Este documento presenta un formato estándar para inspeccionar diferentes tipos de equipos y áreas de trabajo. Incluye secciones para capturar datos generales del proyecto, equipo o área inspeccionada, una lista de verificación con los puntos a revisar, una escala para calificar el estado de cada elemento, instrucciones para el inspector, y un espacio para observaciones.

1. NUMERO: MATERIAL:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES
DE USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
DESCRIPCIÓN
TRAVESAÑOS
COMPLETOS?
LARGUEROS
COMPLETOS?
SEGUROS
COMPLETOS?
ESTABILIDAD
SE MANTIENE?
RUEDAS
COMPLETAS?
FRENOS
COMPLETOS?
COPLES
COMPLETOS?
PASANTES
COMPLETOS?
PLATAFORMAS
COMPLETOS?
BARANDALES
COMPLETOS?
NIVELADORES
COMPLETOS?
VENTEOS
COMPLETOS?
RODAPIES
COMPLETOS?
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
OBSERVACIONES:
REALICE UN PEQUEÑO DIAGRAMA DE LA ESTRUCTURA DEL ANDAMIO,
INCLUYA LOS MEDIOS DE ACCESO A LAS PLATAFORMAS DE TRABAJO.
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
INSPECCIÓN DE ANDAMIO MULTIDIRECCIONAL
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
TRABAJO EJECUTADO:

2. INSPECTOR:
INSTRUCCION
ES DE USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ESTADO
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MIERCOLES VIERNES
1.-
2.-
3.-
4.-
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO
SIN EMPALMES
DE USO RUDO PVC+PVC CALIBRE 12
OBSERVACIONES:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
AEREAS
TALLER DE PREFABRICADO
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12, BUENAS CONDICIONES
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE
EQUIPO Y HERRAMIENTA ORDENADO
NO HAY CABLES O MANGUERAS A RAS DE PISO
EXISTEN BANCOS DE TRABAJO SUFICIENTES
SE CUENTA CON MAMPARAS PARA TRABAJOS DE CORTE Y SOLDADURA
INSTALACIONES ELÉCTRICAS PROVISIONALES
PROTEGIDAS CON TUBERÍA O CHAROLA
POLÍTICAS DE LA EMPRESA A LA VISTA
MATERIAL IDENTIFICADO
AREA DE CILINDROS DE GASES COMPRIMIDOS IDENTIFICADA Y PROTEGIDA DE LA INTERPERIE
MATERIALES PELIGROSOS IDENTIFICADOS Y CONFORME MSDS
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
SE CUENTA CON AGUA FRESCA DISPONIBLE PARA EL PERSONAL
OFICINAS ADMINISTRATIVAS
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
EXTINTOR EXCLUSIVO Y A LA VISTA
INSTALACIONES ELÉCTRICAS EN TUBERÍA DE PVC, BUENAS CONDICIONES
LÁMPARAS CON GUARDA
AREA INSPECCIONADA
N° DE TRABAJADORES:
ESTADO GENERAL DE ALMACÉN
ORDEN Y LIMPIEZA GENERAL
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
RESULTADO
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal
de petrolíferos,
Veracruz
INSPECCIÓN DE
ÁREAS DE TRABAJO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

3. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
BOMBA DE AGUA DE COMBUSTIÓN INTERNA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
DESCRIPCIÓN
INDICADOR DE ACEITE
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ASAS
PISTÓN PRINCIPAL
CORAZA
CUERDA DE ENCENDIDO (PIOLA)
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
AHOGADOR
INSPECCIONÓ/USUARIO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR
MANDIL DE PLÁSTICO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
TAPA DE COMBUSTIBLE
TRANSMISIÓN DE FUERZA
FUGAS
SITEMA DE TIERRAS
COEXIONES Y ABRAZADERAS ADECUADAS
IMAGEN
CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

4. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
ATOP
DIRECCIONALES
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
PARO DE EMERGENCIA
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
TUBERIA
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA Y LUZ DE REVERSA
CALZAS
CINTURÓN DE SEGURIDAD
ESTABILIZADORES
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE BOMA DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

5. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
INTERMITENTES
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-086
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
LLANTAS
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
KIT-ANTIDERRAMES
CABINA DEL OPERADOR
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PEDALES C/ TACONES ANTI-DERRAPANTES
VERIFICACIÓN
CONDICIONES FISICAS DEL EQUIPO
BIRLOS
ESPEJOS RETROVISORES
TORRETA
STOP
ALARMA DE REVERSA
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ INSPECCIÓN DE CAMIONETA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

6. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
OTROS:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
CAMIÓN REVOLVEDOR DE CONCRETO
COMPAÑÍA CONTRATISTA:
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CLAXON
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
INDICADOR DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ALARMA A LA PALANCA Y LUZ DE REVERSA
FAROS, STOP, INTERMITENTES Y DIRECCIONALES
CONTROL DE DESCARGA
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
SISTEMA ELÉCTRICO
TANQUE DE DIESEL IDENTIFICADO
INSPECCIONÓ/USUARIO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR
MANDIL DE PLÁSTICO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE
GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
PARO DE EMERGENCIA
IMAGEN
CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
BIRLOS COMPLETOS
ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
VÁLVULA DE ESTACIONAMIENTO
FUGAS
BRAZO HIDRÁULICO DEL CANALÓN

7. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE CARGADOR FRONTAL (BULLDOZZER)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
TORRETA
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
IMAGEN
MOTOR
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE REVSERSA
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
RIPPER
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
OBSERVACIONES:
CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

8. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
CARETA PARA SOLDAR
INSPECCIONÓ/USUARIO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
OBSERVACIONES:
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II
GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS)
CASCO CON BARBIQUEJO
MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CARETA FACIAL
CUBIERTA DE PISTON PRINCIPAL
AHOGADOR
VoBo EHS
DEPSITO DE COMBUSTIBLE
TRANSMISION DE FUERZA
FUGAS
BASE DE COMPACTADORA
MOTOR
MANGUERAS
CONEXIONES
LENTES/GOGGLES
NIVEL DE COMBUSTIBLE
PISTON PRINCIPAL
CUBIERTA
PIOLA
GUARDAS O BARRERAS FISICAS
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE COMPACTADORA MANUAL
(BAILARINA)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

9. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-082
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
KIT ANTI-DERRAMES
MANGUERAS Y CONEXIONES
OBSERVACIONES:
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
CARGA DE BATERIA
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
HORÓMETRO
DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
CALIBRACIONES DE DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD
INDICADOR DE ACEITE
VÁLVULA LIBERADORA DE PRESIÓN
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
EXTINTOR
TURBOALIMENTADOR
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD DE COMPRESIÓN
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ INSPECCIÓN DE COMPRESOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

10. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ INSPECCIÓN DE COMPRESOR DE AIRE
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
VÁLVULAS DE PASO SIN FUGAS Y SIN DAÑOS
GUARDAS
VÁLVULA DE SEGURIDAD SIN ALTERACIONES Y ADECUADA.
TANQUE O RECIPIENTE SIN GRIETAS NI FISURAS
NIVEL DE ACEITE ADECUADO
EQUIPO FUNCIONANDO LIBRE DE RUIDOS EXTRAÑOS
ETIQUETAS VISIBLES
DESCRIPCIÓN
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
ESTRUCTURA GENERAL
MOTOR ADECUADO Y FIJO AL CUERPO
PLACA DE ESPECIFICACIÓN DEL MOTOR VISIBLE
MANÓMETRO COMPLETOS Y SIN DAÑOS
TUBERÍAS SIN FUGAS NI ALTERACIONES
CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA

11. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
A LA ALTURA DE LA CINTURA
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE(DISCO)
CARCAZA
ESTABILIDAD EN EL BANCO
SWITCH
OBSERVACIONES:
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
CORTADORA DE BANCO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

12. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE CORTADORA DE BLOCK
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
GENERA HUMOS
SISTEMA ELÉCTRICO
GUARDAS
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
FUGAS
SISTEMA DE LUBRICACIÓN
OBSERVACIONES:
DISCO ADECUADO
BASE
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
KIT CONTRA DERRAMES
CONTENEDOR DE LUBRICANTE (AGUA)
PIOLA
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
BOMBA DE AGUA
DELIMITACIÓN
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

13. INSTRUCCION
ES DE USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.:
ESTADO
ACEPTABLE
M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° SERIE->
DESCRIPCIÓN FECHA->
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° SERIE->
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° SERIE->
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
N° SERIE->
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO
OXIDACIÓN
GOLPES
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
ESTRUCTURA GENERAL
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
OBSERVACIONES:
FORRO DEL CABLE
CUERPO DE LINEA
COSTURAS
ELEMENTO METÁLICO/CONEXIÓN
DEFORMACIÓN
CONECTOR PUNTO FIJO MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
FECHA DE FAB.: MATERIAL:
MOSQUETONES/GANCHOS
DEFORMACIÓN
CARCAZA PLÁSTICA
RIGIDOS
CUERPO DE LINEA
ESTRUCTURA GENERAL
AMORTIGUADOR DE CAÍDA
FORRO PLÁSTICO
FORRO TEXTIL
UNION CON GANCHOS EN AMBOS
GUIA PARA CORREA DEL TORAX
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
RIGIDOS
COSTURAS
UNIÓN CON GANCHO
CUERPO DE LINEA
MANEJABLES
CIERRAN BIEN
DOBLE SEGURO
LINEA DE VIDA AUTORETRÁCTIL MARCA:
MOSQUETONES/GANCHOS
ESTRUCTURA GENERAL
DEFORMACIÓN
OXIDACIÓN
GOLPES
SEGUROS
COSTURAS
ARNÉS MATERIAL:
TRABILLA
ETIQUETAS LEGIBLES
LINEA DE VIDA Y AMORTIGUADOR
FORRO DEL CABLE
ELEMENTOS METÁLICOS
ANILLO "D" DE ESPALDA
AJUSTADOR/HEBILLAS
HEBILLAS DE CORREAS EN MUSLOS
ELEMENTOS DE PLÁSTICO
GALLETA DE ANILLO "D"
SUBPELVICA/SUBGLUTEA
COSTURAS:
MARCA: FECHA DE FAB.: MATERIAL:
CORREA Y EXTREMOS EN HOMBROS
CORREA Y EXTREMOS EN MUSLOS
ETIQUETAS LEGIBLES
CORREAS SUBPELVICAS
ELEMENTOS DE POLYESTER/NYLON
TIRANTES/BANDAS
HOMBROS
MUSLOS
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
FECHA DE FAB.:
MARCA:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal
de petrolíferos,
VERACRUZ
INSPECCIÓN DEL SISTEMA
PARA DETENCIÓN DE CAÍDAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
INSPECTOR:

