Este documento resume los paradigmas actuales y anteriores sobre las alteraciones de la coagulación en pacientes con cirrosis. Explica que el hígado desempeña un papel clave en la coagulación sanguínea. Revisa la evidencia actual sobre los trastornos de la coagulación en pacientes con cirrosis. Describe el nuevo modelo celular de la coagulación que involucra a las plaquetas y otras células, en contraste con el modelo anterior de cascada enzimática. Concluye que a pesar de las diversas alteraciones en la coagulación de los
Este documento revisa las alteraciones de la coagulación en pacientes con cirrosis. Describe un nuevo modelo celular de la coagulación que involucra tres fases: iniciación, amplificación y propagación. Explica que a pesar de las diversas alteraciones en la coagulación de pacientes cirróticos, el sistema hemostático logra un nuevo balance que las pruebas de coagulación rutinarias no pueden detectar. Concluye que estas pruebas no son útiles para predecir el riesgo de sangrado o complicaciones trombóticas.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome grave caracterizado por la activación de la coagulación en múltiples órganos, lo que puede causar sangrado severo y altas tasas de mortalidad. La CID se desencadena por varios factores como infecciones, traumas, complicaciones obstétricas y cáncer, los cuales activan la coagulación y destruyen glóbulos rojos de manera diseminada.
Este documento describe el sistema hemostático y las diátesis hemorrágicas. Explica que el sistema hemostático mantiene la permeabilidad de los vasos sanguíneos y forma coágulos cuando hay lesiones vasculares. Las diátesis hemorrágicas pueden ser congénitas, causadas por anomalías genéticas en proteínas como los factores VIII y IX, o adquiridas. El documento también cubre los mecanismos de coagulación sanguínea, factores que la regulan y pruebas para diagnosticar trastornos hemor
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome adquirido caracterizado por la activación de la coagulación en los vasos sanguíneos sin una localización específica, la cual puede ser causada por varios eventos y dañar la microvasculatura, potencialmente causando falla orgánica múltiple. La CID compensada ocurre cuando los mecanismos anticoagulantes pueden controlar la activación, pero un estímulo adicional puede descompensarla y causar una CID aguda con una alta tasa de mortal
Este documento describe la coagulación intravascular diseminada (CID). Explica que la CID es un síndrome caracterizado por la activación incontrolada de los mecanismos de coagulación, anticoagulación y fibrinólisis, lo que conduce a manifestaciones hemorrágicas y trombóticas. También describe las etiologías, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y criterios para definir un caso de CID.
Este documento describe la aproximación clínica a la patología del sistema hemostático. Explica el funcionamiento general del sistema hemostático, incluyendo los compartimentos celular y plasmático. También describe la expresión clínica de las diátesis hemorrágicas a través de la historia clínica y la exploración física, así como los síndromes hemorrágicos congénitos como las coagulopatías y trombopatías.
Este documento presenta un resumen de la fisiopatología de la circulación sanguínea y linfática. Explica el sistema hematopoyético, las funciones de la sangre, las clases de anemia incluyendo anemias regenerativas y no regenerativas, las causas de anemia como hemorragia, destrucción de eritrocitos y deficiencias, y trastornos de la circulación como diátesis hemorrágicas.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación grave que puede ocurrir en varias enfermedades como sepsis, trauma, malignidad u obstetricia. Se caracteriza por una activación inapropiada de la coagulación que genera trombina de forma excesiva, lo que conduce a hemorragias y trombosis en múltiples órganos. Los principales signos clínicos son petequias, equimosis, disfunción orgánica y alteraciones en los exámenes de laboratorio como trombocitopenia, prolongación de tiempos de
Este documento revisa las alteraciones de la coagulación en pacientes con cirrosis. Describe un nuevo modelo celular de la coagulación que involucra tres fases: iniciación, amplificación y propagación. Explica que a pesar de las diversas alteraciones en la coagulación de pacientes cirróticos, el sistema hemostático logra un nuevo balance que las pruebas de coagulación rutinarias no pueden detectar. Concluye que estas pruebas no son útiles para predecir el riesgo de sangrado o complicaciones trombóticas.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome grave caracterizado por la activación de la coagulación en múltiples órganos, lo que puede causar sangrado severo y altas tasas de mortalidad. La CID se desencadena por varios factores como infecciones, traumas, complicaciones obstétricas y cáncer, los cuales activan la coagulación y destruyen glóbulos rojos de manera diseminada.
Este documento describe el sistema hemostático y las diátesis hemorrágicas. Explica que el sistema hemostático mantiene la permeabilidad de los vasos sanguíneos y forma coágulos cuando hay lesiones vasculares. Las diátesis hemorrágicas pueden ser congénitas, causadas por anomalías genéticas en proteínas como los factores VIII y IX, o adquiridas. El documento también cubre los mecanismos de coagulación sanguínea, factores que la regulan y pruebas para diagnosticar trastornos hemor
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un síndrome adquirido caracterizado por la activación de la coagulación en los vasos sanguíneos sin una localización específica, la cual puede ser causada por varios eventos y dañar la microvasculatura, potencialmente causando falla orgánica múltiple. La CID compensada ocurre cuando los mecanismos anticoagulantes pueden controlar la activación, pero un estímulo adicional puede descompensarla y causar una CID aguda con una alta tasa de mortal
Este documento describe la coagulación intravascular diseminada (CID). Explica que la CID es un síndrome caracterizado por la activación incontrolada de los mecanismos de coagulación, anticoagulación y fibrinólisis, lo que conduce a manifestaciones hemorrágicas y trombóticas. También describe las etiologías, patogenia, manifestaciones clínicas, diagnóstico y criterios para definir un caso de CID.
Este documento describe la aproximación clínica a la patología del sistema hemostático. Explica el funcionamiento general del sistema hemostático, incluyendo los compartimentos celular y plasmático. También describe la expresión clínica de las diátesis hemorrágicas a través de la historia clínica y la exploración física, así como los síndromes hemorrágicos congénitos como las coagulopatías y trombopatías.
Este documento presenta un resumen de la fisiopatología de la circulación sanguínea y linfática. Explica el sistema hematopoyético, las funciones de la sangre, las clases de anemia incluyendo anemias regenerativas y no regenerativas, las causas de anemia como hemorragia, destrucción de eritrocitos y deficiencias, y trastornos de la circulación como diátesis hemorrágicas.
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una complicación grave que puede ocurrir en varias enfermedades como sepsis, trauma, malignidad u obstetricia. Se caracteriza por una activación inapropiada de la coagulación que genera trombina de forma excesiva, lo que conduce a hemorragias y trombosis en múltiples órganos. Los principales signos clínicos son petequias, equimosis, disfunción orgánica y alteraciones en los exámenes de laboratorio como trombocitopenia, prolongación de tiempos de
El documento describe el sistema hemostático, que mantiene la permeabilidad de los vasos sanguíneos y forma coágulos para detener hemorragias. Tiene dos componentes: celular (plaquetas y endotelio) y plasmático (proteínas coagulantes y reguladoras). Un desequilibrio puede causar hemorragias o hipercoagulabilidad. También describe diátesis hemorrágicas congénitas y adquiridas, y pruebas para diagnosticarlas.
El documento describe la proteína C reactiva (PCR) y su relación con las enfermedades cardiovasculares. La PCR es un marcador de inflamación producido principalmente en el hígado. Niveles elevados de PCR se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedades cardíacas como ateroesclerosis. La PCR contribuye al proceso inflamatorio en las arterias y puede causar daño endotelial. También se ha relacionado con síndrome metabólico, resistencia a la insulina, cáncer y otras enfermedades.
Este documento resume diferentes tipos de anemias hemolíticas autoinmunes. Define las anemias hemolíticas autoinmunes asociadas a IgG, las asociadas a fármacos, las asociadas a IgM (aglutininas frías), las hemoglobinurias paroxísticas mediadas por complemento, y las reacciones hemolíticas por transfusión. Describe los mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de cada tipo.
Este documento describe la proteína C reactiva y su relación con las enfermedades cardiovasculares. La proteína C reactiva es un marcador de inflamación producido por el hígado que se eleva en respuesta a daño tisular o infección. Niveles elevados se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedades como aterosclerosis y problemas cardíacos. La proteína C reactiva contribuye al proceso inflamatorio y desempeña un papel en la eliminación de células dañadas, pero nive
Este documento describe los trastornos de la hemostasia en pediatría. Resume los conceptos básicos de la hemostasia, los principales métodos diagnósticos de los trastornos hemorragíparos y las pautas de aproximación ante un paciente con sospecha de trastorno de la coagulación. Describe los trastornos hemorragíparos más frecuentes en edad pediátrica como la PTI, las hemofilias y la Enfermedad de Von Willebrand.
Este documento describe los mecanismos de la hemostasia, el proceso por el cual la sangre detiene el sangrado cuando los vasos sanguíneos se dañan. La hemostasia involucra dos procesos: la formación de un tapón plaquetario y la coagulación de la sangre. Primero, las plaquetas se adhieren y agregan en el sitio de la lesión para formar un tapón. Luego, una serie de reacciones químicas conocidas como la coagulación convierten el fibrinógeno en fibrina, formando un coágu
1) El documento describe las diferentes causas de anemia hemolítica adquirida, clasificándolas en grupos dependiendo de su origen inmune o no inmune. 2) Dentro del grupo de origen inmune, la anemia hemolítica autoinmune es la más frecuente, causada por autoanticuerpos que destruyen los propios eritrocitos. 3) El tratamiento de elección para la anemia hemolítica autoinmune son los corticoides, aunque en casos refractarios se recurre a procedimientos como la esplenectomía
El documento describe las causas de trombosis, enfocándose en las alteraciones del sistema de coagulación. Explica tres causas principales: 1) déficit de anticoagulantes naturales como la antitrombina III, proteína C y proteína S; 2) resistencia a la proteína C activada debido a mutaciones en el factor V; 3) déficit del sistema fibrinolítico. Estas deficiencias pueden ser congénitas o adquiridas y son causas frecuentes de trombosis en jóvenes.
