1. QUERATOCONJUNTIVIIS
LIMBICA SUPERIOR
Caso Clínico
Dr. José Francisco Valdés López
Oftalmología
Contacto: pacovaldes@live.com
Ciudad de México

2. Ficha identificación
• MVF.
• Femenina
• 46 años,
• Casada,
• Católica ocupación: hogar.
• Fecha: 13- 02-09

3. • AHF: Padre con Ca de cuello no especificado, resto negados.
• AHFOFT: Negados.
• APNP: Originaria de Michoacán, residente del DF, tabaquismo + 2
cigarros al día x 20 años, alcoholismo social.
• APP: Colecistectomía, Resección de quistes de Mama, rinitis
alérgica autotratada, niega cronicodegenerativas, alergias
medicamentosas.
• APOFT: Usa lentes aéreos por astigmatismo miopico.

4. Padecimiento actual
• Inicia desde la madrugada con aumento de
volumen de parpados superior e inferior
derechos acompañado de secreción
amarillenta en pestañas, tomo clorfenamina
sin mejoría.
• Desde agosto del 08 ha presentado varios
cuadros similares, en ocasiones en un ojo y a
veces bilateral, el último cuadro fue tratado
con antihistamínicos y cloranfenicol.

5. Exploración física oftalmológica
• AV SC OD 20/60 OI 20/100
• Anexos: OD aumento de volumen por edema blando
bipalpebral, más importante en parpado superior,
abundante secreción amarillenta que aglutina pestañas.
OI: Sin alteraciones
• SA: OD: Hiperemia simple +, Quemosis conjuntival ++ a
+++, secreción amarrilla en canto interno, abundantes
papilas pequeñas en tarso inferior, superior no se puede
observar por dificultad para la eversión, resto normal. OI
Abundantes papilas en conjuntiva tarsal inferior y superior.
• PIO digital normal AO.

7. • Impresión Dx: Blefarocojuntivitis alérgica OD
• Tx: Allegra 1 tab 180 mgs cada 24 hrs por 7 días
• Kedrop gotas 1 gota cada 6 hrs por 7 días OD
• Trazil Gotas 1 gota cada 4 hrs AO sin suspender
• Fomentos fríos
• Cita a control en 5 días.

8. Cita de control 19-02- 09
• S: Refiere mejoría de las molestias aun continua con
prurito y resequedad ocular
• O: AV CC OD 20/20 OI 20/20 VC J1
•
• SA: Sin secreciones patológicas, se aprecia hiperemia en
limbo superior en forma de “corredor” en OD, tinción
de conjuntiva bulbar OD, con queratinización y
cicatrización de tarso superior de AO, presencia de
papilas en AO, cornea clara con QPS difusa en AO, TRL
inmediato,

10. • Plan:
• IC alergología
• Perfil tiroideo
• Lubricantes 1 x6
• Viscotears 1x2
• Kedrop 1 gota cada 6 hrs
• Cita en 2 semanas

11. Cita de control 5 – Marzo – 09
• S: Refiere continuar con prurito, legañas, actualmente
usa solo trazil y lubricantes, se tomo perfil tiroideo el
cual se encuentra dentro de parámetros normales
• O: AV CC OD 20/20 VC J1
• SA: Sin datos de inflamación aguda en conjuntiva, se
aprecia en ambos tarsos superior cambios inflamatorios
crónicos, Cornea clara con QPS inferior en AO, TRL
inmediatico, resto sin alteraciones.

12. • P: Patanol 1x3x15, 1x2x30, 1x1x15
Lubricantes PRN (mínimo cada 4 hrs)
Cita en 2 meses.

13. Queratitis límbica superior
• Theodore en 1963, pero comentada antes por Thygeson
• Causa conjuntivitis crónica recidivante.
• Mas Fr en mujeres (75%)
• 20 y 60 años. Pico 45 años
• Generalmente bilateral (25%)
• 25- 50% asociación con enfermedad tiroidea

14. • La QLS frecuentemente se diagnóstica
erróneamente porque los síntomas son más
graves que los hallazgos clínicos.
• .

15. Etiopatogenia
• No clara
• Trauma mecánico de conjuntiva tarsal
superior, conjuntiva bulbar redundante causan
una disrupción del epitelio normal.
• Wilson y Ostler: Combinación de aumento de
tensión parpado superior contra globo ocular
y aumento de la motilidad de la conjuntiva
bulbar superior.

