inserción. Para drenar un neumotórax
introduciremos el tubo a nivel del 2 espacio intercostal, línea mediovicular,
aunque también puede hacerse en el 5 espacio intercostal, línea axilar
media. Para drenar fluidos insertaremos el tubo a nivel del 5° espacio
intercostal, línea axilar media.
• Desinfección de la zona. Limpieza de la zona con Povidona yodada.
• 3. Preparar y colocar el campo estéril.
• 4. Utilizar guantes.
• 5. Anestesiar la zona: Infiltrar con anestésico local la piel, tejido celular
subcutáneo y posteriormente avanzar hasta el periostio infiltrándolo
igualmente. Avanzar por encima del borde superior de la costilla, siempre
aspirando, hasta confirmar la presencia de líquido pleural, sangre o aire,
según sea el caso, y retirar lentamente. Cuando deje de aspirar, inyectar un
bolo de anestésico para anestesiar la pleura

21. • 6. Incisión de la piel y tejido subcutáneo. Realizar una incisión de
aproximadamente 2 cm por debajo del espacio elegido, que permitirá
el paso del dedo índice .
• 7. Disección de los planos musculoaponeuróticos. Se procederá a la
disección roma, mediante mosquito o pinza de Kelly, de los músculos
intercostales, creando así una pequeña tunelización. Esta disección se
realizará siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para
evitar la lesión del paquete vasculonervioso intercostal.
• 8. Penetración en el espacio pleural. Empujar la pinza de Kelly hasta
introducirla en la cavidad pleural (saldrá aire o líquido:¡. También
puede hacerse con el trocar del tubo dtórax o con el dedo índice
(técnica preferida por la mayoría de los autores). 9. Exploración del
espacio pleural. Introducir el dedo índice para asegurar el trayecto e
inspeccionar la cavidad pleural.

23. • 10. Colocación del tubo endotorácico. Clampar el tubo de tórax en su
extremo distal con la pinza de Kocher e introducirlo en la cavidad pleura)
en dirección apical, para drenar un neumotórax, o posterobasal, para
drenar un derrame o un hemotórax. En caso de empiema el tubo hay que
colocarlo en el centro de éste, guiándose por una radiografía en
proyección posteroanterior y lateral, o mediante una ecografía torácica.
• 11. Conexión al sistema de drenaje. La colocación adecuada del tubo se
constata por la obtención de burbujeo o líquido y por la oscilación del
sello de agua con la respiración.
• 12. Fijación del tubo de tórax. Una vez comprobado el buen
funcionamiento del sistema se procederá a asegurar la posición del tubo
con seda del n° 0. Dejar dado un punto de colchonero para la retirada del
tubo.
• 13.Colocar apósito.
• 14. Realizar una radiografía de tórax de control.

26. Sistema de drenaje:
• Cámara única: Es el sistema cerrado más sencillo del drenaje torácico, el tubo de
drenaje se conecta a una varilla rígida que penetra en una botella estéril de plástico
o cristal, que sirve tanto de cámara colectora como de sello de agua. Se. vierte en la
botella cantidad suficiente de suero fisiológico para que el extremo de la varilla
quede sumergido unos 2 cm. Este sistema generalmente se conecta a aspiración (-
10, -20 cm H2O) a las 24 horas. Tiene el inconveniente de que no se puede regular
el grado de aspiración con facilidad, y que si se drena líquido, el sello de agua
aumentará progresivamente pudiendo provocar el efecto tapón, esto es, al irse
llenando la botella con el material drenado la presión en el frasco puede igualar a la
presión intrapleural evitando la salida de contenido.
• Sistema de tres cámaras. Consta de una primera cámara conectada al paciente y
que sirve para recoger el líquido drenado, una segunda cámara conectada a la
primera con el sello de agua de 2 cm, y una tercera cámara conectada a la segunda,
al aparato de succión externo y con agua en su interior, y que regula el grado de
aspiración en función de la altura de la columna de agua (generalmente -10, -20 cm
H20).

27. Complicaciones:
• Hemorragia. Lesión del paquete vasculonervioso intercostal, o de la arteria
mamaria interna. Debemos introducir el tubo inmediatamente por encima del
borde superior de la costilla y alejado de la línea paraesternal.
• Laceración pulmonar. Secundaria a la inserción brusca del tubo con trocar,
produciendo hemotórax o neumotórax yatrogénico. Por este motivo, es
preferible realizar la penetración al espacio pleura) mediante el dedo índice o
la pinza de disección roma.
• Colocación intraabdominal , con lesión de hígado, bazo, etcétera, por
elección de un espacio intercostal demasiado bajo. Por ello, no colocaremos
un tubo endotorácido por debajo del 62 espacio intercostal.
• Colocación subcutánea . Introducción del tubo entre la fascia endotorácica y
la pleura parietal. Observaremos que no oscila. Siempre debemos comprobar
con el dedo índice que hemos penetrado en la cavidad pleural.

