Este documento describe la aproximación clínica a la patología del sistema hemostático. Explica el funcionamiento general del sistema hemostático, incluyendo los compartimentos celular y plasmático. También describe la expresión clínica de las diátesis hemorrágicas a través de la historia clínica y la exploración física, así como los síndromes hemorrágicos congénitos como las coagulopatías y trombopatías.

1. Aproximación clínica la
patología del sistema
hemostático
QUOIQUE Célia 106024
Grupo 4 SM 2
Patología y Terapéutica Quirúrgica Aplicada

2. Índice
 Introducción
 Aspecto general del sistema hemostático
 Expresión clínica de las diátesis hemorrágicas
 Síndromes hemorrágicos congénitos
 Diagnósticos biológico de las diátesis hemorrágicas
 Bibliografía

3. Introducción
 El sistema hemostático es un mecanismo de defensa del organismo
• Mantiene permeable la luz
• Establece el tampón hemostático
• Genera la lisis del coagulo de fibrina (obstrucción vascular)
 Se presenta en dos compartimentos
• De carácter celular : plaquetas, endotelio
• De carácter plasmático : proteínas procoagulantes (generadoras de fibrina),
proteínas inhibidoras (ejercen una regulación sobre e lsistema procoagulante) y
proteínas con función fibrinolitica.
 El desequilibrio entre los dos compartidos se manifestó por
• Síndrome hemorrágico, un motivo frecuente de consulta medica
• Enfermedad tromboembolica (expresión de hipercoagulacion), causa de
muerte la mas importante en países occidentales.
 En nuestra exposición vamos a hablar de la expresión clínica y biológica del
síndrome hemorrágico.

4. Introducción
 Hay dos tipos de diátesis hemorrágicas
• Las congénitas, ocasionadas en general por una única anomalía ( proteína del
sistema de coagulación o trastorno en los mecanismos de adhesión o
agregación plaquetaria)
• Las adquiridas, tiene en general una fisiopatología compleja donde interviene
las dos compartimentos del sistema hemostático.
 Para el estudio del síndrome hemorrágico utilizamos la historia clínica con
una detallada exploración física. Para definir el nivel y gravedad del
trastorno hemorrágico utilizamos la exploración biológica.

5. Aspecto general del sistema hemostático
 La integridad endotelial es el factor antitrombotico mas importante del
organismo.
 Cuando hay una lesión vascular, además de la vasoconstricción se dan las
circunstancias apropiadas para que hay una interacción entre las
plaquetas y las proteínas adhesivas presentes en el subendotelio vascular.
Este interacción da lugar al fenómeno de activación, secreción y
agregación plaquetarias con la formación final del tampón plaquetario:
1. El complejo receptor glucoproteico Ib/IX/V de la membrana plaquetaria / el
factor von Willebrand (FvW) presente en el subendotelio vascular.
2. La glucoproteina Ia/IIa y IIb/IIIa con el colágeno y fibrinógeno subendotelial
respectivamente.
3. Una transmisión de señal intracelular que condiciona un cambio
conformacional del receptor plaquetario IIb/IIIa que lo hace funcionante para
ligar proteínas adhesivas plasmáticas como fibrinógeno, FvW, fibronectina y
vitronectina.

6. Aspecto general del sistema hemostático
 Estos diferentes interacciones de carácter celular se acompañados de
otros plasmáticos de carácter enzimático, teniendo como ultimo objetivo
la formación de una malla de fibrina para consolidar el tampón
plaquetario.
 El conjunto de reacciones enzimáticas que dan lugar al paso del
fibrinógeno (proteína soluble plasmática) a la fibrina (proteína insoluble)
están integradas en el sistema conocido como coagulación sanguínea.

7. Aspecto general del sistema hemostático
Nomenclatura de los factores de coagulación
sanguínea
 La designación de los factores de
coagulación por un número romano indica
el orden de descubrimiento de la proteína,
no debiéndolo confundir con su cronología
de participación en la secuencia de la
reacción enzimática.
 El factor III corresponde al factor tisular (FT),
 el factor IV se identifica con los iones de
calcio, imprescindibles para que tenga
lugar la secuencia del sistema de
coagulación y cuya presencia en el
organismo es obligada.
 La mayor parte de los factores de
coagulación han sido descubiertos al
caracterizar el elemento responsable de
una diátesis hemorrágica congénita.

