Curso dictado en el Simposio de Arequipa 2017

1. SIMPOSIO INTERNACIONAL SOBRE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN MEDICINA
II Encuentro Binacional sobre Protección Radiológica (Chile – Perú)
VII Congreso Peruano de Protección Radiológica
Arequipa, Perú, 20-24 agosto, 2017
Ileana Fleitas Estévez
Consultora de la OPS/OMS
CURSO PROTECCION RADIOLOGICA EN CT
Optimización en TC con énfasis en mujeres
embarazadas y pacientes pediátricos

2. Optimización
Utilizar parámetros de exposición
óptimos, que permitan obtener toda
la información clínica necesaria
para el diagnóstico, con la menor
dosis posible

3. Optimización
¿Por qué es tan relevante en pediatría y embarazadas?
Mayor radiosensibilidad de los tejidos
El riesgo de cáncer inducido a lo largo de la vida es mayor
que en adultos
Mayores dosis que los adultos para exámenes similares
Diferentes posiciones acerca de los efectos a bajas dosis
Riesgo de cáncer para 4
años, de 3-5 mayor que
para 40 años
Dosis en órganos en niño
de 4 años, hasta 2 veces
mayor que en adulto de
40 años.
_____ ICRP 60
_ _ _ _ BEIR V

4. Optimización
¿Por qué es tan relevante en pediatría y embarazadas?
Publicaciones sobre riesgo de cáncer inducido por CT en
niños
Presión pública / judicial – casos de sobreexposición
Nuevas regulaciones

5. • Posición adecuada del paciente
• Dispositivos de inmovilización
• Evitar repeticiones
• Protocolos de adquisición adaptados a la edad y tamaño del
paciente
• Disminuir el número de fases (estudios contrastados)
• Utilizar todas las herramientas disponibles en equipo
• Trabajo conjunto con radiólogos: aceptabilidad de calidad de
imagen, nivel de ruido
• Uso de herramientas y recomendaciones internacionales
Optimización
Pautas Generales

6. • Centrado del paciente - uso de
haces láser y topograma. Crítico
con modulación automática de
la corriente del tubo (ATCM)
• Brazos hacia arriba
Optimización
Posicionamiento adecuado del paciente

7. Almohadas de vacío compuestas de
una cubierta hermética flexible llena
de pequeñas pelotas de poliestileno.
Con ella se envuelve al bebé o la
parte del cuerpo a ser investigada.
Al retirar el aire el vacío proporciona una fijación firme pero suave,
ideal para la fijación de los bebés o alguna parte del cuerpo (cabeza,
hombros, extremidades) en lactantes y evitar la necesidad de
sedación o anestesia
Optimización
Uso de dispositivos de inmovilización

8. Optimización
Protocolos de adquisición-pediatría
• Selección correcta del tipo de paciente en la consola del operador
(fabricante) – según edad y tamaño del paciente
• Otras estrategias disponibles:
Image Gently Development of Pediatric CT Protocols 2014

9. Optimización
Image Gently Development of Pediatric CT Protocols 2014
Cuando se define el valor de base en la tabla (Baseline, BL) la tabla
Excel calcula automáticamente el mAs para las diferentes edades.
**El operador debe especificar el tamaño del paciente (PA + LAT) en lugar de
sus edades
Kv= 120 y Pitch=1 , valores fijos

10. – Debe ser elegido en función del tamaño del
paciente, con especial atención para el niño y la
aplicación
– Utilice la máxima colimación para la adquisición
(suponiendo que esto significará un menor mA)
compatible con el objetivo diagnóstico
– Colimación estrecha en MSCT y cortes de 1 mm
en SSCT resultan en dosis más altas (aumenta el
mAs para mantener la calidad de la imagen)
Optimización
Selección adecuada del Espesor de Corte

11. Optimización
Disminución del kV
IMPORTANTE
• Cuando se disminuye el kV hay que aumentar el mAs para evitar
el ruido excesivo
• Preferible usar un mayor pitch para reducir artefactos de
movimiento
• Esencial usar cartillas técnicas de kV/mAs para diferentes pesos
o edades
• kV bajos tienden a generar mas artefactos en presencia de
objetos con alta atenuación (contraste yodado, hueso, blindajes)
• kV bajos pueden incrementar el ruido y/o disminuir contraste de
tejidos blandos o tejidos sin contraste. Por tanto, bajar el kV
puede no ser apropiado y debe estudiarse detenidamente
?