Este documento resume los principales trastornos de la coagulación, incluyendo alteraciones en plaquetas y factores de coagulación. Describe las fases de la hemostasia, causas de trastornos como trombocitopenias y coagulopatías congénitas y adquiridas, así como sus manifestaciones clínicas.
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno de las células sanguíneas causado por una deficiencia en los factores CD55 y CD59 que protegen los glóbulos rojos, lo que causa su destrucción y produce anemia y trombosis. Se debe a una mutación en el gen PIG-A y su diagnóstico requiere pruebas hematológicas y de citometría de flujo. Su tratamiento depende de la gravedad y puede incluir anticuerpos como Eculizumab o un tras
El documento proporciona información sobre la hemostasia. 1) La hemostasia involucra la constricción de vasos sanguíneos, la formación de un tapón plaquetario, y la formación de un coágulo sanguíneo para cerrar heridas vasculares. 2) El proceso implica el espamo vascular, la agregación plaquetaria, y la coagulación sanguínea. 3) La coagulación convierte el fibrinógeno en fibrina para estabilizar el coágulo.
Este documento describe las células sanguíneas y sus valores normales. Detalla los tipos de células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), sus morfologías, funciones y valores normales. También explica posibles anormalidades como anemia, poliglobulia, linfocitosis, trombocitosis y trombocitopenia.
El documento resume los mecanismos de hemostasia y coagulación sanguínea. Describe cómo la constricción vascular, la formación del tapón plaquetario y la coagulación en el vaso roto contribuyen a detener el sangrado. También explica los trastornos hereditarios y adquiridos de la coagulación, así como los trastornos trombóticos y los mecanismos hemostáticos, incluidos los componentes procoagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticos.
Este documento describe los trastornos protrombóticos de la coagulación, que ocurren cuando hay un desequilibrio en los mecanismos de hemostasia y coagulación que pueden conducir a la formación excesiva de coágulos. Explica que estos trastornos pueden deberse a alteraciones en las plaquetas o los factores de coagulación, y que su diagnóstico requiere exploración del paciente y análisis de sangre para identificar posibles causas.
1) El sistema de coagulación se encarga de evitar la pérdida excesiva de sangre tras una lesión y de reparar la misma, participando en varios sistemas de defensa como la reparación de tejidos. 2) Sus principales componentes celulares son las plaquetas, células endoteliales, monocitos y eritrocitos. 3) Tras una lesión, se activa el sistema de hemostasia para detener la hemorragia mediante la formación primero de un coagulo plaquetario y luego de uno secundario que evita la hemor
Este documento describe el sistema hemostático, incluyendo la hemostasia primaria mediada por plaquetas y la hemostasia secundaria mediada por la coagulación. Explica que la hemostasia mantiene la sangre en un estado fluido dentro de los vasos pero también detiene las hemorragias cuando hay lesiones vasculares a través de la formación de un tapón hemostático. Cualquier desequilibrio en el sistema hemostático puede causar hemorragias o trombosis. El documento también analiza los mecanismos fisiopatológicos
Este documento describe los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia. Explica que la hemostasia consta de dos etapas: la primaria, que involucra al endotelio y las plaquetas, y la secundaria, que implica la formación del coágulo a través de la coagulación sanguínea. También describe los roles del hígado, las plaquetas, el endotelio vascular y los factores de coagulación en mantener la hemostasia, así como las teorías de la cascada coagulativa a través de las
Este documento describe la nueva teoría celular de la coagulación en comparación con el modelo clásico. La teoría celular enfatiza el papel fundamental de las células y sus superficies en la dirección del proceso de coagulación a través de la interacción del factor tisular y el factor VII, en tres fases simultáneas de iniciación, amplificación y propagación. El modelo clásico separa las fases celular y humoral y considera dos vías independientes, pero no puede explicar completamente los mecanismos in vivo ni las diferencias en la
Este documento describe la fisiopatología de la coagulación sanguínea, incluyendo los componentes que intervienen en la hemostasia como las plaquetas, las proteínas de la coagulación y el endotelio vascular. Explica la hemostasia primaria mediada por las plaquetas y la hemostasia secundaria que involucra la cascada de coagulación y la formación de fibrina. Finalmente, resume brevemente los modelos clásicos de la cascada de coagulación como la de MacFarlane y la nueva cascada actualmente aceptada.
El documento describe el sistema de hemostasia, incluyendo sus tres procesos principales: hemostasia primaria, hemostasia secundaria y fibrinolisis. Explica cómo la hemostasia mantiene la sangre en estado líquido en circulación, pero la coagula en el sitio de una lesión vascular para detener el sangrado a través de la interacción compleja entre factores plasmáticos, plaquetas y la pared vascular. También describe las evaluaciones preoperatorias del sistema de coagulación y posibles alteraciones congénitas o adquiridas.
Este documento describe la fisiología de la hemostasia y cómo se evalúa la coagulación antes de una cirugía. Explica que la hemostasia implica la interacción de plaquetas, factores de coagulación y fibrinólisis. Antes de una cirugía, se debe evaluar al paciente clínica y de laboratorio para identificar cualquier alteración de la coagulación. Las pruebas incluyen recuento de plaquetas, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activado, y niveles de factores. Esto ayuda a
El documento describe el sistema hemostático, que mantiene la permeabilidad de los vasos sanguíneos y forma coágulos para detener hemorragias. Tiene dos componentes: celular (plaquetas y endotelio) y plasmático (proteínas coagulantes y reguladoras). Un desequilibrio puede causar hemorragias o hipercoagulabilidad. También describe diátesis hemorrágicas congénitas y adquiridas, y pruebas para diagnosticarlas.
El documento describe la proteína C reactiva (PCR) y su relación con las enfermedades cardiovasculares. La PCR es un marcador de inflamación producido principalmente en el hígado. Niveles elevados de PCR se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedades cardíacas como ateroesclerosis. La PCR contribuye al proceso inflamatorio en las arterias y puede causar daño endotelial. También se ha relacionado con síndrome metabólico, resistencia a la insulina, cáncer y otras enfermedades.
Este documento resume diferentes tipos de anemias hemolíticas autoinmunes. Define las anemias hemolíticas autoinmunes asociadas a IgG, las asociadas a fármacos, las asociadas a IgM (aglutininas frías), las hemoglobinurias paroxísticas mediadas por complemento, y las reacciones hemolíticas por transfusión. Describe los mecanismos fisiopatológicos, manifestaciones clínicas, diagnóstico y tratamiento de cada tipo.
Este documento describe la proteína C reactiva y su relación con las enfermedades cardiovasculares. La proteína C reactiva es un marcador de inflamación producido por el hígado que se eleva en respuesta a daño tisular o infección. Niveles elevados se han relacionado con un mayor riesgo de enfermedades como aterosclerosis y problemas cardíacos. La proteína C reactiva contribuye al proceso inflamatorio y desempeña un papel en la eliminación de células dañadas, pero nive
Este documento describe los trastornos de la hemostasia en pediatría. Resume los conceptos básicos de la hemostasia, los principales métodos diagnósticos de los trastornos hemorragíparos y las pautas de aproximación ante un paciente con sospecha de trastorno de la coagulación. Describe los trastornos hemorragíparos más frecuentes en edad pediátrica como la PTI, las hemofilias y la Enfermedad de Von Willebrand.
Este documento describe los mecanismos de la hemostasia, el proceso por el cual la sangre detiene el sangrado cuando los vasos sanguíneos se dañan. La hemostasia involucra dos procesos: la formación de un tapón plaquetario y la coagulación de la sangre. Primero, las plaquetas se adhieren y agregan en el sitio de la lesión para formar un tapón. Luego, una serie de reacciones químicas conocidas como la coagulación convierten el fibrinógeno en fibrina, formando un coágu
1) El documento describe las diferentes causas de anemia hemolítica adquirida, clasificándolas en grupos dependiendo de su origen inmune o no inmune. 2) Dentro del grupo de origen inmune, la anemia hemolítica autoinmune es la más frecuente, causada por autoanticuerpos que destruyen los propios eritrocitos. 3) El tratamiento de elección para la anemia hemolítica autoinmune son los corticoides, aunque en casos refractarios se recurre a procedimientos como la esplenectomía
El documento describe las causas de trombosis, enfocándose en las alteraciones del sistema de coagulación. Explica tres causas principales: 1) déficit de anticoagulantes naturales como la antitrombina III, proteína C y proteína S; 2) resistencia a la proteína C activada debido a mutaciones en el factor V; 3) déficit del sistema fibrinolítico. Estas deficiencias pueden ser congénitas o adquiridas y son causas frecuentes de trombosis en jóvenes.
Este documento resume los principales trastornos de la coagulación, incluyendo alteraciones en plaquetas y factores de coagulación. Describe las fases de la hemostasia, causas de trastornos como trombocitopenias y coagulopatías congénitas y adquiridas, así como sus manifestaciones clínicas.
La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es un trastorno de las células sanguíneas causado por una deficiencia en los factores CD55 y CD59 que protegen los glóbulos rojos, lo que causa su destrucción y produce anemia y trombosis. Se debe a una mutación en el gen PIG-A y su diagnóstico requiere pruebas hematológicas y de citometría de flujo. Su tratamiento depende de la gravedad y puede incluir anticuerpos como Eculizumab o un tras
El documento proporciona información sobre la hemostasia. 1) La hemostasia involucra la constricción de vasos sanguíneos, la formación de un tapón plaquetario, y la formación de un coágulo sanguíneo para cerrar heridas vasculares. 2) El proceso implica el espamo vascular, la agregación plaquetaria, y la coagulación sanguínea. 3) La coagulación convierte el fibrinógeno en fibrina para estabilizar el coágulo.
Este documento describe las células sanguíneas y sus valores normales. Detalla los tipos de células sanguíneas (eritrocitos, leucocitos, plaquetas), sus morfologías, funciones y valores normales. También explica posibles anormalidades como anemia, poliglobulia, linfocitosis, trombocitosis y trombocitopenia.
