DECISIONES EN ANTICOAGULACION HOSPITAL SANTA CLARA.pdf
1. Grupo Medicina Interna Departamento de Urgencias Hospital Uni-
versitario Santa Clara Subred Integrada de Servicios de Salud
Centro Oriente E.S.E
Decisiones en
Anticoagulación
3. Director Principal
Óscar Alberto Sáenz Morales
Médico Internista, Neumólogo
Coordinador Servicio de Urgencias
Hospital Santa Clara E.S.E
Directores Asociados
Karen Rocío Berdugo Angarita
Médico Internista, Especialista en Epidemiología
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Paola Andrea Bonilla González
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Karina Julieth Castro Montes
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Manuel Andrés Garay Fernández
Médico Internista, Neumólogo
Hospital Santa Clara E.S.E
Francisco Eduardo González Acosta
Médico Farmacólogo, Magister en Bioética
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Daniel Alexander HuertasRojas
Coordinador de Urgencias del Hospital Santa Clara.
Maricely Esperanza Reina Revelo
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Angélica María Rojas Durán
Médico Internista
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Ana María Rubio Villamizar
Médico Internista, Especialista en Epidemiología
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
Jorge Andrés Russi Lozano
Médico Internista, Especialista en Epidemiología
Servicio de urgencias Hospital Santa Clara ESE
ii
4. Prologo
El tromboembolismo pulmonar es una de las causas
más frecuentes de muerte en pacientes hospitaliza-
dos incluye el mismo proceso patológico con dos
componentes esenciales la trombosis venosa profun-
da y la embolia pulmonar con consecuencias a largo
plazo y como es el síndrome post trombótico la hi-
pertensión pulmonar y la recurrencia.
La enfermedad tromboembólica es la tercera causa
de morbilidad cardiovascular después de la enferme-
dad cardiaca isquémica y la enfermedad cerebro
vascular. Su incidencia anual está cerca a 100 ca-
sos por 100,000 habitantes y su prevalencia la pobla-
ción hospitalizada alcanza el 1%. En 1975 Dalen y
colaboradores (1) Resumieron la historia natural pa-
ra la enfermedad tromboembólica encontrando que
la mayor parte las muertes sucede en las primeras
horas en este grupo la profilaxis disminuirá en forma
significativa la incidencia muerte en los pacientes
que sobreviven y pueden acceder a un tratamiento
adecuado la mortalidad está entre 6:10 por ciento
pero puede alcanzar entre 25 al 30% cuando no es
tratada de manera adecuada las estadísticas actua-
les son similares a las publicadas en 1975 lo que de-
muestra lo poco que se ha avanzado en el diagnósti-
co temprano de esta patología se estima que aún el
70% los casos no son diagnosticados esta situación
refuerza la necesidad por parte mejorar la preven-
ción y por otra intensificar la estrategia diagnóstico
precoz comenzando por un cambio en la actitud mé-
dica ya que es la sospecha clínica el primer eslabón
de esta cadena(2)
Como respuesta no solamente a la enfermedad
tromboembólica si no otras condiciones como son
por ejemplo la fibrilación auricular en la cual la proba-
bilidad en algunos pacientes de embolismo sistémi-
co es muy alta surge el uso de terapia es anticoagu-
lantes y antiagregantes. El tratamiento antitrombóti-
co tiene la virtud reducir los eventos isquémicos tan-
tos locales como sistémicos pero también tiene co-
mo efecto adverso y el sangrado. El manejo de la
complicación asociada al uso de medicamentos anti-
trombóticos tiene una altísima morbimortalidad que
obedece principalmente tres causas por un lado el
sangrado puede lleva a una hipotensión arterial y
esto aumenta el riesgo de eventos isquémicos por
otro lado la cesación del tratamiento antitrombótico
también lleva a complicaciones propias de la enfer-
medad que originó su indicación expresa por isque-
mia local o sistémica y por último las transfusio-
nes desencadenan un mecanismo patológico de e-
ventos inflamatorios y disregulación de la respuesta
inmune.
Dada la alta prevalencia enfermedad isquémica tan-
to arterial como venosa así como el uso frecuente
de antiagregantes y trombóticos se hace necesario
un manejo multidisciplinario y estructurado para evi-
tar los efectos colaterales del uso inadecuado de
iii
6. CONTENIDO
PÁG
1. CAPÍTULO N°1: Fisiología de la coagulación: Modelo clásico y Celular………..................................…07
1.1 Modelo clásico de la cascada de la coagulación………................………………………….….................08
1.2 Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo clásico de la cascada de la
coagulación…………………….………….....................................................................…………………...09
1.3 Fases de la cascada de la coagulación según el modelo clásico……………………..............................09
1.4 Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo celular……………….............................……...09
1.5 Fases de la cascada de la coagulación según el modelo celular………….............................…………..10
2. CAPITULO N°2: Indicaciones de la terapia anticoagulante: Recomendaciones…..................................11
3. CAPITULO N°3 Guía de uso y monitorización de anticoagulante parenterales:
Heparina No Fraccionada (HNF), Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) y
Heparinas de Muy Bajo Peso Molecular (HMBPM Fondaparinux)..........................................................14
3.1 Indicaciones de uso de los anticoagulantes parenterales……………………………...............................15
3.2 Estrategia de elección del anticoagulante parenteral según las características
Clínicas de los pacientes……………………………………………………………..............................…....15
3.3.Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de la
Heparina sódica no fraccionada (HNF)...................................................................................................16
3.4 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de la
Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)............................................................................................19
3.5 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de la
Heparinas de muy bajo peso molecular (HMBPM). Fondaparinux……………………............................22
4. Capítulo N° 4:Guía de uso y monitorización de anticoagulantes orales : warfarina................................25
4.1 Indicaciones y duración de la anticoagulación oral con Warfarina………….………..............................26
4.2 Interacciones que afectan la acción de la warfarina……………………………….............................…...27
4.3 Contraindicaciones del uso de la warfarina. ……………………………………….............................…....28
4.4 Metas de monitorización de la anticoagulación con Warfarina………………….............................……..29
4.5 Conductas de manejo del sangrado menor y mayor estable de pacientes
anticoagulados con Warfarina……………………………………………………….............................…….30
4.6 Recomendaciones del uso de la vitamina K……………………………….............................…………….31
4.7 Recomendaciones para el ajuste y seguimiento de las dosis de Warfarina…….............................…...32
4.8 Nomograma de ajuste de dosis según dosis inicial de warfarina………………….............................…. 33
5. Capítulo N°5: Guía de uso y monitorización de los Nuevos Anticoagulantes orales
(NACOs)........................................................................................................................................................34
5.1 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, rever- sión y contraindicaciones de
Dabigatrán…………………………………………………………………….............................…………….35
v
7. 5.2 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de
Rivaroxaban………………………………………………………………….............................……………...36
5.3 Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindicaciones de
Apixaban……………………………………………………………….............................…………………….38
5.4 Inicio de Anticoagulación en pacientes con FA, ACV o AIT…………................................…….………...39
5.5 Estrategia de elección del NACO según las características clínicas del paciente..................................40
5.6 Manejo del sangrado con NACOs ………………………………………………………..............................41
6. Capítulo N°6: Manejo de sangrado mayor en el paciente
Anticoagulado……….………………………………………………………………………...............................44
6.1 Evaluación de la severidad del sangrado del paciente anticoagulado…………….................................45
6.2 Manejo inicial del sangrado mayor en el paciente anticoagulado………………….............................….46
6.3 Reversión de la anticoagulación oral de urgencia………………………………….............................……47
6.4 Reversión de la anticoagulación parenteral de urgencia……………………................................……….48
7. Capítulo N°7: Agentes para la reversión de la anticoagulación………………................................……...49
7.1 Reversión de sangrado por warfarina – antagonista de vitamina K (AVK)............................................ 50
7.2 Recomendaciones para reversión en pacientes con sangrado por el uso de anticoagulantes
específicos…....................................................................................................................................…...51
7.3 Sangrado que amenaza la vida. ………………….............................……………………………………...53
8. CAPÍTULO N°8: Estrategia de manejo de la terapia anticoagulante en el
Perioperatorio……………………………………….............................………………………………………..55
8.1 Clasificación de las intervenciones quirúrgicas según el riesgo de
sangrado……………………………………………………….............................………………………..…...56
8.2 Manejo de la anticoagulación con anticoagulantes orales directos en el
perioperatorio………………………………………………….............................…………………………….57
8.3 Manejo de la anticoagulación con warfarina en el perioperatorio…….............................…..…………....58
8.4 Terapia puente peri-procedimiento en paciente anticoagulado con warfarina...............................…..59
vi
9. Fisiología de la coagulación: Modelo clásico y
Celular
8
Figura 2. Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo clásico de la cascada de la coagulación.
AVK (antagonistas de vitamina K warfarina).
