fisura labial palatina

1. HOSPITAL CENTRAL PNP LUIS N. SAENZ
SERVICIO DE CIRUGIA PLÁSTICA
REPARADORA Y QUEMADOS
D R . C A R L O S M A T O S C A R R A S C O
C I R U G I A P L A S T I C A Y R E C O N S T R U C T I V A

2. INTRODUCCIÓN - PROBLEMÁTICA
Los pacientes portadores de fisura labial , presentan asociado una
deformidad nasal , que era corregida después de varios años
TERMINO- Nariz de fisurado
La historia destaca la importancia que le brindan en su momento los
cirujanos , tratando de encontrar las mejores alternativas de
tratamiento para la fisura labial , desde la aproximación de los bordes
con aguja , pasando por los diseños de precisión matemática, hasta la
ubicación de cicatrices en lugares anatómicos buscando evitar las
secuelas o estigmas de la malformación constituyendo un desafío muy
antiguo para los cirujanos

3. INTRODUCCIÓN - PROBLEMÁTICA
Poco énfasis en la corrección nasal
Tratamiento nasal en el desarrollo completo ,
Se pensaba que si lo hacían de manera primaria al mismo tiempo de operar
la fisura labial , interferiría con el crecimiento de la nariz
Los pacientes portadores de esta patología , crecían con un estigma que
los discriminaba socialmente sufriendo un trato vergonzoso durante la
infancia
En la ultima década algunos cirujanos trataron la deformidad nasal al
mismo tiempo logrando mejores resultados estéticos funcionales en la
primera oportunidad y una mejor aceptación del paciente

4. PATOLOGIA
De las malformaciones congénitas que afectan la cara del ser humano , la
fisura labio palatina es la mas común , ya que se presenta en cualquier
nivel socioeconómico ,educacional y en todas las razas y causa un
trastorno psicológico en el individuo.

5. PATOLOGIA-ESTADISTICAS
La frecuencia de LL Y PH, varia de 0,8 a 1,6 casos por cada 1000 nacidos
Incidencia:
Es mas frecuente unilateral/bilateral y izquierdo/derecho

6. PATOLOGIA-ESTADISTICAS
El LL bilateral se asocia con mas frecuencia a paladar hendido.
Es mas frecuente que afecte de labio en hombre y paladar en mujeres
Relación sexo 60-80% afectados hombres 7:3

7. PATOLOGIA-ESTADISTICAS
Lado afectado el izquierdo sobre todo en varones
Cuando es bilateral 86% se asocia con fisura palatina y cuando es
unilateral la asociación es del 68%.

8. EMBRIOLOGÍA NORMAL
La fisura labial ocurre con cierta frecuencia asociado a la fisura palatina
pero estas anomalías son dos afecciones embriológicamente diferentes
, cronológicamente hablando dentro del desarrollo embrionario
La cara se desarrolla durante los tres primeros meses de vida IU y los
primeros centros del desarrollo aparecen hacia la tercera semana de
gestación.

9. EMBRIOLOGIA NORMAL
En el embrión normal , la parte de la cara que se desarrolla primero es el
paladar primario y se desarrollan:
1. El labio superior ,
2. La columnela nasal,
3. El alveolo maxilar
4. El triangulo de paladar oseo anterior al foramen incisivo o premaxila,
Durante la cuarta y octava semana

10. EMBRIOLOGIA NORMAL
La otra parte de la cara se desarrolla mas tarde en las semanas 8 a 12 , por
eso el nombre de paladar secundario,
Se desarrolla:
1. Paladar oseo detrás del foramen incisivo y
2. Paladar blando
3. Velo del paladar

11. EMBRIOLOGIA NORMAL
El labio superior generalmente queda completo en la 7 u 8 semana, por la
fusión de la línea media de los procesos nasomediales que forman:
1. Columnela nasal
2. La parte central del labio superior ,
Al mismo tiempo estos mismos procesos se fusionan con los procesos
maxilares encima de los surcos naso ópticos que a su vez forman los
conductos naso lacrimales,

12. EMBRIOLGIA NORMAL
PALADAR: se termina desarrollando a finales de la 5ta semana luego de el
inicio de dos primordios;
1. Paladar primario: segmento intermaxilar de los maxilares
2. Paladar secundario: partes duras y blandas del paladar, detrás de la
fosa incisiva.
Al realizar un corte a un embrión de 5 semanas, vista frontal , se aprecian
Procesos maxilares y nasales que se fusionan entre si para formar el
filtrum del labio

14. EMBRIOLOGIA NORMAL
En la 6ta semana de VIU se forma el paladar primario de la parte profunda
del segmento intermaxilar el cual origina la parte premaxilar de las
maxilas, es decir anterior a la fosa incisiva.
A fines de la 7ma semana y principios de la 8va se forma el paladar
secundario a partir de 2 proyecciones mesenquimatosas que se
extienden desde las caras internas de los procesos maxilares.