El documento resume los mecanismos de hemostasia y coagulación sanguínea. Describe cómo la constricción vascular, la formación del tapón plaquetario y la coagulación en el vaso roto contribuyen a detener el sangrado. También explica los trastornos hereditarios y adquiridos de la coagulación, así como los trastornos trombóticos y los mecanismos hemostáticos, incluidos los componentes procoagulantes, anticoagulantes y fibrinolíticos.
Este documento describe los trastornos protrombóticos de la coagulación, que ocurren cuando hay un desequilibrio en los mecanismos de hemostasia y coagulación que pueden conducir a la formación excesiva de coágulos. Explica que estos trastornos pueden deberse a alteraciones en las plaquetas o los factores de coagulación, y que su diagnóstico requiere exploración del paciente y análisis de sangre para identificar posibles causas.
1) El sistema de coagulación se encarga de evitar la pérdida excesiva de sangre tras una lesión y de reparar la misma, participando en varios sistemas de defensa como la reparación de tejidos. 2) Sus principales componentes celulares son las plaquetas, células endoteliales, monocitos y eritrocitos. 3) Tras una lesión, se activa el sistema de hemostasia para detener la hemorragia mediante la formación primero de un coagulo plaquetario y luego de uno secundario que evita la hemor
Este documento describe el sistema hemostático, incluyendo la hemostasia primaria mediada por plaquetas y la hemostasia secundaria mediada por la coagulación. Explica que la hemostasia mantiene la sangre en un estado fluido dentro de los vasos pero también detiene las hemorragias cuando hay lesiones vasculares a través de la formación de un tapón hemostático. Cualquier desequilibrio en el sistema hemostático puede causar hemorragias o trombosis. El documento también analiza los mecanismos fisiopatológicos
Este documento describe los procesos fisiológicos involucrados en la hemostasia. Explica que la hemostasia consta de dos etapas: la primaria, que involucra al endotelio y las plaquetas, y la secundaria, que implica la formación del coágulo a través de la coagulación sanguínea. También describe los roles del hígado, las plaquetas, el endotelio vascular y los factores de coagulación en mantener la hemostasia, así como las teorías de la cascada coagulativa a través de las
Este documento describe la nueva teoría celular de la coagulación en comparación con el modelo clásico. La teoría celular enfatiza el papel fundamental de las células y sus superficies en la dirección del proceso de coagulación a través de la interacción del factor tisular y el factor VII, en tres fases simultáneas de iniciación, amplificación y propagación. El modelo clásico separa las fases celular y humoral y considera dos vías independientes, pero no puede explicar completamente los mecanismos in vivo ni las diferencias en la
Este documento describe la fisiopatología de la coagulación sanguínea, incluyendo los componentes que intervienen en la hemostasia como las plaquetas, las proteínas de la coagulación y el endotelio vascular. Explica la hemostasia primaria mediada por las plaquetas y la hemostasia secundaria que involucra la cascada de coagulación y la formación de fibrina. Finalmente, resume brevemente los modelos clásicos de la cascada de coagulación como la de MacFarlane y la nueva cascada actualmente aceptada.
El documento describe el sistema de hemostasia, incluyendo sus tres procesos principales: hemostasia primaria, hemostasia secundaria y fibrinolisis. Explica cómo la hemostasia mantiene la sangre en estado líquido en circulación, pero la coagula en el sitio de una lesión vascular para detener el sangrado a través de la interacción compleja entre factores plasmáticos, plaquetas y la pared vascular. También describe las evaluaciones preoperatorias del sistema de coagulación y posibles alteraciones congénitas o adquiridas.
Este documento describe la fisiología de la hemostasia y cómo se evalúa la coagulación antes de una cirugía. Explica que la hemostasia implica la interacción de plaquetas, factores de coagulación y fibrinólisis. Antes de una cirugía, se debe evaluar al paciente clínica y de laboratorio para identificar cualquier alteración de la coagulación. Las pruebas incluyen recuento de plaquetas, tiempos de protrombina y tromboplastina parcial activado, y niveles de factores. Esto ayuda a
El documento describe los mecanismos de la hemostasia, incluyendo la adherencia y activación de plaquetas tras una lesión vascular, así como los mecanismos de coagulación secundarios. Explica el papel de factores como el factor tisular, fosfolípidos y proteínas estructurales del vaso en la iniciación y consolidación del tapón hemostático.
Este documento describe el sistema de coagulación sanguínea, incluyendo definiciones clave, las fases de la hemostasia primaria y secundaria, y los mecanismos de regulación. Explica que la coagulación es un proceso complejo que involucra factores, enzimas y células para formar un coágulo de fibrina y detener la hemorragia. También resume varias pruebas de laboratorio usadas para evaluar la función de la coagulación.
Este documento describe el sistema de coagulación sanguínea, incluyendo definiciones clave, las fases de la hemostasia primaria y secundaria, y los mecanismos de regulación. Explica que la coagulación es un proceso complejo que involucra factores, enzimas y células para formar un coágulo de fibrina y detener la hemorragia. También resume pruebas de laboratorio comunes para evaluar la función de la coagulación.
El documento describe la visión moderna de la coagulación sanguínea. Explica que la coagulación ocurre en tres etapas interrelacionadas (iniciación, amplificación y propagación) sobre superficies celulares como las plaquetas, en lugar de las vías independientes propuestas anteriormente. Esto permite la generación de suficiente trombina para formar un coágulo estable y detener la hemorragia tras una lesión vascular.
Este documento discute los nuevos conceptos en la fisiología de la coagulación aplicados al cuidado perioperatorio. Explica que los avances recientes han llevado al desarrollo de nuevas teorías más consistentes y mejor correlacionadas con las alteraciones clínicas. Resume la evidencia molecular y celular reciente y fusiona los conceptos en un modelo que explica el proceso de coagulación como una secuencia escalonada de iniciación, amplificación y propagación, en lugar de dos vías separadas. Aplica este entendimiento para explicar mejor las alteraciones y
El documento discute los nuevos conceptos en la fisiología de la coagulación aplicados al cuidado perioperatorio. Explica que los recientes avances han llevado al desarrollo de nuevas teorías más consistentes y mejor correlacionadas con las alteraciones clínicas. Resume la evidencia molecular y celular reciente y propone un modelo conceptual sencillo que fusiona estas evidencias para facilitar la comprensión de las alteraciones y fármacos que afectan la hemostasia en el perioperatorio.
La nueva cascada de coagulación describe tres fases - iniciación, amplificación y propagación - que involucran a factores de coagulación, plaquetas y la formación final de fibrina. La cascada comienza con la activación del factor VII por el factor tisular, lo que conduce a la generación de trombina y la posterior activación de plaquetas y otros factores. Existen mecanismos de control como la antitrombina III y la proteína C que mantienen el equilibrio entre la coagulación y la hemorragia.
Este documento resume los conceptos clave de la coagulación y hemostasis. Explica que la hemostasis detiene los procesos hemorrágicos mediante la formación de coágulos para detener las hemorragias. Se divide en hemostasis primaria, donde las plaquetas forman un tapón, y hemostasis secundaria o coagulación, donde se forma un coágulo de fibrina. También describe la fibrinólisis, que desintegra el coágulo.
La paciente presenta una historia prolongada de sangrados menores de mucosas como encías, nariz y metrorragia. Esto sugiere un posible diagnóstico de enfermedad de Von Willebrand, un trastorno de la hemostasia hereditario dominante que causa un déficit del factor de Von Willebrand. Se requiere realizar pruebas de laboratorio como el tiempo de sangrado y niveles de factor de Von Willebrand para confirmar el diagnóstico.
Este documento describe la visión moderna de la coagulación como un proceso de tres etapas interrelacionadas que tiene lugar sobre superficies celulares. En la fase de iniciación, la exposición del factor tisular tras una lesión vascular inicia pequeñas reacciones que generan factores Xa, IXa y trombina. En la amplificación, la trombina activa plaquetas y ensambla factores en su superficie. Finalmente, en la propagación, grandes cantidades de trombina son generadas sobre plaquetas activadas, form
El documento describe la evolución del entendimiento de la coagulación sanguínea. Mientras el modelo clásico consideraba dos vías independientes (intrínseca y extrínseca), la visión actual es que la coagulación ocurre en tres etapas interrelacionadas sobre superficies celulares: iniciación sobre células que expresan factor tisular, amplificación sobre plaquetas activadas, y propagación donde las proteasas generan grandes cantidades de trombina para formar un coágulo estable y detener la hemorragia.
La estenosis calcificada de la válvula aórtica es una enfermedad crónica que comienza con un engrosamiento y rigidez de las valvas y progresa a una estenosis severa y calcificada. Este proceso se debe a una inflamación local, calcificación y acumulación de lípidos similar a la ateroesclerosis. Los síntomas ocurren generalmente cuando la enfermedad está muy avanzada y incluyen dolor torácico, tos con sangre, disnea y fatiga. El tratamiento definitivo es el reemplazo qu
El documento describe la infección por Plasmodium knowlesi, un parásito que causa malaria en monos del sureste asiático y que se transmite naturalmente a los humanos. P. knowlesi se ha diagnosticado ampliamente en la región y puede resultar fatal. Originalmente se confundía con otras especies debido a su similitud morfológica, pero ahora se puede confirmar mediante PCR. Aunque los huéspedes y vectores no se encuentran en Suramérica, la detección reciente en humanos requiere vigilancia en las selvas, debido al ries
El documento habla sobre el manejo de pacientes con sospecha de infarto agudo de miocardio de acuerdo a los resultados obtenidos en el laboratorio. Recomienda admitir al paciente en la unidad de cuidados intensivos, monitorear determinaciones seriadas de marcadores cardiacos como la mioglobina, CK-MB e isoformas CK-MB, y repetir las pruebas entre 4 a 8 horas para descartar o evaluar posteriormente un posible infarto.