16. Asociaciones sistémicas
• Enfermedad tiroidea
Enfermedad vascular del colágeno
• Kadramas y Bartley 65% pacientes en remisión establecido
quienes tuvieron QLS también tuvieron enfermedad tiroidea.
• De los pacientes que tuvieron QLS y enfermedad tiroidea, 90%
tuvieron oftalmopatía y 49% tuvieron enfermedad tiroidea .
• Kadramas y Bartley QLS es un fuerte factor pronóstico negativo
para los pacientes que tienen enfermedad tiroidea.

17. Manifestaciones oculares
• El síntoma más importante es el ardor
• Enfermedad crónica períodos remisión o exacerbación
• Conjuntiva tarsal superior hipertrofia papilar y marcada
inflamación; la conjuntiva del párpado inferior no está
afectada.
• Hiperemia conjuntiva bulbar superior dispuesta en forma de
"corredor"
• Limbo superior está siempre afectado, epitelio engrosado,
grisáceo y carnoso.

19. • Casos graves : edema e incluso una queratopatía bullosa
en la córnea superior.
• 1/3 presentan filamentos en el área límbica superior, y
pueden llegar a producirse en la conjuntiva tarsal y
bulbar superior, acompañándose su aparición de
empeoramiento clínico.
• La instilación de fluoresceína y rosa de Bengala revela
un compromiso bastante característico en forma de
punteado fino de la córnea, del limbo y de la conjuntiva

21. Patología
• Epitelio conjuntiva bulbar acantosis, con
desplazamiento de la cromatina nuclear hacia la
periferia (degeneración balonoide).
• Agrandamiento del citoplasma de las células, sin
embargo, las tinciones PAS y hierro coloidal
resultan (-), ya que no existen mucopolisacáridos.
• Algunas células presentan queratinización
individual de su citoplasma (disqueratosis).

22. • La sustancia propia presenta edema moderado,
discreta neoformación vascular, moderado
infiltrado inflamatorio a expensas de linfocitos,
células plasmáticas, neutrófilos y escasos
eosinófilos.
• La conjuntiva tarsal engrosada con infiltrado
inflamatorio de las mismas características que para
la conjuntiva bulbar, con zonas de fibrosis leve sub-
epitelial (cicatrización).

24. Diagnósticos Diferenciales
Queratoconjuntivitis con filamentos Queratoconjuntivitis sin filamentos
Ptosis/Lid occlusion Queratoconjuntivitis inducida por LC
Queratoconjuntivitis sicca Queratoconjuntivitis vernal
Queratitis neurotrófica Flictenulosis
Queratitis epitelial por VHS Queratitis punteada de Thygeson
Erosión corneal recurrente Tracoma
Trauma
Queratopatía bullosa
Medicamentosa

25. Tratamiento
• Tx alterar la interacción mecánica anómala
entre el párpado superior y el limbo corneal
superior
• No Tx especifico

26. • Medicación tópica: Con sustitutos de lágrima para
la sequedad asociada, ya que 25-50% de los
pacientes con QLS también tienen ojo seco.
• La acetilcisteína al 5% puede ser útil en pacientes
con queratitis filamentosa significativa.
• La oclusión de los puntos lagrimales superiores es
simple y efectiva en una gran proporción de casos.

27. • La termocoagulación de la conjuntiva bulbar
superior parece ser efectiva en una alta proporción
de casos.
• Crioterapia.
• La resección de la conjuntiva límbica superior
puede ser de ayuda en los casos resistentes.
• El nitrato de plata (AgNO3) 0.5% ha sido usado con
algo de éxito al inicio del tratamiento de QLS.

29. Conclusiòn
• Entre las causas de Queratoconjuntivitis crónica
recidivante, el oftalmólogo ha de tener siempre
presente la QLS, por su problemática en cuanto a su
etiología, diagnóstico y tratamiento.
• Es importante la exploración cuidadosa del segmento
anterior del ojo, resaltando la característica
distribución de las lesiones en córnea, limbo y
conjuntiva superiores, evidenciadas con la tinción por
fluoresceína y rosa de Bengala.
• Debe buscarse una patología tiroidea asociada.

30. Gracias