1. LABIO PALADAR
FISURADO
Dr. José Orlando Vega
Ortodoncia UNAN-León

2. Labio paladar fisurado
La fisura labio palatina es una de las
anomalías congénitas mas frecuente
asociada a síndromes.
De las más estudiadas y muy poco
comprendidas por su complejidad.
Provocando mucha controversia y
muchos aspectos a considerar en su
tratamiento por lo que debe ser
manejado por diferentes
especialidades.

3. Las fisuras labio
palatinas constituyen
deficiencias
estructurales
congénitas debidas a
la falta de unión entre
algunos de los
procesos faciales
embrionarios en
formación. Existen
diferentes grados de
severidad .

4. Prevalencia
Algunos autores ubican su
frecuencia en 1 por
cada 1000 nacimientos
otros estudios
mencionan una
incidencia 1/500 y 1
/700 nacimientos
(Oscar Asencio,
Guatemala). Otras razas
: raza amarilla 1 / 750
nacimientos, para la
caucásica 1 /1000 y la
negra 1 /2500
Relación hombre – mujer
2:1

5. Hay muchas clasificaciones de fisuras labio-palatinas , por su manera de
expresarse en los individuos , en 1942 Folgh-Andersen las clasificó
considerando el foramen incisivo . Por ello sus diversas formas y
localizaciones lo ha hecho díficil agruparlas de manera perfecta , por
lo que la mejor descripción del problema es dividirlas en izquierdas -
derechas y unilateral – bilateral y luego enumerarlas por la zona
afectada (labio , paladar , paladar duro ,blando) así como de su
extensión

6. Olin (1960) dividió las HLP en cuatro grupos, de acuerdo
a las estructuras anatómicas que se encuentran
involucradas (Fig. 2) (7):
GRUPO 1: Hendiduras de labio solamente.
GRUPO 2: Hendiduras palatinas solamente.
GRUPO 3: Hendiduras de labio y paladar involucrando
el proceso alveolar.
GRUPO 4: Hendiduras de labio y proceso alveolar sin
involucrar el paladar.

7. Embriología
La fisura es un fallo en alguna etapa de la secuencia del desarrollo , embriológico de la cara .
La cara y las estructuras faciales empiezan a desarrollarse apartir de la 4ta semana intrauterina , la
región facial empieza a tomar forma . La cavidad oral primitiva (estomodeo) esta limitada por los
procesos frontal maxilar y mandibular del primer arco branquial. Los procesos maxilares se dirigen
hacia la línea media y se unen al pliegue nasal lateral del proceso frontonasal . A igual tiempo en la
línea media de cada proceso maxilar se desarrolla otro en forma de repisa (proceso palatino) el cual
crece hasta unirse a la línea media del lado puesto y anteriormente con proyecciones intrabucales
semejantes del proceso nasal para formar el paladar en la región de la premaxila . Los dos procesos
se fusionan en la línea media poco antes de encontrarse con el maxilar y el proceso nasal . Cuando
los procesos no se fusionan se forman hendiduras , orales , faciales o ambas .
La fusión palatina normal generalmente se completa entre la 8va semana intrauterina , siendo así que el
período crítico en que se producen las hendiduras ocurren al final de 6ta semana y durante la 7ma
semana intrauterina . Las fisuras orales resultan de la falta de fusión de la prominencia del maxilar
con la prominencia nasal medial a uno o ambos lados por delante del foramen incisivo y fallo en la
fusión de los procesos palatinos por detrás del foramen incisivo. El paladar se debe formar
estrictamente por fusión de la línea media de los procesos palatinos , la fusión del labio se puede
evitar por falte de proliferación de células mesodérmicas

8. Período organización de cara
La diferenciación de la cara humana en la vida prenatal se produce entre la
5ta y 7ma semana después de fertilización .
4ta semana , después de la concepción , la futura cara y región del cuello
ubicada debajo del procencéfalo se segmenta. Se forman 5 arcos
braquiales que aparecen como agrandamiento tubulares redondeados y
estan ligados por hendiduras y surcos que ayudan a definir cada arco.
Las regiones media e inferior de la cara se desarrollan en parte de los
primeros dos arcos mandibulares y arco hiodeo . El tercero contribuye a la
base de lengua , dentro de cada uno de los arcos branquiales aparecen
elementos esqueléticos ,musculares, vasculares ,tej conectivo , epitelial ,
entre otras estructuras .