La aterosclerosis comienza con el depósito de lípidos en la íntima arterial que forma una placa aterosclerótica, lo que estrecha la luz arterial y aumenta el riesgo de trombosis e isquemia tisular que puede causar un infarto. Factores como el colesterol plasmático elevado, la fibrosis, la calcificación y la proliferación continua de la placa contribuyen a los cambios degenerativos y a la formación de coágulos que interrumpen el flujo sanguíneo y el aporte de
Los siguientes factores de riesgo cardiovascular independientes se discuten en el documento: déficit de óxido nítrico, estrés oxidativo causado por radicales libres, hiperhomocisteinemia, y niveles elevados de fibrinógeno. Además, se menciona que las LDL pequeñas y densas son un marcador de riesgo cardiovascular.
This document contains grades for students in a clinical correlation course in 2015B, including their grades in biochemistry, clinical activities, blog participation, exposure, and final grade. There are grades listed for 29 students, showing their performance in various course components and an overall final grade.
El resumen presenta el caso de un paciente masculino de 41 años con VIH que ingresó al hospital con síntomas como desaliento, cansancio y tos. Se realizaron exámenes como hemograma, rayos X y baciloscopia que fueron positivos. El paciente fue diagnosticado con desnutrición y sospecha de tuberculosis. Reingresó con fiebre, vómito y pérdida de peso. Nuevos exámenes confirmaron tuberculosis pulmonar.
A 36-year-old male was found to have high cholesterol and triglyceride levels during a routine examination despite being otherwise healthy and asymptomatic. His doctor prescribed an initial low-fat, high-carbohydrate diet which did not improve his lipid levels and may have worsened them. A subsequent no-fat diet also provided no improvement. However, reducing carbohydrate intake while increasing fat intake lowered his cholesterol and triglyceride levels within 48 hours, allowing drug treatment to be avoided. The case demonstrates the importance of a low-carbohydrate diet for controlling certain types of hyperlipoproteinemia.
A 74-year-old man on warfarin therapy for atrial fibrillation presented with macroscopic hematuria and acute kidney injury. He had underlying chronic kidney disease. A renal biopsy showed massive occlusion of renal tubules by red blood cells and casts. Warfarin is known to cause gross hematuria but typically does not impair kidney function except in rare cases of severe blood loss. It has been described that warfarin can induce glomerular hemorrhage and renal tubular obstruction, leading to acute kidney injury termed warfarin-related nephropathy. This case report discusses this patient who developed acute kidney injury likely due to warfarin-induced glomerular hemorrhage and tubular obstruction
Este documento presenta el caso clínico de un niño de 9 meses con fiebre prolongada, anemia y esplenomegalia. Las pruebas mostraron una infección por rotavirus y una serología positiva para Bartonella henselae, lo que sugiere una posible causa de su cuadro clínico.
Un hombre de 67 años fue hospitalizado debido a síntomas de compromiso del estado general como anorexia y distensión abdominal. Los exámenes mostraron elevación de enzimas hepáticas, ascitis y lesiones focales en el hígado. El paciente desarrolló sepsis y neumonía, y falleció debido a una hemorragia digestiva masiva a pesar del tratamiento. El diagnóstico final fue cirrosis hepática, trombosis de la vena porta, carcinoma hepatocelular y sepsis bacteriana.
Paciente de 28 años que acudió a la consulta por fatiga y palidez. Tras realizar análisis de sangre se diagnosticó anemia ferropénica por deficiencia de hierro. Se inició tratamiento con suplementos de hierro por vía oral que mejoraron los síntomas en unas semanas.
Este documento establece el protocolo de vigilancia y control de la lepra en Colombia. Define los objetivos como generar información útil sobre la lepra para el análisis de la situación y la toma de decisiones. Describe brevemente la enfermedad, su agente causal, modos de transmisión, factores de riesgo y protección. Establece las responsabilidades del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud en la vigilancia y notificación de casos.
Este documento describe la fisiopatología de la diarrea aguda. Explica la anatomía y fisiología normal del intestino, incluyendo la absorción de agua y electrólitos. Describe los mecanismos de absorción a nivel celular y los factores que regulan la absorción y secreción. Finalmente clasifica los diferentes tipos de diarrea infecciosa aguda.
This document summarizes the role of clinical laboratories in cardiovascular disease diagnosis, risk assessment, management, and prognosis. It discusses several novel risk factors that have been investigated like lipoprotein(a), homocysteine, and various inflammatory markers. High-sensitivity C-reactive protein in particular has been shown to be a clear risk marker for future cardiovascular events in primary prevention cohorts. The document recommends further research is needed to better define how to incorporate markers of inflammation, infection, and heart function into treatment decisions.
La mujer de 75 años ingresó a emergencias después de sufrir un accidente automovilístico que causó politraumatismo en el tórax. La examinación mostró dificultad respiratoria, cianosis, enfisema subcutáneo y signos de neumotórax derecho. La gasometría arterial reveló acidosis respiratoria e hipobicapnia. Se solicita interpretar los resultados de la gasometría, investigar la ecuación de Henderson-Hasselbach, explicar la importancia de la bomba de sodio y potasio desde el
Los dos hermanos presentan síntomas de fiebre, dolor de garganta, diarrea y vómito. Los análisis de laboratorio del segundo hermano muestran leucopenia, hiponatremia y proteína C reactiva elevada. Los cultivos de ambos pacientes crecieron en medio XLD y mostraron las características del microorganismo causante de la enfermedad.
1) The study measured viable microbial counts on culture plates after patients colonized with MDROs coughed. 18% of coughs resulted in MDRO growth on plates.
2) A multivariate analysis found that the strength of cough significantly predicted whether MDROs would grow on plates, with strong coughs being over 7 times more likely to result in growth.
3) The results suggest that the severity of a patient's cough should be considered when deciding whether single room isolation is needed for patients colonized with MDROs in their respiratory tract. However, more research is required to objectively assess cough severity.
El documento presenta el caso clínico de una adolescente de 17 años que desarrolló úlceras cutáneas y lesiones nodulares en el brazo izquierdo y axila derecha. Exámenes revelaron la presencia de amastigotes de Leishmania spp., diagnosticándose leishmaniasis cutánea causada por L. (Viannia) guyanensis. Los análisis de sangre no mostraron alteraciones.
Un hombre de 67 años fue hospitalizado debido a síntomas de compromiso del estado general como anorexia y distensión abdominal. Los exámenes mostraron elevación de enzimas hepáticas, ascitis y lesiones focales en el hígado. El paciente desarrolló sepsis y neumonía, y falleció debido a una hemorragia digestiva masiva a pesar del tratamiento. El diagnóstico final fue cirrosis hepática, trombosis de la vena porta, carcinoma hepatocelular y sepsis bacteriana.
2. X
FT
(a)
Célula portadora del factor celular
FT
VIIa
VIIa
Va
IX
IXa
Xa VIIa
Xa
VIII vWF
VIIa +
VWF
libre
XI
Plaqueta
V V
Célula portadora del factor tisular XIa
VIIIa
Plaqueta activada
Célula portadora del factor tisular
X
Xa
Va
Xa
FT
FT
XIa
FT
IX
IXa
VIIIa
VIIa
VIIa
IIa
Va
Va
Va
IIa
IIa
IXa
XIa
Plaqueta activada
IX
Alteraciones de la coagulación en cirrosis, viejos y nuevos paradigmas 105
tidad, por células endoteliales del pulmón, riñón, bazo y
cerebro (2, 3).
El sistema de la coagulación consta de un complejo
balance entre componentes procoagulantes, anticoagu-lantes
y sistema fi brinolítico que funcionan en el proceso
hemostásico y ofrecen una rápida respuesta a la lesión
endotelial con depósito de fi brina, agregación plaquetaria y
formación del coágulo. En el individuo sano, los eventos de
la coagulación están contrarrestados por la actividad anti-coagulante
que previene la extensión inapropiada del coá-gulo,
minimiza la isquemia local y promueve la lisis de este
una vez se ha alcanzado la hemostasis. En el contexto de la
enfermedad hepática, la alteración de este balance lleva a
la dominancia de alguno de los dos componentes, lo que
puede manifestarse como hipercoagulabilidad en algunos
pacientes o sangrado excesivo en otros (4).
MATERIALES Y MÉTODOS
Se realizó una búsqueda de artículos de revisión y artículos
originales sobre cirrosis y trastornos de la coagulación en
las bases de datos Pubmed y Scielo. Se utilizaron los térmi-nos
“MESH”: blood coagulation disorders, cirrhosis, hemosta-sis,
hypercoagulability, bleeding y blood coagulation tests. De
los resultados se escogieron aquellos artículos cuyos títulos
y abstracts se adaptaran mejor al propósito de esta revisión.
Se analizó un total de 146 resúmenes, de los cuales se selec-cionaron
72 para su lectura completa. La información obte-nida
de estos se complementó con artículos referenciados,
a partir de los cuales se construyó el presente escrito.
RESULTADOS
Nuevo modelo de la coagulación
Clásicamente el modelo de la coagulación se ha planteado
como una “cascada” enzimática que consta de una serie de
etapas secuenciales, en las que la activación de un factor de
la coagulación estimula al siguiente y cuya fi nalidad última
es la producción de fi brina, componente estructural del
coágulo (5). Este es el conocido modelo de las vías intrín-seca
y extrínseca de la coagulación. A pesar de la acepta-ción
que dicho modelo ha tenido durante mucho tiempo,
el papel fundamental del componente celular ha sido des-crito
en estudios recientes y ahora es bien entendido que
la hemostasis no es posible sin la participación de las pla-quetas.
Adicionalmente se ha demostrado que diferentes
tipos de células expresan proteínas procoagulantes, anti-coagulantes
y receptores para múltiples componentes de la
hemostasis, lo que ha supuesto un nuevo paradigma para
explicar las reacciones que tienen lugar durante el proceso
hemostásico (6).