14. SEMANA N°:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
N°
LENTES DE SEGURIDAD Z87+ CASCO DE SEGURIDAD CLASE
E/BARBIQUEJO
ZAPATOS CON CASQUILLO
DIELÉCTRICO
GUANTES DE SEGURIDAD FAJA SACROLUMBAR PROTECCIÓN AUDITIVA MASCARILLA VS. VAPORES UNIFORME
COMPLETO/CHALECO DE
SEGURIDAD
GOGGLES/DE ACUERDO CON
ACTIVIDAD
CARETA/DE ACUERDO CON
ACTIVIDADES
FIRMA DEL TRABAJADOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
F-SSM-060
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
OBSERVACIONES:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ
INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL BÁSICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

15. NUMERO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
INSPECCIONÓ/USUARIO
CARETA PARA SOLDAR
OJIVA DEL CILINDRO
OBSERVACIONES:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO
EXTINTOR
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL
LA ESTRUCTURA DEL CILINDRO NO CONTACTA ALGUNA
PARTE ENERGIZADA DE LA MÁQUINA DE SOLDAR.
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
CAPUCHONES (INSTALADO Y DESINSTALADO)
EL EQUIPO ESTÁ LIBRE DE ABRAZADERAS SIN FIN
MANGUERAS
MANERAL
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
CONEXIONES ENCASQUILLADAS
ANTORCHA
VÁLVULAS ANTIRETROCESO
BOQUILLA
LLAVE DE VOLANTE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN ARGÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN ARGÓN
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE ARGÓN
TRABAJO EJECUTADO:
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES

16. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Veracruz INSPECCIÓN DE EQUIPO DE ILUMINACIÓN
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
LAMPARAS
CABLES DE ACERO
MANERALES
LLANTAS
EXTINTOR TIPO______________KG____________
SUFRIDERAS
ENGRANES
CONTACTOS
TIERRA FÍSICA
ARTESA PARA DERRAMES
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE DE MOTOR
NIVEL DE COMBUSTIBLE
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

17. NUMERO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD:
MARCA: COMBURENTE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
INSPECCIÓN GENERAL CON SOLUCIÓN JABONOSA
MANGUERAS(SIN EMPALMES Y MENORES A 15M)
CAPUCHONES(INSTALADO Y DESINSTALADO)
CARRITO DE PATENTE CON BASE FIRME Y LATERALES
TODAS LAS PARTES ESTAN LIBRES DE GRASA
LANZA
OBSERVACIONES:
VÁLVULA DE OXÍGENO
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN COMBURENTE
CILINDROS PINTADOS Y SIN CORROSIÓN
VÁLVULA DE COMBURENTE
LLAVE DE VOLANTE DEL OXÍGENO
LLAVE DE CUADRO DEL COMBURENTE(NO PERICOS)
VÁLVULAS CHECK ANTES DE LA ANTORCHA
VÁLVULAS ARRESTAFLAMAS EN SALIDA DE TANQUES
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN OXÍGENO
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
EQUIPO DE OXICORTE
SOPLETE
BOQUILLA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
MANOMETRO DE BAJA PRESIÓN OXÍGENO
MANOMETRO DE ALTA PRESIÓN COMBURENTE
CONEXIONES

18. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ALTURA:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-065
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SISTEMA DE BLOQUEO
ESTABILIDAD
GOMAS ANTIDESLIZANTES
SEGUROS
TRASLAPE MAYOR AL 20% EN EXTENSIÓN
DE FIBRA DE VIDRIO PARA TRABAJOS ELÉCTRICOS
REMACHES
SOPORTES
ESTAN LIBRES DE GRASA O ACEITE
ESTRUCTURA GENERAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
PELDAÑOS
LARGUEROS LATERALES
DESCRIPCIÓN
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ.
INSPECCIÓN DE
ESCALERA PORTÁTIL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

19. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-078
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
PRESENTA QUEMADURAS
PRESENTA CONGELAMIENTO
COLOR DEL CUERPO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
SE ALMACENAN ESTIRADAS
SUJECIÓN DE PERNO
CUERPO DEL GRILLETE
ETIQUETA DE DATOS
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
EXISTENCIA DE GRIETAS
APOYO VISUAL
GRILLETES
COLOR DE ESLINGA
EXISTENCIA DE ÓXIDO
PRESENTA DESGARRES
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA NUDOS
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE FIBRAS
PRESENTA DEFORMACIONES
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de
petrolíferos, VERACRUZ INSPECCIÓN DE ESLINGA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

20. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-066
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
SEGURO
PASA CORDÓN
MANGO
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
SWITCH
OBSERVACIONES:
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ.
INSPECCIÓN DE
ESMERIL DE MANO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

21. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
SEGURO
PASA CORDÓN
MANERAL
GUARDA DE SEGURIDAD
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
SEGURO DE DISCO
ELEMENTO DE CORTE/DESBASTE(DISCO)
CARCAZA
MOTOR
LLAVE PARA TUERCA
OBSERVACIONES:
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CORDÓN
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
ESMERILADORA RECTA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

22. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-079
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
EXISTENCIA DE GRIETAS
EXISTENCIA DE ÓXIDO
CUERPO DEL GRILLETE
SUJECIÓN DE PERNO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
PRESENTA CORROSIÓN
PRESENTA CONGELAMIENTO
SE ALMACENAN ESTIRADAS
GRILLETES
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA DESGARRES
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS
PRESENTA HILOS ROTOS
PRESENTA DEFORMACIONES
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
PRESENTA MACHUCONES
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
CUERPO DE LA ESLINGA
ESTADO DE HILOS
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de
petrolíferos, VERACRUZ INSPECCIÓN DE ESTROBO METÁLICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

23. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE EXCAVADORA
DESCRIPCIÓN
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
SWITCH
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
TANQUE DE DIESEL
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
INTERMITENTES
ESPEJOS
STOP
CLAXON
SISTEMA ELÉCTRICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MOTOR
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PISTONES DE CUCHARON
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
IMAGEN
CABINA
ORUGAS
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
OBSERVACIONES:
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR

24. NUMERO:
LARGO:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
F-SSM-073
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
PASA CORDÓN.
INSPECCIONÓ/USUARIO
AISLAMIENTO COMPLETO.
TIERRA FÍSICA.
OBSERVACIONES:
TAPA DE PROTECCIÓN CONTRA HUMEDAD.
CONECTOR DE ROSCA.
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ.
INSPECCIÓN DE
EXTENSIÓN ELÉCTRICA
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
TRABAJO EJECUTADO:
ENCHUFE AISLADO.
TAPA DE USO RUDO.
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12.
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
DATOS GENERALES
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
ESTRUCTURA GENERAL.
APOYO VISUAL
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
DESCRIPCIÓN

25. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: ULTIMA CARGA: P.Q.S CO 2 AGUA
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-067
VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
IDENTIFICACIÓN DE LA EMPRESA PROPIETARIA
CILINDRO (ESTRUCTURA GENERAL)
INSPECCIONÓ/USUARIO
OBSERVACIONES:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
GATILLO
DESCRIPCIÓN
RECARGA
MANÓMETRO
SEGURO
MANGUERA
CONEXIONES
ETIQUETA
ES DE POLVO QUÍMICO SECO
BASE DEL CILINDRO
PINTURA ANTICORROSIVA
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ.
INSPECCIÓN DE
EXTINTOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
TIPO DE AGENTE EXTINGUIDOR:

26. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
INDICADOR DE ACEITE
ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
TABLERO ELÉCTRICO
TANQUE DE COMBUSTIBLE
CABLES DE BATERÍA
INDICADOR DE REVOLUCIONES
CARETA FACIAL
HORÓMETRO
TURBOALIMENTADOR
INSPECCIONÓ/USUARIO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO
AMPERÍMETRO
EXTINTOR
LLANTAS (EN CASO DE APLICAR)
VOLTIMETRO
ASPA VENTILADORA
BOMBA DE AGUA
CORREAS
ALTERNADOR
MOTOR DE ARRANQUE (MARCHA)
MOTOR
BATERIA (S)
UNIDAD GENERADORA
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
SISTEMA DE APAGADO
TUBO DE ESCAPE
RADIADOR
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

27. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-085
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
ARTESA PARA DERRAME
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
OBSERVACIONES:
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE / ACEITE
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
APOYO VISUAL
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
DESCRIPCIÓN
TOMAS DE CORRIENTE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ. INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

28. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-085
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ. INSPECCIÓN DE GENERADOR ELÉCTRICO
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
MOTOR SIN RUIDOS EXTRAÑOS
PANEL LEGIBLE
CONTROLESMOPERAN CORRECTAMENTE
SISTEMA DE ARRAQUE EN BUEN ESTADO
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
NIVEL DE ACEITE
BUJÍAS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
BANDAS DE MOTOR
LLANTAS
VENTILADOR DEL ALTERNADOR
SISTEMA DE APAGADO Y ENCENDIDO
TOMAS DE CORRIENTE
CUENTA CON INTERRUPTOR DE CORRIENTE PROPIO
EQUIPO LIBRE DE FUGAS DE COMBUSTIBLE / ACEITE
KIT CONTRA DERRAMES
TIERRA FÍSICA
GFCI'S EXTERNO
ARTESA PARA DERRAME
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

29. PROYECTO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
OPERADOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-077
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
HISTORIAL DE GRÚA
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO
DC-3 DE OPERADOR
DC-3 DE MANIOBRISTA
OBSERVACIONES:
BASE
SUPERFICIE
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USO
LENGÜETA
SEGURO
VISAGRA
CONTRAPESOS
FRENOS DE PLUMA
FRENOS DE TRANSLACIÓN
FRENOS DE ELEVACIÓN
CONTROL DE CARGAS
FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD
GANCHOS
PALANCAS DE MANDO
BOTÓN DE EMERGENCIA
ALARMA DE RETROCESO
CONTROLES DE CARGA
INTERRUPTOR GENERAL
BOTONERA DE MANDO
CAMIÓN
TORRETA
LLANTAS
CABINA
PINTURA ANTICORROSIVA
ESTABILIZADORES
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES
CILINDROS DEL ESTABILIZADOR
BASE DEL ESTABILIZADOR
INDICADORES DE NIVEL
CILINDROS DE ARTICULACIÓN
VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA
CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO
CORONA DE GIROS Y TORNILLOS
SISTEMA DE POLEAS
SISTEMA DE BRAZO
PLUMA
TIRANTES DE PLUMA
CARRETÓN DE TRANSLACIÓN
CILINDROS DE ELEVACIÓN
ARMAZON
RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA
PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA
COLUMNA
SOPORTE DE PLUMA
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
BASE
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
PESO DE LA GRÚA: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA: TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
LARGO DE BRAZO REQUERIDO: CAPACIDAD CALCULADA:
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS
PARA LA MANIOBRA? SI__________ NO____________
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
TRABAJO EJECUTADO:
ANGULO DE MANIOBRA: PESO DE LA CARGA:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE GRÚA HIAB
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

