Ci futuro v(1)

El futuro de la Cardiología
Intervencionista
José Ramón Rumoroso
Cardiología Intervencionista
Hospital Galdakao
Sección de Hemodinamica y Cardiología Intervencionista de la SEC
27 Noviembre 2014

Nunca
pensaba en el
futuro porque
llegaba
demasiado
rápido.
Albert Einstein
(1879 – 1955)
La cardiología Intervencionista del futuro

El valor de Innovar
4
Identificar una
necesidad
Hacer screening y
encontrarla
Inventar un
concepto
Hacer screening y
encontrarla
Implementar una
estrategia de
desarrollo y negocio
Exploración Proposición

Keypoints….
6
Disminuir estancia hospitalaria
Disminuir coste global del proceso
Disminuir número de staff
Disminuir tiempo de procedimiento y de
recursos
Cambiar las Intervenciones hacia
provedores más baratos

Esto es lo que nosotros hemos hecho
estos años con el enfermo coronario
7
Cirugía
Coronaria
Intervencionismo
Percutáneo

Cómo?
• Disminuyendo la estancia hospitalaria
• Disminuyendo los costes de los
procedimientos y estancia
• Disminuyendo el número de personal
• Disminuyendo el tiempo de procedimiento
8

Incluso…..
• Aún podríamos hacer más
• Ambulatorizando la mayor parte de los
procedimientos intervencionistas
• Existen unas limitaciones Organizativas y
Estructurales que exceden a nuestro ámbito
de decisión
9

Otras causas….
• Falta o ausencia total de interés por….
– Ausencia en la participación en la gestión
presupuestaria
– Ausencia de gestión de un presupuesto global
– Ausencia de presupuesto….
– Ausencia de control de calidad…
– Desmotivación…
– Falta de incentivación…
– Desconocimiento de la gestión…
10

Pensando en algunas cosas que
queremos hacer…..
11
Coste
Eficacia
Solución a un
problema
Ahora
Enseguida

Presupuestos gestionados….
12
Intervenciones con alta tecnología
en gran parte de los
procedimientos
Definir un standard de eficiencia
Definir Coste efectividad
Suprimir procesos y procedimientos
ineficientes

Integración de modelos de gestión
empresariales
La aplicación de modelos empresariales

empresariales

empresariales
• De recursos humanos,
facilitando la movilidad y
contratación de profesionales
altamente cualificados fuera de
la endogamia a la que está
sometida el modelo actual de
sanidad pública
• Mejoraría
– Eficiencia
– Resultados QUE INCIDEN
DIRECTAMENTE SOBRE EL
PACIENTE
16

Esto es lo que tenemos que hacer con
el enfermo valvular
17
Cirugía
Valvular
Intervencionismo
Percutáneo

Campo del
Intervencionismo

Procedimientos de Intervencionismo
Cardiovascular
Diversidad y crecimiento

Tendencias de mercado a nivel mundial en Cardiología
Fuente: MIT-Stanford, May 2011
• Nuevos segmentos de mercado incrementarán el mercado del mercado
del intervencionismo coronario en 2020
• Los segmentos emergentes del futuro recaen en la tecnología y datos
clínicos
Segmentos de Futuro:
• TAVI
• Oclusión Orejuela
• Cierre defectos Congenitos
• Mitral
PCI
PCI
2010 – 2020 = 1-3%
Segmentos Futuros
2010 – 2020 = 30%
$B
$4B
$8B
$12B
$16B
$20B
2010 2015 2020

700
015<20
400
~1700
~5000
>3000
>1000
~500
0
1000
2000
3000
4000
5000
TAVR TMVR LAAC HTN IMAGING
Mercados de crecimiento en intervencionismo
2010-2020
($ millions)
Source: MIT-Stanford
TOTAL $
2010 = $1.135 billion
2020 = $11.20 billion
2010
2020

Alto-Riesgo
Cribier: First in Man TAVI, 2002
PARTNER B: Pacientes sin opciones:
PARTNER A : Pacientes de alto riesgo
Pacientes de bajo
riesgo???
Bajo-Riesgo
Bajo-Riesgo
Alto-Riesgo
Grüntzig: First in Man Pioneer PCI, 1977
EAC 3 vasos
Enfermedad TCI

Appropriate Use Criteria (AUC) es el mayor condicionante
del descenso de PCI en USA
Descenso del 57% de las PCI… … y se espera que se un
continuo foco de interés AUC
Relacionadas
AUC
Source: Industry Survey Data (n=43 US ICs, 18 US hospital administrators)