Según la visión actual, la coagulación se produce en tres
etapas interrelacionadas (fi gura 1):
(b)
(c)
Figura 1. Modelo celular de la coagulación. Modelo celular de la
coagulación: (a) Iniciación; (b) amplifi cación; y (c) propagación
(tomada y modifi cada de: Hoff man M. A cell-based model of coagulation
and the role of factor VIIa. Blood Rev 2003; 17(Suppl 1): S1-5).
Fase 1 de iniciación: el factor tisular (FT), un componente
integral de la membrana celular, es el principal iniciador de la
coagulación in vivo. Se expresa en numerosos tipos celulares
como los monocitos circulantes, neutrófi los, fi broblastos y
3. en células endoteliales (7). Cuando se presenta una lesión
vascular y la sangre entra en contacto con el subendotelio, se
da la interacción del FT celular con el factor VII circulante y
lo activa. Este complejo (FT-VIIa) activa posteriormente los
factores IX y X. El factor Xa se combina con el factor Va, pro-ceso
que ocurre en la superfi cie celular y da como resultado
la producción de trombina en pequeñas cantidades, las cua-les
participarán en la activación de las plaquetas y del factor
VIII en la siguiente fase (8).
Fase de 2 de amplificación: la lesión vascular permite que
las plaquetas y componentes plasmáticos entren en con-tacto
con tejidos extravasculares. Una vez esto sucede, las
plaquetas se adhieren a la matriz subendotelial y se activan
en aquellos sitios donde el FT ha sido expuesto. La trom-bina
generada en la fase 1 amplifi ca la señal procoagulante
al actuar como activador de los factores V, VIII y XI, los
cuales se ubican en la superfi cie plaquetaria para servir
como mediadores en reacciones de la siguiente fase (9, 10).
Fase 3 de propagación: esta fase está caracterizada por dos
fenómenos principales. En el primero, el complejo tenaza
(factor VIIIa, factor IXa, calcio [Ca++] y fosfolípidos) cumple
la función catalizadora al promover la conversión del factor
Xa; en el segundo, el complejo protrombinasa (factor Xa, fac-tor
Va, Ca++ y fosfolípidos) promueve la generación de gran-des
cantidades de trombina, las cuales son necesarias para
la formación de un coágulo resistente a la fi brinólisis. Esto
último es lo que se ha denominado explosión de trombina. El
complejo protrombinasa es fundamental para la etapa fi nal
de esta fase gracias a que es 300 000 veces más activo que el
factor Xa en lo que respecta a la catálisis de la protrombina.
La trombina generada a partir de esto es la encargada de la
activación del factor XIII y del inhibidor de la fi brinólisis
activado por trombina (TAFI), sustancias que ayudan a con-seguir
y mantener la estabilidad del coágulo (11-13).
Se puede afi rmar, entonces, que este modelo contempla
una vía única y la focalización del proceso en las superfi cies
celulares (14, 15).
Sistemas anticoagulantes: con el fi n de evitar la formación
de cantidades excesivas de trombina, que son innecesarias
y potencialmente perjudiciales, el sistema hemostásico está
controlado de forma estricta por los anticoagulantes natu-rales.
Estos compuestos están localizados en el endotelio
vascular, de los que se destacan el inhibidor de la vía del
factor tisular (TFPI, por su sigla en inglés), la antitrombina
y la proteína C (6).
El TFPI ejerce su función al unirse al complejo FT-FVII,
con lo que evita que este active los factores IX y X. La anti-trombina
tiene una acción doble al actuar directamente
sobre la trombina pero también sobre los factores IXa
y Xa. La proteína C se halla en dos formas: la endotelial,
que necesita de la trombomodulina para que actúe como
receptor al momento de la activación por la trombina, y la
proteína C circulante, que se une a un receptor endotelial.
Estos dos componentes permiten la transformación de
proteína C a proteína C activada, que en presencia de su
cofactor, la proteína S, inhibe los factores V y VIII (16, 17).
HEMOSTASIS PRIMARIA
Aproximadamente un tercio de los pacientes con enferme-dad
hepática crónica desarrolla trombocitopenia, la cual
empeora a medida que progresa la enfermedad (18). En
pacientes con cirrosis avanzada, hasta el 90% de las plaquetas
pueden ser almacenadas en el bazo; sin embargo, en estos
pacientes el recuento de plaquetas periféricas, por lo general,
permanece solo moderadamente disminuido (19). Otros
mecanismos que están implicados en este fenómeno son la
producción disminuida de trombopoyetina por el hígado y
la vida media plaquetaria reducida, relacionada con la pre-sencia
de anticuerpos contra las glicoproteína (GP) IIb-IIIa
y GP Ib/I producidos por los linfocitos B, especialmente en
las cirrosis causadas por el virus de la hepatitis B (VHB), el
virus de la hepatitis C (VHC), la cirrosis biliar primaria y la
colangitis esclerosante primaria (20-23).
En los pacientes con cirrosis por alcohol, la producción
de las plaquetas está alterada por el défi cit de ácido fólico
y por los efectos tóxicos del etanol en la megacariopoye-sis
(24). El VHC también está asociado con un efecto
mielosupresor que podría sumarse a las lesiones mencio-nadas
previamente (22). Las alteraciones plaquetarias no
se limitan exclusivamente a la disminución en su número,
también pueden encontrarse algunos cambios funcionales
como la menor producción de tromboxano A2, defectos en
la GPIb (25), agregación alterada en respuesta al difosfato
de adenosina (ADP), ácido araquidónico, colágeno y trom-bina,
lo que refl eja probablemente mecanismos alterados
de transducción de señales y disminución en el número
de receptores plaquetarios funcionales como consecuen-cia
de la proteólisis por la plasmina (26, 27). Adicional a
esto, la producción excesiva por parte del endotelio de
algunos inhibidores de la agregación plaquetaria como el
óxido nítrico y las prostaciclinas, además de la proteólisis
plaquetaria por la plasmina, contribuyen a la alteración en
la activación de estas células (28).
Por su parte, en la hemostasis primaria del paciente cirró-tico,
el factor de von Willebrand se encuentra elevado de tal
manera que puede alcanzar hasta 10 veces el valor normal y
actuar como un elemento compensador para las alteracio-nes
plaquetarias en número y función (19, 29).
106 Rev Col Gastroenterol / 27 (2) 2012 Artículos de revisión
4. Alteraciones de la coagulación en cirrosis, viejos y nuevos paradigmas 107
HEMOSTASIS SECUNDARIA
Como se mencionó previamente, el hígado es el órgano
donde se sintetizan la mayoría de los factores de coagulación,
por lo que se puede encontrar una alteración numérica o fun-cional
de estos en enfermedades hepáticas crónicas (30).
Los factores de la coagulación dependientes de la vita-mina
K, la protrombina y los factores VII, IX y X pueden
estar alterados tanto cuantitativa como cualitativamente a
consecuencia de la disminución de la γ-carboxilación, la
cual afecta la conversión de residuos de ácido glutámico
a ácido γ-carboxiglutámico en los precursores proteicos
(31). La reducción de esta actividad enzimática se debe a
la defi ciencia de vitamina K o a la alteración en la síntesis
de la carboxilasa dependiente de vitamina K en el hígado
(32). Cuando el proceso de γ-carboxilación falla, se sinteti-zan
proteínas inertes denominadas proteínas inducidas por
ausencia de vitamina K (PIVKA , por su sigla en inglés), que
no pueden ser ligadas por los puentes de calcio (18, 31).
El fi brinógeno es un reactante de fase aguda y permanece
en niveles normales, e incluso elevados, en pacientes con
enfermedad hepática leve a moderada, mientras que los
niveles disminuidos relacionados con una menor síntesis
son vistos únicamente en enfermedad crónica severa o falla
hepática aguda (19). A pesar de estas altas concentraciones,
entre el 60% y el 70% de este compuesto es no funcional ya
que tiene un contenido excesivo de ácido siálico y cadenas
α anormales, lo que altera su polimerización y hace que este
aumento en la cantidad no resulte en la mayor formación
de fi brina (33).
ALTERACIONES EN EL SISTEMA FIBRINOLÍTICO
El sistema fi brinolítico se encarga de la degradación de la
fi brina y se activa cuando hay depósito de esta en algún
lugar del sistema vascular; así ejerce un control estricto
sobre el sistema de la coagulación. La conversión de plas-minógeno
en plasmina es un proceso en el que intervie-nen
diferentes activadores, como el activador tisular del
plasminógeno (tPA) y el activador tipo uroquinasa del
plasminógeno (uPA). Estos son contrarrestados por inhi-bidores
de la activación como el inhibidor del activador
del plasminógeno (PAI-1), el inhibidor α1 de la plasmina
y el más recientemente descrito, inhibidor de la fi brinólisis
activado por trombina (TAFI). Este funciona para remover
los residuos de lisina de la fi brina y prevenir así la unión y
activación de plasminógeno en su superfi cie (34).
Todas las proteínas implicadas en este proceso, a excep-ción
del tPA y PAI-1, son sintetizadas en el hígado (18).
La cirrosis, al igual que otras enfermedades hepáticas cró-nicas,
está asociada con bajos niveles de plasminógeno, α2
antiplasmina, inhibidor de plasmina, factor XIII y TAFI,
pero con concentraciones aumentadas de PAI-1 y tPA,
éste último debido a la disminución de su eliminación y al
aumento de la liberación por el endotelio activado (5, 35).
El balance del sistema fi brinolítico es de gran importancia
para evitar la generación no deseada de plasmina; es así como
la perturbación de dicho balance puede resultar en hiper o
hipofi brinólisis, que pueden asociarse con eventos hemo-rrágicos
o trombóticos, respectivamente (5). De manera
clásica, en los pacientes cirróticos se ha descrito un estado de
hiperfi brinólisis; sin embargo, la evidencia de dicho estado
aún no se valida del todo ya que esta afi rmación se basa en
las mediciones de componentes individuales más que en
pruebas globales, lo que no brinda una imagen completa del
complejo balance fi brinolítico, regulado de manera estrecha
por los activadores y antiactivadores (25). Últimamente se
le ha prestado mucha atención al papel que el TAFI desem-peña;
se ha postulado que bajos niveles de este inhibidor
podrían explicar la hiperfi brinólisis en los pacientes cirróti-cos.
