Glaucoma

1. DR. RUBEN BURGOS
Concepto
actual
del glaucoma

2. Definición clásica:
El glaucoma es el aumento de la presión
intraocular por encima de los límites
normales que lleva al daño del nervio
óptico y del campo visual.

3. Definición actual:
El glaucoma es una neuropatía óptica
anterior crónica evolutiva multifactorial
en donde el factor más importante es el
aumento de la presión intraocular.

4. PRESION OCULAR
OTROS FACTORES
Se altera la presión de perfusión
en el nervio óptico y en la retina.

5. Se altera la presión de perfusión en la
cabeza del nervio óptico y la retina
P.I.O.
Presión de perfusión
Daño mecánico
P.A.
Resistencia vascular Flujo sanguíneo
Daño del N.O.

6. Normal
Sospechoso de glaucoma
Daño anatómico (N.O.)
Daño funcional (C.V.C.)
Ceguera legal
Progresión daño funcional
Cuántos
estadios de
daño estamos
en condiciones
de distinguir?
Ceguera

7. Aspectos epidemiológicos
Prevalencia: 2 % de la población general.
Aumenta la incidencia a partir de los 40 años de edad.
En el grupo de edad por encima de los 70 años hay 3 a 8
veces más glaucoma que en los menores de 40 años.
En raza negra es 3 o 4 veces más frecuente que en raza
blanca. En los miopes es 3 veces más que en los emétropes.
En el mundo causa el 15 % de la ceguera.

8. Factores de riesgo
Edad.
Herencia.
Raza.
Factores locales.
Factores generales.
Fuerte

9. Paquimetría central
Hemorragias en el disco óptico.
Miopía.
Traumatismos oculares u orbitarios.
Cirugía ocular previa.
Respuesta glucocorticoidea positiva.
Watersheets coroideos
Coroideopatías. Esclerosis coroidea.
Atrofia peripapilar (zonas  y ).
Goniodisgenesias.
Factores de riesgo locales
Fuerte
Moderado
Débil o moderado

10. Hipertensión arterial.
Hipotensión arterial.
Hipotensión arterial nocturna.
Diabetes.
Vasculopatías. Discrasias sanguíneas.
Vasoespasmo. Migraña. Raynaud.
Crisis hemodinámicas.
Uso de sedantes o hipnóticos.
Factores de riesgo generales
Débiles o
conflictivos

11. Factores de riesgo del OHTS
Edad. + 59 años
Raza. negros afroamericanos
CCT. < 555 micras
relación C/D eje vertical. 0,5
del CPSD.
Enfermedades cardíacas.
The OHTS, Arch Ophthalmol; vol 120 2002: 714-720

12. Comienzo de manifestación del daño
30 al 40 % de células dañadas para ver:
daño difuso estructural.
25 al 35 % de células dañadas para ver:
daño localizado en SAP.
25 % de daño asimétrico para ver:
defecto pupilar aferente.

13. Presión intraocular
Tonometría de aplanación de Goldmann.
Es necesario “ajustar” la medida tonométrica según el
espesor centrocorneal.
F + M - N
S
F + M
F + M -
- N
N
S
S
P =
P =
P =
Goldmann y Schimdt (1954) basaron su
tonómetro en la teoría oftalmotonométrica
de Imbert (1885) conocida como Ley de
Imbert - Fick
Goldmann y Schimdt (1954) basaron su
tonómetro en la teoría oftalmotonométrica
de Imbert (1885) conocida como Ley de
Imbert - Fick
P = presión F = fuerza M = adhesión de la lágrima
N = fuerza elástica de la córnea S = superficie
P = presión F = fuerza M = adhesión de la lágrima
N = fuerza elástica de la córnea S = superficie

14. Esférica
Seca
Flexible
Infinitamente fina
Esfera
Perfectamente
Nada que
ver con la
córnea

15. Espesor centro corneal (C.C.T.)
Goldmann:
 520 
Survey of Barbados:
 Blancos 579 +/- 37 
 Negros 555 +/- 40 
 Hispanos569 +/- 40 
El tonómetro de Goldmann es imperfecto.
No disponemos de ningún instrumento clínico diario que
mida con exactitud la presión intraocular.

16. I.O.P. y espesor centro corneal (CCT)
Goldmann:
 520 
Rotterdam Study:
 537  (420 a 620 )
Las córneas gruesas sobreestiman la I.O.P.
La córneas finas o afinadas la subestiman.

17. En el glaucoma avanzado mantener
la I.O.P. por debajo de 18 mmHg.
no garantiza preservar el C.V.
Hubo progresión a los 7 años en el
18 % de los casos con I.O.P.
siempre por debajo de 18 mmHg.

18. La progresión en daño
campimétrico severo afecta más la
calidad de vida que la progresión en
ojos con daño leve.
En daño severo:
Tratamiento inmediato y agresivo.

19. Presión ocular meta
Es la presión intraocular tolerada por cada
nervio óptico en donde no se produce o no
progresa el daño del mismo.
Es una cifra dinámica y ajustable.
Reevaluar la I.O.P. meta según
evolución de cada caso.