28. • Edema de pulmón ex-vacuo. Se produce en drenajes importantes
evacuados de forma brusca. En estos casos se procederá a drenar
lentamente la cavidad pleural mediante pinzamientos sucesivos del
tubo de tórax.
• Obstrucción del tubo . Generalmente por coágulos o por material de
drenaje espeso. En caso de pus o sangre debemos elegir tubos de
mayor calibre.
• Enfisema subcutáneo. Por fuga de aire, generalmente porque no
hemos introducido suficientemente el tubo y alguno de los orificios
queda localizado en el tejido subcutáneo. Debemos cercioraremos de
que todos los orificios del tubo han sido introducidos en la cavidad
pleural.
• Celulitis de la piel alrededor del tubo, sobre todo si lleva muchos días
puesto. En gran medida se podrá evitar con una buena asepsia.

29. Ecografía abdominal dedicada al trauma
(FAST)
• Evaluación centrado con sonografía para trauma Cuando es
realizada por personas debidamente capacitadas, rápida es una
aceptado, rápida y fiable de estudio para la que se identifica
líquido intraperitoneal. Tiene la ventaja de ser repetible y también
puede detectar el taponamiento cardíaco, una de las causas de
hipotensión. incluye el examen de cuatro regiones: el saco
pericárdico, la fosa hepatorrenal, esplenorrenal fosa, y la pelvis o
fondo de saco de Douglas. Después de hacer una exploración
inicial, los médicos pueden realizar una o varias exploraciones
repetidas para detectar hemoperitoneo progresiva, puede ser
realizado en la cabecera del paciente en la sala de reanimación al
mismo tiempo se llevan a cabo otros procedimientos de
diagnóstico o terapéuticos

30. Pared Abdominal
• 9 Capas: piel, tejido subcutáneo, fascia superficial ( Camper y Scarpa),
musculo oblicuo externo, oblicuo interno, musculo transverso del
abdomen, fascia transversalis, espacio preperitoneal, peritoneo
(Sabinston)
• Puede dividirse en dos:
Anterolateral y medial

31. Pared abdominal anterolateral
• Los músculos oblicuo externo, interno y transverso del abdomen
Los tres músculos están dispuestos de tal manera que sus fibras son más o menos paralelas
a medida que se aproximan a su inserción en la vaina del recto.
• Músculo oblicuo externo se origina en las costillas octavas
inferiores, localizandose su insercion mas inferior en
la punta de la duodecima costilla.
El borde inferior de la aponeurosis del oblicuo externo,
suspendido entre la espina iliaca anterosuperior y la espina
pubica, se denomina ligamento inguinal.
• Fascia Oblicua externa ( f ascia innominada o de Gallau-
det ) . La fascia oblicua externa es una fina membrana tisular
que recubre el musculo oblicuo externo y su aponeurosis

32. • Músculo oblicuo interno nace en parte de la fascia
toracolumbar y la cresta iliaca. Estas fibras se insertan
en los rebordes inferiores de las tres o cuatro costillas
inferiores.
• Músculo transverso abdominal: el mas profundo
de los tres musculos planos abdominales anteriores, se
origina
en cuatro puntos:
• Cara interna de los seis cartilagos costales inferiores.
• Fascia toracolumbar.
• Cresta iliaca.
• Fascia del iliopsoas.

34. Pared medial
• Musculos rectos y piramidal
El musculo recto abdominal se inserta superiormente
en los cartílagos costales quinto, sexto y séptimo, y en la
apófisis xifoides. Interiormente se inserta en la cresta del
pubis, en el tejido ligamentoso de la sinfisis pubica y en la
rama superior del pubis.
El musculo recto esta recubierto de una solida
vaina formada por las aponeurosis bilaminares de los
tres musculos planos que dividen y rodean el musculo anterior
y posteriormente.

35. • El musculo piramidal se adhiere a la cresta del pubis y
los tejidos ligamentosos de la sinfisis, y se inserta en la línea
alba.
• Las arterias epigastricas superior e inferior irrigan el musculo
recto. Los vasos epigastricos superiores son ramas terminales
de la arteria toracica interna. Los vasos epigastricos
inferiores, de mayor tamaño, nacen de los iliacos externos.
Las arterias serpentean posteriormente al musculo, por el
interior de su vaina. Los vasos epigastricos superiores e inferiores
se unen en anastomosis aproximadamente en el
tercio medio del musculo

37. Lavado Peritoneal
Diagnostico
• Método introducido en 1965 por Root
para trauma abdominal y descartar
hemorragia.
Entre sus ventajas se encuentran su bajo
costo, simplicidad, diagnostico temprano.
Se debe descomprimir vejiga y estómago
con la colocación de sondas.
La técnica es especialmente útil en
pacientes con trauma abdominal cerrado
más inestabilidad hemódinamica