Figura 1. Modelo clásico de la cascada de la coagulación.
Vía extrínseca
Vía intrínseca
XII
IX
XI
X
II
XIIa
XIa
IXa
Xa
Trombina IIa
X
VIIa VI
I
Factor tisular
Activación
plaquetaria
Fibrinógeno Estabilización
del coágulo
Fibrina
Vía extrínseca
Vía intrínseca
10. 9
Figura 3. Blancos de Acción de los anticoagulantes en el modelo celular
Cascada clásica de la coagulación
Vía extrínseca Vía intrínseca Vía final común
Elementos sanguíneos fuera
de espacio intravascular
Elementos sanguíneos en el espacio
intravascular.
Activación del factor X al
factor X activado Xa
El factor tisular TF activa
factor VII al factor VIIa
Sangre en contacto con cargas eléctricas
negativas.
El factor Xa en presencia de
factores Va y VIIa genera
factor IIa y se realiza la
polimerización de fibrina
Formación del complejo VIIa/
TF
Se activa el factor XII al factor XIIa
(activación por contacto)
Activación del factor X al
factor Xa
La activación por contacto requiere
precalicreína y cininógeno de alto peso
molecular.
el factor XIIa activa el factor XI al factor
Xia.
El factor XIa activa el IX al Factor IX a.
El factor IX activado en presencia de
factor VIII activado (complejo tenasa) en
presencia de calcio y trombina activa el
factor X al factor Xa generando
posteriormente trombina.
La trombina subsecuentemente genera
formación de fibrina .
Tabla 1. Fases de la cascada de la coagulación según el modelo clásico
11. Bibliografía
1. Wittkowsky AK. Novel oral anticoagulants and their role in clinical practice. Pharmacotherapy. 2011;31:1175-91
2. Eriksson BI, Quinlan DJ, Weitz JI. Comparative pharmacodynamics and pharmacokinetics of oral direct thrombin and factor
Xa inhibitors in development. Clin Pharmacokinet. 2009;48:1-22.
3. Stangier J. Clinical pharmacokinetics and pharmacodynamics of the oral direct thrombin inhibitor dabigatrán etexilate. Clin
Pharmacokinet. 2008;47:285-95.
4. MacFarlane RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biochemical amplifier. Nature
1964; 202:498-499.
5. Davie EW, Ratnoff OD. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science 1964; 145:1310-1312.
6. Hirsh J, Anand SS, Halperin JL, Fuster V. Mechanism of action and pharmacology of unfractionated heparin. Arterioscler
Thromb Vasc Biol 2001; 21:1094-1096.
7. Pollack CV Jr. Coagulation assessment with the new generation of oral anticoagulants. Emerg Med J 2016; 33:423-430.
8. Hoffman M, Monroe DM 3rd. A cell-based model of hemostasis.Thromb Haemost 2001; 85:958-965.
9. Ordovás Juan, Climent Eduardo, Lover Alejandro. Farmacocinética y farmacodinamia de los nuevos anticoagulantes orales.
Farm Hosp 2009;33:125-33
10. Arzamendi Dabit, Freixa Xavier, Puig María. Mecanismo de acción de los fármacos antitrombóticos. Rev Esp Cardiol Supl.
2006;6(H):2-10 - Vol. 6 Núm.Supl.H
10
Tabla 2. Fases de la cascada de la coagulación según el modelo celular.
Fases de la cascada de la coagulación según el modelo celular
Fase Células Implicadas
Proteínas de la coagulación
implicadas
INICIACIÓN
Células endoteliales
Macrófagos
Fibroblastos
Factor Tisular
Factor VII
Factor IX
AMPLIFICACIÓN Plaquetas
Factor V
Factor VIII
Factor X
PROPAGACIÓN Plaquetas
Factor X
Trombina
13. Introducción
La heparina no fraccionada, anticoagulante parente-
ral fue identificada hace casi un siglo por investiga-
dores de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, se
utilizó por primera vez en humanos en 1937 y toda-
vía goza de un uso generalizado en la actualidad
[1].
Durante la Gran Depresión, los agricultores con pro-
blemas financieros en las praderas canadienses y
las llanuras del norte de los Estados Unidos se vie-
ron obligados a alimentar a su ganado con heno de
trébol dulce y moho, lo que provocó la muerte por
sangrado interno de animales previamente sanos.
La investigación sobre la causa de este golpe devas-
tador en los medios de vida de los agricultores even-
tualmente culminó en el descubrimiento del anticoa-
gulante oral más usado en el mundo, la warfarina
[1].
Las décadas pasaron antes del siguiente avance en
la terapia de anticoagulación, las heparinas de bajo
peso molecular (HBPM) cuyo uso generalizado se
introdujo a mediados de los años noventa.
Desde entonces, se han puesto a disposición varios
anticoagulantes orales, y parenterales como el ar-
gantroban, la bivalirudina, la lepirudina, el fondapari-
nux, el dabigatrán, el apixabán y el rivaroxabán, y es
probable que muchos otros se comercialicen en un
futuro próximo.
Es necesario comprender las propiedades farmaco-
lógicas y farmacocinéticas básicas de los anticoagu-
lantes disponibles para seleccionar el agente que
tendrá la mayor probabilidad de producir los resulta-
dos clínicos más favorables. Este capítulo revisará,
comparará y contrastará estas propiedades para los
anticoagulantes tradicionales y nuevos con énfasis
en los resultados clínicos asociados.
Varias autoridades en anticoagulación han ofrecido
diferentes opiniones sobre los atributos del anticoa-
gulante "ideal". Los elementos comunes incluyen:
[2]
1. Farmacocinética y farmacodinámica predeci-
bles,
2. Inicio y reversión rápida del efecto anticoagulan-
te
3. Efectos adversos mínimos
4. Bajo potencial de interacción fármaco-fármaco
o fármaco-alimento
5. Un amplio índice terapéutico
6. Que no requiera la monitorización de rutina de
pruebas de coagulación
7. Administración oral
8. La disponibilidad de un antídoto para la rever-
sión del efecto anticoagulante.
9. Administración una vez al día.
Desafortunadamente, ninguno de los anticoagulan-
tes disponibles, incluidos los más recientes introduci-
dos para uso clínico, satisface todos estos criterios.
Bibliografía
1. Wardrop D, Keeling D. The story of the discovery
of heparin and warfarin. Br J Haematol.
2008;141:757–63.
2. Haas S. Oral direct thrombin inhibition: an effecti-
ve and novel approach for venous thromboembo-
lism. Drugs. 2004;64 Suppl 1:7–16.
12
14. Heparina
Sódica HNF
Heparina de bajo
peso molecular
HBPM
Fondaparinux Warfarina Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán
Mecanismo de
acción
Se une a
antitrombin
a III
produciend
o un
cambio
conformaci
onal que
aumenta la
capacidad
inhibitoria
de esta
enzima
sobre los
factores de
coagulación
: trombina,
Xa y IXa.
Para que la
inactivación
de trombina
sea
acelerada
debe
formarse un
complejo
terciario de
ATIII +
heparina +
trombina .
El factor Xa
sólo
requiere el
cambio
conformaci
onal
Tal como la
heparina no
fraccionada
(HNF),
aceleran la
inhibición del
factor Xa y la
trombina por
ATIII, con la
que forman
un complejo.
Sin embargo,
se diferencian
en que las
HBPM inhiben
más al factor
Xa que a la
trombina
(relación de
inactivación
Xa: trombina
de 4:1 a 2:1).
La actividad
antitrombóti
ca de
fondaparinu
x sódico es
el resultado
de la
inhibición
selectiva del
factor Xa
mediada
por la
antitrombina
III (ATIII).
Por su
unión
selectiva a
la ATIII, el
fondaparinu
x sódico
potencia
unas 300
veces la
neutralizaci
ón innata
del factor
Xa por la
ATIII. La
neutralizaci
ón del
factor Xa
interrumpe
la cascada
de
coagulación
de la sangre
y por lo
tanto inhibe
la formación
de trombina
y el
desarrollo
de trombos.
Impide la
formación
en hígado
de
factores
activos de
la
coagulació
n II, VII, IX
y X por
inhibición
de la
gamma
carboxilaci
ón de las
proteínas
precursora
s mediada
por
vitamina
K.
El
dabigatrán
es un
potente
inhibidor
directo de
la
trombina,
competitiv
o y
reversible.
Dado que
la
trombina
(una
serina
proteasa)
permite la
conversió
n de
fibrinógen
o a fibrina
en la
cascada
de
coagulaci
ón, su
inhibición
impide la
formación
de
trombos.
El
dabigatrán
también
inhibe la
trombina
libre, la
trombina
unida a
fibrina y la
agregació
n
plaquetari
a inducida
por
trombina
Rivaroxaban
es un
inhibidor
directo del
factor Xa
altamente
selectivo,
con
biodisponibili
dad oral. La
inhibición del
factor Xa
interrumpe
las vías
intrínseca y
extrínseca
de la
cascada de
la
coagulación
de la sangre,
inhibiendo
tanto la
formación de
trombina
como la
formación de
trombos.
