traumatismo

1. TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO
TRAUMATOLOGIA
M.C. ALEJANDRO SALAS M.
OSCANOA CAPCHA RODRIGO

2. Lesión física o
deterioro
funcional del
contenido craneal
Debido a un
intercambio brusco
de energía mecánica

3. -Primera causa de muerte en la población que se encuentra por
debajo de los 45 años,
- Es 2-3 veces más frecuente en el varón que en la mujer.
-Con mayor incidencia en los varones jóvenes, siendo la causa más
frecuente los accidentes automovilísticos, el 50% ( lesiones graves)
de los cuales 25% presentan lesiones irreversibles y la mortalidad
fluctua entre 20%-30%.
En los niños menores de 2 años, la caída de andadores es una causa frecuente
de TEC.
En emergencia del Hospital Dos de Mayo (Lima-Perú), el 20% de pacientes
son atendidos por TEC la mayoría leves. Son más frecuentes en adultos
jóvenes de 15 a 24 años, más frecuentes en el sexo masculino.
EPIDEMIOLOGÍA

4. ETIOLOGIA
 Accidentes de tránsito le corresponde el 50%.
 Caídas accidentales el 25%.
 Agresiones el 20%.
 Deportivas el 5%

6. MECANISMO LESIONAL PRIMARIO
A- Estático B- Dinámico
LESIONES DIFUSAS.
Lesión Axonal Difusa
LESIONES FOCALES
a) Hemorragia epidural aguda
b) Hematoma subdural agudo
c) Contusión hemorrágica cerebral
MECANISMO LESIONAL SECUNDARIO
A. HIPONATREMIA
B. HIPERNATREMIA
C. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
D. HIPOTENSIÓN
E. HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL
F. VASOESPAMO CEREBRAL
G. CONVULSIONES
H. EDEMA CEREBRAL
I. COAGULOPATÍAS
J. INFECCIONES
K. COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

8. Leve
🟍 No hay pérdida de conocimiento ni
amnesia.
🟍 Puntaje en la Escala del Coma de
Glasgow de 15 - 14, memoria y estado
de alerta normal sin déficit
neurológico focal.
🟍 Sin fractura de cráneo deprimida
palpable.

9. Moderad
o
 Pérdida corta de la
conciencia (< 5 min.).
 Amnesia para el evento.
Puntaje en la Escala del
Coma de Glasgow de 13 - 9.
Alteración del estado de
alerta o la memoria.
Fractura de cráneo
deprimida palpable.

10. Pérdida prolongada de la
conciencia (> 5 min.).
Puntaje en la Escala del
Coma de Glasgow < de 14.
 Déficit neurológico focal.
Convulsión
postraumática.
 Lesión intracraneana
Severa

12. CUADROCLÍNICO
• Cefalea
• Nauseas, vómitos.
• Heridas por contusión.
• Visión doble, visión
borrosa.
• Vértigo.
• Alteración del estado de
conciencia. (confusión,
estupor, coma).
• Convulsiones.
• Fractura craneal simple
(sin defecto de piel) o
compuesta (con defecto
cutáneo)
• Lesión de nervios
craneales.
• Compromiso facial
asociado (órbita, nariz).
• Compromiso de otros
órganos y otros sistemas
incluido el raquis y
médula.

13. EFECTOSSISTÉMICOS

15. CUANDO OCURRIÓ EL ACCIDENTE ?
CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE?
EVOLUCIÓN DEL ESTADO DE
CONCIENCIA

16. Escenario: Evaluación Inicial
• ¿ Se considera un paciente crítico?
• ¿ Como lo sabemos?
• ¿ Cuál es el manejo prehospitalario
inicial?
• ¿ Cuales son los puntos clave?

17. Evaluación primaria: Airway
• ¿ Cual es la principal complicación
en el manejo de la vía aérea de estos
pacientes?
• ¿ Cual es el mejor metodo para el
control de la vía aérea?
• ¿ Cual es la indicación para la IET?

18. Evaluación primaria:
Breathing
Manejo y prevención de la hipoxia
 Proporcionar oxígeno para manetener una SatO2
arriba del 95%
Mantenga una adecuada PaCO2
 Asista la ventilación
 Evite la hiperventilación
 Capnografía ( 35-45 mmHg)
Frecuencias de ventilación:
 Adultos: 10 rpm
 Niños: 20 rpm
 Bebés: 25 rpm

19. Evaluación primaria:
Circulation
• Prevenga la anemia: Control de hemorragias
Cada célula sanguínea cuenta
• Prevenga la hipotensión: La hipotensión en el sujeto
con TCE puro es un evento terminal, evalúe y
descarte lesiones interna y/o externas.

