Presentación realizada por el Dr. Enrique Bernal-Delgado en su participación en la mesa "¿Cómo mejorar la eficiencia en el SNS?" en la Escuela de Verano de la Universidad Internacional Menendez Pelayo [UIMP], dentro del Encuentro Ernest Lluch. 03 de Julio de 2017.

1. CONVERTIR LOS DATOS EN LA
INTELIGENCIA DEL SISTEMA
¿Cómo mejorar la eficiencia en el SNS?
Enrique Bernal-Delgado
ebernal.iacs@aragon.es

2. BAJO VALOR VS. VALOR

3. • Macro – aseguradora/financiador
– Autorización previa
– Dejar de financiar tecnologías obsoletas o de valor dudoso
– Limitación de las indicaciones, frecuencia y duración
– Esquemas de aseguramiento diseñados para incrementar valor
– Copago evitable
• Meso – compradores de servicios
– Riesgo compartido (e.g, financiación capitativa)
– Pago ligado a desempeño
– Contrato de los proveedores idóneos (aquéllos con la tecnología y
pericia exigibles)
– Reingeniería de procesos (e.g., Coordinación de cuidados)
• Micro – servicios clínicos
– Incorporar herramientas de apoyo a la decisión
– Feed-back clínico
– Empoderamiento de pacientes
– Pago orientado a incrementar calidad y resultados
Modificado sobre Colla C Swimming Against the Current – What might work to reduce low-value care NEJM 2014;371:1280-3

4. IDENTIFICAR EL BAJO VALOR
COMPARARSE CON LOS MEJORES
HACERLO DE FORMA RUTINARIA, Y A TIEMPO

5. www.atlasvpm.org
www.echo-health.eu

6. ¿QUÉ ES BAJO VALOR?

8. $ 3,922
$ 4,439
$ 4,940
$ 5,444
$ 6,304
Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare
spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern Med. 2003;138:288-98.
Fisher ES, Wennberg DE, Stukel TA, Gottlieb DJ, Lucas FL, Pinder EL. The implications of regional variations in Medicare
spending. Part 1: the content, quality, and accessibility of care. Ann Intern Med. 2003;138(4):273-87.
El valor de los cuidados

9. Decreased Risk
Relative Risk of Death across Quintiles of Spending
1.00 1.05 1.100.95 1.00 1.05 1.100.95
Colorectal
Cancer
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Hip Fracture Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Hip Fracture Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Myocardial
Infarction
Q1
Q2
Q3
Q4
Q5
Increased Risk

10. Effective Care: Ratio of Rates in Highest vs Lowest Spending Regions
1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0
Reperfusion in 12 hours for AMI
Aspirin at discharge
Aspirin at admission
Beta Blocker at discharge
Beta Blocker at admission
Acute MI
Mammogram, Women 65-69
Flu shot during past year
Pap Smear, Women 65+
Pneumococcal Immuniztation
General Population
Lower in High Spending Regions Higher in High Spending Regions
ACEInhibitor at discharge

11. 1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0
Coronary Artery Bypass Surgery
Coronary Angioplasty
Procedures after AMI
Cholecystectomy
Hernia Repair
Cataract Extraction
Total Hip Replacement
Major Surgery
Total Knee Replacement
Back Surgery
Carotid Endarterectomy
Angiography
Angiography among approp. cases
Lower in High Spending Regions Higher in High Spending Regions
Preference-Sensitive Care: Ratio of Rates in Highest vs Lowest
Spending Regions

12. 1.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.01.00 1.5 2.00.5 2.5 3.0
Office Visits
Initial Inpatient Specialist
Consultations
Inpatient Visits
Physician Visits
Electrocardiogram
Tests and Procedures
CT / MRI Brain
Pulmonary Function Test
Electroencephelogram (EEG)
Discharges
Inpatient Days in ICU or CCU
Total Inpatient Days
Hospital Utilization
Feeding Tube Placement
Emergency Intubation
Proc. Last 6 months of life
Supply-Sensitive Care: Highest vs Lowest Spending Regions

13. IDENTIFICAR EL BAJO VALOR
COMPARARSE CON LOS MEJORES
HACERLO DE FORMA RUTINARIA, Y A TIEMPO

14. CUIDADOS DE DUDOSO VALOR
Infrautilización de intervenciones efectivas
Intervenciones efectivas en pacientes no-elegibles
Intervenciones con una alternativa más coste-efectiva
Intervenciones esencialmente inefectivas
Intervenciones de baja calidad
Intervenciones no seguras

