Universidad Autonoma de Sinaloa

1. Dra. María del Carmen Páez Arámburo.

2.  La trombosis es una de las causas mas importantes de
morbi-mortalidad. En Cirugía vascular se estudian
con detalle las dos causas mas importantes de
trombosis. ( alteraciones en la pared vascular, y
trastornos de flujo- estasis o turbulencias) así como
las diferencias entre la trombosis venosa y arterial.
 Por lo que en hematología nos concentraremos en la
tarcera causa de trombosis:
 las alteraciones en el sistema de coagulación

3.  1) DEFICIT DE ANTICUAGULANTES NATURALES
 AT III, Proteína C de la coagulación, proteína S de la
coagulación.
 2) RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA.
Alteraciones en el factor V.
 3) DEFICIT DEL SISTEMA FIBRINOLITICO.

4.  El médico general debe conocer estas deficiencias, las
hay de naturaleza congénita y adquirida.
 Son causas frecuentes de trombosis en sujetos jóvenes.
 En los últimos años se ha prestado especial atención a
la resistencia de la proteína C activada.

5.  La segunda parte del tema, se dedida a la terapéutica
antitrombótica, con sus tres grandes apartados:
 A) anticoagulantes. Heparinas, sobre todo de bajo
peso molecular. Inhibidores de la vitamina K ,
dicumarínicos. Debemos conocer manejo,
complicaciones y control.
 B) antiagregantes plaquetarios, aspirina, clopidogrel.
 C) fibrinolíticos: importantes en el IAM, TEP, y
oclusion de shunts.

6.  Qué es un trombo?
 toda masa solida o semisolida que se encuentra en el
interior del sistema vascular ( arterial, venoso o
micocirculación).
 Tríada de Virchow.
 anomalías en la pared del vaso, recordar el papel del
endotelio.
 trastornos de flujo. Estasis ( favorece la trombosis
venosa) o turbulencias ( favorecen la arterial)

7.  Alteración de los componentes de la sangre.
 plaquetas y sistema de coagulación .

8. Arterial .
 Mecanismo:
 Lesion de la intima
vascular, con lo que se
agregan las plaquetas y
se activa la coagulación.
 Mecanismo:
 enlentecimiento de la
circulación, la
concentración de los
factores procoagulantes
activa la coagulación.
Venosa.

9. Arterial
 Causas:
 Ateromatosis,
traumatismo,
conectivopatías,
hipertensión,
tabaquismo,
anticonceptivos orales ,
etc.
 Causas:
 Inmovilidad (
postración, post
operatorio, vuelos
prolongados)
 Edad, obesidad, varices,
sedentarismo,
neoplasias.
Venosa

10. Arterial
 Anatomopatología:
 Trombo blanco con
muchas plaquetas,
adherido al endotelio,
no suele desprenderse
 trombo rojo pocas
plaquetas, tiene cabeza
cuello y cola, no esta
adherido al endotelio
con lo que la cola suele
desprenderse (
tromboembolia).
Venosa

11. Arterial
 Local frecuente:
 Coronaria, carótidas,
aorta
 Clinica:
 Isquemia ( infarto de
miocardio y cerebral).
 Venas profundas,
extremidades inferiores y
superiores.
 Clinica:
 edema, calor, dolor,
cambio de coloracion,
riesgo de embolia
pulmonar.
Venosa

12.  Alteraciones del sistema de coagulación.
 Déficit de Anticoagulantes naturales:
 AT III y sistema proteína C/S.
 Resistencia a la proteína C activada, factor V de
Leiden.
 Alteraciones en el factor II de la coagulación por
mutación del nucleotido 20210 G x A.
 Deficit del sistema fibrinolítico.