20. Evaluación primaria:
Disability
• Nivel de consciencia: ECG
• Reflejo pupilar
• Estabilización cervical
• Control de convulsiones
Vía endovenosa/ benzodiacepinas
La sedación puede causar hipotensión
y depresión respiratoria

21. -Patrón respiratorio ANORMAL: - sugiere PIC elevada
o daño primario del centro respiratorio del tronco
cerebral.
- Aumento de la PA:- Refleja aumento de la PIC.
-Hipotensión:-- Puede presentarse ante una
hemorragia masiva de cuero cabelludo o cara.
-FC normal + Hipotensión: Puede ser indicativo de
shock espinal.
-Hipertensión + bradicardia:- Como respuesta a
Hipertensión intracraneal.
- Taquicardia:- Ansiedad / hipovolemia.

24. Junto con el SCG determinan el
tto.
Debe ser realizado:
Después de reanimación.
Antes de la administración de
sedantes o agentes paralizantes.

26. Paciente inconciente y sin respuesta :
Asimetría pupilar > 1mm
Pupilas dilatadas > 4 mm
ECG motor:
1 (flácido)
2 ( Postura de descerebración)
Requiere intervención de EMG
Hiperventilación
Disminuir la PIC
Triada de Cushing:
HTA
Bradicardia.
Alteración respiratoria

27. TEC grave
ECG < 8
Evaluación
ATLS
Intubación
Resucitación con
fluidos
Ventilación
Oxigenación
Sedación
¿Parálisis
neuromuscular?
SI
¿Resolución?
TAC
¿Herniación
?¿Deterioro?
NO
Hiperventilació
n
Manitol (1
SI
g/kg)
¿Lesión
Quirúrgica?
Cirugía
SI
UTI / UCI
Monitoreo de PIC
NO
NO

28. Predictores de Deterioro
• Mecanismo del Trauma:
peatón atropellado, ocupante expulsado, caída
de más de 90 cm o de 5 escalones
• Factores de riesgo: Coagulopatías,
anticoagulación, OH crónico, anecedentes
neuroquirúrgicos, mayores de 60 años,
intoxicación aguda con alcohol o drogas
• Signos y síntomas: Pérdida conciencia,
amnesia, cefalea difusa, vómitos, agitación
• Nivel de conciencia: cambios CGS, pupilas,
foco neurológico

30. SCG de 12 o menos.
Cefalea + 24 horas.
Convulsiones independientes del Glasgow.
Signos de focalización independiente del
Glasgow.
En todo trauma abierto (bala, machete, etc.)
Hematoma epidural grande, con
severo efecto de masa, en paciente
con TEC leve y una GCS de 15 al
ingreso.
Hematoma subdural agudo hemisférico
derecho con efecto de masa moderado.
Paciente que sufrió una crisis convulsiva.

31. Radiografía de cráneo simple preoperatoria en proyecciones Towne y lateral.
No tiene ninguna utilidad enelT.E.C. cerrado.
En el trauma abierto ya no es tan útil porque no
informa lo mismo que una T.A.C.
La rx simple de columna cervical (lateral) en
especial si se presenta trauma facial, dolor a la
palpación de cuello o rigidez de cuello.
Esta asociación de T.E.C. y trauma cervical se
presenta hasta en el 20% de los casos.

32. Debido a las drogas que se usan, a los traumas
asociados y al estado de inconciencia se deben
solicitar
Hemoleucograma completo y sedimentación.
Creatinina y nitrógeno ureico.
Ionograma.
Gases arteriales.
Pruebas de coagulación.

33. Medidas
generales:
oNada por VO.
oSonda nasogástrica.
oSonda vesical.
oCabeza levantada y centrada.
oReposo absoluto
oLíquido EV.

34. Prevención de
complicaciones
Pulmonar:
•Control de signos vitales.
•Cambio postural.
•Nebulización c/sol. Salina
•No uso de ATB profiláctico.
•AGA seriado.
Gástrico: Uso de protectores de mucosa tipo Sulcralfate
1g cada 6h VO
vasculares
Heparinización: 500 U cada 12h
osteomusculare
s
Cambio de posición.