12. En general de 100 kVp a 80 kVp es adecuado para niños
Técnica de Bajo kVp
• Aumenta el contraste de la imagen contrastada
• Permite menor dosis con contraste
• Bajo kVP aumenta el ruido si el mAs es constante pero en muchos
casos la imagen puede perder la informacion diagnostica
• Satisfactorio para estudios vasculares y de pacientes pequeños
(aumento mAs)
• Aún no suficientemente validado para muchas aplicaciones clínicas
Optimización
Disminución del kV

13. Optimización del protocolo: mAs
mAs
CTDIw – cabeza
(mGy)
CTDIw – cuerpo
(mGy)
100 13 5,7
200 26 12
300 40 18
400 53 23
Dosis aumenta linealmente con mAs

14. Optimización
Disminución del mAs
• El Ruido de la imagen disminuye con el aumento del mA
• En general los protocolos del equipo están definidos para un
paciente patrón – pero en pediatría hay mucha variación
• Es necesario ajustar de acuerdo al diámetro del cuerpo. El uso de
las cartas de la exposición cuando AEC no está disponible, puede
llegar a reducir la dosis un 70-80%, Lucaya, et al, 2000, AJR 175:895-92L
• La modulación de corriente puede llegar a una reducción de 60%
en CT pediátrico, Kalra et al, 2004, Radiology, 233:649-57
40 mAs150 mAs

15. Optimización
Limitar el número de fases
¿Es necesario el barrido
pre-contraste?
Una exploración (fase) es a menudo suficiente
Exploraciones Pre-y post-contraste o tardía rara vez agregan
información adicional en niños, pero pueden duplicar o triplicar
la dosis

16. 16
Optimización del protocolo niños: Pitch
• SDCT: Pitch = 1.5 es recomendado para la mayoría de los
exámenes
• Reducción de dosis de 25% (comparado con la utilización de
pitch = 1); menor tiempo de examen
• MDCT: reducción de dosis debido al mayor pitch puede no
ser posible (overranging)
• Si es utilizado mAs efectivo, un aumento en pitch puede
resultar en un aumento en mA. Generalmente es más eficaz
mantener el pitch más bajo posible (<1) y disminuir
manualmente la corriente del tubo (Nievelstein, Pediatr Radiol, 2010)
– mA puede ser automáticamente ajustable para mantener
la misma dosis y ruido

17. Optimización del protocolo niños: Pitch

18. Optimización del protocolo
Angulación del gantry
– Gantry sin inclinación irradia un menor volumen de tejido en
comparación con un gantry inclinado. (recomendable)
– Excepción: Para proteger tejidos sensibles, por ejemplo, en CT
cerebral, proteger las órbitas de los ojos
Longitud de barrido
– Limitar la zona de exposición a la longitud mínima requerida
(límites superior e inferior)
– Optimizar los parámetros de exploración para el volumen –
tomar una muestra representativa cuando no es necesario todo
el volumen (hacer exploraciones secuenciales con espacios)
para reducir el producto dosis longitud (DLP)

19. Optimización del protocolo
Algoritmo de reconstrucción (kernel)
• El tipo de algoritmo utilizado puede aumentar el ruido
Para la misma reducción del
nivel de ruido es necesario
aumentar el valor de mAs (dosis)
por un factor de 25
Para disminuir el impacto del
ruido en cualquier imagen de
CT debe utilizarse un filtro
“smoothing” en vez de
aumentar el mAs

20. Optimización
Angulo de rotación del tubo
• Se pueden hacer múltiples reconstrucciones, sin dosis
extra
• Espesor mínimo de reconstrucción está determinado por la
configuración del detector seleccionada (Colimación o
espesor de corte de adquisición)
• El espesor de reconstrucción y incremento depende de la
indicación clínica
• Plan de reconstrucción: axial, coronal, sagital
Procesamiento de la imagen
Utilizar rotación parcial cuando sea posible
Ej. 270o en CT de cabeza

21. Optimización
Usar herramientas disponibles en los equipos
Sistema de Modulación de Dosis

22. Algoritmo de Reconstrución Iterativo
Menor mA con algoritmos iterativos
Optimización
Usar herramientas disponibles en los equipos

23. Optimización
Usar herramientas disponibles en los equipos

24. Optimización
Usar herramientas disponibles
en los equipos
• CARE Dose4D – Real-time anatomic exposure control
• Adaptive ECG-Pulsing – ECG-controlled dose modulation for cardiac spiral CT
• Adaptive Cardio Sequence – Flexible ECG-triggered sequential scan
• Adaptive Dose Shield – Asymmetric collimator control
• X-CARE – Organ-based dose modulation
• IRIS – Iterative reconstruction technique working in image space
• SAFIRE – Raw data-based iterative reconstruction technique
• ADMIRE – Advanced Modeled Interative Reconstruction
• CARE kV – Automated dose-optimized selection of the X-ray tube voltage
• CARE Child – Adjustments of scan parameters dedicated to pediatric CT
imaging, especially a dedicated 70 kV mode
• Stellar Detector – Fully integrated detector with reduced electronic noise and
highdynamic range

25. Optimización del protocolo: blindajes
Gran debate
Hay disponibles protectores re-usables de
bismuto para órganos sensibles como los
ojos, las mamas, las gónadas y la tiroides.
WEB de Siemens: no recomienda blindaje
de mama. Si se usa, no usar durante el
topograma. Seguir instrucciones del
fabricante.