Lisman evaluó dicha hipótesis a través de la medición
de componentes individuales y con el uso de pruebas globa-les
que estimaban la capacidad fi brinolítica total. Concluyó
que la defi ciencia de TAFI en cirróticos no está asociada con
hiperfi brinólisis; en cambio sugirió que al igual que en la coa-gulación,
en este sistema se logra un nuevo balance entre los
factores pro y antifi brinolíticos (36). A pesar de esto, la con-troversia
no ha sido resuelta debido a que otros autores han
reportado resultados opuestos de una relación entre TAFI e
hiperfi brinólisis (37).
HIPERCOAGULACIÓN EN ENFERMEDAD HEPÁTICA
La defi ciencia de factores procoagulantes en enfermedad
hepática crónica pudiese ser la responsable de la tendencia
al sangrado de los pacientes con cirrosis. No obstante, tam-bién
se ha demostrado una disminución en la producción
de anticoagulantes endógenos como la proteína C, proteína
S, trombomodulina y tPA (38, 39). Además, en la cirrosis
se presenta una reducción en la producción proteica, que se
traduce en una reserva disminuida de factores hacia ambos
lados del sistema, lo que a su vez reduce la capacidad de
compensar incluso pequeñas variaciones en la hemos-tasis
sanguínea, que en ocasiones favorece un estado de
hipercoagulabilidad. Un ejemplo sería la disminución en
las reservas de proteína C: pequeñas defi ciencias de esta
generan alteración del balance hemostásico y favorecen el
estado protrombótico (4).
En la cirrosis se presenta un estado constante de vaso-dilatación
sistémica. Este afecta especialmente el lecho
esplácnico, situación que contribuye al desarrollo de esta-sis
vascular, la cual se acompaña de altas concentraciones
de factores procoagulantes. De esta manera aporta a la alta
prevalencia de trombosis portal (40).
5. Como manifestaciones clínicas del predominio del
estado de hipercoagulabilidad se encuentra la enfermedad
trombótica macrovascular, que puede presentarse como
tromboembolismo pulmonar (TEP), trombosis venosa
profunda (TVP) o trombosis de la vena porta. Debido a
que en la práctica clínica se le da mayor importancia a la
detección de las anormalidades en la coagulación que favo-rezcan
el sangrado, este fenómeno muy pocas veces se diag-nostica
antes de que se presenten dichos desenlaces (4).
Otra manifestación es la trombosis microvascular, cuyas
principales características son la hipertensión portal y por-topulmonar
(41). Posiblemente su fi siopatología se explica
por la pérdida de la barrera endotelial, lo que activa la cas-cada
de la coagulación y expone el músculo liso a señales
de vasoconstricción, proliferación y trombosis, con el
posterior desarrollo de arteriopatía (42). La presencia de
microtrombos en la microvasculatura hepática se ha aso-ciado
con mayor infl amación hepática, fi brosis y rápido
establecimiento de cirrosis, fenómeno que hace parte del
proceso denominado extinción de parénquima (43).
“REBALANCE” HEMOSTÁSICO EN CIRROSIS
Los pacientes con enfermedad hepática crónica presentan
alteraciones de la coagulación, tanto de las vías procoagulan-tes
como anticoagulantes (4). Aunque las pruebas hemos-tásicas
rutinarias como el recuento de plaquetas, tiempo
de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial
activado (TT Pa) e INR pueden indicar una tendencia hacia
el sangrado, diferentes estudios han demostrado que sus
valores no se asocian con ni predicen el riesgo de presen-tar
trombosis o hemorragia, con lo que se demuestra poca
efectividad y correlación clínica, especialmente si se toma en
cuenta que los exámenes de laboratorio actuales no brindan
una mirada integral al sistema de coagulación (44).
En pacientes con cirrosis, el sistema de hemostasis se
encuentra en un estado de “rebalance”, ya que los cambios
en alguna de estas vías generan, a su vez, cambios compen-satorios
en la otra (véase tabla 1) (19, 34, 45). Es frecuente
observar trombocitopenia y defectos en la función de las
plaquetas; sin embargo, estos problemas son compensados
por los niveles elevados de factor de von Willebrand y la
disminución en los niveles de la proteasa encargada de la
degradación de este factor (19, 29, 46). El resultado de esto
es una mejora en la adhesión plaquetaria, evidenciado en
las pruebas in vitro (44).
Se ha demostrado que los pacientes con cirrosis tienen
intacta la capacidad para producir trombina (47). Adicional
a esto, existe en los pacientes con enfermedad hepática
crónica una resistencia intrínseca a la acción de la trom-bomodulina,
el activador fi siológico de la proteína C (48).
Finalmente, los niveles reducidos de los inhibidores de la
fi brinólisis están balanceados, al menos de manera parcial,
con los niveles disminuidos de factores profi brinolíticos, en
particular el plasminógeno (36).
Tabla 1. Alteraciones en el sistema hemostásico en pacientes con
enfermedad hepática.
Cambios que alteran la
hemostasis
Cambios que promueven la
hemostasis
Trombocitopenia Concentración elevada de FVW
Producción aumentada de ON y
prostaciclinas
Niveles de factor VIII aumentados
Niveles bajos de factores II, V, VII,
IX, X y XI
Disminución de los niveles
de proteína C, proteína S,
antitrombina, α2 macroglobulina
Disfi brinogenemia Niveles bajos de plasminógeno
Defi ciencia de vitamina K
Niveles bajos de α2 antiplasmina,
factor XIII y TAFI
Niveles elevados de tPA
FVW: factor de von Willebrand; ON: óxido nítrico. Alteraciones en el
sistema hemostásico en pacientes con enfermedad hepática (Tomada y
modifi cada de: Lisman T, Caldwell SH, Burroughs AK, Northup PG,
Senzolo M, Stravitz RT, et al. Hemostasis and thrombosis in patients
with liver disease: the ups and downs. J Hepatol 2010; 53(2): 362-71).
El efecto de todos estos cambios es un sistema hemos-tásico
con un nuevo balance, pero aún funcional. No obs-tante,
este balance es más precario e inestable comparado
con el de un individuo sano, de tal manera que es posible
que pequeños cambios en alguno de sus componentes pue-dan
alterarlo; esto podría explicar la presentación de com-plicaciones
como sangrado o trombosis (44).
PRUEBAS DE LABORATORIO
A pesar de su uso ampliamente difundido, se ha demos-trado
que las pruebas utilizadas para evaluar la hemostasis
primaria y secundaria en pacientes con cirrosis no son de
utilidad en la práctica clínica por su poco valor como pre-dictores
de riesgo de sangrado, particularmente por que
estas se afectan cuando los niveles de factores procoagulan-tes
se encuentran entre un 30%-40% de sus valores norma-les
(49-52).
El tiempo de sangría, considerado de larga data como el
examen adecuado para la evaluación de la hemostasis pri-maria,
es prolongado hasta en el 40% de los pacientes con
cirrosis; sin embargo, la relevancia clínica de dicho hallazgo
no ha sido claramente establecida. Estudios que evaluaron
el papel de la desmopresina en el tratamiento estándar de
pacientes con cirrosis encontraron que a pesar de que dicho
fármaco disminuyó el tiempo de sangría, no logró reducir el
108 Rev Col Gastroenterol / 27 (2) 2012 Artículos de revisión
6. Alteraciones de la coagulación en cirrosis, viejos y nuevos paradigmas 109
sangrado en pacientes que sometidos a procedimientos de
alto riesgo como la hepatectomía; tampoco disminuyó la
tasa de hemorragia variceal, lo que indica que la corrección
del tiempo de sangría no resulta necesariamente en mejoría
de la hemostasis primaria (53, 54).
El TP evalúa la vía intrínseca de la coagulación detectando
defi ciencias de factores de coagulación II, V, VII, X y fi bri-nógeno,
mientras que el TT Pa evalúa la vía extrínseca. Esta
prueba identifi ca la defi ciencia de todos los factores de la
coagulación excepto los factores VII y XIII. El TP y el TT Pa
no refl ejan de manera adecuada el nuevo balance en la coa-gulación
que se desarrolla en los pacientes con enfermedad
hepática, porque estos solo miden la fase procoagulante y
en las hepatopatías crónicas también hay una disminución
de los anticoagulantes naturales (47). Para que ejerza toda
su función anticoagulante, la proteína C debe ser activada
por la trombina y que este proceso sea aumentado por la
trombomodulina, glicoproteína que se encuentra en las
células endoteliales. A su vez, la trombomodulina necesita
ser activada por glucosaminoglucanos endoteliales como el
heparán-sulfato (55). En este punto cabe anotar que ni el
plasma ni los reactivos utilizados para la realización del TP
o TT Pa contienen trombomodulina o glucosaminoglucanos,
motivo por el cual se puede afi rmar que estas pruebas repre-sentan
principalmente la trombina generada por los factores
procoagulantes, pero en menor medida la inhibición ejercida
por los anticoagulantes naturales (47).
A pesar de que en los pacientes con cirrosis las pruebas
como el TP y el TT Pa permanecen alteradas, cuando el
balance entre factores pro y anticoagulantes es medido por
otros métodos que evalúan de forma más completa el fun-cionamiento
del sistema de la coagulación, este resulta ser
normal. Es así como Tripodi y colaboradores demostraron
que la formación de trombina en los pacientes cirróticos es
normal o no difi ere signifi cativamente de la producida por
personas sin alteración hepática cuando el recuento plaque-tario
está entre 50 000 y 60 000 plaquetas por mililitro, de
modo que su producción es óptima cuando el recuento es
igual o mayor a 100 000 plaquetas por mililitro (56). Por lo
tanto, se puede inferir que la coagulación en pacientes con
cirrosis es normal si los niveles de plaquetas son sufi ciente-mente
altos para sostener la generación normal de trombina;
de esta manera se recomienda que al momento de realizar
procedimientos que generen riesgo moderado de sangrado
en estos pacientes el recuento plaquetario mínimo sea de 50
000/mL, mientras que para procedimientos de riesgo alto
este debe estar cerca de los 100 000/mL (57).