30. PROYECTO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
OPERADOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-076
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
VISAGRA
CONTRAPESOS
FRENOS AUTOMÁTICOS DE SEGURIDAD
LENGÜETA
SEGURO
BOTÓN DE EMERGENCIA
ALARMA DE RETROCESO
CONTROLES DE CARGA
PLUMA
TIRANTES DE PLUMA
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
EVIDENCIA DEL ÚLTIMO MANTENIMIENTO
DC-3 DE OPERADOR
DC-3 DE MANIOBRISTA
BASE
SUPERFICIE
DOCUMENTACIÓN
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USO
HISTORIAL DE GRÚA
CARRETÓN DE TRANSLACIÓN
CILINDROS DE ELEVACIÓN
CILINDROS DE ARTICULACIÓN
VÁLVULAS DE SUJECIÓN DE CARGA
CILINDROS DE PROLONGACIÓN
MALLA PROTECTORA DEL SISTEMA HIDRÁULICO
CORONA DE GIROS Y TORNILLOS
SISTEMA DE POLEAS
INTERRUPTOR GENERAL
BOTONERA DE MANDO
FRENOS DE PLUMA
GANCHOS
CABINA
PINTURA ANTICORROSIVA
PALANCAS DE MANDO
FRENOS DE TRANSLACIÓN
FRENOS DE ELEVACIÓN
CONTROL DE CARGAS
CILINDROS DEL ESTABILIZADOR
BASE DEL ESTABILIZADOR
INDICADORES DE NIVEL
CAMIÓN
TORRETA
LLANTAS
EXTENSIÓN DE ESTABILIZADORES
ESTABILIZADORES
ARMAZON
RODAMIENTOS PARA GIRO DE COLUMA
PUNTOS DE ANCLAJE DE LA COLUMNA
COLUMNA
SOPORTE DE PLUMA
SISTEMA DE BRAZO
APOYO VISUAL
BASE
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE GRÚA TELESCÓPICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
ANGULO DE MANIOBRA:
LARGO DE BRAZO REQUERIDO:
MODELO Y AÑO:
MARCA:
PLACAS:
SERIE:
INDICADOR DE CARGA:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
SI__________ NO____________
EL PESO DE LA CARGA ES MENOS DEL 80% DE LA CAPACIDAD CALCULADA CONTEMPLANDO ÁNGULO Y LARGO DE BRAZO REQUERIDOS
PARA LA MANIOBRA?
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO:
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
LIMITADOR DE GIRO:
FABRICANTE:
TIPO:
PESO DE LA CARGA:
CAPACIDAD CALCULADA:
INSPECCIÓN
PESO DE LA GRÚA:
LIMITADOR DE ÁNGULO:
LIMITADOR DE ALCANCE:
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS

31. INSTRUCCIONES DE
USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
# ECONOMICO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
PROYECTO: Terminal de
petrolíferos, Valle de México.
INSPECCIÓN DE HERRAMIENTAS Y
ACCESORIOS
EMPRESA AÑO: FOLIO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DESCRIPCIÓN

32. SEMANA N°:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
ESTADO
F-SSM-068
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO/INOXIDABLE PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO AEREO DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA DE
VIDA HORIZONTAL Y ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
APOYO VISUAL
CONDICIONES A INSPECCIONAR
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA NO SUPERA LOS 4 METROS DE CLARO.
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos, Valle
de México.
INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA HORIZONTAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

33. SEMANA N°:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
ESTADO
REV 0
SE HAN COLOCADO 3 PRISIONEROS EN CADA EXTREMO DE LA CUERDA DE VIDA.
LOS PRISIONEROS NO PRESENTAN DESPLAZAMIENTO TRANSVERSAL O DE ROSCA.
SE CUENTA CON UN TENSOR DE 1 1/2 DE ALUMINIO O ACERO INOXIDABLE.
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
EL CABLE USADO ES DE 3/8" DE IWRC (CORAZON INDEPENDIENTE).
EL CABLE ESTA LIBRE DE HILOS ROTOS.
EL CABLE NO PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO.
SE HA PROTEGIDO EL CABLE DE SUPERFICIES FILOSAS.
EL CABLE ES DE ACERO GALVANIZADO PARA EVITAR CORROSIÓN.
OBSERVACIONES: SE DEBE ANEXAR A ESTA INSPECCIÓN UN PLANO LATERAL DE LA LOCALIZACIÓN DE LA LINEA DE VIDA INSPECCIONADA.
EL CABLE ESTA LIBRE DE PLIEGUES, NUDOS O DOBLECES.
CONDICIONES A INSPECCIONAR APOYO VISUAL
LAS ANCLAS CUENTAN CON ALMENOS 10 CM DE SOLDADURA EN BUEN ESTADO.
SE CUENTA CON UN CONECTOR ACANALADO EN CADA EXTREMO.
LA CUERDA DE VIDA SE ENCUENTRA SUJETA Y TENSA DE LA PARTE INFERIOR.
LOS PRISIONEROS SE HAN COLOCADO CON 10 CM DE ESPACIO ENTRE SI.
SE HAN ESTUDIADO LAS RESISTENCIAS DE TODOS LOS PUNTOS DE CARGA DEL SISTEMA COMPLETO DE CUERDA
DE VIDA VERTICALY ESTAS PUEDEN SOPORTAR AL MENOS 2500 KG.
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos, Valle
de México.
INSPECCIÓN DE
LÍNEA DE VIDA VERTICAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