Appropriate Use Criteria
para la revacularización coronaria
Focused Update 2012
Endorsed by

Direcciones
futuras

• Mejorar la seguridad y el comfort (de los pacientes y el equipo
médico)
• Mejorar los resultados clínicos
• Mejorar la eficiencia (flujo de pacientes, manejo de stocks,
necesidades de staff)
• Posibilidades multi-funcionales (procedimientos diferentes,
imagen multimodalidad)
• Equipos multi-disciplinarios que representan diferentes
subespecialidades médicas
• Integración total de: Hardware, software, monitores, etc.
• Posibilidad de manejo clínico, manejo de datos, pretratamiento
y de seguimiento

• Cardiología Intervencionista
• Intervencionismo endovascular (cirujanos vasculares,
cardiologos, radiologos)
• Intervenciones de cardiopatía estructural y vávulas (cardiologos,
pediatras, y cirujanos)
• Intervencionismo neurologico (SFL-ICTUS)
• Intervencionismo radiologico (más allá del endovascular)
• Cirugía cardiaca
• Electrofisiología
• Intervencionismo de la Insuficiencia Cardiaca

Mejora en el
Diagnóstico

166 156 145 133 117 106 93 74 64 52 41 25 13
447 414 388 351 308 277 243 212 175 155 117 92 53
441 414 370 322 283 253 220 192 162 127 100 70 37
Ischemia and PCI
Ischemia and no PCI
No ischemia and no PCI
FAME 2: PCI guiada por FFR versus Tratamiento Medico en CI estable
Primary OutcomesCumulativeIncidence(%)
0
5
10
15
20
25
30
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Months After Randomization
MT vs Registry: HR 4.32 (1.75-10.7); P < 0.001
PCI+MT vs Registry: HR 1.29 (0.49-3.39); P = 0.61
PCI+MT vs MT: HR 0.32 (0.19-0.53); P < 0.001
Registry
PCI+MT
MT
No. at risk
Endpoint primario: Muerte, IAM, hospitalización no planeada o revacularización urgente

Physiologic models:
- Myocardial mass
- Morphometry-based boundary conditions
- Effect of adenosine on microcirculation
Blood flow equations solved
on supercomputer 3-D FFRCT map computed
FFRCT = 0.72
(can select any
point on model)
3D Computational Model
based on coronary CTA
CFD Blood Flow
Solution
Calculate FFRCT
FFRCT no invasivo de los CT scans

• 17-centros estudio international de 252 pacientes
sometidos CCTA y FFR invasivo para evaluar el
rendimiento diagnostico del FFRCT
• Presentado por James Min at ESC 2012 in Munich, Germany
• Publicado online en JAMA, Augusto 26, 2012
The DeFACTO Study
(Determination of FFR by Anatomic CT AngiOgraphy)
JAMA 2012: 308 (12): 1237-1245

El FFR-CT mejora la exactitud
diagnóstica del TAC

Caso: CD estenosis Intermedia
31-49% stenosis
CT Core Lab
50-69% stenosis
QCA Core Lab
FFR 0.74
= Lesion-specific ischemia
FFRCT 0.71
= Lesion-specific ischemia
FFRCT 0.71FFR 0.74
CT FFRCTICA and FFR

CCTA Invasive angiographyFFRCT FFR
>50% diameter stenosis >50% diameter stenosisFFRCT 0.74 FFR 0.74  ischemia
0.74
0.85
FFR
>50% diameter stenosis FFRCT 0.85 FFR 0.84  no ischemia>50% diameter stenosis
FFR
Casos reales

Se planea la Intervención
Cath Lab
Reduce contraste
Reduce radiación
Uso óptimo de stent
Sincronía clínica y coste

Sistemas de
Imágen
Avanzados

Tecnologias de los nuevos tubos
energia focalizada
Mejor resolución espacial = imagenes
más nítidadas
Con menos dosis
Optimized Focal Spots
Flat Emitter
Conventional
Filament Emitter

Tecnologias de los nuevos tubos
energia focalizada

Nuevos detectores
matriz de silicona cristalina para fluorocopia de dosis
uktra baja
Sistemas de Imagen Avanzados
Aguja Trans-septal

El mundo
“HIBRIDO”
Sistemas de Imagen avanzados

El nuevo mundo “Híbrido”
Argumentos convincentes…
• Flexibilidad Multi-disciplinaria
– Espacio para anestesia, equipos de imagen, soporte hemodinamico, etc.
– Espacio amable – procedimientos combinados basados en el
intervencionismo percutaneo y la cirugía puedan realizarse ad hoc de
una forma sencilla
– Posibilidad de imagen multi-modalidad
– Facilitar las interacciones multi-especialidad evitando colisiones y
facilitando la oportunidad para que se pueda realizar procedimientos
amplios de varias especialidades
• Mejorar la eficiencia, seguridad, y eficacia de los
procedimientos para tratar los escenarios más complejos
de patología cardiovascular.