8. Aspecto general del sistema hemostático
Sistema de la coagulación sanguínea
 La activación de la vía extrínseca : cuando
el Factor Tisular secretado por distintos
elementos celulares, como monocitos,
promielocitos, células tumorales, etc., entran
en contacto con el contenido plasmático.
 La activación de la vía intrínseca : cuando la
sangre entra en contacto con superficies
extrañas por la presencia de determinadas
sustancias, por ejemplo las endotoxinas, o
por otros mecanismos que son capaces de
desencadenar la secuencia del sistema
enzimático de coagulación al activar una
serie de factores identificados como
proteínas de la fase de contacto.

9. Aspecto general del sistema hemostático
 La activación de la vía final común :
cuando se activa el factor X que tendrá
como destino la formación de fibrina.
 La antitrombina y el sistema de la proteína
C son los dos mecanismos inhibidores más
importantes con función reguladora del
sistema de la coagulación sanguínea.
 El mecanismo enzimático encargado de
mantener permeable el sistema vascular
“limpiando” la fibrina que se deposite en
los vasos es el sistema fibrinolítico.
Es mucho más sencillo que el de la
coagulación sanguínea. La activación del
sistema a través de diferentes proteínas
activadoras, especialmente del factor
activador del plasminógeno que se
sintetiza preferentemente en el endotelio
vascular, ocasiona el paso del cimógemo
plasminógeno a su forma
activa, plasmina, ocasionando la lisis de la
fibrina.

10. Expresión clínica de las diátesis
hemorrágicas
Semiología
 El tipo de manifestaciones hemorrágicas depende de dónde se encuentre
la alteración del sistema hemostático
• en el compartimento celular (endotelio/subendotelio y plaquetas)
habitualmente se expresa por una tendencia hemorrágica en piel y mucosas
• en el plasmático (factores de la coagulación y fibrinólisis), anomalías
habitualmente conocidas como coagulopatías, aparecen como hemorragias
musculares o articulares.
 Tenemos tres tipos
• Petequias
• Equimosis
• Hematoma

11. Expresión clínica de las diátesis
hemorrágicas
Petequias
•Corresponden a pequeñas manchas rojas, como cabezas de alfiler, diseminadas
por el cuerpo. Su presencia denota extravasación de sangre de vasos sanguíneos
intactos. Las petequias se relacionan con una situación de trombopenia, ya que el
número normal de plaquetas es crucial para mantener la integridad vascular.
•Las lesiones más intensas aparecen cuando las plaquetas son inferiores a 20 x 109/l;
Equimosis
•Corresponde a una área limitada, más o menos extensa, de sangre extravasada
proveniente de un vaso como resultado de una lesión traumática.
• La equimosis suele aparecer en las anomalías vasculares y en los trastornos
plaquetarios.
Hematoma
•Es la expresión de una gran equimosis que infiltra el tejido subcutáneo o músculo,
produciendo una deformidad de la región anatómica.
• Cuando la hemorragia tiene lugar en una cavidad articular da lugar a la
hemartrosis. La hemartrosis espontánea es siempre anormal, siendo un buen
indicador de una coagulopatía grave.

12. Expresión clínica de las diátesis
hemorrágicas
Historia clínica
 Una buena historia clínica es muy útil para definir un síndrome hemorrágico.
 Hay diferentes puntos que necesita atención en la anamnesis :
• saber si nos encontramos ante un verdadero síndrome hemorrágico o solamente es una
sensación de sangrado subjetiva del paciente (observar la tendencia a la hemorragia);
• si el síndrome hemorrágico es adquirido o por el contrario tiene un componente hereditario
(estudio de antecedentes personales y familiares);
• si la sintomatología sugiere una alteración del compartimento celular, plasmático o mixto
del sistema hemostático (localización y caracterización de la hemorragia);
• definir la existencia de una situación clínica acompañante (estudio de posible patología
de base);
• aclarar la posible ingesta de fármacos que pueda explicar parcial o totalmente las
manifestaciones hemorrágicas que presenta el enfermo….