9. Embriología
A los 15 dias , la region de la cabeza
muestra cambios . Se
identifican los procesos maxilar
y mandibular ,que limita con el
estomodeo y arco hioideo .
A los 26 dias , la membrana
bucofaringea esta en proceso de
rotura.
Después de romper la membrana
bucofaringea , el cielo de la
cavidad bucal primitiva esta
revestida por ectodermo del
estomodeo y endodermo del
preintestino : la zona de union
esta indicada por la bolsa de
Rathke
Arco mandibular
Proceso maxilar
Proceso mandibular
Arco hioideo

10. Embriología
 La cara se desarrolla
desde finales de la
cuarta hasta la
séptima semana de
VIU, de cinco
procesos o
prominencias que
rodean una depresión
central, el estomodeo,
o cavidad oral
primitiva.
Prominencia
frontonasal
Placoda nasal
Proceso maxilar
Proceso mandibular

11.  Durante la quinta semana, las prominencias crecen
ventral y medialmente y aparecen sobre la prominencia
frontonasal las plácodas olfatorias o nasales. En la
sexta semana, las plácodas nasales se invaginan, o se
ven más profundas por el crecimiento de la prominencia,
para formar una fosita nasal, que divide el proceso
frontonasal en cuatro partes: dos procesos nasales
medios y dos procesos nasales laterales

12.  La fusión de la prominencia
frontonasal con las dos
prominencias maxilares
resulta en la formación del
filtrum,(proceso globular) .
 El filtrum del labio superior
es formado por la
prolongación de los procesos
maxilares hasta encontrarse
en la línea media.
 El labio inferior y mandíbula
se forman a partir de los
procesos mandibulares
(fusionándose en la línea
media).

13. 7ma semana 10ma semana
 Frente , puente de
la nariz.
 Mejillas porcion
lateral del labio
superior.
 Cresta y punta de la
nariz.
 Alas de la nariz.
 Labio inferior

14. Desarrollo del paladar
El labio superior y el paladar primario, o anterior,
por delante del agujero palatino anterior, están constituidos desde la 4a semana.
El paladar secundario o posterior, se forma más tardíamente, al final del 2º mes (7ma
semana) y proviene del crecimiento de dos láminas o crestas palatinas
horizontales, emanadas de la pared interna de los mamelones maxilares superiores

15. Desarrollo del paladar
El velo del paladar se genera a partir del 1o,
2do y 3ros arcos branquiales en dos
etapas.
El labio superior y el paladar primario, o
anterior,
por delante del agujero palatino anterior,
están constituidos desde la 4a semana.
El paladar secundario o posterior, se forma
más tardíamente, al final del 2º mes (7ma
semana) y proviene del crecimiento de dos
láminas o crestas palatinas
horizontales, emanadas de la pared interna
de los mamelones maxilares superiores

16. Cierre
crestas palatinas
Paladar
primario
 paladar
tabique nasal
cresta
palatina
Al avanzar la palatogenesis ,
los procesos palatinos se
alargan y se despalzan a una
posicion horizantal , por
arriba de la lengua (7ma
semana). La osificación del
paladar primario se desarrolla
de forma gradual ,formando la
porción premaxilar ,que aloja
los incisivos.

17.  Cuando la lengua ya no
ocupa el espacio entre
los procesos palatinos
, estos se fusionan
entre si,formando el
paladar secundario.
Los paladares 1rios y
2rios y tabique nasal
se fusionan para
formar el paladar
definitivo.