Un entorno dedicado a la TAVI
Cath Lab Q
Cath Lab/Q híbrido
Colaboración
Multi-Disciplinaria

Artis zeego y DynaCT
syngo DynaCT
Cardiac
Intra-OP 3D acquisition
& segmentation
CT/MR
dataset
3D Overlay
on live fluoro
+
3D – Patient
Registration
syngo iGuide
Toolbox
Guidance
+
+
+
+
+
+
+
+

Imágen Multi-modalidad

Acceso centralizado a diferentes modalidades de
imagen y datos dentro de un catálogo de armas
diagnósticas y terapéuticas
Pre-Procedure Peri-Procedure Post Procedure
Pass 1

Imagenes Adjuntas para TAVI
La imagen Multi-modalidad será la NORMA
Angio CTA
TTE TEE + 3D

Modelos unificados de valvulas mediante
modalidades múltiples de Imagen
Premio al investigador más jóven en la
convención médica más grande a nivel
mundial en Beijing, China, 2010

Integration &
Co-registration

Renal
Denervation
FFR/CFR/IMR
Multi-modal
imaging
Volumetric
OCT Imaging
Wi-Box
Bedside catheter
connection
Wireless
Controller
Angio Co-Registration
Ayudas a la Optimización de la PCI
All adjunctive technologies are available tableside, to be used by the
Interventional Cardiologist as indicated

Flujo de trabajo
Los Interface son simples e intuitivos, así se usan correctamente

Análisis automático del lúmen
El analisis automático de la imagen simplifica la interpretación y la
implanatción de los stents

Análisis en 3D real
El análisis en 3D ayuda a la visualización intuitiva de la morfologias complejas

Análisis automático de stents
La segmentación automática de los stents permite una liberación correcta y
adecuada de de los dispositivos

Co-Registration
Sistema en el que la imagen Intravascular y los datos fisiológicos están
ligados a la angiografía

Fácil, Rápido VH IVUS Pre-Stent
Begin
End
TARGET
Pre-Procedimiento Peri-Procedimiento Post Procedimiento

Oclusión Crónica Total
Valor del TAC
CTO típica
Acertijo de recorrido
Añadido de road-map de
CT scan
CTO RCA
Retrograde Filling from Left

Cine and 3D-CT Model
CTO
CTO
Imágen en el Cathlab de la CTO
Valor del TAC

Auto segmentation and
landmarks identification
Valve plane detection and
device selection
Quick and simple image
registration
Live Overlay
Automated segmentation User defined landmarks Live fluoro-CT fusion
Images Courtesy of Dr. C. Ruiz
SHD: Planning and Guidance in TAVR and PVL

Modelos en vivo en 4D superpuestos
Para el implante de MitraClip
Real-time overlay of 3D or 4D valve
on live fluoro images

Telemanipulación
y Robótica

Hay necesidad en cambiar la situación actual de
la hemodinámica?
• Desde la perspectiva del
paciente
• De la seguridad del operator
• Ventajas para el hospital

Posible Distribución del Sistema
Informátic
a
Despacho
Sala de Sesiones
3 puestos de Ecocardiografía:
Revisar, Medir, Exportar, Hacer
Informes
1 puesto de Cardiología:
Orientado a investigación.
Revisar todas las imágenes y
exportar
Laboratorio de Imagen
Servidor y
Archivo
Sala de Informes

70% de los estudios TT realizados
Realizan 1 día en semana los
Estudios en Hospital de Gernika
y los envían al servidor
2007. TER para realizar ecocardiogramas
• 2 TER
• Formación
Resultados
• Excelente.Todos los
estudios
TT. Todas las mediciones
• 40% ecos en horario
de mañana
• Listas de espera:
24 horas para ingresados
18 días para ambulantes

• Nuestra precisión y control de los dispositivos en
organos en movimientos es muy limitada
• En el ensayo clínico STLLR se reporta un 47.6%
Geographical Miss Longitudinal
• 10-20% de los pacientes requieren un segundo stent
debido a inexactitud en la implantación o error en el
tamaño
• Deslizamientos de la guía y dispositivos
• Dosis altas de contraste – NIC!
Situación actual desde punto de vista técnico