Rivaroxaban
no inhibe la
trombina
(factor II
activado) y
no se han
demostrado
efectos
sobre las
plaquetas
Apixaban
es un
potente
inhibidor
oral
reversible,
directo y
altamente
selectivo
del factor
Xa. No
requiere
antitrombin
a III para la
actividad
antitrombót
ica.
Apixaban
inhibe el
factor Xa
libre y
ligado al
coágulo, y
la actividad
protrombin
asa.
Apixaban
no tiene
efectos
directos
sobre la
agregación
plaquetaria
sino que
inhibe
indirectam
ente la
agregación
plaquetaria
inducida
por la
trombina.
Al inhibir el
factor Xa,
apixaban
previene
tanto la
formación
de
trombina
como la
formación
de trombos
15. Anticoagulante Metabolismo
Primario
Metabolismo
secundario
Vida Media
Heparina no
fraccionada HNF
Sistema
reticuloendotelial
Renal 0,5-2h
Heparinas de Bajo Peso Molecular HBPM
Dalteparina Renal 3-5 h SC 3,5 h
Enoxaparina Renal 3-5 h SC 4,5 h
Tinzaparina Renal 3-5 h 3-4 h
Heparinas de Muy Bajo Peso Molecular HMBPM
Fondaparinux Renal 2-3h 17-21h
Inhibidores directos del factor Xa
Apixabán Renal Hepático CYP3A4 8-13 h
Rivaroxabán Renal Hepático CYP3A4 5-9h
Inhibidor directo de la trombina
Argatrobán Hepático 0,5-0,85 h
Bivalirudina Renal
Dabigatrán Renal Hepático CYP3A4 12-17 h
Lepirudina Renal 1,3 h
Antagonista de la vitamina K
Warfarina Hepático CYP450, 2C9 Hepático CYP3A4,
2C19, 1A2
96-144 h
Anticoagulante Vía de
administración
Inicio de acción Volumen de
distribución
Unión de
proteínas
Heparina no
fraccionada HNF
Intavenosa (IV),
Subcutánea (SC)
2-4h SC 4,9 L Alta
Heparinas de Bajo Peso Molecular HBPM
Dalteparina IV, SC 3-5 h SC 3,5 L
Menor que la HNF
Enoxaparina IV, SC 3-5 h SC 4,3 L
Tinzaparina SC 3-5 h 3,1-5 L
Heparinas de Muy Bajo Peso Molecular HMBPM
Fondaparinux SC 2-3h 7-11L Mínima
Inhibidores directos del factor Xa
Apixabán Oral 3-4 h 22L 87%
Rivaroxabán Oral 2-4h 50L 92-95%
Inhibidor directo de la trombina
Argatrobán IV 12,2 L
Bivalirudina IV 21 L
Dabigatrán Oral 1-2h 50-70 L 35%
Lepirudina IV, SC 17-23 L
Antagonista de la vitamina K
Warfarina Oral IV 3-5 días 9,8 L 99%
16. GUÍA DE USO Y
MONITORIZACIÓN DE
ANTICOAGULANTES
PARENTERALES:
Heparina No Fraccionada (HNF),
Heparinas de Bajo Peso Molecular
(HBPM) y Heparinas de Muy Bajo Peso
Molecular (HMBPM Fondaparinux).
3
17. INDICACIONES DE USO DE LOS ANTICOAGULANTES
PARENTERALES
Algoritmo 1. Estrategia de elección del anticoagulante parenteral según las características clínicas de los pacientes.
16
Tabla 1. Indicaciones actuales de los anticoagulantes parenterales.
INDICACIONES ACTUALES PARA PROFILAXIS ANTITROMBÓTICAY ANTICOAGULACIÓN PARENTERAL
INDICACIÓN CLÍNICA
OPCIONES DE
ANTICOAGULACIÓN
PARENTERAL
DURACIÓN
TVP Y TEP
PROFILAXIS HNF, HBPM, FONDAPARINUX. HASTA RESOLVER LOS FACTORES DE RIESGO.
TRATAMIENTO HNF, HBPM, FONDAPARINUX.
• HASTA CONSEGUIR ADECUADA
ANTICOAGULACIÓN ORAL.
• A LARGO PLAZO EN PACIENTE ONCOLÓGICO
HASTA QUE SE RESUELVALA NEOPLASIA.
SCA
SCA CEST PCI HNF, HBPM, BIVALIRUDIN. PERIOPERATORIO.
SCA CEST FIBRINOLISIS HNF, HBPM, FONDAPARINUX.
HASTA LA REVASCULARIZACIÓN, MÍNIMO 48 HORAS
MÁXIMO 8 DÍAS.
SCA SEST PCI HNF, HBPM, BIVALIRUDIN. PERIOPERATORIO.
SCA SEST TRATAMIENTO
CONSERVADOR
HNF, HBPM, FONDAPARINUX.
HASTA LA REVASCULARIZACIÓN, MÍNIMO 48 HORAS
MÁXIMO 8 DÍAS.
TERAPIA PUENTE
FA CHA2DS2-VASC2>4 HNF, HBPM.
HASTA REINICIAR LA ANTICOAGULACIÓN ORAL.
IMPLANTE RECIENTE DE
PRÓTESIS VALVULARES
BIOLÓGICAS
HNF, HBPM.
VALVULOPLASTIA MITRAL <3
MESES
HNF, HBPM.
TVP TEP <3 MESES HNF, HBPM.
TROMBOFILIA HNF, HBPM.
PRÓTESIS VALVULARES
MECÁNICAS
HNF, HBPM.
¿Qué anticoagulante
parenteral inhibidor
indirecto elegir para
la
TROMBOPROFILAXIS
Y/O
ANTICOAGULACIÓN
en el paciente
hospitalizado en
urgencias?
Características
del paciente
ERC con TFG < 30mL/min / 1.73m2 SC
ó
Obesidad Mórbida IMC >40Kg/m2
(14)
Heparina no
fraccionada (HNF)
Cáncer
(5)
Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) Enoxaparina y Dalteparina
Trombocitopenia
inducida por
heparinas HIT (20)
Fondaparinux
Inhibidores directos de la
trombina parenterales
18. Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindi-
caciones de la Heparina sódica no fraccionada (HNF).
17
¿CUÁLES SON
LAS
VENTAJAS DE
UTILIZAR
HNF?
•Profilaxis y tratamiento de la enfermedad
tromboembólica venosa: trombosis venosa profunda
(TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP). (2)
•Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico.(2)
•Tratamiento de la enfermedad coronaria (SCA): angina
inestable e infarto de miocardio.(2)
•Prevención de la coagulación en el circuito de
circulación extracorpórea durante la hemodiálisis y en
cirugía cardiaca y vascular. (2)
•Tratamiento inicial de la trombosis en la coagulación
intravascular diseminada (CID).(2)
•Inicio de acción rápido y vida media corta.
•Permite una mayor flexibilidad en la titulación de la dosis o la interrupción cuando sea
necesario (por ejemplo,para procedimientos quirúrgicos o sangrado agudo).(1,2)
•Posibilidad de controlar el efecto terapéutico utilizando el tiempo de tromboplastina parcial
activado (aPTT) o la actividad anti-factor Xa, que están ampliamente disponibles.(1,2)
•Eliminación renal no significativa ,permitiendo su uso en insuficiencia renal.(1,2)
•Amplia experiencia clínica.(1,2)
•Capacidad de revertir la actividad rápidamente usando sulfato de protamina.(1,2)
•Vía de administración intravenosa o subcutánea.(1,2)
PACIENTES HOSPITALIZADOS
QUE REQUIEREN
TROMBOPROFILAXIS (PUNTAJE
PADUA MAYOR A 3) O
ANTICOAGULACIÓN EN LAS
SIGUIENTES SITUACIONES:
¿CUÁNDO
ESTÁ
INDICADO
USAR HNF?
HEPARINA NO FRACCIONADA (HNF)
INHIBIDOR INDIRECTO DE LA TROMBINA(1,2)
ACTUANDO SOBRE LAANTITROMBINA III (1,2)
Inactivando los factores coagulantes IXa, Xa, XIa y XIIa, y la trombina (factor IIa) (1,2)
•Inicio de acción:
Intravenoso(IV): inmediato (1,2)
Subcutáneo (SC): 20-30 min(1,2)
•Vida media:1 hora (1,2)
•No dializable,no requiere ajuste de dosis por insuficiencia renal ni hepática.(1,2)
¿CUÁNDO
ESTÁ
INDICADO
USAR
HNF?
¿CUÁLES
SON LAS
VENTAJAS
DE
UTILIZAR
HNF?