15. EMBRIOLOGIA-PALADAR
Desarrollo de los procesos palatinos laterales

16. EMBRIOLOGIA-PALADAR
Los procesos palatinos laterales se proyectan hacia ambos lados de la lengua
Formacion posterior del paladar

17. EMBRIOLOGÍA NORMAL
En la 9na semana se observa fusión de los procesos con el tabique nasal
La fusión de estos va desde la región anterior terminando en la región posterior
Fusion del tabique nasal con los procesos palatinos

18. EMBRIOLOGIA NORMAL
De manera gradual se desarrolla hueso en el paladar primario para dar origen al paladar
duro, No se osifica en la parte posterior y es el paladar blando.
Formacion de paladar blando no osificado

19. ANATOMIA
El paladar forma el techo de la boca y el piso la cavidad nasal
PO2/3 PB 1/3

20. ANATOMIA
PALADAR OSEO
Esta formado por las apofisis palatinas del maxilar y las laminas
horizontales de los huesos palatinos, los cuales se unen en la linea
media para formar el rafe medio.
Se encuentra revestido de una membrana mucosa, forma un arco que une
los laterales y la porcion anterior de la encia superior y constituyen el
suelo de la cavidad nasal

21. ANATOMIA

22. MOVIMIENTOS PALATINOS
Elevación:
Hacer contacto con la Pared
posterior durante la producción de
la conversación oral

23. MOVIMIENTOS PALATINOS
Descenso:
Asumen la posición de
descanso, u orientación
anatómica como antagonista
del elevador o el musculo
palatogloso al momento de
producir sonidos nasales o al
final de la conversación

24. ANATOMIA

25. ANATOMIA
Irrigacion : arterias rama palatina mayor de la arteria maxilar , rama palatina
ascendente de la facial y rama palatina de la faringe ascendente

26. PATOLOGIA
Causas
1. Factores ambientales, pobres, déficit nutricional mas genética
2. Déficit de acido fólico, altitud sobre el mar
3. Epilepsia materna, teratógenos hidantoina, valproato y trimetadiona,
4. Probabilidad de siguiente hijo es mayor , directamente proporcional,
5. Familias forma mendeliana dominante
6. Probabilidad de siguiente hijo es mayor , directamente proporcional,
Familias forma mendeliana dominante

27. ETIOPATOGENIA
Considerar si se piensa en asociación fenotípica a otros defectos:
1. Defecto cromosómico: bpn , retardo mod o sev en el desarrollo, pci,
malf.
2. Mutacion genética:hay 166 sindromes de trasmisión mendeliana que
presentan fisura labial, el riesgo de recurrencia depende de la
herencia D-R-LIGADA A X
3. Malformaciones multiples
4. Efecto teratógeno
5. Factores mecánicos intrauterinos como las bandas amnioticas

28. CLASIFICACION
1. Unilateral : Derecha o izquierda , completa o incomleta
2. Bilateral : completa o incompleta

29. HISTORIA QUIRURGICA
Las técnicas más usadas en el manejo de la fisura labial unilateral son las
técnicas de Millard Mulliken , y la de Manchester .
Sin embargo éstas presentan algunas limitaciones las cuales han motivado
el desarrollo de varias. La principal es que corrigen la asimetría de los
segmentos laterales acortando el lado más largo en lugar de alargar el
segmento más corto creando un labio de altura más corta.

30. HISTORIA QUIRURGICA
El resultado de tratar estos casos con las técnicas convencionales se
traduce en dos errores comunes de observar:
a)Asimetría labial.
b)Acortamiento de la altura del labio superior.

31. HISTORIA QUIRURGICA
La historia del tratamiento de la fisura labial se encuentra muy bien
descrita en el tratado de Millard que se sintetiza en :
Celsus fue probablemente uno de los primeros e describir en detalle los
principios y técnicas para tratar el labio fisurado. Pare(1510-1590)
Franco 1579 tagliacozzi 1597 velpau 1838 , estos promovían el cierre
mediante suturar en línea recta con puntos en 8 alrededor de alfilares.
Von graefe 1825 y rose 1833 realizan incisiones curvas con concavidades
opuestas a lo largo del labio.thompson 1912 utiliza incisiones rectas
oblicuamente situadas en el labio.

32. HISTORIA QUIRURGICA
Owens 1890, Collins 1868, Jalaguier 1880, Blair 1926, Brown y Mcdowell
1845 , diseñan colgajos triangulares con doble incisión, y Hagedorm
1844 sugiere una técnica que tendrá importancia histórica por que
sirvió para el posterior diseño de Le Mesurier 1935 que utiliza el colgajo
cuatrangular en el lado fisurado.
Tennison 1952 simplifica el método de Le Mesurier y diseña un colgajo
triangular inferior.
Millard introduce en 1957 una técnica de rotación y avance cuya gran
ventaja es preservar el arco de cupido y la sutura ocupa el lugar de la
columna filtral, con formación del piso nasal y rotación de la base de
ala deprimida y en una etapa posterior corrige la nariz mediante
reposición de los cartílagos alares

33. TECNICAS QUIRURGICAS
Randall 1965 utiliza la adherencia temporal del labio en el tercio superior
Skoog 1958 agrega una zeta en la parte alta del labio y corrige la nariz de
primera intención
De todos el mas utilizado es el colgajo triangular de tenninson con algunas
modificaciones , y la rotación y avance de millard.