Fetterly KA et al. JACC Intv 2012;5:866-73
• 18,115 procedimientos realizados por 27 cardiólogos y 65 fellows
• Cambios para reducir la dosis de radiación: informes sobre la dosis,
cursos de seguridad sobre radiación, incremento en el uso de filtros
espectrales, bajar dosis de fluoroscopia y el número de imagenes por
segundo (a 7.5 s-1)
• Se bajo la dosis de radiación sobre la piel de 969 a 568 mGy (40%) a lo
largo de 3 años

Protección de radiación con compuestos bicapa
(BloXR)
Coolares Tiroides,
Gorros atenuadores
Sábanas
Ventajas: Pantallas efectivas contra la radiación,
mayor comfort y menos peso, de un solo uso para
mayor higiene, aprobados FDA
Batas

Cataratas
Kleiman NJ, CCI 2010
El riesgo de tener opacidades es dosis dependiente
p<0.005

Probabilidad de lesiones severas en la
columna
SCAI 2003 Survey
0
10
20
30
40
50
60
70
0 - 4 (74) 5 - 10 (86) 11 - 16 (106) 17 - 20 (58) 21 + (96)
Years post fellowship (N)
PercentofGroupReporting
SpineProblems
CCI 63:407-411 (2004)

Gaming Industry: “Wii” of Medicine
Un médico de 30 años
Es mucho mejor
Con un joy stick
Haptics
2003 80,000 ; 2010 226,000
2020(E) > 2 Millón

Si podemos conducir coches sin ir al volante y
tener visión cuando se ha perdido, no seremos
capaces de hacer un cateterísmo de forma
robótica…
Los coches robotizados son legales de forma
oficial en California
Gobernador Jerry Brown dijo "science fiction
becoming reality."

• Control intuitivo
• Movimiento escalado
• Movimientos
automaticos
MOVIMIENTO DEL CATÉTER INTEGRADO
Procedimientos Robóticos
• Enseñanza distinta
• Técnica de procedimiento distinta
• Disminución de la estancia hospitalaria
• Reduce el dolor complicaciones postop.
• Reduce riesgo infección
• Reduce riesgo de transfusión
NEJM 363;8:2010 2003 80,000 ; 2010 226,000
2015(E) > 1 Millon

La sincronía de la imagen y el movimiento del catéter
…práctica, planea y exactitud…

Sin plomo, sin radiación &
Menos rayo, más duración
tubo y menos contraste….

Manejo semi robótico

1
Revascularización cerebral
Se dirige la guía
con la punta de los
dedos….

Variabilidad
en la atención al
paciente
Diagnostico
Tratamientos
Inventario
HeartFlow
Corindus
(Algorithms)
(Amazon like)
(Haptics)

El objetivo es bajar el coeficiente de
variación de las intervenciones

Interventional Cockpit
Robotic Drive
Single-use Cassette
Operator
Console
Sistema Robótico Vascular
Corindus - CorPath 200

CorPath 200
Vascular Robotic System
Single-use Cassette
Robotic Drive
Control console

Guía
1
Guía 2
Stent Catheter

PRECISE Study
• Diseño: Prospectivo, no-randomizado para
la evaluación clinica del sistema CorPath.
• Multicentrico: 9 hospitales, n=164
• PIs:
Giora Weisz, MD
Joseph Carrozza, MD
Percutaneous Robotically-Enhanced Coronary Intervention Study

n = 164
MACE 4 (2.4%)
Death 0
Myocardial Infarction 4 (2.4%)
- Q-wave MI 0
- Non Q-wave MI 4 (2.4%)
Target vessel revascularization
0
Stent thrombosis 0
PRECISE
Resultados Intra-Hospitalarios

Exposición a la radiación del operador
Primary Operator dosimeter
Bedside dosimeter
Robotic OperatorsProcedure Table
20.6 μGy 0.98 μGy
95.2% reducción (p<0.0001)
La mediana de exposición a la radiación

Reflexiones
finales

BARRERAPARA
IMPLEMENTACION
DENUEVOS
MODELOS
BARRERACONCEPTUAL
DE VISION DE FUTURO)
Barreras al Desarrollo
Innovación para renovar, alterar y
cambiar lo previamente establecido
como inamovible
ADQUIRIR NUEVOS CONCEPTOS
APRENDIZAJE DE NUEVAS TECNICAS
DOTACIÓN DE NUEVOS EQUIPOS
APLICACIÓN REAL
TRANSFORMACION DE IDEAS
BENEFICIO DE LA INTEGRACIÓN PARA
BENEFICIO DEL PACIENTE

• Los problemas financieros harán que los cath
Labs deban focalizarse en la eficiencia y coste
efectividad
• Mejora del inventario y stock (automatizado
basado en gestión via internet)
• Creatividad (multi-tarea y solapamiento de
especialidades)
• Altas en el mismo día

A visionary physician
predicts a technology-
driven, patient-centered
revolution in health
care.