13.  Puede ser adquirido o congénito
 Estos últimos se sospechan en personas jóvenes, entre
20 y 40 años, se observan episodios de trombosis
venosas recurrentes, en localizaciones poco
frecuentes.
 p.ej. Venas mesentéricas, hepática, esplénica.
 Suele haber historia familiar.-

14.  DEFICIT DE ANTITROMBINA III.
 Se sintetiza en el hígado y su gen esta en el
Cromosoma 1.
 Déficit congénito:
 mutaciones puntuales del gen de la AT III. 1 de 3000
personas, patrón autosómico dominante.
 Estado homocigótico es incompatible con la vida,
mientras que el heterocigótico tienen actividad
funcional entre 40 y 60 % de lo normal.
 La clinica solo aparece cuando hay menos del 50% de
actividad normal.

15.  DEFICIT ADQUIRIDO DE AT III.
 déficit en la producción, hepatopatías ( la AT III se
sintetiza en el hígado), Administración de
anticonceptivos orales o L- Asparginasa (
quimioterapia oral)
 Aumento en la eliminación o aclaramiento, síndrome
nefrótico, o por consumo excesivo CID, ( complejos
trombina - ATIII).

16.  El tratamiento de elección del déficit de AT III
 aplicar concentrados de AT III cuando exista un
episodio trombótico agudo o ante una intervención
quirúrgica.
 en riesgo trombótico permanente, dar
acenocumarina profilácticamente de por vida
despues del primer episodio trombótico.
 Si el riesgo es adquirido debe retirarse la causa .

17.  DEFICIT DE PROTEINA C/S.
 Ambas se sintetizan en el hígado, el Gen de la proteína
C esta en el cromosoma 2 mientras que el de la S en el
cromosoma 3.
 Las situaciones clínicas relacionadas con el déficit
congénito de proteína C son:
 RN con déficit homocigótico, tienen muy pocas
posibilidades de sobrevivir desarrollan la púrpura
fulminante neonatal.

18.  Sujetos heterocigóticos generalmente no desarrollan
ninguna clínica. Mas al iniciar una terapia
anticoagulante oral, desarrollan necrosis en la piel, la
razón es que como estos inhiben la síntesis de factores
vitamino K dependientes, este desenso adicional en la
actividad de la proteína hace que inicien
microtrombosis en la piel, y broten las lesiones
necróticas.


19.  Déficit adquirido de la proteína C: Hepatopatía
 Desciende la producción.
 CID, aumenta el consumo de la misma.
 Tratamiento con anticoagulantes orales.
 Acción del anticoagulante lúpico, dada la importancia
de los fosfolipidos para el sistema Proteína C/S.

20.  Tratamiento del déficit de proteína C
 Concentrados de proteína C y en la actualidad todavía
se utilizan anticoagulantes orales, ya que tienen mas
efecto sobre los factores de la coagulación que contra
las proteínas C y S.
 Si hay necrosis de la piel cambiar a heparinas.

21.  Deficiencia congénitas de proteína C.
 60% de la proteína S circula unida al factor C4b del
complemento y el resto lo hace en forma libre ( y por
tanto es la que actúa como cofactor de la proteína C)
 se distinguen 2 formas ; capacidad antigenica
reducida de la proteinas tanto libres como unida al
C4b .
 Capacidad ag normal en forma libre como la unida.-
 pero ambas tienen desenso en la capacidad
funcional.

22.  No se dispone de preparados de proteína S.
 FACTOR V DE LEIDEN.
 descrito en 1993, 40% de pacientes jóvenes tienen
resistencia a la proteína C, este trastorno se debe a una
mutacion molecular que tiene como resultado una
sustitución de arginina por acido glutámico en el factor V
de la coagulación, exactamente en el punto donde la
proteína C de la coagulación inactiva a este factor.
 no reconoce el punto de unión, por lo que el factor V a
sigue acelerando la coagulación y por tanto favorece la
trombosis.
 Esta es la causa mas frecuente de trombosis.

23.  En 1996 se describió una anomalía a nivel de la
molécula de protrombina, es una mutación en el
nucleotido 20210 guanina por adenosina. Está
presente en el 1.7 por ciento de la poblacion sana y
entraña alto riesgo trombótico.

24.  DEFICIT DEL SISTEMA FIBRINOLITICO.
 MUY RAROS:
 DEFICIT DE PLASMINOGENO TIPO I Y II.
 DEFICIT DE tPA
 Niveles elevados de PAI-1