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- 1. Caso clínico D R A . M A R I A N G E L G O N Z Á L E Z M O R A L E S R 3 O F T A L M O L O G Í A HOSPITAL REGIONAL “LICENCIADO ADOLFO LÓPEZ MATEOS” ISSSTE
- 2. Presentación de caso • 87 años • APP: • DM • HAS • A.OFT: • Pseudofaquia AO 2002 • Queratopatía bullosa pseudofáquica OD • Usuaria LCT • IVA OI
- 3. Padecimiento actual • 3 meses evolución • Disuria, tenesmo • Orina fétida • 12/06/22 • Dolor ocular derecho • Baja visual • Ojo rojo • Secreción mucopurulenta abundante
- 4. 15/06/22 Hospital privado • Inyección intravítrea moxifloxacino/dexametasona • Vancomicina cada hora • Vigamoxi cada hora • Netira cada hora • T-P cada 8 horas • Lagricel cada 8 horas • Moxifloxacino 100 mg v.o. cada 24 horas • (Familiar no aplicó gotas)
- 5. 16/06/22 Exploración oftalmológica • AV: OD PL (DC blanco, azul) OI PL (NO DC) • PIO OD hipotenso (DP) OI 15 mmHg
- 7. OD OI Íntegros Pestañas aglutinadas, secreción mucopurulenta abundante Párpados y anexos Íntegros Hiperémica 3+, reacción ciliar Conjuntiva Normocrómica, plato vavular CTS cubierto Infiltrado total, bordes líticos Córnea Transparente, pliegues en Descemet 1+ NV Cámara anterior e iris Formada, sin celularidad, tubo valvular sin toque MI Iris íntegro NV LIO In situ NV FO PBD, exc. 90% pálida. Retina aplicada
- 9. Otros paraclínicos • Glucosa 370 mg/dl • EGO patológico • Cultivo: bacilos gran negativos (pb enterobacterias)
- 10. plan • Inyección intravítrea Moxifloxacino 5 mg/0.1 ml Dexametasona 0.2 mg/0.05 ml
- 11. 17/06/22
- 12. 18/06/22
- 13. 19/06/22 Paciente no acudió a consulta de revaloración posterior
- 14. Endoftalmitis
- 15. Definición • Inflamación tejidos y fluidos intraoculares, debido a un proceso infeccioso. • Alto riesgo de pérdida visual y ocular • Tratamiento temprano en ausencia de daño significativo puede resultar en una adecuada evolución clínica a largo plazo.
- 16. Pérdida visual permanente • Exposición a toxinas bacterianas • Oclusión vascular • Necrosis retiniana • Desprendimiento de retina
- 17. Historia Premicrobiana (1918-1941) • Mercurio • Calor local • Vacuna anti- tifoidea IV • Rayos x a bulla conjuntival • Tasa endoftalmitis post cx catarata 2% Antimicrobiana (1940-1970) • AB sistémicos • Tasa endoftalmitis 0.11% (22/20’000 cx catarata) • Técnica aséptica • Menor trauma quirúrgico • Profilaxis AB (cloranfenicol- polimixina, eritromicina) Antimicrobiana intravítrea (1970- hoy) • Componente más importante del tratamiento actual
- 18. EVS (1995) Ensayo clínico controlado prospectivo multicéntrico aleatorizado Comparación VPP vs antibióticos intravítreos Endoftalmitis aguda (<6 semanas) postoperatoria
- 19. Clasificación Exógena Postquirúrgica Aguda (6 sem) Crónica (>6 sem) Asociada a Intravítreos Postraumática Endógena
- 20. Diagnóstico • CLÍNICO Baja visual Dolor ocular Inyección conjuntival Blefaroedema Secreción acuosa/ mucopurulenta Hipopion
- 21. Postquirúrgica de inicio crónico • Más de 6 semanas • Incidencia del 0.02% 7.2% asociada a cirugía de catarata 1/2000 – 1/3333 • P. acnes y hongos Inición en córnea clara, LIO silicón, complicaciones quirúrgicas
- 22. • Inicio insidioso • SIN HIPOPION • PLACAS BLANCAS EN CÁPSULA POSTERIOR Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. Endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 23. Asociada a cirugía filtrante • Blebitis • DPAR • Hipopion • Cefalea y conjuntivitis FR: • Seidel • Antimetabolitos • Bulla plana • Manipulación bulla • Blefaritis • Defecto epitelial • Jóvenes • Sexo masculino Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 24. Asociada a Intravítreos 24 0.02-0.32% 1: 3000 Triamcinolona y AA Aséptica Estafilococos coagulasa negativo, estreptococos • B. cereus, E. fecalis Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 25. Prevención • Tratamiento blefaritis • Yodo povidona al 10% fondo de saco y periocular 3 min • Esterilización meticulosa
- 26. Postraumática Trauma ocular abierto Hasta el 12% CEIO 35% Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 27. Postraumática: Etiología Bacterias 80-90% • Cocos gram + • Staph auerus y saprofiticus • Bacilos gram + • Gram – • Enterobacter • Pseudomona Aspergillus Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 28. Presentación variable Hipopion Disminución visual Dolor desproporcionado en relación al trauma Retinitis Edema corneal Pérdida del reflejo rojo Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108. Postraumática
- 29. Endógena • Candida y Aspergillus 2-16% Diseminación hematógena Bilateral: 19-33% Inmunosupresión Medicamentos IV Mala higiene bucal ERC Abcesos Catéter Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 30. Presentación Hipopion Hemorragia subconjuntival Inyección conjuntival y ciliar Iritis/Retinitis Edema corneal Reflejo rojo disminuido o ausente Sepsis y bacteremia Vaziri K, Schwartz SG, Kishor K, et.al. endophtalmitis: state of art. Clinical Ophtalmology 2015; 9, 95-108.