15. 0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
75
Q1 Q2 Q3 Q4 Q5
Infrautilización de cuidados efectivos
[PCI carga de enfermedad isquémica y gradiente social]
PCIstandardizedrate
Burden of ischemic disease

16. DENMARK ENGLAND PORTUGAL SLOVENIA SPAIN
SR 40.13 19.55 7.02 21.45 8.58
EQ5-95 1.66 4.69 46.80 3.54 35.36
SCV 0.16 0.28 2.19 0.20 1.26
.
Cirugía efectiva en pacientes no apropiados
[Cesárea en pacientes de bajo riesgo]

17. Cirugía efectiva en pacientes no apropiados
[Artroplastia de cadera o rodilla]

18. Espallargues M. Necesidades y priorización. Jornada sobre artroplastias: perspectivas clínicas, de gestión y de
investigación en servicios sanitarios. Ministerio de Sanidad y Consumo y Red IRYSS. Madrid, 2 de junio 2005.
Puntuación
global en la
escala WOMAC
de 989 pacientes
(12 hospitales)
en lista de
espera de
artroplastia de
cadera y rodilla

19. Paciente en consulta – valoración WOMAC
0
.005
.01
.015
.02
Density
0 20 40 60 80 100
Score_Pond
Operados
No operados
kernel = epanechnikov, bandwidth = 6.9806
Kernel density estimate

20. Intervenciones con alternativa más coste-efectiva
[Histerectomía en condiciones benignas]
DENMARK ENGLAND PORTUGAL SLOVENIA SPAIN
SR 21.84 19.01 21.44 18.18 14.77
EQ5-
95 1.98 2.27 1.83 2.34 2.95
SCV 0.14 0.07 0.09 0.04 0.09

21. Cuidados esencialmente inefectivos
[Tonsilectomía en niños]
DENMARK ENGLAND PORTUGAL SLOVENIA SPAIN
SR 33.4 39.8 62.3 83.7 30.1
EQ5-
95 3.9 2.5 3.4 2.5 4.8
SCV 0.21 0.09 0.34 0.66 0.23

22. 118,23
Con neurología y neurocirugía
Con neurología
Con neurología, neurocirugía y neuroradiología
intervencionista en fase aguda
Cuidados de baja calidad
[Mortalidad por ictus isquémico]

23. -50
0
50
100
150
200
0 500 1000 1500
Patient undergoing surgery
CI-95 CI-99
RISK-ADJUSTEDCASEFATALITYRATES-(CABG)Cuidados de baja calidad
[Mortalidad después de by-pass coronario]

24. Cuidados no seguros
[TEP y TVP después de cirugía]
Denmark England Portugal Slovenia Spain
aIR 1,43 7,55 0,87 4,36 1,87
EQ 25-75 2,11 1,48 3,84 2,04 3,16

25. Cuidados no seguros
[CONTRAINDICACIONES FARMACOLÓGICAS]
No usar fármacos con potenciales eventos
extrapiramidales en pacientes con
Enfermedad de Parkinson
No usar glitazonas en pacientes
diabéticos con insuficiencia cardiaca

26. IDENTIFICAR EL BAJO VALOR
COMPARARSE CON LOS MEJORES
HACERLO DE FORMA RUTINARIA Y A TIEMPO

27. MAPAS DIGITALES
[profiling áreas sanitarias]

28. MAPAS DIGITALES
[profiling zonas básicas de salud]

29. IDENTIFICAR EL BAJO VALOR
COMPARARSE CON LOS MEJORES
HACERLO DE FORMA RUTINARIA, Y A TIEMPO

31. How likely is it that EHR will be used for National Health
Care Quality Monitoring in the next five years?

32. ANALISIS DE LENGUAJE NATURAL
ANÁLISIS DE IMAGEN
ANÁLISIS DE REDES
MODELADO DE PROCESOS Y FLUJOS DE PACIENTES
DINÁMICA DE COHORTES
PROFILING ON LINE
ANÁLISIS SECUENCIAL DE COHORTES

33. ANALISIS DE REDES (graphs)

34. ANÁLISIS SEMÁNTICO (word clouds)

35. ANÁLISIS DE CLUSTER (treemap)

36. ANÁLISIS SEMÁNTICO (heatmaps y cluster
analysis)

37. MODELADO DE PROCESOS
(process mining)
Herrero S. Varon J. Manejo de la Insuficiencia cardiaca aguda descompensada. Jano y
Humanidades. 2008; 1681: 33-42.

38. MODELADO DE PROCESOS (process
mining)

39. ANÁLISIS SECUENCIAL DE EVENTOS
(rapid cycle analyses)

42. ?

44. www.atlasvpm.org
www.echo-health.eu