18. Etiología
Se le ha denominado una etiología multifactorial , avalada por
Falconer y Carter .
Se le ha mencionado factores locales que generalmente no pudieran
producir esta alteración .
Factores genéticos , ambientales endógenos ,exógenos e infecciosos.
Factores endógenos ; diabetes ,desprendimientos placentarios durante
el embarazo , inhalación de monóxido de carbono .
Factores exógenos ; agentes físicos ,agentes químicos ,rayos X, vivir en
área que haya existido radiación atómica ,tabaco , bebidas
alcohólicas ,drogadicción , medicación de enfermedades crónicas
(anticonvulsivantes , idantoidatos , tabacos , pesticidas , salicilatos
, corticoides ,vit. A .
Factores infecciosos ; procesos infeccioso que padezca la madre(enf
renales) , viriasis , gripe , rubeola ,entre otras infecciones
bacterianas .
Se ha asociado a edad , condición socioeconómica y tipo de trabajo de
la madre .

19. Características clínicas
Depende de la característica de
la fisura , presenta premaxila
protruida , agenesias dentales ,
mordidas cruzadas anteriores
y posteriores , ectopia
dentales, transposición ,
dientes conoides , colapso de
las arcadas , hay tendencia a
maloclusión de clase III ,
debido a la deficiencia de
maxilar anteroposterior y
vertical , autorrotación
mandibular .

20. Características clínicas
Como hay un número de variaciones de
fisuras , no es posible estudiar su
comportamiento por lo que será práctico
asimilarlo al mas parecido de los prototipos
. Bishara describió tres prototipos de la
fisuras: fisura labiopalatina unilateral
completa estaría encuadrada en cara larga
, dolicofacial , con posterorrotación
mandibular y estrechamiento y colapso
transversal de maxilar superior, el gpo
incisivo del segmento mayor estaria
ligeramente protruido.

21. Características clínicas
Parecido a las características de la fisura
labiopalatina bilateral completa , pero con una
mayor prominencia de la premaxila, que
aparecen separadas de ambos hemimaxilares ,
sin contar con el añillo constrictor superior de
faringe-buccinador-orbicular (remodelador).
La fisura de paladar posterior cursa con
hipoplasia sagital del maxilar superior y de la
mandibula y un patrón de cara mas dolicofacial
que el promedio de las personas más fisuradas,
da Silva Filho ,realizó un estudio similar
teniendo valores casi idénticos , obteniendo
medidas de longitud ,base del cráneo, maxilar
y mandibula mas pequeñas que gpo control.

22. Equipo multidisciplinario
 Pediatra
 Psicología
 Genetista
 Cardiólogo
 Cirujano maxilofacial
 Odontopedíatra
 Ortodoncista
 Otorrino
 Logopeda (terapista
lenguaje)
 Anestesista
 Cirujano plástico
 Cirujano cráneo-maxilar

23. Tratamiento fisurado
Debemos saber que presenta multiples
consecuencias y complicaciones diferentes
y en cierta forma protocolos diferentes ,
su tratamiento es variado e inicia muy
temprano con varias especialidades . El
completo entendimiento del protocolo de
tratamiento necesario para la
rehabilitación total necesita el
conocimiento de anatomía que caracteriza
los diferentes tipos de fisura . Pero es muy
importante clasificarlas para facilitar su
tratamiento.

24. Cirugías LPH
Los objetivos fundamentales de la cirugía del fisurado :
 Recrear la orientación de la musculatura normal
 Recrear la musculatura normal de paladar blando
para el cierre velofaringeo
 Corregir la longitud del paladar
 Eliminar la tensión cuando se realice el cierre
 Preservar la integridad de la mucosa oral y nasal
 Operar con mínimo perdida de sangre y asegurar
vias respiratorias altas
 Disminuir el daño de vasos palatinos .

26. Cronograma de tratamiento Qx
 Ortodoncia pre-quirurgica
3-5 meses : Queiloplastia
Rinoplastia primaria
Gingivoperioplastia primaria
6-12 meses : Palatoplastía
Veloplastia

27. Cronograma de tratamiento Qx
 2-5 años :Injerto óseo secundario temprano ?
(primario).
 4-5 años : Retoque nasal y labial
 6 años : Faringoplastía
 8-12 años :Injerto óseo secundario
 14 años :Rinoseptoplastia
 18-20 a : Cirugía ortognática

28. Embriología
1er
reparación
labio
Rinoplastía
primaria
palatoplastía
Disfunción
velofaringea
lenguaje
Rinoplastía
intermedia
ortodoncia
Injerto óseo
ortognática
Rinoplastía
Cirugía plástica
(Mejoras faciales)
4 semana de
gestación
3 meses 1-7 años 7-12 años 16-18 años