Pensamientos finales
• Es el periodo de transición más importante en el mundo de la
Medicina Intervencionista Cardiovascular
• La combinación de problemas financieros, incremento en la
complejidad de casos con necesidades multidisciplinarias y
nuevas tecnologías hará que cambie el entorno de trabajo en
las salas de hemodinamica
• Deberíamos ver claramente esta cantidad de cambios que se
están produciendo y que están transformando la expansión de
esta subespecialidad, para ofrecer mejores tratamiento
invasivos, con más seguridad, eficacia y eficiencia a los
pacientes con enfermedades cardiovasculares

La mayor barrera está en
nosotros mismos

…. ES EL CAMBIO DE MENTALIDAD Y
MIEDO A NUEVAS IDEAS…

Ha llegado el
momento de sacar
todas las ideas
que tenemos en la
cabeza y ponerlas
en marcha para
determinar la
tendencia del
futuro
JR Rumoroso

Espero francamente que se una
reunión de provecho y con el
ánimo de futuro y continuidad
Gracias por haber hecho el
esfuerzo de venir…

Philips FlexMove Cath Lab Híbrido/Q

Nuevas Tecnologias de tubos
Potencia focalizada
The Flat Emitter Technology allows to
focus the power on small square
focal spot sizes.
Image quality relevant square focal
spot sizes :
 0,4 / 0,6 two focal spot tube
 0,3 / 0,4 / 0,7 tube with micro
focus
Excellent spatial resolution for all
clinical applications
Optimized Focal Spots
Flat Emitter
Conventional
Filament Emitter

Los nuevos detectores se basan en una tecnología de sesores de silicona
en solución cristalina. Comparado a la silicona amorfa convencional la
matriz activa de silicona cristalina reduce el ruido electrónico a bajas dosis
y permite una fluoroscopia de ultra baja dosis (<20 nGy)
Nuevos Detectores
fluoroscopia de silicona cristalina para dosis ultra baja
amorfa cristalina

Imagen Multi-
modalidad
Laboratorio de Hemodinamica del futuro

FFR
FFR disponible con una guía de uso diario
sin necesidad de Adenosina
Avances en
Imagen y
prueba
funcional

FFR
IVUS
OCT FACTChromaFLO® VH® IVUS
Mejor herramienta de imagen con una
mayor resolución incluyendo OCT y FACT
Advances in
Imaging and
Sensing

z
FFR
IVUS
Advances in
Imaging and
Sensing
Mejor herramienta de imagen con una
mayor resolución incluyendo OCT y FACT

z
Forward Looking IVUS para guiar el
tratamiento
Smarter
Devices
IVUS
Balloon
FL.IVUS
with
Tunneling
FL.ICEFL.IVUS
FFR
IVUS

Integration &
Co-registration
Cath Lab of the Future

Coronariografía
FFR/CFR/IMR
Multi-modal
imaging
Volumetric
OCT Imaging
Wi-Box
Bedside catheter
connection
Wireless
Controller
Angio Co-Registration
Ayudas a la Optimización de la PCI
All adjunctive technologies are available tableside, to be used by the
Interventional Cardiologist as indicated

Begin
End
TARGET

Area de lumen y tamaño vaso
Begin
End
TARGET
Lumen Area 3.0 mm2
Vessel Diameter 4.0 mm
Seleccionar mejer el tamaño del stent

Problemas de las CTOs
• Dificultad para estimar longitud y camino
• Pobre visualización de la entrada y trayectoria, que se
empeora cuando hay una rama lateral
• Incapacidad para saber el tipo de oclusión que es y al
extensión de la calcificación
• Lleva mucho tiempo el evaluar la proyección adecuada
• Mucho contraste sobre todo inyección contralateral
• Dosis de radiación elevada y focalizada

Cine and 3D-CT Model
CTO
CTO
Imagen een el Cathlab de la CTO
Valor del TAC

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