26. Pediatr Radiol (2010) 40:1324–1344
Optimización del protocolo: blindajes
Gran debate

27. Atención con las magnitudes (CTDIvol y DLP)
en el monitor

28. SSDE (Size-Specific Dose Estimates)

29. SSDE (Size-Specific Dose Estimates)
• Determine el tamaño del paciente
• AP= 9,9 cm; LAT = 12,3 cm
• AP + LAT = 22,2 cm
• Fantoma: 32 cm
• CTDIvol monitor = 5,4 mGy
• SSDE = 5,4 cm x 2,5 = 13 mGy
TG 204

30. Atención!

31. Fuentes de Dosis Fetales
Optimización
TC de mujeres embarazadas:
Feto fuera del haz de
radiación

32. Si el feto está dentro del haz de rayos X
Dosis estimada <10 mGy – riesgo pequeño
Dosis estimada entre 10 - 50 mGy – Discusión entre radiólogo
y médico prescriptor, valorar otros métodos de imagen,
consentimiento informado
Dosis estimada > 50 mGy – Físico médico hace cálculo de la
dosis, paciente asesorado acerca de los riesgos para el feto
Documentar la necesidad en el expediente médico
Optimización
TC de mujeres embarazadas:

33.  Físico Médico: Estimar la dosis absorbida por el feto
 Informar la paciente sobre el riesgo
 Difícilmente la dosis es suficientemente alta para se considerar la
interrupción del embarazo. Dosis fetales < 100 mGy no deben
justificar la interrupción del embarazo.
 Dosis fetales >100 mGy, pueden causar daño; la magnitud y tipo es
función de la dosis y de la fase del embarazo.
Si se realizó el examen sin identificación previa del embarazo:
Menor
riesgo
Mayor
riesgo
Optimización
TC de mujeres embarazadas:

34. Principios técnicos que se deben seguir
en todas las pacientes embarazadas
• Evite la exposición innecesaria al abdomen-pelvis
• Utilizar una colimación precisa (volumen total a irradiar) y
protectores pélvicos, si es posible.
• Realizar la exposición si el examen es absolutamente necesario
• Evitar repeticiones
• El radiólogo debe considerar opciones para reducir la dosis fetal
(dosis al abdomen-pelvis) mientras se garantiza la información útil
para el diagnóstico. Indispensable trabajo conjunto
• Todos los medios de contraste se debe utilizar con precaución en
mujeres embarazadas.

35. Optimización del protocolo: blindajes
…que no interfiera con la imagen
Exámenes radiológicos del abdomen o pelvis de mujeres en edad de
reproducción deben ser planificadas para administrar la mínima dosis
de radiación al feto que pueda estar presente
Reducción porcentual de dosis
Más por apoyo psicológico

36. Conclusiones
• Exámenes radiográficos, fluoroscopia y TC en áreas diferentes
del abdomen y pelvis suministran dosis mínimas de radiación
para el feto
• Además, las dosis de radiación fetal de los exámenes
radiográficos, fluoroscopia y tomografía de abdomen y pelvis y
de los estudios de medicina nuclear rara vez superan los 25
mGy
• De la comparación de las dosis de radiología y medicina nuclear
con los datos de riesgo de la exposición fetal humana, se puede
concluir que los riesgos absolutos de efectos sobre el feto,
incluyendo la inducción de cáncer infantil, son pequeños a dosis
de 100 mGy, e insignificantes con dosis inferiores a 50 mGy

37. Conclusiones
• Debido a un riesgo relativamente pequeño asociado con los
exámenes de diagnóstico, el aplazamiento de los exámenes
clínicos en todo el ciclo menstrual del paciente para evitar la
irradiación de un embrión potenciales son injustificadas
• Sin embargo, a cada paciente en edad fértil se le debe preguntar
sobre su estado de embarazo antes de realizar el estudio
• Las dosis fetales de los exámenes de diagnóstico por CT rara vez
justifican el aborto terapéutico, sin embargo, cada caso debe ser
evaluado individualmente

38. Gracias
Ileana Fleitas Estévez
Email: fleitasi@paho.org