¿CUÁLES SON
LAS DOSIS
RECOMENDADAS
SEGÚN LAS
INDICACIONES
CLÍNICAS?
¿CÓMO
MONITORIZAR
LA ACCIÓN DE
LA HNF?
¿CÓMO REVERTIR
LA ACCIÓN DE LA
HNF EN CASO DE
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
URGENTE O
SANGRADO
MAYOR?
¿CUÁLES SON
LOS EFECTOS
ADVERSOS DEL
USO DE HNF?
¿CUÁNDOESTÁ
CONTRAINDICADO
USAR HNF?
19. 18
¿CUÁLES SON LAS
DOSIS
RECOMENDADAS
SEGÚN LAS
INDICACIONES
CLÍNICAS?
TROMBOPROFILAXIS
SCA (IAM Y ANGINA INESTABLE)
CIRCUITOS DE CIRCULACION
EXTRACORPÓREA
CID
PACIENTE SIN
NEOPLASIA MALIGNA
PACIENTE CON
NEOPLASIA MALIGNA
PACIENTE
HOSPITALIZADO NO
QUIRÚRGICO
PACIENTE
HOSPITALIZADO
QUIRÚRGICO
Aplicar 5.000 Unidades
Internacionales (UI)
Subcutáneas (SC) cada 12
horas (3)
Cirugía ortopédica
(artroplastia total de cadera y
rodilla o fractura de rodilla)
Aplicar 5.000 UI SC cada 8
horas. (3)
PACIENTE
HOSPITALIZADO NO
QUIRÚRGICO
PACIENTE
HOSPITALIZADO
QUIRÚRGICO
Aplicar 5.000 UI SC cada 8
horas. (5)
Cirugía mayor en pacientes
con neoplasia maligna: 5.000
UI SC 4 horas antes del
procedimiento, luego 5.000 UI
SC cada 8 horas x 7-10 días
posteriores a la intervención
quirúrgica.(5)
Infusión continua:(4,5,7)
•Bolo inicial de 80-100 UI / kg Intravenosas ( IV).
•Seguido de una infusión continua de aproximadamente 15-22 UI /kg/ hora IV para
mantener la actividad anti-Xa en el rango de 0.3-0.7UI/ ml.
Inyección IV intermitente: (4,5,7)
•Bolo IV de 10.000 UI.
•Seguido de 5.000-10.000 UI/4-6h IV, sin diluir o diluido en 50-100 ml de suero
fisiológico.
Inyección SC intermitente (4,5,7)
•Bolo de 10.000 a 20.000 UI SC.
•Continuar con 8.000-10.000 SC UI/ Cada 8h o 15.000-20.000 UI/Cada12h SC.
SIN
TROMBOLISIS
CON
TROMBOLISIS
•Bolo IV de 60 UI/kg (máximo 4.000 UI) y una infusión IV de
12 UI/kg/hora (máximo 1.000 UI/hora).
•Controlando el PTTa, durante 48 horas.
•Después si existe un elevado riesgo de tromboembolismo,
se continúa la administración IV o se cambia a 17.500
UI/12h SC para mantener el PTTa. (8)
Bolo IV de 75 UI/kg seguido de una perfusión IV de 1.000-
1.200 UI/hora, controlando el PTTa(8)
Hemodiálisis:(2)
•Dosis inicial 1.000-5.000 UIIV según las características
del paciente y las condiciones técnicas de la diálisis.
•Dosis de mantenimiento 1.000-2.000 UI/hora IV.
HEMODIÁLISIS
CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
La dosis se ajusta al estado del paciente. Por regla general, la dosis máxima IV
es de 1.000 UI/hora debido al riesgo de sangrado.(2)
•Bolo IV de 60-100 UI/kg hasta alcanzar un tiempo de
coagulación activado (TCA) de 250-300 s (si el TCA se
determina por el método Hemo Tec) o 300-350 s (si se
usa el método Hemochron).
•En caso de asociarse un inhibidor del receptor
GPIIb/IIIA, se recomienda disminuir el bolo IV 50-70
UI/kg hasta alcanzar un TCA>200 s (por cualquiera de
los dos métodos).
TVP-TEP Y TROMBOSIS
ARTERIAL
20. 19
¿CÓMO REVERTIR
LAACCIÓN DE LA
HNF EN CASO DE
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
URGENTE O
SANGRADO
MAYOR?
•Por cada 100 unidades de heparina que permanecen en el paciente, se administra 1 mg de
sulfato de protamina IV. (9,10,15)
•La tasa de infusión no debe superar los 50 mg en un período de 10 minutos.(9,10,15)
•Se debe evitar el exceso de protamina;también tiene un efecto anticoagulante.(9,10,15)
Realizar
Protaminatitulación
¿CUÁLES SON
LOS EFECTOS
ADVERSOS DEL
USO DE HNF?
¿CUÁNDO ESTÁ
CONTRAINDICADO
USAR HNF?
•Trombocitopenia especialmente si la HNF es de origen bovino.(2,9,10,15)
•Osteoporosis y riesgo de fractura cuando se utiliza por largos períodos de tiempo.
(2,9,10,15)
•Alopecia reversible (2,9,10,15)
•Riesgo de necrosis cutánea en uso conjunto con warfarina por agotamiento de
proteína C de la coagulación (2,9,10,15)
•Hipersensibilidad conocida a la heparina.(2,)
•Hemorragia activa o aumento del riesgo hemorrágico por alteración de la hemostasia, excepto las debidas a CID no
inducida por heparina.(2,)
•Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.(2,)
•Endocarditis bacteriana aguda.(2,)
•Intervención quirúrgica reciente en el SNC,ojos u oídos.(2,)
•Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica aguda,aneurismas o neoplasias cerebrales,etc.).(2,)
•En pacientes que reciben heparina con fines de tratamiento, está contraindicada la anestesia regional en las
intervenciones quirúrgicas programadas.(2)
Ejemplo de Ajuste de dosis de heparina según el
nomograma
Dosis inicial Bolo de 80 UI/Kg, continuar a 18 UI/kg/h
PTTa < 35s Bolo de 80 UI/Kg, incrementar 4 UI/kg/h
PTTa 35-45s Bolo de 40 UI/Kg, incrementar 2 UI/kg/h
PTTa 46-70s Sin cambios
PTTa 71-90s Disminuir 2 UI/kg/h
PTTa >90s Suspender la infusión 1 hora, Disminuir
2UI/kg/h
Causas de resistencia a la heparina
• Deficiencias o anormalidades de la antitrombina III
• Bypass cardiopulmonar
• Aumento de la depuración de heparina
• Incremento de otras proteínas de unión a la heparina
(reactantes de fase aguda)
• Periodo Periparto.
• Neoplasias
¿CÓMO
MONITORIZAR LA
ACCIÓN DE LA
HNF?
PTTa
Unidades anti Xa
Protaminatitulación
Niveles terapéuticos prolongación
1.5-2.5 veces la línea base (46-
70 s). (9,10,15)
Niveles terapéuticos 0,3-0,7 UI / ml
(9,10,15)
Niveles terapéuticos 0,2-0,4 UI / ml.
(9,10,15)
21. Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión y contraindi-
caciones de la Heparinas de bajo peso molecular (HBPM).
20
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR (HBPM)
INHIBIDOR INDIRECTO DE LA TROMBINA(1.11)
ACTUA SOBRE LAANTITROMBINA III (1,11)
Aumenta la degradación principalmente del factor Xa (2111)
•1 mg Enoxaparina equivale a 100 UI .(1,11)
•16mg Dalteparina equivalen a 2500 UI (1,11)
•Vía SC Inicio de acción 20-30 min (1,11,14)
•Vida media 4 horas (1,11,14)
•Requiere vigilancia y ajuste de dosis en poblaciones especiales
•ERC, Obesos,Ancianos(1,11,14)
¿CUÁNDO
ESTÁ
INDICADO
USAR
HBPM?
¿CUÁLES
SON LAS
VENTAJAS
DE
UTILIZAR
HBPM?
¿CUÁLES SON LAS
DOSIS
RECOMENDADAS
SEGÚN LAS
INDICACIONES
CLÍNICAS?
¿CÓMO
MONITORIZAR
LA ACCIÓN DE
LA HBPM?
¿CÓMO REVERTIR LA
ACCIÓN DE LA HBPM
EN CASO DE
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
URGENTE O
SANGRADOMAYOR?
¿CUÁLES SON
LOS EFECTOS
ADVERSOS DEL
USO DE HBPM?
¿CUÁNDOESTA
CONTRAINDICADO
USAR HBPM?
¿CUÁNDO ESTÁ
INDICADO USAR
HBPM?
¿CUÁLES SON LAS
VENTAJAS DE
UTILIZAR HBPM?
¿CUÁLES SON LAS
DESVENTAJAS DE
UTILIZAR HBPM?