35. Medidas Antiedema
Cabeza elevada y centrada.
Manitol: 0.5 a 2 g/kg/d
Furosemida: 1-2mg/kg/d EV
repartido en dosis de cada 6 o 8h
hiperventilacion

37. LESIONES
PRIMARIAS SECUNDARIAS
a. Fractura craneal.
b. Contusiones.
c. Laceraciones.
d. Lesión axonal difusa.
e. Lesión de la sustancia gris.
f. Lesión del tronco
encefálico.
g. Hemorragia
intraventricular.
a. Intracraneales.
b. Sistémicas.

38. Lesiones secundarias
INTRACRANEALES
SISTÉMICA
1. Hernaciones encefálicas.
2. Isquemia e infartos.
3. Edema cerebral difuso.
4. Lesión por hipoxia.
5. Hematomas.
1. Hipoxia.
2. Hipercapnea.
3. Hipotensión.
4. Anemia.

40. Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
• Frecuencia: 0,5 al
9%.
• Patogenia: de
aparición precoz, la
sangre se acumula
en el espacio
epidural.
• Cuadro Clínico:
 Intervalo lúcido.
 Somnolencia con
disminución
progresiva del estado
de conciencia.
 Hemiparesia
 Midriasis
 Coma
 Muerte.

41. Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).
 La presencia de gas se asocia a una
fractura ósea abierta.
 La densidad evoluciona hacia la
disminución, pero puede reaparecer
la hemorragia.
• Diagnóstico por imagen:
 hiperdensa, biconvexa,
extradural.
 La densidad varía,
dependiendo de la
evolución de la
coagulación.

42. Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).

43. Complicaciones
Hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Epidural).

44. Compl
icaciones
Hemorrágic
as de los
TCE
(
Hematoma
Subdural).
• Frecuencia: 10 al 30%
de los TEC graves.
• Patogenia: la sangre
procedente de la rotura
de las venas puentes (
50%) o de contusiones
corticales se acumula
en el espacio subdural.
• Cuadro Clínico:
 Edad más frecuente
en ancianos.
 Pacientes
habitualmente en
coma neurológico,
desde el comienzo
del cuadro clínico.

45. • Diagnóstico por imagen:
 Colección extraparenquimatosa,
hiperdensa, con forma de creciente
lunar (fase aguda).
Complica
ciones
Hemorrágicas de
los TCE
( Hematoma
Subdural).

46. Compl
icaciones
Hemorrágic
as de los
TCE
(
Hematoma
Subdural).

47. Complicaciones hemorrágicas de los TCE
( Hematoma Intraparenquimatoso).
La complicación más grave de la
contusión, condicionando:
• Daño axonal difuso.
• Daño en el tronco del encéfalo.
• Contusión cortical.
• Daño de los núcleos grises
subcorticales.

48. Lesiones por penetración de
Cuerpo extraño.

49. Fisiopatología

50. • Pequeñas hemorragias en la superficie (materia gris).
• Daño a vasos de parénquima.
• Mas común: Lóbulo Frontal y Temporal
Contusión del mismo lado Contusión del lado opuesto

51. Rpta 60% de TEC severo.
Mecanismo: por trauma directo.
Tres tipos:
Lineal
Deprimida
Basilar

52. No tiene manejo quirúrgico
Fracturas > 3mm de separación.
Fracturas sanan:
Niños ~ 36 meses.
Mas de tres años en adultos

53. Mecanismo:
Trauma directo con objeto contundente.
Predispone a:
Daño cerebral significativo.
Convulsión.
Infección.
Estudio de elección: Scan.
Tratamiento quirúrgico:
Si la parte interna de cráneo sufre daño o
depresión > 5 mm--Anticonvulsivante.

54. Epidemiologia: 3.5 –24%.
Fracturas lineales en la base del cráneo.
Hueso temporal: mas comúnmente.
Sangrado en el oído medio?Hemotímpano.
Liquido de LCR ~ Debido a laceración de la
dura.
Síntomas:
Dolor de cabeza / Vértigo.
Disminución de la audición
Parálisis del 7mo par craneal.
Daño traumático cerebral debe ser descartado.

56. Signo de Raccoon
(equimosis periorbital) 
Déficit de Nervios Craneales:
Parálisis facial
Disminución de agudeza
auditiva
Mareos
Tinnitus
Nistagmus

57. 3 periodos:
Agudo: en minutos.
Aumenta la mortalidad.
Temprano: Dentro de una semana.
Tardío: >1 semana.

58. Meningitis.
• < 72 horas: Pneumococcus.
•> 72 horas: Staphylococcus aureus.
Tratamiento: Vancomicina.+Ceftazidime.
Cultivos.

59. TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO

60. Indicaciones Quirúrgicas de
Hematoma Intracraneal
TAC
Desviación de línea media =o>5mm.
Depresión del nivel de conciencia.
Hematoma es de pocos mm y
predomina edema o
tumefacción cerebral
Descompresión quirúrgica
Explorar: trepanopunción.
Colocar monitor de PIC.

61. Q
u
ee
sla
craniectomía
descompresiva?
TÉCNICA QUIRÚRGICA:
 es un procedimiento quirúrgico en el que parte del cráneo
se elimina para otorgar espacio para expandirse a una
inflamación del cerebro. Se realiza sobre las víctimas de
un Traumatismo encéfalo craneano (TEC) y los
accidentes cerebrovasculares.

62. Objetivo:
• Descompresión y la electrocoagulación
que evita recidivas.
Localización:
Basal
Piso medial
Piso anterior.
Técnica:
Craneotomía amplia
Evacuación de hematoma.
Coagulación bipolar de vasos
meníngeos.

63. Objetivos:
Evacuación total de hematoma.
Lavar con suero los espacios
subaracnoideos.
Lograr salida de LCR claro por cisternas
basales
Técnicas:
Fleming
Scoville de tipo circular
Subtemporal de Cushing

64. Craneotomía y Punción evacuadora
Zona neutra
Con dos espátulas se alcanza la cavidad del
hematoma para evacuación total.
Sólo en
urgencia

65. MANEJ
ODELP
ACIENT
ECONT
EC

66. FTEC leve
(ECG: 14-15 ptos)
A.Anotar:
B.Examen clínico
C.Exámenes auxiliares

67. Guías para el manejo de adultos con TEC leve
Observación por 6 hs
Sin estudio radiológico
Alta domiciliaria con
instrucciones
Grupo O
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona.
Sin déficit neurológico GCS 15
Ausencia de:
Pérdida de conocimiento
Amnesia
Cefalea difusa
Vómitos, vértigo
Factores de Riesgo

68. Grupo 1
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
Sin déficit neurológico GCS 15
Ausencia de FR pero CON
Pérdida de conocimiento
Amnesia
Cefalea difusa
Vómitos
Guías para el manejo de adultos con TEC leve
• TAC cerebro
• Rx cráneo si no es
posible TAC

69. Grupo 1
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona
GCS 15 Sin factores de riesgo
Rx Cráneo
Normal Fractura
TAC
Sin lesión
Lesión
intracraneal
Observación
clínica 24 horas Alta
Consulta
Neuroquirúrgica
Guías para el manejo de adultos con TEC leve

70. Grupo 2
 CON O SIN
 Pérdida de conocimiento Amnesia
 Cefalea difusa Vómitos
Paciente confuso o desorientado
GCS 14
Guías para el manejo de adultos con TEC leve
• TAC de
cerebro

71. Grupo 2
Paciente confuso
GCS 14
TAC
Sin lesión Lesión
intracraneal
•Observación Clínica
Alta cuando normalice
el estado neurológico
Consulta
Neuroquirúrgica
Guías para el manejo de adultos con TEC leve

72. FTEC Moderado
(ECG: 09-13 ptos)
• 10% de pacientes
• Siguen órdenes sencillas
• Confusos o somnolientos
• Déficit neurológicos focales
• 10-20% se deterioran al coma
• TAC al ingreso y otra control en 12-24
horas

73. Manejo:
Colocar vía EV.
Tomar muestra de sangre
Solicitar TAC, Rx.
Neumopatía aspirativa: antibióticos
Hematoma: 1°manitol
2° cirugía
No uso de corticoides ni sedantes.

74. • No sigue órdenes
•Apresurar diagnóstico y tratamiento
A.Revisión y reanimación
• Estabilización cardiopulmonar inmediata
• Vía aérea y ventilación
 Intubación endotraqueal
 Oxígeno a 100%
• Circulación
 En hipotensión, administración de volumen
inmediato
 Lavado peritoneal diagnóstico
TEC Grave (ECG: 03-08 ptos)

75. B. Examen neurológico
• Escala de Glasgow
• Respuesta pupilar de la luz
• Evaluar movimientos de “ojos de
muñeca”, oculovestibulares y respuestas
corneales.
C. Examen secundario
• Dilatación pupilar y pérdida de respuesta
a la luz herniación del lóbulo
temporal

76. GRACIAS…