- 31. USG modo B Ecos móviles de baja amplitud Membranas vítreas Aumento del grosor retino-coroideo DRS o DRT Hialoides posterior engrosada
- 32. Microbiología • Tinción de Gram • Cultivo aerobio • Cultivo anaerobio • Cultivo fúngico • Antibiograma • PCR y microanálisis de DNA Tratamiento no debe retrasarse
- 33. Tratamiento • Indicaciones vitrectomía temprana • Deterioro clínico después de AB intravítreo 48 h • DR • AV PMM o peor • Ausencia de reflejo rojo • Factores de riesgo • Postraumáticas, blebitis, secundaria a intravítreos
- 34. Antibióticos intravítreos PRIMERA LÍNEA: • Vancomicina 1.0 mg/0.1 ml • Ceftazidima 2.25 mg/0.1 ml • Fluoroquinolonas (levofloxacino/moxifloxacino) • Alergia cefalosporinas: Amikacina 0.4 mg/0.1 ml Bencilpenicina 0.18 mg/0.1 ml (Streptococcus spp.) Otros: piperacilina/tazobactam 60% resistencia 0 48 h
- 35. Esteroide • Intravítreos 400 microgramos de DEXAMETASONA en 0.1 mL inmediatamente tras la inyección de los antibióticos. • Sistémicos European Society Cataract & Refractive Surgeons (ESCRS): 1-2mg/kg/d de predisona oral. Sociedad española de Retina y vítreo. Endoftalmotis infecciosa. Primera revisión: Guia de Práctica clínica de la SERV. 2014
- 36. Fúngica • 50% de las endógenas • Anfotericina B 5 mcg • Voriconazol 100 mcg • Combinado con AB intravítreo
- 37. Pronóstico visual • Aguda • Estafilococos: 20/40 • Estreotococos: 20/200 • Crónica • 20/40 (50%) • P. acnes mejor pronóstico vs hongos • Asociada a cirugía filtrante • Correlación con agudeza visual inicial • Pobre pronóstico Postquirúrgica Sociedad española de Retina y vítreo. Endoftalmotis infecciosa. Primera revisión: Guia de Práctica clínica de la SERV. 2014
- 38. Pronóstico • Asociada con agudeza visual inicial de PL o mejor y ausencia de membrana inflamatoria. • 15-40%-- 20/40 Postraumática • MM o peor en 80% Asociada a intravítreos Endógena Sociedad española de Retina y vítreo. Endoftalmotis infecciosa. Primera revisión: Guia de Práctica clínica de la SERV. 2014
Notas del editor
- Suspendio brinzolamida x decisión propia
- OD : eje AP 22.42 mm Cavidad vítrea con ecos puntiformes de mediana densidad, móviles que pueden corresponder con hemorragia y/o celularidad, aparente características post vitrectomia con remanente vítreo anterior. Membrana que parte de la papila en los 4 cuadrantes, predominio inferior sobre polo posterior, poco móvil y puede corresponder a desprendimiento de retina, en espacio subyacente se aprecian ecos móviles puntiformes de mediana-alta densidad que pueden corresponder a hemorragia y/o celularidad. Coroides y NO. Normales No se descarta proceso inflamatorio en cv, seguimiento ecográfico.
- Cultivo: bacilos gran negativos pb enterobacterias
- Cambios: espectro de ag. Causales, procedimientos nuevos, mejoría técnicas quirúrgicas, microincision vtm, fluoroquinolonas 4ª g
- Modo inoculación introducido directamente al ojo Endogena hematogena o por embolos micoticos
- INFLAMACIÓN LEVE CON O SIN DOLOR
- Aguda: Staph epidermidis y aureus. Crónico: Streptococos, Gram - como moraxella
- Edad avanzada, DM, blefaritis, pobre cooperación, hablar
- FR: CEIO, ruptura traumática de cristalino, laceración corneal, DR, ruptura traumática de càpsula posterior, ambiente rural, herida sucia, retraso de cierre de herida (12-24hrs)
- Foto de abajo por listeria Arriba fusarium
- Pcr positivo después de ab (70%) cultivo 9%
- Combinacion de 2 espectro gran + y – Riesgo toxicidad retiniana
- Inhibir la respuesta inflamatoria del huésped contra las toxinas liberadas por los microorganismos.