PACIENTES HOSPITALIZADOS QUE
REQUIEREN TRMBOPROFILAXIS
( PUNTAJE PADUA MAYOR A 3) O
ANTICOAGULACIÓN EN LAS
SIGUIENTES SITUACIONES
•Profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa:
trombosis venosa profunda(TVP) y tromboembolismo pulmonar. (TEP)
(1,4,5,6,7,13,15)
•Tratamiento del tromboembolismo arterial periférico.(1,4,5,6,7,13,15)
•Tratamiento de la enfermedad coronaria (SCA): angina inestable e infarto
de miocardio.(1,7,8,13,15)
•Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea
durante la hemodiálisis (1,13,15)
•Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Amplia experiencia clínica con la administración subcutánea,facilitando el tratamiento ambulatorio (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo la administración solo una o dos veces al día y la
administración en el entorno ambulatorio (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Mejor correlación entre la dosis y la respuesta anticoagulante, lo que permite la administración de una dosis fija sin
monitorización de laboratorio (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Menor incidencia de osteoporosis (1,4,5,6,7,11,3,15)
•Tiempo de inicio de acción retardado de 20-30 min.(1,6,9,10,11,12,13,14,15,16)
•Mayor duración de la acción para suspender la terapia en casa de cirugía o
sangrado (2,6,9,10,11,12,13,14,15,16)
•Inactivación inadecuada por sulfato de protamina (1,6,9,10,11,12,13,14,15,16)
•Vida media prolongada en pacientes con ERC especialmente con enoxaparina.
(2,6,9,10,11,12,13,14,15,16)
22. 21
SCA (IAM Y ANGINA INESTABLE)
(Enoxaparina, Dalteparina,
Nadroparina)
ENOXAPARINA
•Aplicar 0.5mg/kg SC cada día. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
•Tromboprofilaxis paciente no quirúrgico inmovilizado
üRiesgo trombótico bajo:aplicar 20mg SC cada día (3,6,7
11,12,13,14,15,16)
üRiesgo trombótico moderado-alto:Aplicar 30mg SC
cada 12 horas ó 40 mg SC cada día.(3,6,7 11,12,13,14,15,16)
•Obesidad mórbida IMC mayor a 40, aumentar 30% la dosis
de tromboprofilaxis.(IMC 50-60 dosis de 40mg SC cada 12
horas si IMC >60 dosis de 60mg cada 12 horas) (3,6,7
11,12,13,14,15,16)
DALTEPARINA
Aplicar 2.500 UI SC cada día (3,6,7 12,13,14,15,16)
ENOXAPARINA
•Riesgo moderado:Aplicar 20mg SC 12 horas antes de la
intervención.(3,6,7 11,12,13,14,15,16)
•Riesgo Alto:Aplicar 40mg SC 12 horas antes de la
intervención.(3,6,7 11,12,13,14,15,16)
•Insuficiencia renal grave TFG menor a 30ml/min/1.73m2
SC
aplicar 20mg SC día. (3,6,7 11,12,13,14,15,16)
DALTEPARINA
Cirugía general:2.500 UI vía subcutánea 24 horas antes de
la intervención y después 2.500 UI/24h durante el período de
riesgo o hasta la deambulación del paciente.(3,6,7 12,13,14,15,16)
ANTICOAGULACIÓN
•La dosis completa de
enoxaparina es de 1 mg / kg
por vía subcutánea cada 12
horas. Esto corresponde a un
nivel terapéutico de anti-factor
Xa de 0.5-1 UI / ml.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Los pacientes seleccionados
pueden tratarse con
enoxaparina 1,5 mg / kg una
vez al día, con un nivel
objetivo de anti-Xa de 1,5 UI /
ml. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
DALTEPARINA
Aplicar 5.000 UI SC cada día. (3,5,6,7
12,13,14,15,16)
DALTEPARINA
Cirugía oncológica y ortopédica: 2.500 UI vía subcutánea 24
horas antes de la intervención, otras 2.500 UI 12 horas después
de la intervención, y después 5.000 UI/día en 1 o 2 dosis durante
el periodo de riesgo o hasta la deambulación del paciente.
(3,5,6,7,12,13,14,15,16)
ENOXAPARINA
•Aplicar 1,5 mg/kg/24h SC o 1 mg/kg/12h SC en pacientes con trastornos tromboembólicos
complicados.(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
•No requiere ajuste en obesos de hasta 144Kg
DALTEPARINA
•Aplicar 200 unidades / kg SC una vez al día. (3,6,7,12,13,14,15,16)
No requiere ajuste en obesos de hasta 190 Kg
ENOXAPARINA
•Aplicar 1 mg/kg/12h. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
DALTEPARINA
•Aplicar 120 unidades / kg SC cada 12 horas,dosis máxima 10.000 UI/12h. (3,6,7,12,13,14,15,16)
ENOXAPARINA
•Aplicar 0,61 mg/kg en la línea arterial del circuito al comienzo de la
sesión (0,81 mg/kg en caso de flujos bajos, unipunción o diálisis
superior a 4 horas). La dosis usual en un paciente de unos 60 kg es
de 40 mg. Si aparecen anillos de fibrina se administra una nueva
dosis de 0,51 mg/kg en función del tiempo que falte para terminar la
sesión.
DALTEPARINA
•Aplicar bolo IV de 30-40 UI/kg seguido de una infusión IV de 10-15
UI/kg/hora. (3,6,7,12,13,14,15,16)
¿CUÁLES SON LAS
DOSIS RECOMENDADAS
SEGÚN LAS
INDICACIONES
CLÍNICAS?
TROMBOPROFILAXIS
CIRCUITOS DE CIRCULACION
EXTRACORPÓREA
PACIENTE SIN NEOPLASIA
MALIGNA
PACIENTE CON NEOPLASIA
MALIGNA
PACIENTE
HOSPITALIZADO NO
QUIRÚRGICO
PACIENTE
HOSPITALIZADO
QUIRÚRGICO
PACIENTE
HOSPITALIZADO NO
QUIRÚRGICO
PACIENTE
HOSPITALIZADO
QUIRÚRGICO
HEMODIÁLISIS
TVP-TEP Y TROMBOSIS
ARTERIAL
(Enoxaparina, Dalteparina,
Nadroparina, Tizaparina,
Bemiparina)
23. 22
¿CÓMO MONITORIZAR LA
ACCIÓN DE LAS HBPM?
¿CÓMO REVERTIR LA
ACCIÓN DE LAS HBPM EN
CASO DE
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO URGENTE O
SANGRADO MAYOR?
¿CUÁLES SON LOS
EFECTOS ADVERSOS DEL
USO DE HBPM?
¿CUÁNDO ESTÁ
CONTRAINDICADO USAR
HBPM?
•Los niveles de HBPM generalmente no se miden excepto en el contexto de
insuficiencia renal,obesidad y embarazo. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Los niveles de HBPM pueden determinarse mediante unidades anti-Xa.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Para la enoxaparina, los niveles terapéuticos máximos deben ser de 0,5-1
unidad / ml para la dosificación dos veces al día, determinada 4 horas
después de la administración, y aproximadamente 1,5 UI / ml para la
administración una vez al día. (3,6,7,11,12,13,14,15,16)
UNIDADES ANTI Xa
¿CÓMO Y CUÁNDO
AJUSTAR LA DOSIS DE
LAS HBPM?
PACIENTES QUE
PERTENECEN A
POBLACIONES
ESPECIALES
ANCIANOS
Pacientes mayores de 75 años ajustar
dosis de enoxaparina a 0.75mg SC cada
12 horas para anticoagulación.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
ERC
Pacientes con TFG menor a 30 ml/min/
1.73m2
SC se pueden anticoagular con
60mg SC día de Enoxaparina.
3,6,7,11,12,13,14,15,16)
OBESOS
Usar con precaución en pacientes con
obesidad con peso mayor a 150 Kg.
(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
TROMBOCITOPENIA POSTQUIMIOTERAPIA
Ajuste de Dalteparina
- Con recuento plaquetario <50.000/mm3 : interrumpir el tratamiento
hasta que se recupere por encima de 50.000/mm3 . (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
- Con recuento plaquetario 50.000-100.000/mm3
: reducir la dosis un
17-33% según el peso del paciente.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
- Una vez se recupere por encima de 100.000/mm3 debe reinstaurarse
la dosis completa.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•La experiencia limitada sugiere que se puede usar 1 mg de sulfato de protamina para
neutralizar parcialmente 1 mg de enoxaparina.(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
•La dosis se calcula en función de la dosis de enoxaparina o dalteparina administrada
y el tiempo transcurrido desde la última dosis:
§Si han transcurrido menos de 8 horas:1 mg de protamina por cada 100 UI de
enoxaparina o dalteparina.(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
§Si han transcurrido más de 8 horas: 0,5 mg de protamina por cada 100 UI de
enoxaparina o dalteparina.(3,6,7,11,12,13,14,15,16)
Trombocitopenia (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
Osteoporosis y riesgo de fractura cuando se utiliza por largos períodos de tiempo.