29. Ortopedia LPH
Recien Nacido :
Se introdujo en década de los 50´s por Mc
Neal unas placas obturadoras, se colocan
dichas placas acrílicas en max sup. Su
fundamento es tratar de alinear de manera
ortopédica los segmentos colapsados , hay
mucho debate sobre esta fase . Busca
además mejorar la alimentación del bebe .
Berkowitz Estudio Eurocleft
American cleft palate

32. Dentición decidua
Es importante mencionar que el desarrollo
maxilar y erupción es igual al pac. no
fisurado aunque puede haber retrasos y
ausenciaas y malformaciones dentales .
Mantener higiene oral ,control y
disminución procesos cariosos .
Aparatología ortopédica si es necesaria ,
placas obturadoras , expansión(q-helix)
y máscara de protracción,miofunción
(ejercicios logopedia 3-6 años).

33. Dentición mixta
El primer objetivo es tratar las
mordidas cruzadas anteriores
y posteriores.
Iniciar alineación y desrrotación
de los incisivos mal colocados
,mejorar la función y estética .
Es un periodo de reposo hasta
llegar a recambio dentario
permanente utilizando apto. de
retención, control de caries .
6-12 años momento ideal para la
veloplastía e injerto óseo
secundario que una las
porciones anteriores y permite
la erupción canina .
Obturadores

35. Dentición permanente
Alcanzando la fase final de desarrollo dental
(D.Permanente) y crecimiento se presentaran
algunas cambios remanentes .
Cuando todavía existe crecimiento se puede
corregir mordidas cruzadas anteriores y
transversales .
Ortodoncia fija ambos maxilares igual al pac. No
fisurados , preparación para cirugía
ortognática cuando no se logre llegar al
objetivo deseado y no se logre la corrección y
colocación de protesis , implantes .

38. Manejo ortodóntico
Al tener un paciente diagnósticado LPH , su
manejo ortodontico será encaminado a
mejorar las relaciones dentales en los tres
planos del espacio .
Tomar en cuenta los problemas dentales :
Ausencia de dientes adyacentes a la
fisura(IL) , dientes mal formados , dientes
supernumerarios ,piezas ectópicas , falta
de soporte óseo para algunos dientes ,
agenesia en bicúspides , curva de spee
acentuada , forma de arco colapsado mala
higiene oral .

39. Manejo ortodóntico

41. Manejo ortodóntico
Hay ciertas características únicas que el ortodoncista
debe considerar en el paciente fisurado .
En ausencia de discrepancias esqueléticas severas y
grandes problemas estéticos , el tratamiento
ortodóntico suele ser suficiente , los objetivos van a
incluir : alineamiento dentario , (la colocación de
brackets tendra modificaciones ), establecimiento
de una arcada maxilar continua (arcada
favorable),corrección de mordidas cruzadas
anteriores y posteriores , estabilidad de la oclusión
en presencia de compensaciones dentarias , estética
dentofacial favorable .

43. Ortodoncia combinada con cirugía
ortognatica.
La cirugía ortognática ,se
compromete a buscar
junto a la ortodoncia una
solución objetiva para la
descompensación
ortodóntica previa a
reposicionamiento
quirúrgico de las bases
óseas , su objetivo se
fundamenta en lograr
buena estética, función
oclusal y masticatoria,
reposicionar las bases
óseas , salud periodontal .
“Metas reales al paciente’’

44. Ortodoncia combinada con cirugía
ortognatica
Los procedimientos
ortognáticos en
mayoría de casos de
cirugía de esta índole
es osteotomía Le
fort I , con
modificaciones .
Generalmente se
planifica con
sobrecorrección de
varios mm.(A-P ,
transversal) .