34. NUMERO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
RUEDAS
VENTILADOR
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
IDENTIFICACIÓN
OBSERVACIONES:
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
DESCRIPCIÓN
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
PINZA PORTAELECTRODO
BORNES DE SALIDA
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
CABLE DE ALIMENTACIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR

35. NUMERO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CABLE PARA TIERRA FÍSICA
PORTAELECTRÓDO
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
TERMINALES DE CONEXIÓN (ZAPATAS)
PERILLA PARA SELECCIÓN DE AMPERAJE
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
INSPECCIONÓ/USUARIO
PERILLA ARRANQUE7PARO
PERILLA PARA SELECCIÓN DEL TIPO DE TRABAJO
INTERRUPTOR ON/OFF
VENTILADOR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CASCO CON BARBIQUEJO
RUEDAS
SELECTOR DE CORRIENTE
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR LENTES/GOGGLES
HORÓMETRO
CONTACTOS 110/220 V
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
BORNES DE CONEXIÓN DE CABLES
CABLE PORTAELECTRÓDO
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
NIVEL DE ACEITE
APOYO VISUAL
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DESCRIPCIÓN
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Veracruz.
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA GENERADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

36. NUMERO:
UBICACIÓN:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: N° SERIE:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-091
VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR
UBICACIÓN EN ZONA SECA
FÁCIL ACCESO AL EQUIPO
EXTINTOR
OBSERVACIONES:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CABLE PARA TIERRA
CABLE PARA PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE PORTAELECTRODO
ZAPATA DEL CABLE DE TIERRA
PINZA PARA TIERRA FÍSICA
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
INSPECCIONÓ/USUARIO
PINZA PORTAELECTRODO
ARMAZÓN/ESTRUCTURA GENERAL
ANTORCHA PARA ARGÓN
VENTILADOR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CASCO CON BARBIQUEJO
ELEMENTO ROSCADO PARA AJUSTE DE ZAPATAS
MANÓMETRO7FLUJOMETRO
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR LENTES/GOGGLES
CLAVIJA DE ALIMENTACIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
INTERRUPTOR PRINCIPAL
MANERAL DEL REGULADOR DE AMPERAJE
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
BORNES DE SALIDA
APOYO VISUAL
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DESCRIPCIÓN
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ
INSPECCIÓN DE
MÁQUINA DE SOLDAR PORTÁTIL PARA TIG
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

37. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
DATOS GENERALES
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE MINI COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
TRABAJO EJECUTADO:
MANGUERAS
SWITCH
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
GUARDAS
CONEXIONES
IMAGEN
PARO DE EMERGENCIA
TABLERO LEGIBLE
CUÑA DE AUTOLIMPIEZA
RODILLO VIBRATORIO
FRENO (PARO DE EMERGENCIA)
TORRETA
SISTEMA DE DIRECCIÓN
FUGAS
EQUIPO GENERA HUMOS
ALARMA DE REVERSA
ASIENTO
CINTURON DE SEGURIDAD
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD
GUANTES ANTICORTE OTROS:
MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO)
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR
OBSERVACIONES:
CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

38. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
CABINA
CARROCERIA
CUBIERTA DEL
TECHO
ASIENTO
LLANTAS
MASTIL
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-084
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ INSPECCIÓN DE MONTACARGAS
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
LUCES FRONTALES
DESCRIPCIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
EXTINTOR
CINTURON DE SEGURIDAD
SEGURO DE UÑAS
NIVELACION DE UÑAS
DESGASTE DE UÑAS
BATERÍA
LUCES DIRECCIONALES
LUCES DE RETROCESO
CIRCULINA
ESPEJOS RETROVISORES
CLAXON
ALARMA DE RETROCESO
FRENOS
FRENO DE MANO
PEDAL Y CABLE DE ACELERADOR
MANGUERAS HIDRÁULICAS
SISTEMA DE DIRECCIÓN
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MANGUERA DE ABASTECIMIENTO DE GAS
SOPORTES DE BALONES DE GAS
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

39. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
TORRETA
PISTONES DE NIVELACION DE CUCHILLA
PISTONES DE ANGULACION DE CUCHILLA
SISTEMA ELECTRICO
DIRECCION HIDRAULICA
TANQUE DE DIESEL
MANGUERAS
FUGAS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE MOTOCONFORMADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
RIPPER
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRAULICO
NIVEL DE COMBUSTIBLE
ESPEJOS
LLANTAS
BIRLOS
ALARMA DE REVERSA
CLAXON
STOP
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

40. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
PERNOS Y BUJES DE MARTILLO
CINTURÓN DE SEGURIDAD
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
PARO DE EMERGENCIA
CONEXIONES
MANGUERAS
FUGAS
BIRLOS
PERNOS DE BROCA Y SEGUROS
NIVEL DE DIESEL
TORRETA
ESPEJOS
ORUGAS/LLANTAS
ALARMA DE MOVIMIENTO
LUZ DE REVERSA
LUCES
SISTEMA ELÉCTRICO
SISTEMA HIDRÁULICO
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
CLAXON
GATOS POSICIONADORES DE CUCHILLA
TANQUE DE DIESEL
ETIQUETAS LEGIBLES ALUSIVAS A LOS PELIGROS
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE HIDRÁULICO
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE PILOTEADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

41. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
OBSERVACIONES:
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
KIT CONTRA DERRAMES
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
NIVEL DE DIESEL
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
LUCES
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
SISTEMA ELÉCTRICO
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE PIPA DE AGUA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

42. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
FAROS
INTERMITENTES
DIRECCIONAL DERECHA
DIRECCIONAL IZQUIERDA
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCIÓN HIDRÁULICA
MANGUERAS
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE PIPA DE AGUA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
VERIFICACIÓN
TORRETA
ESPEJOS
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA A LA PALANCA
DESCRIPCIÓN
SWITCH
NIVEL DE ACEITE
NIVEL DE DIESEL
OBSERVACIONES:
BOTIQUÍN DE PRIMEROS AUXILIOS
TIERRA FÍSICA
MANGUERA Y PISTOLA DE ABASTO
GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
MOTOR
FUGAS
BIRLOS
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
LICENCIA Y/O DC-3 (MANEJO A LA DEFENSIVA)
KIT CONTRA DERRAMES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO)

43. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
GATILLO
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-071
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ
INSPECCIÓN DE
LLAVE DE IMPACTO A BATERIA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
CARCASA
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
MUELAS DE EMPALME
EMPUÑADURA
LIBRE DE DAÑOS
INDICADORES DE CARGA
BATERÍA Y CARGADOR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
INDICADORES DE CARGA
PUERTOS DE CARGA
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CABLE DE CARGA
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

44. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
GATILLO
SELECTOR DE FUNCIÓN
CABLE DE ALIMENTACIÓN
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-070
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
LLAVE DE IMPACTO ELÉCTRICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
APOYO VISUAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
EMPUÑADURA
LIBRE DE DAÑOS
CARCASA
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR

45. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-072
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
ENTRADA DE AIRE A EQUIPO
EMPUÑADURA
MANGOS
GATILLO
OBSERVACIONES:
SELECTOR DE POTENCIA
ROTOR
DADOS
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
LIBRE DE DAÑOS
LIBRE DE MACHUCONES
ENCENDIDO/APAGADO
SELECTOR DE FUNCIÓN
CONECTOR PRINCIPAL
MUELAS DE EMPALME
MANGUERA DE USO RUDO
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ.
ESTRUCTURA GENERAL
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
INSPECCIÓN DE
PISTOLA NEUMÁTICA
DESCRIPCIÓN
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

46. PROYECTO:
UBICACIÓN:
INSPECTOR:
OPERADOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANUAL DE FABRICANTE
MANUAL DE USUARIO
REPORTE DEL ULTIMO MANTENIMIENTO
HORÓMETRO
NEUMÁTICOS
PRESIÓN ADECUADA DE AIRE
CERTIFICADO DE ACREDITACIÓN DEL EQUIPO
DC-3 DEL OPERADOR
SISTEMA ELECTRICO DE DESCENSO EN PARTE BAJA
ACCESORIOS
TOMA ELÉCTRICA EN CANASTILLA
DOCUMENTACIÓN
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
PALANCAS DE CONTROL
EXTINTOR
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
CANASTILLA
ALARMA DE DESCENSO
BARANDALES DE ACERO
PUERTA DE ACCESO
TORRETA
BOCINAS
LIMITADOR DE CARGA
NIVELACIÓN AUTOMÁTICA DE CARGA
POSICIÓN DE RUEDA LIBRE
BOMBA DE EMERGENCIA ELÉCTRICA
DEPÓSITO HIDRÁULICO
CAPACIDAD DEL SISTEMA HIDRÁULICO
DEPÓSITO DE COMBUSTIBLE
POTENCIA
ALARMA DE INCLINACIÓN
SISTEMA MANUAL DE DESCENSO PARA EMERGENCIAS
BLOQUEO MECÁNICO DE ORIENTACIÓN
CAJA DE MANDO
MOTOR
LUZ INDICADORA DE TEMP. DE MOTOR
PRECALENTAMIENTO DEL MOTOR
PARADA AUTOMÁTICA DEL MOTOR
BATERÍA DE ARRANQUE
BANDEJA GIRATORIA DEL MOTOR
TODO TERRENO RELLENOS DE ESPUMA
FABRICANTE:
CAPACIDAD MÁXIMA DE CARGA(INCLUYENDO HERRAMIENTAS Y MATERIALES): TIPO:
ALTURA MÁXIMA DE BRAZO: MODELO Y AÑO:
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
PESO DEL EQUIPO: MARCA:
LIMITADOR DE ÁNGULO: PLACAS:
LIMITADOR DE ALCANCE: SERIE:
LIMITADOR DE GIRO: INDICADOR DE CARGA:
INSPECCIÓN
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Veracruz. INSPECCIÓN DE PLATAFORMA TELESCÓPICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
DATOS GENERALES DEL EQUIPO
DATOS GENERALES DEL TRABAJO
TRABAJO EJECUTADO:

47. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
PASA CORDÓN
CARGADOR DE MATERIA
INDICADOR DE CARGA
BOTONES DE OPERACIÓN
INDICADORES DE SEGURIDAD
MOTOR HIDRÁULICO
POSTES EXTENDIBLES
TIJERAS Y VISAGRAS
MANGUERAS HIDRÁULICAS
CAJA DE CONTACTOS
TABLERO DE CONTROL
OBSERVACIONES:
CABLE DE USO RUDO
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
OPERACIÓN INFERIOR DE SEGURIDAD
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
PLATAFORMA DE TIJERA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

48. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: F. FAB.:
MARCA: MATERIAL:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE
USO:
B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-080
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
CON SEGURO
UNIÓN SÓLIDA CON LA CADENA
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
ROTOR EN BUEN ESTADO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
PROTECCIÓN ANTICORROSIVA
GANCHO CON SEGURO
ALMACENAJE ADECUADO
GANCHOS
PRESENTA APLASTAMIENTOS
PRESENTA SEÑALES DE CORTO CIRCUITO
PRESENTA QUEMADURAS
ETIQUETA DE DATOS (CAPACIDADES)
LUBRICACIÓN
PRESENTA DEFORMACIONES
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
CARCAZA
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
CUERPO DEL POLIPASTO
ESTADO DE CADENAS
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de
petrolíferos, VERACRUZ. INSPECCIÓN DE POLIPASTO DE CADENA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

49. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
PASA CORDÓN
COLLET
LLAVES PARA COLLET
GATILLO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO
CARBONES
SELECTOR DE GIRO
REGULADOR DE VELOCIDAD
MOTOR
CAMBIO DE MARCHA
OBSERVACIONES:
MANERAL
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
INTERRUPTOR Y SEGURO
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
RECTIFICADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

50. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
INSPECCIONÓ/USUARIO
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
TRIPODE
PASA CORDÓN
CUARZO
SOPORTE
INTERRUPTOR DE ENCENDIDO
TIERRA FÍSICA
AISLAMIENTO DE USO RUDO
ESTABILIDAD
MICA PROTECTORA
ANTIEXPLOSIÓN
CAJA DE CONEXIONES
PROTECTOR DE MICA
OBSERVACIONES:
CABLE DE PVC+PVC CALIBRE 12
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
ENCHUFE AISLADO
CLAVIJA
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México.
INSPECCIÓN DE
LÁMPARA HALÓGENA (REFLECTOR)
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

51. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
GATILLO
BOQUILLA
MANGUERA DE USO RUDO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
F-SSM-090
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
VERACRUZ.
INSPECCIÓN DE
REMACHADORA NEUMÁTICA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
ESTRUCTURA GENERAL
CONECTOR PRINCIPAL
EMPUÑADURA
CABEZAL
CILINDRO
CUERPO
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:

52. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
OBSERVACIONES:
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
GUANTES DE PIEL/CARNAZA
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
PISTONES DE CUCHARON
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
PISTONES DE PALA
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
DIRECCION HIDRAULICA
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
SISTEMA ELECTRICO
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE RETRO EXCAVADORA
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO:

53. NUMERO:
N° DE SERIE:
CAPACIDAD: MODELO:
MARCA: AÑO DE FAB.:
INSPECTOR:
INSTRUCCIONES DE USO: B.E.: BUEN ESTADO E.A.: ESTADO ACEPTABLE M.E.: MAL ESTADO
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
EPP
UNIFORME FAJA TRAJE TYVEK
REV 0
INSPECCIONÓ/USUARIO VERIFICÓ/SUP SEGURIDAD VoBo EHS
GUANTES DE HULE/NEOPRENO
GUANTES TELA CON NEOPRENO (GENÉRICO) GUANTES ANTICORTE OTROS:
CHALECO DE ALTA VISIBILIDAD CLASE II PROTECCIÓN AUDITIVA (TAPONES/CONCHAS) MASCARA CON FILTRO/DESECHABLES
MANDIL DE PLÁSTICO ZAPATO DE SEGURIDAD DE ACUERDO A LA ACTIVIDAD MANGAS DE KEVLAR GUANTES DE PIEL/CARNAZA
OBSERVACIONES:
MARCA CON UNA "X" EL EPP A UTILIZAR CASCO CON BARBIQUEJO LENTES/GOGGLES CARETA FACIAL CARETA PARA SOLDAR
MANGUERAS
CONEXIONES RAPIDAS
ABRAZADERAS DE MANGUERAS
LICENCIA Y/O DC-3 (MAQUINARIA PESADA)
KIT CONTRA DERRAMES
MOTOR (BASICO)
EXTINTOR TIPO_______________KG___________
RODILLO
CABINA
BIRLOS
INDICADOR DE DIESEL
INDICADOR DE REFRIGERANTE
TORRETA
ESPEJO RETROVISOR
LLANTAS
ALARMA DE REVERSA
LUCES
INTERMITENTES
STOP
CLAXON
CINTURÓN DE SEGURIDAD
FRENO DE MANO
PALANCAS DE MANIOBRAS
TANQUEDE DIESEL
APOYO VISUAL
DESCRIPCIÓN
SWITCH
INDICADOR DE ACEITE
MARQUE CON LOS SIGUIENTES TÉRMINOS
NOTA: CUANDO UN ELEMENTO SE ENCUENTRA EN BUEN ESTADO ES PORQUE ES NUEVO O BIEN PRESENTA POCO TIEMPO DE USO Y HA SIDO CUIDADO CON AMPLITUD
AL ENCONTRAR UN ELEMENTO EN ESTADO ACEPTABLE SE CONCLUYE QUE ES UN ELEMENTO CON ALGÚN TIEMPO DE SERVICIO SIN EMBARGO CUMPLE CON LAS
CUALIDADES MÍNIMAS PARA SEGUIR USANDOSE, UN ELEMENTO EN MAL ESTADO YA NO REUNE ESTAS CARACTERÍSTICAS POR LO QUE DEBE SER RETIRADO DE
FORMA INMEDIATA DEL ÁREA DE TRABAJO, PARA IMPEDIR QUE SE CONTINUE USANDO.
DATOS GENERALES
TRABAJO EJECUTADO:
PROYECTO: Terminal de petrolíferos,
Valle de México. INSPECCIÓN DE RODILLO VIBRO COMPACTADOR
COMPAÑÍA CONTRATISTA: AÑO: FOLIO: