Este documento resume la neuritis óptica asociada a esclerosis múltiple, incluyendo sus manifestaciones clínicas, estudios diagnósticos, pronósticos visual y neurológico, y tratamiento. La neuritis óptica es la forma más común de disfunción del nervio óptico e involucra inflamación que puede ser idiopática o asociada a esclerosis múltiple. Los síntomas incluyen pérdida de visión central, dolor ocular y alteraciones en campos visuales y sensibilidad al contraste. La resonancia magné

1. NEURITIS OPTICA ASOCIADA A ESCLEROSIS MULTIPLE

2. Termino general que se le asigna a un tipo de neuropatía óptica de etiología inflamatoria ¿Edema de papila? PAPILITIS o Neuritis óptica anterior ¿Nervio Optico normal? Neuritis optica retrobulbar

3. Es la forma más comun de disfuncion del NO Incidencia Se estima entre 1-5 / 100,000 Prevalencia 115/100,000

4. El rango etario mas frecuente es entre 20 y 50 años , con una edad media de 30-35 Es de mayor predominio en el género femenino (3:1) ONTT ("The Optic Neuritis Treatment Trial") es de 77%

5. La causa de la neuritis óptica se desconoce La inflamación repentina del nervio óptico provoca la hinchazón y la destrucción de la cubierta exterior (vaina de mielina)

6. Dicha inflamación ocasionalmente puede ser el resultado de una infección viral o puede ser causada por enfermedades autoinmunes

7. La mayoría de los casos son idiopáticos o están asociados a esclerosis múltiple

8. MANIFESTACIONES CLÍNICAS

9. Pérdida de vision central Es el síntomas mas constante, referido por el 90% de los pacientes La caída suele ser abrupta con grado variable de afectación , pudiendo ir desde una simple vision borrosa hasta la no percepcion luminosa Por lo general, es unilateral.

10. Defectos campimétricos La mayoría presenta pérdida central de vision (escotoma central)

11. Algunos de ellos refieren defectos altitudinales (poco frecuente)

12. Dolor ocular y periocular El dolor periocular (orbitario) está presente en más del 90% de los casos. Generalmente, comienza concomitantemente con la pérdida visual y se acentúa con los movimientos musculares extrínsecos. En algunos casos puede ser previo a la baja visual.

13. Dolor ocular y periocular Desaparece o se atenúa en pocos días. Este es uno de los datos clínicos mas valiosos para hacer diagnóstico diferencial con NOIA , que solo presenta este síntoma en el 12% de los casos.

14. Fotopsias Este fenómeno está reportado por el ONTT , en un 30 % de los casos. Vision de colores Alteracion en el espectro rojo-verde.

15. Alteracion de la Sensibilidad al Contraste en desproporcion con AV Prueba de la desaturacion luminosa (DL) Respuestas pupilares: El defecto pupilar aferente es la presentacion mas común en la neuritis óptica

16. Edema de papila: 1/3 pacientes

17. Disminucion subita AV OI CV: 20/400 VC: 1/10 DRPA:+++

18. ESTUDIOS DIAGNOSTICOS

19. NEURITIS OPTICA TIPICA DESMIELINIZANTE ¿Examenes de laboratorio? ¿Campos Visuales? ¿Punción Lumbar? ¿ Potenciales visuales evocados ? ¿Resonancia Magnética? T1, T2, Gd, Fat Supp, DP

20. Determinar si la causa de la Neuropatia Optica es de otro tipo (compresiva) Determinar si la inflamacion es debida a otra causa que no sea desmielinizante Determinar el pronostico visual y neurologico de la neuritis optica

23. Paciente con ataque reciente de Neuritis Óptica retrobulbar en OD y ataque antiguo en OI Se observa alteración en los cuadrantes superior e inferior del OD, así como en los cuadrantes superior, inferior y temporal del OI.

24. OCT Nervios Ópticos (resumen de seguimiento)

25. PVE Lesion en OI con disminución tanto en la amplitud como en la latencia de la onda p100.

26. La RNM es particularmente sensible para la identificacion de placas de desmielinizacion a nivel del SNC , las cuales aparecen como focos blancos en T2. Esto es positivo en un 99% de los pacientes.

28. La RNM es factor predictivo de mayor peso para pronosticar el desarrollo de EM en los pacientes con ataque aislado de Neuritis Optica

29. Pronóstico VISUAL La neuritis óptica sin presencia de enfermedad subyacente, como una esclerosis múltiple, tiene un buen pronóstico de recuperación.

30. Pronóstico VISUAL La neuritis óptica ocasionada por esclerosis múltiple u otras enfermedades autoinmunes (LES), se asocia con un pronóstico de recuperación más reservado.

31. Pronóstico VISUAL La agudeza visual a menudo empeora hacia la segunda semana, pero se puede mejorar de manera rápida sin tratamiento después de 3 ó 4 semanas. Suele continuar mejorando incluso al año AV despues del primer ataque sin complicaciones 90%: 20/15, menos del 10% : 20/40 (estudio a 15 años) ***

32. Pronóstico VISUAL La agudeza visual en algunos casos puede ser muy baja y no recuperase. Algunos pacientes con mejoria de AV no mejoran en otros parametros visuales Fotopsias Fenómeno de Uhthoff ******

33. DEFECTOS RESIDUALES Defecto en la AV (15-30 %) Sensibilidad al contraste (63-100 %) Vision de colores (33-100 %) Campo visual (62-100 %) Estereopsis (89 %) Sensibilidad al brillo luminoso (89-100 %) Pupilares (55-92 %) Oftalmoscópicas (60-80 %) Potenciales evocados visuales (63-100 %)

34. 4-6 semanas Palidéz (no correlaciona con parámetros de funcion visual)

35. Pronóstico VISUAL 25% de los pacientes experimentaran un segundo ataque o un nuevo ataque de neuritis optica Esto se presentará mas en aquellos pacientes que fueron tratados con ESTEROIDES ORALES

36. Pronóstico NEUROLOGICO Riesgo de EM 75% mujeres, 34% hombres Riesgo mayor: primeros 5 años Factor pronostico predictivo alto: al menos una lesion periventricular en la sustancia blanca por RM

37. Pronóstico NEUROLOGICO Otros factores de riesgo: raza, historia familiar de EM, ataque previo de NO, sintomas neurologicos mal definidos, inicio en invierno, jovenes. Si la EM inicio con ataque de NO mejor pronostico

38. Tratamiento

39. O ptic N euritis T reatment T rial 3-5 dias MTP IV : 1mg/kg/dia (250mg c/6hr o 1gr infusión lenta en una hora) Esto da protección (RM+) para el desarrollo de EM clinicamente significativa por 2 años, a los 5 años no se ve este efecto

40. O ptic N euritis T reatment T rial Neuritis Optica + RM(+) = Tx MTP IV

41. Complicaciones Efectos secundarios sistémicos de la terapia Pérdida de la visión Aproximadamente un 50% de pacientes con un primer episodio de neuritis óptica desarrollan esclerosis múltiple clinicamente definitiva.

42. ESCLEROSIS MULTIPLE

43. Es una enfermedad crónica del sistema nervioso central que causa inflamación, destrucción y cicatrización de la vaina de mielina que cubre las fibras nerviosas del cerebro y la columna vertebral.

44. Linfocitos Th17 son los responsables de la neurotoxicidad

45. La disfunción mitocondrial se ha relacionado con el desarrollo y la progresión de las lesiones en la esclerosis múltiple.

46. Las alteraciones podrían ocurrir como respuesta a la desmielinización e inflamación, ya que esto produce una mayor demanda de energía en los axones, afectando al número, distribución y actividad de las mitocondrias.

47. En todas las lesiones, independientemente de su actividad, se observa un aumento de la expresión de proteínas mitocondriales y del número de mitocondrias. Estos datos indican importantes alteraciones mitocondriales en las lesiones de EM, que coinciden con un aumento del estrés oxidativo mitocondrial.

48. Conjuntamente, estos hallazgos sugieren un mecanismo por el cual la densidad de mitocondrias aumentada en las lesiones de EM puede contribuir a la formación de radicales libres y al consecuente daño tisular

49. Como resultado de este daño, las señales eléctricas del cerebro se reducen o se bloquean para llegar a los ojos, los músculos y otras partes del cuerpo.

50. Incidencia: En cuanto a la edad , es mas frecuente en personas menores de 40 años y mayor en mujeres. Los familiares en primer grado de estos pacientes presentan 20 veces mas riesgo que la poblacion general de tener esta afección

51. El 50 % de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) presentan neuritis óptica Más del 60 % de estos pacientes presentan la forma retrobulbar Solo el 13 % presentan afección prelaminar.

52. Existe alteraciones a nivel del LCR: aumento de Ig G , aumento de bandas monoclonales y pleocitosis. Estos hallazgos son positivos en un 70 % de los casos. Genética : Los haplotipos mas frecuentemente encontrados son DR2, B7 , DR3 , DR4.

53. Esto es positivo en un 99% de los pacientes. La RNM es muy sensible para la identificacion de placas de desmielinizacion a nivel del SNC , las cuales aparecen como focos blancos en T2.

54. Tipos de EM

55. EM benigna Los síntomas van de leves a moderados y no empeoran o causan incapacidad permanente

56. EM de remisión-recaída Los síntomas vuelven a aparecer repentinamente en algunos años, duran unas semanas o meses y después vuelven a su estado de remisión. Algunas veces los síntomas empeoran con cada evento.

57. EM primaria progresiva Los síntomas empeoran de manera gradual después de que aparecen los primeros de ellos Generalmente no ocurren recaídas o remisiones

58. EM secundaria progresiva Después de años de recaídas y remisiones, repentinamente los síntomas empiezan a empeorar de manera progresiva. EM de recaída progresiva Los síntomas empeoran de manera gradual después de que aparecen los primeros de ellos. También pueden ocurrir una o más recaídas.

60. El horizonte terapéutico de esta patología ha sufrido un cambio importante tras la publicación en septiembre del año 2006 de los últimos resultados del grupo de estudio CHAMPS (Controlled High-Risk Avonex Multiple Sclerosis Prevention Study).

61. Estudio randomizado, doble ciego valorando el papel del interferón beta-1a (Avonex) en el primer brote de desmielinización, incluyendo neuritis óptica (50% de los pacientes), mielitis transversa incompleta, síndrome cerebeloso o de tallo cerebral.

62. Presentar un primer brote de desmielinización P resentar en la RMN dos o más lesiones cerebrales de al menos 3 mm de diámetro y con características de EM Criterios de inclusión: Al menos una periventricular u ovoide

63. El estudio se inició en 1996 incluyendo 383 pacientes, 193 de los cuales fueron randomizados a tratamiento con interferón beta-1a (30 microgramos intramuscular semanal) y 190 a grupo placebo.

64. Todos los pacientes eran sometidos antes de la aleatorizacion a una pauta de megadosis de esteroides vía endovenosa durante 3 días, seguida de corticoides orales (ONTT)

65. Dentro de las conclusiones observadas se encontró que la probabilidad acumulada de desarrollo de EM era significativamente menor en pacientes tratados con interferón que en grupo placebo (44% de reduccion en 3 años)

66. Además, el interferón determinaba como ventaja adicional, respecto al grupo placebo, una reducción significativa del volumen y número de las lesiones cerebrales, menor tasa de crecimiento y menor captación de gadolinio por las mismas a los 18 meses de seguimiento .

67. Esto motivó la suspensión del estudio por razones éticas, ya que el claro efecto benefico observado no justificaba mantener sin tratamiento a pacientes con las características clínicas ya comentadas.

68. El efecto terapéutico fue similar en los distintos subgrupos, independientemente del tipo de lesión neurológica de partida Estas conclusiones son aplicables a la neuritis óptica , que representaba el 50% del total de casos incluidos en el estudio.

69. Inyecciones semanales de interferón beta-1a IM en un primer brote de desmielinización: beneficio claro en pacientes cuya RMN evidencia lesiones subclínicas desmielinizantes en el cerebro, y con un elevado riesgo de evolución a EM CHAMPS

70. Para el oftalmólogo las conclusiones del CHAMPS tienen una relevancia significativa

71. Es obligado la realización de una RMN ante un paciente con un primer brote de neuritis óptica , ya que además del valor predictivo de cara a desarrollo de EM previamente demostrado por el ONTT, puede hacer aconsejable el uso de interferón si aparecen lesiones cerebrales características.

72. ETOMS (2001) Early Treatment of Multiple Sclerosis Evidenció la utilidad de interferon b-1a para reducir la probabilidad de desarrollar EM

73. No obstante, quedan lagunas importantes sin resolver como es la actuación terapéutica ante neuritis ópticas con RMN normal o en pacientes menores de 18 años La decisión del manejo debe seguir basándose necesariamente en variables no contrastadas científicamente , pero basadas en la experiencia clínica de los expertos.

74. F, 17 45 dias OD: MM OI: 20/20

76. Con las premisas del estrés oxidativo en mente, en la actualidad se considera de suma importancia: El apoyo dietético-nutricional

77. La motivación para un cambio de estilo de vida que reduzca el estrés oxidativo y mejore sus mecanismos anti-oxidantes .

78. Para ello se sugiere consumir: Ácidos grasos esenciales : Balance adecuado entre Omega-3 y Omega-6 Vitamina C Vitamina E V itamina B12

79. Así mismo se les recomienda evitar : Alimentos ricos en grasas saturadas (Se recomienda no comer más de 10 gr de grasas animales al día) Cacao Leche de vaca Tabaco Alcohol Café Cualquier tipo de droga

80. Enfoque en encontrar un m edio con el cual las propias células madre del cerebro pueden ser estimuladas para llevar a cabo la reparación, lo que abre la posibilidad de una nueva medicina regenerativa. Robin Franklin, director del Centro para la Reparación de la Mielina de la Universidad de Cambridge

81. GRACIAS