45. Ortodoncia combinada con cirugía
ortognatica
se utilizan férulas
interoclusales para
la colocación
correcta de los
maxilares , se fija
con miniplacas o bien
fijación maxilo-
mandibular . Para
luego continuar la
terapia ortodontica

46. Tratamiento y Controversias .
Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 2001;41,(1)22-44
En 1949 , el trabajo revolucionario de T.Graber
avisa a los interesados en tratamiento de LPH ,
que las incisiones de descarga que se realizan en
el paladar al operar los 3tipos de fisuras más
comunes al convetirse en cicatrices , tiene un
efecto de freno que se manifiesta en todo el
desarrollo tanto en sentido sagital como
transversal consiguiendo que cirujanos plásticos
retrasen la intervenciones en paladar

47. Tratamiento y Controversias .
Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 001;41,(1)22-44
 McNeal y Burstone desarrollan un tipo de
placas aplicadas en los primeros meses de
vida capaces de mejorar llamativamente el
alineamiento de los segmentos y tras operar
el labio y paladar , se esparaba hasta 4 ó 5
años para realizar cirugía de paladar duro.
Trabajos de de Purzansky arremete contra
la ortodoncia prequirurgica y contra
injertos precoces comparando crecimiento
longitudinal de pacientes no tratados .

48. Tratamiento y Controversias
Ferre cabrero , fisuras labiopalatinas, una propuesta de protocolo , Ortodoncia Española 001;41,(1)22-44
Durante los 70´s y finales de los 80´s
Berkowitz que no ha podido comprobar
que la ortodoncia prequirurgica y el
cierre precoz de labio hayan
normalizado ni la alimentación, postura
de lengua , ni deglución ,ni creciemiento ,
ni deglución , ni fonación y audición ,ni
oclusión cuando este va creciendo.

49. Injertos óseos
En un alto porcentaje de
pacientes fisurados se
observan defectos óseos
del alveolo .
El momento ideal entre los
9-11 años . Una guía útil es
el desarrollo dental del
canino max.
Lo importante
ortodonticamente es que
el injerto trabaja como h.
alveolar permitiendo la
migración espontánea de
canino .

50. Injertos óseos
La mejor fuente de
hueso autológo es la
cresta ilíaca , se han
tomado diferentes
partes ; h.parietal ,
costales , h.
mandibular y tibia ,
últimos estudios ha
demostrado buenos
resultados de h.
tibial.

54. Injerto óseo
Se puede clasificar como
primario , secundario y
terciario .
Posterior a cirugía (bone graft)
aproximadamente después
de 1 a 3 meses su puede
iniciar el movimiento , otros
refieren de 4-6 semanas .
En ocasiones se utiliza una
férula palatina protectora ,
un arco ortodóntico para una
mejor estabilización aunque
no es necesario en algunos
casos.

55. Injerto óseo
Tipo de material puede
ser : hueso
desmineralizado , hueso
de cadáver ,
hidroxiapatita
produciendo reparación
en 3-6 meses , con mas
recidivas , el hueso
autógeno preferible
cresta ilíaca repara mas
rápido , menos recidiva .
Tambien se utiliza en Le
Fort I( adelantamiento
de 6mm máximo)

56. Bibliografía
Omar Gabriel da Silva Filho ,fissuras labiopalatais , Dx y uma filosofia interdisciplinaria de
tratamiento , saude bucal colectiva , cap 19.
Omar Gabriel da Silva filho , Abordagem ortodontica ao paciente com fissura unilateral
completa de labio y palato ortodontia , vol10,N°3, setembro 1998
Omar Gabriel da Silva Angle orthodontics ,Secundary bone graft and eruption of the
permanent canine in patients with aleolar cleft: literature and case report ,vol70,N°2
,2002.
Omar Gabriel da Silva ,A cirurgia ortognatica na rehabilitacāo do paciente portador de
fissura unilateral completa de palato , Rev dental pres de ortodontia vol3,N°4
julho1998.
Susan Moher ,Drew Schnitt,cleft lip and palate interdisciplinary training manual
(Operation Smile)
Berkowitz samuel ,cleft lip and palate 2nd edition , edit. springer 2006
Anibal Pagliai ,injertos óseos y material de relleno diplomado de implantología oral y maxilo
facial 2000-2001
Ferre Cabrero , Fisura labio palatinas , una propuesta de protocolo.Ortodoncia
Española,(revista oficial de soc. española de ortodoncia) vol41,N°1 marzo 2001