34. TECNICA QUIRURGICA
En cuanto a cuando usarlo se esta utilizando lo mas precoz posible,
llegando incluso a efocarlo en el feto , pero la mayoría de autores
prefieren esperar que el niño se desarrolle unas semanas mas después
de nacer , regla de los 10
1. Hb 10
2. Peso 10lb.
3. 10 meses

35. REPAROS EN FISURADOS
7
1 1
2
3 3
5 6 9
8
10

36. REPAROS EN FISURADOS
El borde mucocutáneo en algunos pacientes es muy notorio, bien
delineado, en otros es mas atenuado, constituye un reparo importante
al momento de alinear bordes
El filtrum es una estructura que nace de la base de la columnela , ya sea de
la línea media o paralela que se dirigen en forma oblicua y divergente, o
casi paralelas y llegan hasta el borde muco cutáneo en el arco de
cupido. Esta estructura es mas notoria en algunos pacientes que en
otros , tienen dimensiones que varían de persona en persona, entre
ambos existe una fosita o depresión como una separación
El arco de cupido se proyecta en el punto medio hacia delante una
prominencia denominada tubérculo, que es necesario observar en el
momento de la reparación

37. REPAROS EN FISURADOS
La raíz de la columnela es importante debido a que es el punto de
referencia de donde parte el filtrum hacia ambos lados y hasta donde
llegan las incisiones del colgajo de rotación
Los cartílagos alares son distorsionados, el lado fisurado aplanado, mas
grande , y débil , esta alterada la posición y forma, el cartílago se
extiende como un puente y cruza la fisura
La columnela se desvía de la línea media, el piso nasal esta presente e
inferior en el lado fisurado en caso de las fisuras incompletas, y
ausente en el caso de las completas, la bese del ala es lateralizada y
mas inferior que el otro lado

38. REPAROS EN FISURADOS
El arco de cupido se encuentra desviado hacia arriba quedando el
tubérculo orientado lateralmente
El alveolo puede estar desviado total o parcialmente dependiendo del
compromiso
El septum nasal se encuentra desviado y lateralizado hacia el lado normal y
fija la posición de la columnela
El musculo orbicular de los labios en todos los casos se encuentra fijado
cerca de la base de la columnela y en los bordes, al momento de
contraer tiende a distraer mas la abertura a nivel de la fisura.
Demostrando no fijación a la base del alar

39. REPAROS DE AUTORES
1. Hemicolimnela corta
2. Base columnelar
desviada hacia el lado
no afectado
3. Domo alar con menos
proyección y
desplazamiento lateral
4. Falta de piso nasal
5. Arco de la narina
demasiado abierto
6. Base alar desplazada
7. Cartílago alar afectado
con desplazamiento
caudal
8. Superposición
disminuida o ausente
entre los cartílagos
laterales y mucosa del
ala
9. Relación anormal entre
los estratos de la piel ,
cartílago y mucosas del
ala

40. REPAROS DE AUTORES
Cuando no se corrige la
deformidad nasal en
fisura unilateral se
encuentra
1. CARTILAGO ALAR
DESCENDIDO
2. MENOR PROYECCION
Y LATERALIZACION
DEL LOBULO ALAR
3. ESCOTADURA EN EL
BORDE ALAR
4. BASES ASIMETRICAS
DE LOS ORIFICIOS
NASALES
5. SEVERA DESVIACION
DEL TABIQUE QUE
INCLUYE A TOSOS
LOS SEGMENTOS
6. DESVIACION DE LA
PIRAMIDE NASAL
6
2
1
5 4

41. TECNICAS QUIRURGICAS PARA EL TRATAMIENDO DE LA DEFORMIDAD
NASAL EN LA FISURA LABIAL UNILATERAL

42. PLAN QUIRÚRGICO

43. PLAN QUIRURGICO

44. PLAN QUIRURGICO

45. PLAN QUIRURGICO
La incisión marginal permite un abordaje amplio, observando el cartílago
contralateral y el dorso distal, esta demostrado que el crecimiento de
los cartílagos alares y el propio septum no se altera en el desarrollo
facial integral
Los puntos de sutura para fijar el cartílago alar deben sobre corregir la
posición del cartílago alar del lado fisurado, por que el seguimiento a
largo plazo demuestra que tiende a dirigirse a su posición inicial.

46. PLAN QUIRURGICO

47. PLAN QUIRURGICO

48. PLAN QUIRURGICO

49. PLAN QUIRURGICO

50. PLAN QUIRURGICO

51. PLAN QUIRURGICO

52. PLAN QUIRURGICO

53. PLAN QUIRURGICO

54. PLAN QUIRÚRGICO

55. PLAN QUIRURGICO

63. PLAN QUIRURGICO

64. BIBLIOGRAFÍA

65. GRACIAS
matosunt@hotmail.com