13. Expresión clínica de las diátesis
hemorrágicas
Historia clínica
 Factor local o defecto hemostático generalizado
Siempre hay que plantear si la hemorragia está relacionada con un factor local, como
úlcera péptica o hemorroides, o si por el contrario nos encontramos ante un defecto
hemostático generalizado.
 Estimación de gravedad del sangrado
Debemos tener en cuenta la subjetividad del paciente.
Todo el tiempo debemos verificar el comportamiento del sistema hemostático ante
situaciones que suponen un trauma.
Es muy importante de conocer la existencia de complicaciones hemorrágicas
relacionadas con intervenciones quirúrgicas previas, circuncisión, partos, amigdalectomía,
extracciones dentarias…..
Debemos intentar de saber el tiempo de duración de las hemorragias y si fue necesario
algún procedimiento extraordinario adicional para yugular la hemorragia, como acudir al
Servicio de Urgencias o haber tenido que transfundir sangre.

14. Expresión clínica de las diátesis
hemorrágicas
Historia clinica
 Localización y caracterización del sangrado
La localización y caracterización de las manifestaciones hemorrágicas ayudan a
establecer el diagnóstico.
La presencia de lesiones purpúricas es sugestiva de una anomalía cuantitativa de las
plaquetas, y en ocasiones de lesión endotelial.
 Edad de las primeras manifestaciones hemorrágicas
Para saber el origen congénito o adquirido de la anomalía es muy útil.
Conocer con detalle los antecedentes hemorrágicos de los familiares del enfermo
puede ayudar a saber si la hemorragia es congénito o adquirido.
Hay que tener presente que la existencia de antecedentes hemorrágicos en diferentes
miembros de una familia es un dato de gran valor para establecer el diagnóstico de una
anomalía congénita. Por el contrario, una historia sin antecedentes familiares de
hemorragias no excluye la posibilidad de un trastorno congénito, especialmente si el
número de miembros familiares de los que se consigue información es reducido.

15. Expresión clínica de las diátesis
hemorrágicas
Historia clínica
 Enfermedad de base
Para valorar los procesos hemorrágicas debemos tener en cuenta la presencia de enfermedades
de base o situaciones clínicas especificas.
Las hepatopatías, la insuficiencia renal, el hipotiroidismo, las enfermedades del tejido conectivo, la
circulación extracorpórea, los síndromes mieloproliferativos y los mielodisplásicos, entre otros,
condicionan por mecanismos diferentes y complejos una tendencia hemorrágica.
 Fármaco y toxico
La anamnesis debe incluir una referencia detallada del uso de fármacos o la posible exposición a
agentes tóxicos.
Hay una larga lista de medicamentos cuya administración se asocia con trombopatía y púrpura.
El ácido acetilsalicílico y otros antiagregantes plaquetarios, la mayor parte de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINE) y una larga lista de diferentes fármacos alteran por diferente mecanismo y
con intensidad variable el funcionalismo plaquetario.
Teniendo en cuenta todos estos hechos, la historia clínica es el mejor elemento
discriminatorio para predecir el riesgo hemorrágico ante una intervención quirúrgica.

16. Síndromes hemorrágicos congénitos
 Las diátesis hemorrágicas congénitas tienen una prevalencia baja en la población.
 Las coagulopatías
Anomalía cuantitativa o cualitativa de una proteína implicada en el sistema
hemostático. Pero puede también ser la expresión de un defecto múltiple de factores de
coagulación.
 Las trombopatías
Alteración del funcionalismo plaquetario en uno de los siguientes niveles:
• adhesión al subendotelio,
• activación, secreción y/o agregación plaquetaria
• defecto de interacción con proteínas de coagulación.
 Gracias los últimos anos conocemos la estructura y función de gran parte de las proteínas
implicadas en el sistema hemostático, el papel de los receptores adhesivos plaquetarios y sus
mecanismos de interacción con el subendotelio vascular.
 Y con el conocimiento de los genes codificadores de las diferentes proteínas, lo que está
permitiendo establecer una base molecular que defina las enfermedades hereditarias que
afectan al sistema hemostático, las trombopatías y las coagulopatías congénitas por una parte, y
los estados de trombofilia hereditaria.

