1. MORENO CORDERO ROCIO ELIZABETH

2. DEFINICIÓN.
 Enfermedad progresiva que cursa con la aparición de
lesiones inflamatorias focales (placas) en la sustancia
blanca cerebral, en las que lo más llamativo es la
pérdida de mielina (desmielinización), con preservación
relativa de los axones en la fase precoz, aunque puede
estar muy afectada en las fases finales.
 75% de los casos, un curso ondulante con
exacerbaciones y remisiones en su sintomatología

3. Etiología
 Predisposición genética y de un factor
ambiental no conocido.
 Es más frecuente en mujeres jóvenes
20-45 años
 Susceptibilidad genética (HLA-DR2 y
HLA-DQ).

4.  Otros factores que se creen se pueden asociar a la EM son los
siguientes:
 climas fríos, con gran cantidad de precipitaciones y por tanto de
humedad
 La ingesta abundante de grasa de origen animal, en debate.
 La infección por virus: varicela zoster, herpes virus 6, encefalitis.

5. Patogenia.
 Células T autorreactivas
 Lesión de los oligodendrocitos.
 Inflamación y desmielinización.
 Desmielinización:
 Directamente por inmunidad celular: activación del complemento
que induciría una citólisis = fragmentos de anticuerpos contra la
proteína básica de la mielina.
 Indirectamente por inmunidad humoral: activación de macrófagos y
células de la microglia = producirían citoquinas:
 factor a de necrosis tumoral y el interferón γ = reacciones de
nitrooxigenación produciendo aminoácidos, componentes del
complemento o enzimas proteolíticos y lipolíticos ==== TOXICIDAD

6.  Afinidad por los nervios ópticos, la sustancia blanca periventricular
del cerebro, cerebelo y de la médula espinal.
 Básicamente estas lesiones se componen de linfocitos y
macrófagos y la identificación de los productos de degradación de
la mielina en macrófagos es el método de mayor fiabilidad para
identificar lesiones activas.

7. FISIOPATOLOGÍA
 Primeras fases = disminución de la densidad y apertura de los
canales de Na+ internodales.
 Edema === inflamación
 Liberación: citoquinas, productos de adhesión, óxido nitroso (NO)
 Enlentezcan la conducción del impulso nervioso a través de los
axones = desmielinización y los síntomas propios de la
enfermedad.

8.  La recuperación de las funciones cerebrales se hace al principio por
la resolución del edema, los cambios del pH y la disminución de la
inflamación.
 Las nuevas placas de mielina que se producen no son iguales a las
originales en cuanto a su estructura, con internodos más cortos y
mielina más fina, lo que origina las secuelas de la enfermedad

9.  No hay correlación entre el número de
placas y su tamaño con los síntomas
clínicos

10. CUADRO CLÍNICO
 Edad de comienzo : 25-35 años
 Síntomas sensitivos (61%).
- Hipoestesias (37%).
- Parestesias (24%).
 Visión borrosa por neuritis óptica (36%).
 Debilidad y otros síntomas motores (35%).
 Diplopía (15%).
 Ataxia (11%).

11.  Síntomas sensitivos: hipoestesia táctil,
térmica o dolorosa o disminución de la
sensibilidad profunda, como la aparición
de Romberg +.

12.  Neuritis óptica:
 Unilateral y retrobulbar,
 Fondo de ojo normal
 Dolor con la movilización ocular
 El examen campimétrico un escotoma
centrocecal.

13.  Síntomas motores:
 Pérdida de fuerza en 1 o más miembros, especialmente los
inferiores, produciendo una marcha en la que apenas se elevan las
piernas, como de arrastre.
 El signo de Lhermitte consiste en una sensación descendente de
descarga eléctrica al flexionar el cuello, como consecuencia de una
lesión cordonal a nivel cervical.

14.  Fatiga exacerbada por el aumento de temperatura
 Atrofia muscular
 Dolor
 Trastornos cognitivos: afectación de la memoria
reciente, de la función verbal, el razonamiento
conceptual, con alteraciones del lenguaje y alteraciones
de la percepción visual.
 trastornos afectivos

15.  Fenómeno de Unthoff:
 Aparición de síntomas clínicos, hasta entonces inaparentes, al
introducirse en una bañera de agua caliente, lo que sugiere una
enfermedad desmielinizante inflamatoria.
 Alteraciones de los esfínteres, con pérdida de pequeños volúmenes
de orina hasta en un 70%
 Alteraciones sexuales en un 50%

16. Formas evolutivas
 Forma remitente en brotes (recurrente-remitente o
RR):
 Es la forma más frecuente de inicio.
 Los pacientes presentan una sucesión de episodios o
brotes de disfunción neurológica, más o menos
reversibles, que recurren en el tiempo y que, a medida
que se repiten, van dejando secuelas neurológicas.

17. Forma secundariamente progresiva (SP):
 Con el paso de los años, hasta la mitad de los pacientes
con formas RR presentan un deterioro lentamente
progresivo sin que aparezcan claros brotes.
 Fases tardías, ésta es considerada la forma evolutiva
más frecuente.
 Algunos autores piensan que aproximadamente el 50%
de las formas RR tras un periodo de 10 años, empiezan
a tener mayor número de brotes y secuelas

18. Forma primaria progresiva (PP):
 El 10% de los pacientes presentan un curso progresivo
desde el comienzo de la enfermedad, sin brotes.
 La forma más frecuente de comienzo es con una
paraparesia espástica progresiva.
 Son las formas de más difícil diagnóstico y de peor
pronóstico.

19. Forma progresiva-recurrente
(PR):
 El 5% de los pacientes presentan
deterioro progresivo desde el comienzo,
pero en el curso de la enfermedad
aparecen brotes.

20. DIAGNÓSTICO
 Criterios de Poiser.
 EM clínicamente definida
1. Dos ataques, y evidencia clínica de dos lesiones separadas.
2. Dos ataques, evidencia clínica de una, y evidencia paraclínica de otra, lesión
separada.
 EM definida por apoyo de laboratorio
1. Dos ataques y evidencia clínica o paraclínica de una lesión, más bandas
oligoclonales CSF o elevado IgG.
2. Un ataque y evidencia clínica de dos lesiones separadas, más bandas
oligoclonales CSF o elevado IgG.
3. Un ataque, evidencia clínica de una lesión, evidencia paraclínica de otra
lesión separada, más bandas oligoclonales CSF o elevado IgG.
 EM clínicamente probable
1. Dos ataques y evidencia clínica de una lesión
2. Un ataque y evidencia clínica de dos lesiones separadas
3. Un ataque, evidencia clínica de una lesión, evidencia paraclínica de otra
lesión separada.
 EM probable apoyada en laboratorio
1. Dos ataques y bandas oligoclanales CSF o elevado IgG.

21. Criterios de McDonald–actuales
PRESENTACION CLINICA DATOS ADICIONALES REQUERIDOS
> 2 BROTES (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) NINGUNO
> 2 BROTES (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2
LESIONES + LCR POSITIVO
1 BROTE (2 SITIOS ANAT. CLINICOS) CAMBIOS TEMPORALES DE RM (período
interscan: 3 meses)
1 BROTE (1 SITIO ANAT. CLINICO) RM: CRITERIOS DE BARKHOF o 2
LESIONES + LCR POSITIVO + CAMBIOS
TEMPORALES DE RM

22. Criterios de Barkhof, 1997
 Deben cumplirse al menos 3 de las siguientes 4
condiciones:
 1 lesión en el cerebro o médula aumentada por
Gd
 9 Lesiones hiperintensasen T2 o una lesión que
capte Gd
 1 lesión infratentorial
 1 lesión yuxtacortical
 3 lesiones periventriculares

24. LCR:
 Se detectan bandas oligoclonales en algo más del
90% de los pacientes, sin que presenten relación con la
actividad de la enfermedad; también se observa un
aumento de la proteinorraquia y una discreta pleocitosis
linfocitaria.
 Elevación relativa de Ig G (3-5 mg/100 ml).

25.  Potenciales evocados:
 Visuales
 Demorados pero con ondas de forma
preservada.

27. Lesiones hiperintensas
periventriculares en T2

28. Dedos de Dawson

29. T2-Lesiones de EM en fosa posterior:
localización muy típica en
Pedúnculo Cerebeloso Medio

30. Lesiones Agudas

31. EM en medula espinal

32. Espectroscopía y Difusión
 Demostrar pérdida axonal
 Disminución del N-acetilaspartato
 Demostrar pérdida de la Integridad de la S.B(70 % del
tejido aparentemente normal en RM-I rutinaria)
 Aumento de la colina o del coeficiente de difusión

33. Valoración del grado de severidad
 Escala de Disfunción Neurológica EDSS
(Expanded Disability Status Scale):
 Seguimiento y el control de la
enfermedad, así como la posibilidad de
valorar en qué momento pasa a la forma
progresiva.

34. índice de progresión de la
enfermedad
 dividiendo la puntuación obtenida en la
escala EDSS entre la duración en años
del paciente.
 obteniéndose un índice cuya media
0,40-0,50 puntos/año

38. TRATAMIENTO
 Tratamiento de la fase aguda:
 1 gramo de 6-metilprednisolona i.v. durante 5 días.
 Seguido posteriormente de una pauta descendente oral que puede
oscilar entre 15-30 días de prednisolona, a razón de 1 mg/kg/día.