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
Alopecia reversible (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•ERC grave;creatinina sérica mayor a 3mg/dl o TFG menor a 30ml/min/1.73m2SC (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Hipersensibilidad conocida a la heparina.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Hemorragia activa o aumento del riesgo hemorrágico por alteración de la hemostasia,excepto las debidas a
coagulación intravascular diseminada no inducida por heparina.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
•Endocarditis bacteriana aguda.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Intervención quirúrgica reciente en el SNC,ojos u oídos.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica aguda,aneurismas o neoplasias cerebrales,etc.).
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•En pacientes que reciben heparina con fines de tratamiento, está contraindicada la anestesia regional en las
intervenciones quirúrgicas programadas.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
24. Indicaciones, Modo de uso, Monitoreo, reversión
y contraindicaciones de la Heparinas de muy bajo
peso molecular (HMBPM). Fondaparinux.
23
FONDAPARINUX
HEPARINA DE MUY BAJO PESO MOLECULAR (HMBPM)(16,17,18,19)
INHIBIDOR SELECTIVO DEL FACTOR X ACTIVADO (Xa) (16,17,18,19)
•Vida media 17 horas (16,17,18,19)
•Vía IV en SCA, Vía SC anticoagulación y profilaxis
•Inicio de acción 20-30 min
•No revierte con protamina.
•Dializable
¿CUÁNDO
ESTÁ
INDICADO
USAR
HMBPM?
¿CUÁLES
SON LAS
VENTAJAS
DE
UTILIZAR
HMBPM?
¿CUÁLES SON LAS
DOSIS
RECOMENDADAS
SEGÚN LAS
INDICACIONES
CLÍNICAS?
¿CÓMO
MONITORIZAR
LA ACCIÓN DE
LA HMBPM?
¿CÓMO REVERTIR LA
ACCIÓN DE LA
HMBPM EN CASO DE
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
URGENTE O
SANGRADOMAYOR?
¿CUÁLES SON
LOS EFECTOS
ADVERSOS DEL
USO DE HMBPM?
¿CUÁNDOESTA
CONTRAINDICADO
USAR HMBPM?
¿CUÁNDOESTÁ INDICADO
USAR FONDAPARINUX?
¿CUÁLES SON LAS
VENTAJAS DE UTILIZAR
FONDAPARINUX?
¿CUÁLES SON LAS
DESVENTAJAS DE
UTILIZAR FONDAPARINUX?
PACIENTES HOSPITALIzADOS QUE
REQUIEREN TRMBOPROFILAXIS
(PUNTAJE PADUA MAYOR A 3) O
ANTICOAGULACIÓN EN LAS
SIGUIENTES SITUACIONES
•Profilaxis y anticoagulación en pacientes con antecedente de trombocitopenia
asociada a uso de heparina (OFF LABEL) (16,17,18,19,20)
•Profilaxis de episodios tromboembólicos en pacientes sometidos a cirugía
ortopédica mayor de extremidades inferiores o cirugía abdominal de alto riesgo
tromboembólico.(16,17,18,19,20)
•Profilaxis de episodios tromboembólicos en pacientes no quirúrgicos
inmovilizados de alto riesgo tromboembólico e inmovilizados por una
enfermedad aguda.(16,17,18,19,20)
•Tratamiento de la angina inestable o del infarto de miocardio sin elevación del
segmento ST (IMSEST) en adultos en los que no está indicada una
intervención invasiva urgente (<120 min).(16,17,18,19,20)
•Tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IMCEST)
en pacientes tratados con trombolíticos o que inicialmente no reciben ningún
otro tratamiento de reperfusión.(16,17,18,19,20)
•Tratamiento de la trombosis venosa superficial (TVS) espontánea sintomática
aguda de los miembros inferiores, sin trombosis venosa profunda
concomitante.(16,17,18,19,20)
•Tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y del embolismo pulmonar,
excepto en pacientes hemodinámicamente inestables o que requieran
trombolisis o embolectomía pulmonar.(16,17,18,19,20), 21,22,23)
Mayor biodisponibilidad que la heparina no fraccionada (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Amplia experiencia clínica con la administración subcutánea, a menudo facilitando el
tratamiento ambulatorio (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Mayor duración del efecto anticoagulante, permitiendo la administración solo una o
dos veces al día y la administración en el entorno ambulatorio (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Mejor correlación entre la dosis y la respuesta anticoagulante, lo que permite la
administración de una dosis fija sin monitorización de laboratorio (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (16,17,18,19,20), 21,22,23)
Menor incidencia de osteoporosis (16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Tiempo de inicio de acción retardado de 20-30 min.(16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Mayor duración de la acción para suspender la terapia en caso de cirugía o sangrado
(16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Inactivación inadecuada por sulfato de protamina (16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Vida media prolongada en pacientes con ERC especialmente con enoxaparina. (16,17,18,19,20),
21,22,23)
25. 24
¿CUÁLES SON LAS DOSIS
RECOMENDADAS DE
FONDAPARINUX SEGÚN LAS
INDICACIONES CLÍNICAS?
TROMBOPROFILAXIS
TVP-TEP
SCA (IAM Y
ANGINA
INESTABLE)
TVS
PACIENTE HOSPITALIZADO NO QUIRÚRGICO
Aplicar 2,5 mg SC de Fondaparinux una vez al día (3, 16,17,18,19,20),
21,22,23)
Contraindicada profilaxis con fondaparinux en pacientes de
menos de 50 kg de peso.(3, 16,17,18,19,20), 21,22,23
PACIENTE HOSPITALIZADO QUIRÙRGICO
2,5 mg/24h, empezando 6 horas después de la intervención,
siempre que se haya restablecido la hemostasia.
El tratamiento se mantiene hasta que disminuya el riesgo
tromboembólico, normalmente hasta que el paciente
deambule, y como mínimo 5-9 días. En pacientes sometidos a
cirugía de fractura de cadera, debe considerarse su uso hasta
24 días.
ANTICOAGULACIÓN
•Pacientes de <50 kg,
Aplicar 5 mg por vía
subcutánea una vez al
día. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Pacientes de 50 a 100 kg,
Aplicar 7.5 mg por vía
subcutánea una vez al
día(3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Pacientes >100 kg,
Aplicar 10 mg por vía
subcutánea una vez al
día. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
Aplicar 2,5 mg/24h durante un máximo de 8 días o
hasta el alta hospitalaria.En pacientes con
IMCEST, la primera dosis se administra por vía
intravenosa y las siguientes por vía subcutánea.
2,5 mg/24h durante un mínimo de 30 días y un
máximo de 45. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
¿CÓMO MONITORIZAR
LAACCIÓN DE LAS
FONDAPARINUX?
UNIDADES ANTI Xa
•No se recomienda el monitoreo de rutina;las siguientes concentraciones de anti- Xa específicas de
fundaparinux han sido reportadas (García 2012) (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Dosis de tromboprofilaxis:actividad anti- Xa a las 3 horas después de la dosis:~ 0.39 a 0.5 mg / L-
•Dosificación terapéutica ( Ej., 7,5 mg una vez al día): actividad anti- Xa a las 3 horas después de la
dosis: 1,2 a 1,26 mg / L.
¿CÓMO REVERTIR LA
ACCIÓN DE FONDAPARINUX
EN CASO DE
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO URGENTE O
SANGRADO MAYOR?
¿CUÁLES SON LAS
PRECAUCIONES DEL USO DE
FONDAPARINUX?
¿CUÁNDO ESTÁ
CONTRAINDICADO USAR
FONDAPARINUX?
A diferencia de las heparinas, no existe antídoto
específico. Debe retirarse el medicamento e iniciar
un tratamiento apropiado como la hemostasia
quirúrgica, transfusión sanguínea, transfusión de
plasma fresco o plasmaféresis. 3, 16,17,18,19,20),
21,22,23)
•ERC grave creatinina sérica mayor a 3mg/dl o TFG menor a 30ml/min/1.73m2
SC
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Hipersensibilidad conocida a la heparina.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Hemorragia activa o aumento del riesgo hemorrágico por alteración de la hemostasia,
excepto las debidas a coagulación intravascular diseminada no inducida por heparina.
(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina.
•Endocarditis bacteriana aguda.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Intervención quirúrgica reciente en el SNC,ojos u oídos.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Lesiones orgánicas susceptibles de sangrar (úlcera péptica aguda,aneurismas o neoplasias
cerebrales,etc.). (3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•En pacientes que reciben heparina con fines de tratamiento, está contraindicada la
anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.(3,5,6,7,11,12,13,14,15,16)
•Trombocitopenia (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
•Osteoporosis y riesgo de fractura cuando se utiliza por largos períodos
de tiempo.(3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
• ERC
¿CÓMO Y CUÁNDO
AJUSTAR LA DOSIS DE
FONDAPARINUX?