También se ha demostrado que bajo condiciones fi siológi-cas
de fl ujo, las plaquetas de pacientes con cirrosis son capa-ces
de interactuar normalmente con el colágeno y el fi brinó-geno,
siempre y cuando se ajuste el recuento plaquetario y el
hematocrito a niveles normales; por ende in vivo, los defectos
de nú0mero y función plaquetaria parecen no ser tan rele-vantes
como se ha considerado hasta ahora (36, 56, 58).
Inicialmente el INR fue validado para la estandarización
del TP únicamente en pacientes que reciben terapia con
antagonistas de vitamina K como la warfarina (59). Sin
embargo, también se usa en la evaluación de los pacientes
con enfermedad hepática, e incluso hace parte del modelo
para la predicción de supervivencia en pacientes con enfer-medad
hepática en estado terminal (MELD, por su sigla
en inglés) (60, 61). El problema radica en el uso del índice
internacional de sensibilidad (ISI) para el cálculo del INR,
que genera una variabilidad interlaboratorio entre el 25% y
el 78% en la media del INR de pacientes con enfermedad
hepática (62-66). Adicionalmente el ISI no está validado
en pacientes cirróticos en quienes la coagulopatía es más
compleja, ya que además de compartir las defi ciencias de
factores de la coagulación que presentan los pacientes anti-coagulados,
también tienen defi ciencias de factor V y de
síntesis del fi brinógeno (67).
Dicho lo anterior, es más apropiado pensar que la his-toria
de sangrados previos, la presencia y el tamaño de las
várices esofágicas, el grado de hipertensión portal y las
comorbilidades tales como la falla renal o anemia, tienen
un mayor valor predictivo de sangrado en pacientes cirró-ticos
que la alteración de los exámenes de coagulación
rutinarios (31).
NUEVAS PRUEBAS
El analizador de función plaquetaria (FPA, por su sigla en
inglés) es una prueba (o test) rápida e in vitro que permite
la medición cuantitativa de la hemostasis primaria. Este
dispositivo funciona con sangre que fl uye constantemente
en un sistema vacumm a través de un capilar y una aper-tura
microscópica recubierta por colágeno y agonistas. El
tiempo que demore en cerrar la apertura es un indicador de
adhesión y agregación plaquetaria (68, 69).
Tripodi y colaboradores crearon la prueba de generación
de trombina que, como su nombre lo indica, está diseñada
para investigar la generación de esta peptidasa en presencia
de inhibidores de la coagulación (47). En dicha prueba se
activa la coagulación con pequeñas cantidades de factor
tisular como desencadenante y fosfolípidos como sustitu-tos
de plaquetas (70, 71). Mediante esta prueba se obtiene
la curva de generación de trombina, que es una gráfi ca de
su concentración contra el tiempo, en la que se determina
el potencial endógeno de este factor, que es la cantidad de
trombina que una muestra de plasma puede generar bajo las
condiciones de la prueba y que representa el balance entre
factores procoagulantes y anticoagulantes. Es la prueba que
más se acerca a las condiciones in vivo, aunque requiere de
mayor investigación y validación (72).
7. DISCUSIÓN
Contrario al paradigma por el que la cirrosis se consideraba
una enfermedad en la que la tendencia de los pacientes
era principalmente hacia el sangrado, actualmente se ha
demostrado que coexiste un estado de hipercoagulabili-dad
que se manifi esta con desenlaces trombóticos micro o
macrovasculares pocas veces atribuidos a esta condición.
Paralelo a estos hallazgos se postula que el sistema de coa-gulación
en los pacientes con cirrosis se encuentra en un
estado de “rebalance” que, si bien es más precario que en las
personas sanas, les permite funcionar adecuadamente aun
en situaciones de estrés signifi cativo siempre y cuando se
ajuste el recuento plaquetario y el hematocrito a los niveles
apropiados para su condición. Como las pruebas común-mente
utilizadas para la evaluación del estado de coagula-ción
de estos pacientes no muestran este nuevo rebalance
ya que se centran en las alteraciones del componente pro-coagulante,
no deben considerarse herramientas útiles para
la predicción del riesgo de sangrado o de complicaciones
trombóticas; por ende, no es apropiada la toma de decisio-nes
con base en la alteración de sus resultados.
REFERENCIAS
1. Basili S, Raparelli V, Violi F. Th e coagulopathy of chronic
liver dis ease: is there a causal relationship with bleeding?
Yes. Eur J Intern Med 2010; 21(2): 62-4.
2. Tripodi A, Primignani M, Mannucci PM. Abnormalities of
hemostasis and bleeding in chronic liver disease: the para-digm
is challenged. Intern Emerg Med 2010; 5(1): 7-12.
3. Hollestelle MJ, Geertzen HG, Straatsburg IH, van Gulik
TM, van Mourik JA. Factor VIII expression in liver disease.
Th romb Haemost 2004; 91(2): 267-75.
4. Northup PG. Hypercoagulation in liver disease. Clin Liver
Dis 2009; 1 3(1): 109-16.
5. Tripodi A. Th e coagulopathy of chronic liver disease: is
there a caus al relationship with bleeding? No. Eur J Intern
Med 2010; 21(2): 65-9.
6. Roberts HR, Hoff man M, Monroe DM. A cell-based model
of thrombin gene ration. Semin Th romb Hemost 2006;
32(Suppl 1): 32-8.
7. Mackman N, Tilley RE, Key NS. Role of the extrinsic
pathway of blood coagulation in hemostasis and thrombo-sis.
Arterioscler Th romb Vasc Biol 2007; 27(8): 1687-93.
8. Gomez K, McVey JH. Tissue factor initiated blood coagula-tion.
Front B iosci 2006; 11: 1349-59.
9. Monroe DM, Hoff man M, Roberts HR. Transmission of a
procoagulant sign al from tissue factor-bearing cell to plate-lets.
Blood Coagul Fibrinolysis 1996; 7(4): 459-64.
10. Oliver JA, Monroe DM, Roberts HR, Hoff man M.
Th rombin activates facto r XI on activated platelets in the
absence of factor XII. Arterioscler Th romb Vasc Biol 1999;
19(1):170-7.
11. Mann KG, Brummel K, Butenas S. What is all that thrombin
for? J Th rom b Haemost 2003; 1(7): 1504-14.
12. Monroe DM, Hoff man M. What does it take to make the
perfect clot? Art erioscler Th romb Vasc Biol 2006; 26(1):
41-8.
13. Crawley JT, Zanardelli S, Chion CK, Lane DA. Th e central
role of thro mbin in hemostasis. J Th romb Haemost 2007;
5(Suppl 1): 95-101.
14. Hoff man M, Monroe DM 3rd. A cell-based model of hemos-tasis.
Th romb Ha emost 2001; 38(4 Suppl 12): 958-65.
15. Hoff man MM, Monroe DM. Rethinking the coagulation
cascade. Curr Hemat ol Rep 2005; 4(5): 391-6.
16. Esmon CT. Th e protein C pathway. Chest 2003; 124(3
Suppl): 26S-32S.
17. D ahlbäck B, Stenfl o J. Regulatory mechanisms in hemostasis:
natural a nticoagulants. En: Hoff man R, Furie B, Benz Jr. EJ,
McGlave P, Silberstein LE, Shatt il SJ, editors. Hematology:
basic principles and practice. 5 edition. Philadelphia:
Churchill, Livingstone: Elsevier; 2009. p. 1843-9.
18. Senzolo M, Burra P, Cholongitas E, Burroughs AK. New
insights into the coagulopathy of liver disease and liver trans-plantation.
World J Gastroenterol 2006; 12(48): 7725-36.
19. Lisman T, Leebeek FW. Hemostatic alterations in liver
disease: a revie w on pathophysiology, clinical consequences,
and treatment. Dig Surg 2007 24(4): 250-8.
20. Goulis J, Chau TN, Jordan S, Mehta AB, Watkinson A, Rolles
K, et al. Th rombopoietin concentrations are low in patients
with cirrhosis and thrombocytopenia and are restored aft er
orthotopic liver transplantation. Gut 1999; 44(5): 754-8.
21. Kajihara M, Kato S, Okazaki Y, Kawakami Y, Ishii H, Ikeda
Y, et al. A role of autoantibody-mediated platelet destruction
in thrombocytopenia in patients with cirrhosis. Hepatology
2003; 37(6): 1267-76.
22. Nagamine T, Ohtuka T, Takehara K, Arai T, Takagi H, Mori
M. Th rombocyt openia associated with hepatitis C viral
infection. J Hepatol 1996; 24(2): 135-40.
23. Feistauer SM, Penner E, Mayr WR, Panzer S. Target platelet
antigens of autoantibodies in patients with primary biliary
cirrhosis. Hepatology 1997; 25(6): 1343-5.
24. Levine RF, Spivak JL, Meagher RC, Sieber F. Eff ect of etha-nol
on throm bopoiesis. Br J Haematol 1986; 62(2): 345-54.
25. Tripodi A. Hemostasis abnormalities in liver cirrhosis: myth
or realit y? Pol Arch Med Wewn 2008; 118(7-8): 445-8.
26. Escolar G, Cases A, Vinas M, Pino M, Calls J, Cirera I, et al.
Evaluat ion of acquired platelet dysfunctions in uremic and
cirrhotic patients using the platelet function analyzer (PFA-
100 ): infl uence of hematocrit elevation. Haematologica
1999; 84(7): 614-9.
27. Pasche B, Ouimet H, Francis S, Loscalzo J. Structural chan-ges
in plate let glycoprotein IIb/IIIa by plasmin: determi-nants
and functional consequences. Blood 1994; 83(2):
404-14.
28. Cahill PA, Redmond EM, Sitzmann JV. Endothelial dys-function
in cirrhos is and portal hypertension. Pharmacol
Th er 2001; 89(3): 273-93.