17. Síndromes hemorrágicos congénitos
Coagulopatias congénitas
 Las mas frecuentes, mejor caracterizadas y mas conocidas son
• Hemofilias A (anomalía congénita del factor VIII) , B (déficit del factor IX)
• Enfermedad de von Willebrand (alteración de la proteína FvW)
 En general las coagulopatias congénitas son de forma bien dominante, bien
recesiva y autosómica por eso pueden aparecer en varones como mujeres, pero no
en las hemofilias porque es recesiva y ligado al sexo los varones son enfermo pero las
mujeres son portadoras.
 La primera sintomatología puede aparecer en los primeros meses de vida
coincidiendo con algún pequeño trauma, existiendo una respuesta hemorrágica,
principalmente en forma de hematoma, exagerada a la causa responsable.

18. Síndromes hemorrágicos congénitos
Coagulopatias congénitas
 La localización de la hemorragia es
• muscular
• articular
• en ocasiones en el sistema nervioso central.
 Generalmente, la frecuencia e intensidad del cuadro hemorrágico se
relaciona con los niveles funcionales circulantes de la proteína deficitaria. En
las coagulopatías congénitas, los miembros de una misma familia con el
defecto plasmático suelen tener niveles semejantes del factor de coagulación,
 El diagnóstico y tipificación de una coagulopatía congénita exige la
realización de diferentes pruebas de hemostasia, así como la determinación
específica de la actividad funcional de los factores de coagulación y la
caracterización de la anomalía genética.

19. Síndromes hemorrágicos congénitos
Trombopatias
 Las mas representativas son
• Sindrome de Bernard-Soulier : anomalía del mayor receptor adhesivo plaquetario , el
complejo glucoproteico Ib/IX/V
• Tromboastenia de Glanzmann : déficit delprincipal receptor implicado en elmecanismo de
la agregación plaquetaria , la glucoproteina IIb/Iia
 Las trombopatias hereditarias son muy rara

20. Síndromes hemorrágicos congénitos
Trombopatias
 Se localizan
• En los músculos
• En los articulaciones
 En general se manifiestan con episodios hemorrágicos intensos en las
mucosas como epistaxis, gingivorragias, hemorragias del tracto
gastrointestinal, menorragia e incluso hemorragia cerebral. En muchas
ocasiones la menarquía constituye el arranque de una situación
permanente de importantes complicaciones hemorrágicas. El resto de las
trombopatías congénitas, aunque pueden presentar una tendencia
hemorrágica, muestran una expresividad clínica moderada/leve o incluso
inexistente.

21. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
 La información que se obtiene en la historia clínica es la de mayor valor
para orientar el diagnóstico de una diátesis hemorrágica, debiendo
intentar establecer si el defecto es
• localizado o generalizado,
• congénito o adquirido,
• expresión de un trastorno del compartimento celular,
• plasmático o mixto,
• precisar la naturaleza y grado de la anomalía.
La confirmación diagnóstica quedará definida con la realización de las pruebas de
hemostasia.

22. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
Trombopatias
 El rango normal de plaquetas oscila entre 150- 400 x 109/l.
 Plaquetas por encima de 50 x 109/l no suelen dar manifestaciones
hemorrágicas importantes. Por debajo de esta cifra el riesgo se
incrementa, no existe una correlación entre el número de plaquetas
circulantes y las manifestaciones hemorrágicas.
 Para detectar la trombopatias debemos utilizar
anticoagulante, como el citrato trisódico o la heparina, y examinar el
frotis de sangre periférica.

23. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
Trombopatias
 El tiempo de hemorragia o tiempo de sangría, es una técnica que exige
estandarización y entrenamiento de la persona responsable de su realización.
Por eso debemos utilizar la misma técnica en la realización del tiempo de
hemorragia como son la punción del lóbulo de la oreja o en el pulpejo del
dedo. Suele ser normal en las distintas coagulopatías; sin embargo, es una
prueba que puede ser útil en el diagnóstico de alteraciones cualitativas
plaquetarias y en la enfermedad de von Willebrand
 La caracterización de las trombopatías congénitas exige la aplicación de un
procedimiento específico de diagnóstico, como es el estudio de la agregación
plaquetaria con diferentes agonistas.
• la tromboastenia de Glanzmann se caracteriza por la ausencia de agregación
plaquetaria a distintos inductores como el adenosindifosfato (ADP), adrenalina y
colágeno
• el síndrome de Bernard-Soulier se caracteriza por la falta de aglutinación a la
ristocetina con niveles plasmáticos normales de FvW.
• la enfermedad de von Willebrand también existe una aglutinación anormal a
ristocetina, pero a diferencia del síndrome de Bernard-Soulier hay una alteración
adicional del FvW del plasma.

24. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
Trombopatias
 Existe una nueva metodología para facilitar el diagnóstico de esos cuadros, la
prueba de adhesión plaquetaria a filtros específicos recubiertos de proteínas
con capacidad adhesiva (PFA-100). Sin embargo, el PFA-100 solamente ha
manifestado su mayor utilidad en el diagnóstico de la enfermedad de von Wille-
brand.
 En los últimos años utilizamos las técnicas que identifican antígenos de superficie
celular utilizando la citometría de flujo como herramientas diagnósticas rápidas,
seguras y sencillas en la identificación de pacientes con anomalías de
receptores plaquetarios, como es el caso de la tromboastenia de Glanzmann y
del síndrome de Bernard- Soulier. Adicionalmente, las técnicas de citometría
pueden identificar enfermedades de almacenamiento plaquetario usando la
mepacrina como marcador de gránulos celulares. En estos casos, la
microscopía electrónica es fundamental para establecer el diagnóstico
definitivo.

25. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
Coagulopatias
 Para detectar anomalidad de uno omas factores procoagulantes que
intervienen en las vías enzimáticas de la coagulación sanguínea utilizamos
las pruebas rutinarias de coagulación.
 Para utilizar y interpretar bien los resultos de las pruebas rutinarias de
coagulación es necesario
• Tener cuidadocon la extracción sanguínea
• Mezclar inmediatamente la sangre con anticoagulante citrato en su buena
proporción
 Tiempo de tromboplastina parcial activado
Esta prueba explorará toda la vía intrínseca y la vía final común. Su valor
normal no excluye una deficiencia de los factores VII y XIII.

26. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
Coagulopatias
 Tiempo de protrombina
Un tiempo de protrombina anormal sugiere una deficiencia de alguno de los
siguientes factores: VII, X, V, II o fibrinógeno.
El tiempo de protrombina es una prueba especial- mente útil y sencilla en la
detección y seguimiento de cuadros de insuficiencia hepática (el factor V se afecta
en la fase final de las hepatopatías y se usa para incluir al paciente en trasplante
hepático).
 Tiempo de trombina
Su prolongación detectará anomalías cuantitativas o cualitativas del fibrinógeno, o
la existencia de sustancias que impiden la acción de la trombina sobre su sustrato, o
bien un importante trastorno en la polimerización de la fibrina, como son los casos
de la presencia de heparina o de productos de degradación del
fibrinógeno/fibrina, respectivamente.

27. Diagnósticos biológico de las diátesis
hemorrágicas
Coagulopatias
 Dosificación de los factores de coagulación
• por métodos coagulométricos
• por sustratos cromogénicos.
 Dosificación del factor von Willebrand
• la dosificación de la actividad funcional del factor VIII,
• el estudio de aglutinación plaquetaria con ristocetina
• la determinación antigénica y funcional del FvW.

28. Bibliografía
 Aproximación clínica a la patología del sistema
hemostático
 V. Vicente, V. Roldán, V. Pérez-Andreu y M.L. Lozano Servicio de
Hematología y Oncología Médica. Hospital Universitario Morales Meseguer.
Murcia
 Medicine. 2008;10(22):1457-64