PACIENTES QUE
PERTENECEN A
POBLACIONES
ESPECIALES
ERC
- Moderada (ClCr 30-50 ml/min): debe valorarse una reducción de la dosis a 7,5 mg/24h en
pacientes de >100 kg. (3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
- Grave (ClCr <30 ml/min): no debe utilizarse.(3, 16,17,18,19,20), 21,22,23)
26. BIBLIOGRAFÍA
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25
27. GUÍA DE USO Y
MONITORIZACIÓN DE
ANTICOAGULANTES
ORALES :
WARFARINA
4
28. Indicaciones y duración de la anticoagulación
oral con Warfarina.
27
Algoritmo 1. Recomendaciones y tiempo de duración de la anticoagulación con warfarina según la indicación clínica.
WARFARINA
TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA
PROFUNDA Y EMBOLISMO PULMONAR:
• Mantenerlo durante 6 meses (indefinido en procesos
recurrentes)
FIBRILACIÓN AURICULAR (F.A.):
• Mantenerlo indefinido. VALVULOPATÍAS:
• VALVULA MITRAL (incluido prolapso) . Anticoagular
en caso de:Accidente isquémico transitorio (TIA) o
embolismo periférico previo Fibrilación auricular
Crecimiento auricular izquierdo
• VALVULA AÓRTICA Anticoagular en caso de:
- Valvulopatía mitral concomitante
- Fibrilación auricular
- Embolismo periférico
• PRÓTESIS VALVULARES:
Válvulas MECÁNICAS: siempre anticoagular, con los
siguientes rangos recomendados:
Aórtica 2-3 (si hay fibrilación auricular 2,5-3,5)
Mitral 2,5-3,5
Válvulas antiguas 2,5-3,5
Factores de riesgo asociado o embolismo sistémico a
pesar de niveles de
anticoagulante correctos 2,5-3,5
• VALVULAS BIOLÓGICAS:
está indicado el anticoagulante (rango recomendado 2-3)
durante los tres primeros meses. Continuar si hay:
Fibrilación auricular, Embolismo previo
Trombo en aurícula, Otros factores de riesgo
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO
Si presenta ;
• Disfunción severa de ventrículo izquierdo
• Embolismo pulmonar o sistémico
• Trombosis mural
• Fibrilación auricular (en este caso
Indefinidamente)l margen (2.5-3.5).
INDICACIONES Y DURACION DE
TRATAMIENTO
29. Interacciones que afectan la acción de la warfa-
rina.
28
Figura 1. Interacciones Medicamentosas y no medicamentosas que afectan la acción anticoagulante de la Warfarina
WARFARINA
INTERACCIONES
MEDICAMENTOSAS
OTRAS INTERACCIONES
• AUMENTAN EL RIESGO DE HEMORRAGIAS:
- Salicilatos a altas dosis
- Fenilbutazona y asociaciones
FÁRMACOS DESACONSEJADOS.
Si se emplean: Control clínico y analítico muy estrecho
• AUMENTAN EL EFECTO ANTICOAGULANTE
- Amiodorona
- Ticlopidina
- Clofibrato, Fenofibrato
- Cotrimoxazol, Sulfamidas
- Tetraciclinas
- Metronidazol
• DISMINUYEN EL EFECTO ANTICOAGULANTE
- Colestiramina
- Barbitúricos, Fenitoina
- Rifampicina
- Griseofulvina
ALIMENTOS Y PLANTAS
AUMENTAN EFECTO ANTICOAGULANTE
• Ginko biloba (hay especialidades farmacéuticas que lo
incorporan: TANAKENE)
• Alimentos que pueden dañar la mucosa intestinal y
producir hemorragias: papaya
• Suplementos nutricionales y hierbas que inhiben la
agregación plaquetaria
• ajo, jengibre, regaliz.
DISMINUYEN EL EFECTO ANTICAOGULANTE
• Hipérico (hierba de S. Juan)
• Ginseng
• Alimentos que interfieren con el citocromo P450: brócoli,
col de bruselas
• Alimentos que contienen vitamina K
- Contenido medio/alto: Acelgas, aguacates, apio, ciruelas,
coles de Bruselas, coliflor, espárragos, espinacas,
garbanzos, guisantes, lechuga, manzanas, nabos,
zanahorias Aceite de soja, hígado, margarina, mayonesa, té
verde, yogur de frutas
- Contenido bajo: Cacahuates, cebollas, pepinos, pimientos,
setas, tomates
30. Contraindicaciones del uso de la warfarina.
29
Figura 2. Contraindicaciones absolutas y relativas para la prescripción de la anticoagulación con warfarina.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
§ Diátesis hemorrágica
§ Alergia al fármaco
§ Hemorragia activa: ulcus sangrante, neoplasia ulcerada,
retinopatía hemorrágica,
§ hemorragia intracerebral
§ Aneurisma intracerebral
§ HTA severa no controlada
§ Embarazo (primer trimestre y a partir de la semana 36)
WARFARINA
RELATIVAS
§ Trastornos de la marcha
§ Enfermedad hepática o renal severa
§ Aneurisma de aorta
§ Cirugía reciente de sistema nervioso central u
Oftalmológica
§ Historia anterior de hemorragia
§ Patología digestiva potencialmente sangrante
§ Esteatorrea
§ Mal cumplidor
§ Alcoholismo
§ Deficiencia mental
§ Tendencia al suicidio
§ Escaso apoyo sociofamiliar
§ Riesgo de caídas o traumatismos
§ Embarazo (segundo y tercer trimestre, hasta la semana 36)
31. Metas de monitorización de la anticoagulación
con Warfarina.
30
Figura 3. Metas de monitorización de INR de los pacientes con anticoagulación con warfarina según la indicación clínica .
METAS DE INR SEGÚN LA PATOLOGIA
• Tratamiento de TVP (trombosis
venosa profunda)
• Tratamiento de TEP
(tromboembolismo pulmonar)
• Prevención de embolismo sistémico
• Fibrilación auricular (FA) no valvular,
sostenida o paroxística, con alto
riesgo o riesgo intermedio de
embolismo cerebral
• Embolismo cerebral isquémico en
presencia de fibrilación auricular
• Válvula cardíaca bioprotésica
(primeros 3 meses)
• Enfermedad mitral (en FA, con historia
de embolismo previo, o en ritmo
sinusal con aurícula izquierda (AI) >
5,5 cm)
Válvulas cardíacas mecánicas (de alto
riesgo), posición mitral
Válvula mecánica bivalva en posición
aórtica
INR 2-3
INR 2,5-3,5 INR 2,0-3,0
32. Conductas de manejo del sangrado menor y
mayor estable de pacinetes anticoagulados
con Warfarina.
31
Tabla 1. Conductas de manejo para la sobreanticoagulación sin sangrado de los pacientes anticoagulados con warfarina según valo-
res de INR.
33. 32
Algoritmo 2. Uso de la vitmina K en la reversión de los efectos anticoagulantes de la Warfarina.
• La elección del tratamiento se basa en individualizar cada caso, el l riesgo de sangrado, el
descartar sangrado activo, el tipo y el sitio de sangrado y el nivel de INR.
• Se recomienda en primera instancia la via oral de Vitamina K pues la sucutanea es menos
predecible.(Grado 1B)
• Con INR menor de 6 y con
sangrado menor, se debe
suspender la dosis, monitorizar
el INR y reiniciar el tratamiento
a una dosis menor cuando el
INR esté en un nivel terapéutico
(Grado 2 C).
• En pacientes con INR 6 a 10 con
sangrado menor, se sugiere
suministrar vitamina K por vía
oral más que por vía subcutánea
(Grado 1 A) a dosis de 2.5 mg
VO.
• En pacientes con INR mayor o
igual a 10 se sugiere suministrar
vitamina K por via oral a dosis
de 5 a 10 mg VO.
• Con INR menor a 6 con
sangrado mayor estable se
sugiere supension de medicacio.
• Se sugiere monitoria frecuente
de INR y viglancia clinica .
• Con INR entre 6 a 10 con
sangrado mayor se recomienda
suspender warfarina junto con
administrar Viitamina K 0.5 mg
IV adminstracion lenta .
• Con iNR mayor a 10 se
considera dosis de vitamina K 1
mg IV lenta y se puede repetir
cada 12 horas (grado 1C)
• Se debe reiniciar el tratamiento a
una dosis menor cuando el INR
esté en niveles terapéuticos
(Grado 2C).