39. Interferón β
 Reducir la proliferación de células T y la
producción de factor de necrosis tumoral a
 Incrementando la producción de
interleukina 10 (ILK 10), y reduciendo el
paso de hematíes a través de la BHE, con
lo cual tendría una función
antiproliferativa, inmunomoduladora,
antiviral

40.  Nombre Comercial Genérico
 Fármacos inmuno-moduladores
 Avonex® interferón beta-1a
 Betaseron® interferón beta-1b
 Copaxone® acetato de glatiramero
 Extavia® interferón beta-1b
 Rebif® interferón beta-1a
 Tysabri® natalizumab
 Fármaco inmuno-supresor
 Novantrone® mitoxantrona
 desde el 2006 disponible en genérico

41.  Fármacos inmuno-moduladores:
 Avonex®
 Una vez a la semana; inyección intramuscular; 30 mcg.
 Betaseron®
 Cada otro día (pasando un día); inyección subcutánea; 250 mcg.
 Copaxone®
 Diaria; inyección subcutánea; 20 mg (20,000 mcg).

42.  Extavia®
 Cada otro día (pasando un día); inyección subcutánea;
250 mcg.
 Rebif®
 Tres veces a la semana; inyección subcutánea; 44 mcg.
 Tysabri®
 Cada cuatro semanas por infusión intravenosa; 300 mg.
 Fármaco inmuno-supresor
 Novantrone®
 Cuatro veces al año por infusión intravenosa.
 Dosis límite: 8 a 12 dosis en un periodo de 2 a 3 años
(140 mg /m2 ).

43. Efectos secundarios
 Síndrome pseudogripal en relación con la inyección.
 Novantrone®
 Orina azul-verdosa 24 horas después de la administración,
infecciones, supresión de la médula ósea (fatiga, moretones,
recuento bajo de las células sanguíneas), náusea, pérdida del
cabello, infecciones de la vejiga y úlceras en la boca. Los pacientes
deben ser observados para detectar posibles daños severos al
hígado y el corazón.

44. Tratamiento de base
 Acetato de glatiramer o copolimero.
 Es un análogo antigénico de la proteína básica de la mielina.
 Su administración subcutánea diaria reduce en un 30% el número
de brotes en las formas RR.
 Efectos secundarios: reacciones locales a la inyección y un cuadro
idiosincrásico de disnea, palpitaciones, dolor torácico y
enrojecimiento facial.

47. INMUNOSUPRESORES
 azatioprina, mitoxantrona,metotrexate.
 Reducen el número de brotes.
 Requieren prologados periodos de administración.
 La mitoxantrona podría ser eficaz en las formas progresivas

48. Gilenya
 Fingolimod:
 Primera terapia oral modificadora de la enfermedad para el
tratamiento de la esclerosis múltiple.
 Se une a un receptor de esfingosina-1-fosfatasa, o receptor S1P en
las células inmunes, incluyendo las células de T y B, que se han
encontrado involucradas en causar daño al sistema nervioso en la
EM.
 El fármaco parece inducir a que algunas células inmunes
permanezcan adentro de los nódulos linfáticos, inhibiendo su
migración al cerebro y la médula espinal.

49. Beneficios y riesgos potenciales:
 Reduce significativamente la tasa de recaídas y la
actividad de la enfermedad medida a través de la
resonancia magnética (RM).
 EM que presentan recaídas
 Remitente -recurrente o secundaria progresiva con
recaídas.

50. Las reacciones adversas más
comunes
 Dolor de cabeza, la influenza (flu), la
diarrea, el dolor de espalda, elevación de
las enzimas del hígado y la tos.

51. Tratamiento sintomático
 La fatiga puede responder a amantadina,
1 comprimido 100 mg, 2 veces/día, y a
estrategias de rehabilitación.

52.  Tratamiento de los fenómenos paroxísticos:
 carbamacepina, el tratamiento de elección, a dosis de 100 mg cada
8 horas aumentándose cada 3-4 días hasta llegar a dosis de
600mg/día
 acetazolamida, dosis de 250 mg/8 horas
 fenitoína a dosis de 100 mg/8 horas
 amitriptilina 25-75 mg/día; ibuprofeno 600mg/8 horas

53.  Espasticidad:
 baclofen oral a dosis de 75-100 mg/día
 clonidina, benzodiacepinas
 casos severos, por medio de tratamientos
intensivos –la toxina botulínica o el
baclofen intratecal– o por cirugía –
neurectomía tendinosa.

54.  dolor crónico: disestesias en la espalda
 amitriptilina 25-75 mg/día, imipramina a dosis de 25-75 mg/día,
aparte de otras medidas como la fisioterapia y el calor seco local,
administración de AINEs y estimuladores eléctricos.
 La ataxia o incoordinación:
 isoniacida, a dosis de 300-1.200 mg/día, administrándose
simultáneamente con piridoxina a razón de 100 mg/día
 propranolol, a dosis de 40-160 mg/día
 diazepam 5-15 mg/día; clonazepam 0,5-2 mg/día

55.  Incontinencia vesical:
 síndrome irritativo: fármacos anticolinérgicos:
 oxibutinina 5- 10 mg/8 h
 favoxato 100-200 mg/8 h
 cirugía intentar aumentar la resistencia del uréter
 Otros tratamientos coadyuvantes: pañales y colectores
 síndrome obstructivo: α bloqueante