20. Presión ocular meta
Hay diversas fórmulas para calcular la I.O.P. meta.
Se calcula conociendo la I.O.P. a la que se
produjo el daño, el grado de daño, la velocidad de
progresión del daño y la expectativa de vida.
Es difícil conocer a que I.O.P. se produjo daño.
Puede no conocerse a qué velocidad progresó o
implica “esperar” para ver a qué velocidad
progresa el daño.

21. Cuanto mayor sea el daño del
nervio óptico y del campo visual...
más baja tendrá que estar la
presión intraocular.
Presión ocular target

22. La I.O.P. durante el día
Desde el siglo XIX se sabe que la I.O.P. varía durante el día
Desde 1961 se practica en forma rutinaria en Argentina.
Desde 1990 comienza a difundirse mundialmente.
6 9 12 15 18 21 24 hs.
30
20
10
0
Curva Diaria de Presión de 7 tomas

23. Daño del nervio óptico
Avanzado
Severo - Terminal
Leve

25. Buscar lesiones más precoces
que los escotomas

26. Otros test psicofísicos
Campimetría azul - amarilla (S.W.A.P.).
F.D.T.
Flicker test.
M.A.P.
S.I.T.A. y S.I.T.A. Fast.
High Pass Resolution Perimetry (Frisen).
Potenciales evocados multifocales.
Test de contraste.
Test de color.
Test de deslumbramiento.

27. Otros test psicofísicos:
Frecuency Doubling Technology
F.D.T.

28. Otros test psicofísicos:
Flicker test – Interzeag: Octopus 311
TOP
W-W
TOP
Flicker

29. tiempo
daño
N.O.
C.V.C.
50 %
0 %
100 %
El daño del nervio óptico
precede al daño del campo visual.
Ocurre por la “redundancia” en la
fisiología de las células ganglionares

30. El nervio óptico y la capa de fibras retinales
Observación con lámpara de hendidura y lupa.
Fotografía estereoscópica.
Topografía (HRT).
Polarimetría (GDx).
Interferometría (OCT).
Cualitativas
Cuantitativas

31. Daño del nervio óptico
En casos
complejos
Glaucomatoso
Normal

32. Parámetros a considerar
Tamaño del disco óptico
Forma del disco óptico
Tamaño del anillo neurorretinal
Forma del anillo neurorretinal / regla ISNT
Notch o escotaduras del anillo neuroretinal
Palidez del anillo neurorretinal
Configuración y profundidad de la excavación
Tamaño de la copa en relación al disco
Posición de los vasos en la lámina cribosa
Estriaciones de la lámina cribosa
Hemorragias en el disco óptico
Atrofia coriorretinal parapapilar: zonas  y 
Diámetro de las arteriolas retinales
Capa de fibras nerviosas de la retina

33. Forma del anillo neurorretinal
El disco es verticalmente ovalado y
La excavación es horizontalmente ovalada.
En el glaucoma la pérdida del ANR tiene preferencias
regionales, dependiendo del estadío de la enfermedad.
Disco
Copa

34. Forma del anillo neurorretinal
Regla I.S.N.T. (Werner)
Util en el diagnóstico precoz de lesión glaucomatosa.
Se altera antes la regla ISNT que la perimetría W – W.
Nasal fino
Inferior el más grueso
Temporal el más
fino
Superior grueso

35. Forma del anillo neurorretinal
N
I
T
S
En glaucomas
moderadamente
avanzados se altera
la zona temporal.
La zona nasal
superior es la más
persistente.
En glaucomas de
comienzo se afecta
primero la zona infero
temporal.
Luego se afecta la
zona superotemporal
del ANR.
Secuencia de daño: inferotemporal, superotemporal,
temporal horizontal, nasal inferior, y nasal superior.

36. Factor de
riesgo de
progresión

37. Evaluación morfométrica del nervio óptico
y de la capa de fibras retinales
H.R.T.
O.C.T.
GDx.

38. Hasta 70 % de variabilidad entre tests
por cambios en el plano de referencia.

39. Se justifica tratar una lesión tan incipiente que el
oftalmólogo necesita exámenes abrumadores para
detectarla y el paciente no tiene ni noticias del defecto?

40. Considerar
El control exhaustivo de la P.I.O.
Presión ocular target (con ajuste dinámico).
Factores de riesgo:
 Paquimetría.
 Factores locales y generales.
Perimetría convencional en ojos con daño.
Flicker, FDT y SWAP para hipertensos oculares y glaucomas
iniciales.
Evaluación oftalmoscópica estricta del N.O.
Estudios morfométricos del N.O.

41. Algo más sobre I.O.P.
Von Graefe (1857):
 Excavación óptica glaucomatosa con
IOP normal. (tomada por digitopresión)
Schnabel (1905):
 La filosofía del glaucoma tendrá que
llevar siempre el duro peso del glaucoma
con presión baja (tomada con SchiØtz)
En nuestros días:
 Muchos aparatitos y miles de dólares
para detectar la mínima lesión anatómica
o funcional (clínicamente irrelevantes),
mientras que la I.O.P. la tomamos 1 vez
cada 3 o 4 meses y casi siempre a la
misma hora.