Este documento es un permiso escrito para trabajar en un espacio confinado. Contiene una lista de verificación de 13 puntos de seguridad que deben cumplirse antes de ingresar al espacio confinado, incluyendo capacitación, purga del área, monitoreo de gases, señalización, iluminación, comunicaciones y equipo de protección personal requerido. También describe los responsables del trabajo, herramientas, procedimientos de emergencia, pruebas de gases y la autorización requerida para el ingreso.

1. Lugar de Ejecución
Código: SSOMA-F-P09.01.01
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Versión: 01
Fecha de Aprob.: 20/08/2013
Nro. Permiso:
ÁREA :
EMPRESA EJECUTORA :
LUGAR :
HORA INICIO :
FECHA :
HORA FINAL :
INSTRUCCIONES:
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento de Espacios Confinados (SSOMA-P09)
2. Esta autorización es valida solo para el turno y fecha de ingreso.
3. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de OBSERVACIONES.
4. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, esta autorización NO PROCEDE
1.- LISTA DE VERIFICACIÓN:
SI
1
2
3
4
5
N/A
OBSERVACIONES
¿El personal ha recibido la capacitación de Espacios Confinados?
¿Se ha verificado que el espacio confinado se encuentre vacío, purgado, ventilado y lavado
adecuadamente?
¿Se ha coordinado con el área de Seguridad y Salud Ocupacional la evaluación y
determinación del monitoreo de la calidad de aire y de gases ?
¿El espacio confinado requiere de ventilación? En caso de responder SI, especifique el
método de ventilación en OBSERVACIONES
¿Se cuenta con un vigía de espacio confinado ubicado en el exterior?
6
¿El perímetro del espacio confinado esta señalizado con cinta amarilla de advertencia?
7
¿Se cuenta con iluminación adecuada? En caso de responder SI, especifique el tipo de
iluminación en OBSERVACIONES
8
¿Se cuenta con escaleras, rampas o escalinatas para el ingreso y salida del personal?
9
¿Se han identificado todos los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos que estén
directamente relacionados con el espacio confinado? En caso de responder SI, especifique
en OBSERVACIONES
10
¿Se han identificado todos aquellos equipos que implican el riesgo de partes móviles o
giratorias que estén directamente relacionados con el espacio confinado? En caso de
responder SI, especifique en OBSERVACIONES
11
¿Todo el personal ingresante a colocado su bloqueo y rotulado personal para controlar todos
los posibles ingresos de gases, sólidos o líquidos y riesgo de partes móviles o giratorias?
12
¿Se ha realizado la reunión de coordinación previa al ingreso al espacio confinado? En caso
de responder SI, adjunte el Formato de Participación (SSOMA-F-P03.01.01)
13
¿Se ha verificado la eficiencia de la comunicación del vigía de espacio confinado con el
personal ingresante ?
2.- DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
3.- RESPONSABLES DEL TRABAJO:
( * ) Debe indicar quien será el supervisor que permanecerá en durante la ejecución de esta tarea
(**) Debe indicar quién será el vigía que permanecerá durante la ejecución de la tarea
OCUPACIÓN
NOMBRE
FIRMA INICIO
FIRMA TÉRMINO
(*)
(**)
4.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO (EPP Básico: Casco de seguridad, Lentes con protección lateral y zapatos de seguridad con punta de acero).
EPP Básico
Guantes de neoprene / nitrilo
Lentes Goggles
Guantes de cuero / badana
Orejeras
Tapón auditivo
Careta
Guantes dieléctrico (Clase ____ )
Full face
Traje (Impermeable / Tyvek)
Guante de cuero cromado
Respirador
Casaca de cuero cromado y escarpines
Guante de aluminio
Cartucho negro (vapor orgánico)
Traje de aluminio (mandil, escarpines)
Arnés de seguridad
Cartucho blanco (gas ácido)
Botas de jebe
Línea de anclaje con absorbedor de impacto
Cartucho multigas (gas HCN)
Zapatos dieléctricos
Línea de anclaje sin absorbedor de impacto
Filtro para polvo P100
Otros (indique) :
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2. Lugar de Ejecución
Código: SSOMA-F-P09.01.01
PERMISO ESCRITO DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO
Versión: 01
Fecha de Aprob.: 20/08/2013
Nro. Permiso:
5.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:
6.- PROCEDIMIENTO: (registrar el nombre y código del procedimiento y/o PETS asociado a la actividad)
7.- CONTROL DE EMERGENCIAS
Medios de comunicación del vigía con el personal entrante
Ruta para el equipo de rescate en caso de emergencia
8.- PRUEBAS DE GASES
PRUEBA
CONDICIONES ACEPTABLES VLP
Nº TEST
HORA del TEST
19.5 - 22.5 %
-
0%
-
O2
Gas Combustible
CO
25 ppm
5000 ppm
4.7 ppm
(no debe sobre pasar en ningún
momento)
3 ppm
4
__:__
5
__:__
-
NO2
3
__:__
-
HCN
2
__:__
-
CO2
1
__:__
-
Otros*
VLP: Valor límite permisible en una jornada de trabajo de 08 horas de exposición, excepto el cianuro.
Modelo/N° de serie del equipo de medición de gases utilizado:
Iluminación:
Lux
Modelo/Nº Serie del Equipo utilizado:
Ventilación:
m/s
Modelo/Nº Serie del Equipo utilizado:
*Consultar con el Coordinador de Higiene Industrial
Nombre y firma del encargado de realizar los monitoreos:
9.- AUTORIZACIÓN Y SUPERVISIÓN
CARGO
NOMBRES
FIRMA
Responsable de la Empresa Ejecutora
Supervisor / Ing. De Seguridad de la Obra
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