39. Indicaciones
• 1. Politraumatismo con hipotensión persistente no explicada por hemorragia externa, intratorácica o esquelética.
• 2. Politraumatismo con lesión craneoencefálica y alteraciones de conciencia.
• 3. Traumatismo abdominal no penetrante con signos de lesión grave en la pared abdominal.
• 4. Estado comatoso, de embriaguez o bajo acción de drogas de efecto neurológico y con huellas de traumatismo
múltiple.
• 5. Politraumatismo con lesión de medula espinal y alteraciones de la sensibilidad secundarias al traumatismo.
• 6. Lesión grave de la región inferior del tórax.
• 7. Herida penetrante en un hemitórax por debajo del quinto espacio intercostal, con sospecha de lesión
diafragmática o visceral.
• 8. Politraumatismo con lesiones graves de los tejidos blandos en dos extremidades, una superior y una inferior.

40. Técnica (ATLS 2010)
• Consentimiento Informado
• Descomprimir estómago y vejiga con sondas.
• Después de ponerse gorro, mascarilla, guantes, realice la asepsia del abdomen (de reborde costal
a pubis y de flanco a flanco)
• Inyecte anestesia local con epinefrina en la línea media justo debajo del ombligo hasta la
aponeurosis
• Haga una incisión vertical de piel hasta aponeurosis
• Tome los bordes aponeuroticos con pinzas, elévelas e incida la aponeurosis hasta el peritoneo.
Haga un pequeño corte en el peritoneo para entrar a cavidad
• Inserte un catéter de diálisis en la cavidad
• Avance el catéter hacia la pelvis

41. • Conecete el catéter a una jeringa y aspire
• Si se aspira sangre libre o materia orgánica debe efectuarse una laparotomía. Si no se
aspira sangre, instile un litro de solución salina al peritoneo a través del equipo de
venoclisis conectado al catéter.
• Agite suavemente el abdomen para que el liquido se distribuya por toda la cavidad y se
mezcle con la sangre
• Si el paciente esta estable, permita que el líquido permanezca unos minutos antes de
colocar la bolsa de solución en el suelo y permitir que el liquido peritoneal drene. Se
debe recuperar más del 20% del líquido infundido.
• Después de recuperar el líquido se debe enviar una muestra al laboratorio para hacer
tinción de gram y recuento de globulos rojos y blancos.

42. El LPD se caracteriza por alto índice de certeza, >98% para trauma abdominal cerrado, con
muy bajas tasas de resultados falsos negativos; en trauma abdominal penetrante la
predicción llega a 87,5%, la sensibilidad a 95,8% y la especificidad a 93,8%
• 1. Positivo (trauma abdominal cerrado):
• 1.1 Aspiración de >10 ml de sangre
• 1.2 Hematíes >100.000/mm3 .
• 1.3 Leucocitos >500/mm3 .
• 1.4 Amilasa >175 UI/l. 1.5 Presencia de bilis, bacterias o restos alimentarios.
• 2. Positivo (trauma abdominal penetrante): 2.1 Hematíes >10.000/mm3 .

43. • 3. Negativo (trauma abdominal cerrado):
• 3.1 Hematíes menor a 50,000 mm3
• 3.2 Leucocitos menor a 100 mm3
• 3.3 Amilasa menor a 75 U/L
• 4. Indeterminado (trauma abdominal cerrado):
• 4.1 Hematíes >50.000 y 100,000
• 4.2 Leucocitos >100 y menor a 500
• 4.3 Amilsa entre 75 y 175 U/L

45. Tomografía computarizada
• CT es un procedimiento de diagnóstico
que requiere el transporte del paciente
al escáner (es decir, la eliminación de la
paciente desde el área de reanimación),
la administración de IV de contraste, y
exposición a la radiación. CT es un
tiempo (aunque en menor medida, con
modernos equipos de TC) procedimiento
que se debe utilizar sólo en pacientes
hemodinámicamente normales en los
que no hay indicios evidentes para una
laparotomía de urgencia. No realice la TC
si aplaza la transferencia de un paciente
a un mayor nivel de atención. Las
tomografías computarizadas
proporcionan información relativa a la
lesión de un órgano específico y
extensión, y pueden diagnosticar

46. • retroperitoneal y lesiones de órganos
pélvicos que son difíciles de evaluar
con un examen físico, rápido y DPL.
Las contraindicaciones relativas para
el uso de la TC incluyen una demora
hasta que el escáner está disponible,
un paciente que no coopera que no
pueden ser sedado con seguridad, y la
alergia al agente de contraste. La TC
puede pasar por alto algunos
gastrointestinal, diafragmática, y las
lesiones pancreáticas. En ausencia de
lesiones hepáticas o esplénicas, la
presencia de líquido libre en la
cavidad abdominal sugiere una lesión
en el tracto gastrointestinal y / o su
mesenterio, y muchos cirujanos de
trauma creen este hallazgo para ser
una indicación para la intervención
quirúrgica temprana.