110 Rev Col Gastroenterol / 27 (2) 2012 Artículos de revisión
8. Alteraciones de la coagulación en cirrosis, viejos y nuevos paradigmas 111
29. Lisman T, Bongers TN, Adelmeijer J, Janssen HL, de Maat
MP, de Groot P G, et al. Elevated levels of von Willebrand
Factor in cirrhosis support platelet adhesion despite redu-ced
functional capacity. Hepatology 2006; 44(1): 53-61.
30. Kerr R. New insights into haemostasis in liver failure. Blood
Coagul F ibrinolysis 2003; 14(Suppl 1): S43-5.
31. Pluta A, Gutkowski K, Hartleb M. Coagulopathy in liver
diseases. Adv M ed Sci 2010; 55(1): 16-21.
32. Blanchard RA , Furie BC, Jorgensen M, Kruger SF, Furie B.
Acquired vita min K-dependent carboxylation defi ciency in
liver disease. N Engl J Med 1981; 305(5): 242-8.
33. Francis JL, Armstrong DJ. Fibrinogen-bound sialic acid
levels in the d ysfi brinogenaemia of liver disease. Haemostasis
1982; 11(4): 215-22.
34. Tripodi A, Mannucci PM. Abnormalities of hemostasis in
chronic liver d isease: reappraisal of their clinical signifi cance
and need for clinical and laboratory research. J Hepatol
2007; 46(4): 727-33.
35. Leiper K, Croll A, Booth NA, Moore NR, Sinclair T, Bennett
B. Tissue p lasminogen activator, plasminogen activator inhi-bitors,
and activator-inhibitor complex in liver disease. J
Clin Pathol 1994; 47(3): 214-7.
36. Lisman T, Leebeek FW, Mosnier LO, Bouma BN, Meijers
JC, Janssen HL, et al. Th rombin-activatable fi brinolysis inhi-bitor
defi ciency in cirrhosis is not associated with increased
plasma fi brinolysis. Gastroenterology 2001; 121(1): 131-9.
37. Colucci M, Binett i BM, Branca MG, Clerici C, Morelli A,
Semeraro N, et al. Defi ciency of thrombin activatable fi bri-nolysis
inhibitor in cirrhosis is associated with increased
plasma fi brinolysis. Hepatology 2003; 38(1): 230-7.
38. Lisman T, Leebeek FW, de Groot PG. Haemostatic abnor-malities
in patien ts with liver disease. J Hepatol 2002; 37(2):
280-7.
39. Vukovich T, Teufelsbauer H, Fritzer M, Kreuzer S, Knofl ach
P. Hemostas is activation in patients with liver cirrhosis.
Th romb Res 1995; 77(3): 271-8.
40. Artiko V, Obradovic V, Petrovic M, Perisic M, Stojkovic
M, Sobic-Saran ovic D, et al. Hepatic radionuclide angio-graphy
and Doppler ultrasonography in the detection and
assessment of vascular disturbances in the portal system.
Hepatogastroenterology 2007; 54(75): 892-7.
41. Kawut SM, Taichman DB, Ahya VN, Kaplan S, Archer-
Chicko CL, Kimmel SE, et al. Hemodynamics and survi-val
of patients with portopulmonary hypertension. Liver
Transpl 2005; 11(9): 1107-11.
42. Fallon MB. Mechanisms of pulmonary vascular complica-tions
of liver dis ease: hepatopulmonary syndrome. J Clin
Gastroenterol 2005; 39(Suppl 2): S138-42.
43. Anstee QM, Wright M, Goldin R, Th ursz MR. Parenchymal
extinction: coag ulation and hepatic fi brogenesis. Clin Liver
Dis 2009; 13(1): 117-26.
44. Lisman T, Caldwell SH, Burroughs AK, Northup PG,
Senzolo M, Stravitz R T, et al. Hemostasis and thrombosis
in patients with liver disease: the ups and downs. J Hepatol
2010; 53(2): 362-71.
45. Caldwell SH, Hoff man M, Lisman T, Macik BG, Northup
PG, Reddy KR, et a l. Coagulation disorders and hemostasis
in liver disease: pathophysiology and critical assessment of
current management. Hepatology 2006; 44(4): 1039-46.
46. Mannucci PM, Canciani MT, Forza I, Lussana F, Latt uada
A, Rossi E. Cha nges in health and disease of the metallopro-tease
that cleaves von Willebrand factor. Blood 2001; 98(9):
2730-5.
47. Tripodi A, Salerno F, Chantarangkul V, Clerici M, Cazzaniga
M, Primign ani M, et al. Evidence of normal thrombin gene-ration
in cirrhosis despite abnormal conventional coagula-tion
tests. Hepatology 2005; 41(3): 553-8.
48. Tripodi A, Primignani M, Chantarangkul V, Dell’Era A,
Clerici M, de Franchis R, et al. An imbalance of pro- vs anti-coagulation
factors in plasma from patients with cirrhosis.
Gastroenterology 2009; 137(6): 2105-11.
49. Ewe K. Bleeding aft er liver biopsy does not correlate with
indices of peripheral coagulation. Dig Dis Sci 1981; 26(5):
388-93.
50. Segal JB, Dzik WH. Paucity of studies to support that abnor-mal
coagulation test results predict bleeding in the sett ing of
invasive procedures: an evidence-based review. Transfusion
2005; 45(9): 1413-25.
51. Boks AL, Brommer EJ, Schalm SW, Van Vliet HH.
Hemostasis and fi brinolysis in severe liver failure and their
relation to hemorrhage. Hepatology 1986; 6(1): 79-86.
52. Tellez-Avila FI, Chavez-Tapia NC, Torre-Delgadillo A.
[Coagulation disorders in cirrhosis]. Rev Invest Clin 2007;
59(2): 153-60.
53. Pivalizza EG, Warters RD, Gebhard R. Desmopressin before
liver transplantation. Can J Anaesth 2003; 50(7): 748-9.
54. Wong AY, Irwin MG, Hui TW, Fung SK, Fan ST, Ma ES.
Desmopressin does not decrease blood loss and transfusion
requirements in patients undergoing hepatectomy. Can J
Anaesth 2003; 50(1): 14-20.
55. Dahlbäck B. Progress in the understanding of the protein C
anticoagulant pathway. Int J Hematol 2004; 79(2): 109-16.
56. T ripodi A, Primignani M, Chantarangkul V, Clerici M,
Dell’Era A, Fabris F, et al. Th rombin generation in patients
with cirrhosis: the role of platelets. Hepatology 2006; 44(2):
440-5.
57. H olland LL, Brooks JP. Toward rational fresh frozen plasma
transfusion: Th e eff ect of plasma transfusion on coagulation
test results. Am J Clin Pathol 2006; 26(1): 133-9.
58. L isman T, Adelmeijer J, de Groot PG, Janssen HL, Leebeek
FW. No evidence for an intrinsic platelet defect in patients
with liver cirrhosis--studies under fl ow conditions. J Th romb
Haemost 2006; 4(9): 2070-2.
59. K irkwood TB. Calibration of reference thromboplastins
and standardisation of the prothrombin time ratio. Th romb
Haemost 1983; 49(3): 238-44.
60. K amath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, Kremers W,
Th erneau TM, Kosberg CL, et al. A model to predict sur-vival
in patients with end-stage liver disease. Hepatology
2001; 33(2): 464-70.
9. 61. D unn W, Jamil LH, Brown LS, Wiesner RH, Kim WR,
Menon KV, et al. MELD accurately predicts mortality in
patients with alcoholic hepatitis. Hepatology 2005; 41(2):
353-8.
62. A rjal R, Trott er JF. International normalized ratio of
prothrombin time in the model for end-stage liver disease
score: an unreliable measure. Clin Liver Dis 2009; 13(1):
67-71.
63. T ripodi A, Chantarangkul V, Primignani M, Fabris F,
Dell’Era A, Sei C, et al. Th e international normalized ratio
calibrated for cirrhosis (INR(liver)) normalizes prothrom-bin
time results for model for end-stage liver disease calcula-tion.
Hepatology 2007; 46(2): 520-7.
64. K ovacs MJ, Wong A, MacKinnon K, Weir K, Keeney M,
Boyle E, et al. Assessment of the validity of the INR system
for patients with liver impairment. Th romb Haemost 1994;
71(6): 727-30.
65. D enson KW, Reed SV, Haddon ME, Woodhams B, Brucato
C, Ruiz J. Comparative studies of rabbit and human recom-binant
tissue factor reagents. Th romb Res 1999; 94(4): 255-
61.
66. R obert A, Chazouillères O. Prothrombin time in liver
failure: time, ratio, activity percentage, or international nor-malized
ratio? Hepatology 1996; 24(6): 1392-4.
67. Ka math PS, Kim WR. Th e international normalized ratio of
prothrombin time in the model for end-stage liver disease
score: a reliable measure. Clin Liver Dis 2009; 13(1): 63-6.
68. Ra nd ML, Leung R, Packham MA. Platelet function assays.
Transfus Apher Sci 2003; 28(3): 307-17.
69. Ku ndu SK, Heilmann EJ, Sio R, Garcia C, Davidson RM,
Ostgaard RA . Description of an in vitro platelet function
analyzer--PFA-100. Semin Th romb Hemost 1995; 21(Suppl
2): 106-12.
70. He mker HC, Giesen P, Al Dieri R, Regnault V, de Smedt
E, Wagenvoord R, et al. Calibrated automated thrombin
generation measurement in clott ing plasma. Pathophysiol
Haemost Th romb 2003; 33(1): 4-15.
71. Ch antarangkul V, Clerici M, Bressi C, Giesen PL, Tripodi
A. Th rombin generation assessed as endogenous throm-bin
potential in patients with hyper- or hypo-coagulability.
Haematologica 2003; 88(5): 547-54.
72. Tr ipodi A. Tests of coagulation in liver disease. Clin Liver
Dis 2009; 13(1): 55-61.