• En sangrados que comprometen
la vida por sangrado mayor
inestableo en organo critico
independiente de los niveles
elevados de INR, se recomienda
suspender warfarina y
administrar concentrado de
protrombina , suplementado con
10 mg de vitamina K1 en
infusión intravenosa lenta. Se
debe repetir la dosis si es
necesario dependiendo del INR
(Grado 1C).
• Hay que tener en cuenta que en
casos de sobreanticoagulación
con sangrado mayor inestable o
en organo critico , la
administración de vitamina K1
no debe ser la primera ni la
única conducta ya que su efecto
máximo ocurre después de 12 a
24 horas . En esta situación, se
recomienda utilizar concentrado
del complejo de protrombina.
34. Recomendaciones para el ajuste y seguimien-
to de las dosis de Warfarina.
33
Tabla 2. Ajuste de la dosis y tiempo de seguimiento de paciente anticoagulados con warfarina con INR terapeútico de 2.5 .
POR RANGO
TERAPÉUTICO
BAJO (INR
OBJETIVO 2.5)
VALOR INR AJUSTE DE DOSIS SIGUIENTE CITA
Ligero
1.8-1.9
Incrementar dosis
si es
consistentemente
bajo
2-4 semanas
Moderado
1.6-1.8
Incrementar dosis 1-2 semanas
Severo
<1.6*
Considerar dosis de
refuerzo e
incrementar dosis
1 semana
POR RANGO
TERAPÉUTICO
SUPERIOR (INR
OBJETIVO 3,5 )
VALOR INR AJUSTE DE DOSIS SIGUIENTE CITA
Ligero 2.8-2.9 Continuar como
antes
2-3 semanas
Moderado 2.0-2.7 Considerar dosis
de refuerzo**e
incrementar dosis
2-4 semanas
Severo <2.0‡ Considerar dosis
de refuerzo***e
incrementar dosis
1 semana
35. Nomograma de ajuste de dosis según dosis ini-
cial de warfarina
34
Tabla4. Ajuste de la dosis de paciente anticoagulados con warfarina dosis de inicio 5mg y 10mg.
Nomograma con dosis de inicio 5 mg al día
Día INR Dosis
1 - 5
2 < 1.5
1.5 –1.9
2.0–2.5
> 2.5
5
2.5
1–2.5
0
3 < 1.5
1.5 –1.9
2.0–3.0
> 3.0
5
2.5–5
0–2.5
0
4 < 1.5
1.5 –1.9
2.0–3.0
> 3.0
7.5–10
5–7.5
0–5
0
5 < 1.5
1.5 –1.9
2.0–3.0
> 3.0
7.5–10
7.5–10
0–5
0
6 < 1.5
1.5 –1.9
2.0–3.0
> 3.0
7.5–12.5
5–10
0–7.5
0
Nomograma con dosis de inicio 10 mg/día
Día 1 Día 2 Día 3 Día 4 Día 5 Día 6 Día 7
Dosis
(mg)
Dosis
(mg)
INR
Dosis
(mg)
Dosis
(mg)
INR
Dosis
(mg)
Dosis
(mg)
Dosis
(mg)
10 10 < 1.3 15 15 <2.0 15 15 15
1.3-1.4 10 10 2.0–
3.03.1–
3.5> 3.5
7.5
0
0
5
5
0
7.5
5
2.5
1.5–1.6
1.7–1.9
105 55 < 2.0
2.0–3.0
3.1–3.5
> 3.
7.5
5
2.5
0
7.5
5
2.5
2.5
7.5
5
2.5
2.5
2.0–2.2
2.3–3.0
2.50 2.52.5 < 2.0
2.0–3.0
3.1–3.5
> 3.5
5
2.5
0
0
5
5
2.5
0
5
2.5
0
2.5
>3.0 0 0 < 2.0
2.0–3.0
3.1–4.0
> 4.0
2.5
2.5
0
0
2.5
0
2.5
0
2.5
2.5
0
2.5
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36. GUÍA DE USO Y
MONITORIZACIÓN DE
LOS NUEVOS
ANTICOAGULANTES
ORALES (NACOs) :
Dabigatrán, Rivaroxabán y Apixabán.
5
42. 41
Estrategia de elección del NACO según las carac-
terísticas clínicas del paciente
Algoritmo 6. Estrategia de elección de los anticoagulantes orales directos.
• ACV/AIT(recurrente
• Alto(riesgo(de(ACV(
isquémico(
• ACV(isquémico(
recibiendo(cualquier(
otro(anticoagulante((
Compromiso(de(la(
función(renal(*
• Alto(riesgo(de(
sangrado(
gastrointestinal(ó(
HAS@BLED(>(3
• Sangrado(digestivo(
previo
Síntomas(
gastrointestinales(ó(
dispepsia(
Edad(avanzada(>(80(
años(
Enfermedad(coronaria(
ó(infarto(previo(
Preferencia(por(1(
dosis(diaria(
Dabigatrán(150(
mg
Rivaroxabán(15(
mg
Apixabán(2.5(
mg**
*(Anticoagulantes(directos(se(encuentran(contraindicados((en(depuración(de(creatinina(<(15(ml/min,(en(el(caso(de(Dabigatrán(su(uso(esta(contraindicado(con(depuración(de(creatinina(<(30(ml/min
*(*(Apixabán:(dosis(de(2.5(mg(cada(12(horas(si(cumple(dos(de(los(siguientes(criterios:(creatinina(>(1,5(mg/dl,(edad(>(80(anos,(˜(peso(<(60(kg
Dabigatrán(110(
mg
Apixabán
Rivaroxabán
Apixabán Apixabán Rivaroxabán Cualquiera
QUE$ANTICOAGULANTE$ELEGIR?
43. Manejo del sangrado con NACOs
42
Algoritmo 7. Estrategia de manejo del sangrado no mayor con anticoagulantes orales directos.
Enfoque(del(sangrado(con(anticoagulantes,directos!
Cumple'con'≥'1'de''estas'características:!
• Sangrado(sitio(critico&(Ver%capitulo%6)!
• Inestabilidad+hemodinámica!
• Sangrado(clínicamente(evidente!con$anemización$de$$
≥"2gr"de"Hemoglobina!o"transfusión"de"≥"2"Unidades"
de#glóbulos#rojos.#!
!
SI! NO!
Sangrado(mayor! Sangrado(No(mayor!
Ver capitulo 6
Requiere'hospitalización,'procedimiento'
quirúrgico)o)transfusión)!
NO
SI
*Suspender))DOAC!
*Soporte(vital(!
*Carbón!activado(si(ultima(
ingesta(de(DOAC!<"4"horas."!
*Compresión,local,del,sitio,de,
sangrado!
*Considere*cirugía*o*
procedimiento+para+control+del+
sangrado(si(es(necesario.(!
*Determinar*factores*que*
contribuyeron+al+sangrado+!
!
*Considere*continuar*DOAC%
*Seguimiento+ambulatorio!
*"Determinar'factores'que'
contribuyeron+!al#sangrado!
*Determine)si)la)dosis)del)DOAC!
es#apropiada.#!
!
DOAC:&Anticoagulantes&directos.&!
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47. Evaluación de la severidad del sangrado del
paciente anticoagulado.
46
Algoritmo 1. Evaluación de riesgo de sangrado.
Algoritmo 2. Monitorización de la actividad de los anticoagulantes orales.
Warfarina(1,6),17
ANTICOAGULANTES ORALES(1,4,5) ANTICOAGULANTES
ENDOVENOSOS(1,17)
Inhibidores
Factor Xa(1,4)
Dabigatran(1,4,5)
Heparina
de bajo
peso
Molecular
Heparina no
fraccionada
INR
• Tiempo de
trombina
diluido
• Ensayo
cromogénico
de ecarina
• PT prolongado (niveles o
sobreanticoagulación )
• PT o PTTa: Normal no
excluye
sobreanticoagulación
PTT
Factor antiXa
• PTT Normal:
Excluye
sobreanticoagula
ción
• PTTa
Prolongado:
Niveles
Sobreanticoagul
ación
(1,4,17)MONITOREO ACTIVIDAD ANTICOAGULANTES
SANGRADO MAYOR(1)
Paciente
hemodinámicamente
inestable (2)
Sangrado en sitio critico
Descenso de hemoglobina
> 2 gr
Requerimiento de mas de 2
unidades de GRE
SANGRADO EN
SITIO CRITICO(1)
SANGRADO CON
COMPROMISO
HEMODINÁMICO(1,2)
(1)EVALUAR SEVERIDAD DE
SANGRADO
- PAS < 90 Mm Hg
- Disminucion de PAS > 40
mm hg
- Cambios de ortostatismo
(caida de PAS > 20mm Hg
o PAD > 10 mm hgg)
- GU < 0,5ML/K/ H
- Caída de HB > 2 Gr y/o
Trasfusión 2 UGR
• Intracraneal
• Intraespinal
• Intraocular
• Pericardico
• Pulmonar
• Retroperitoneal
• Intraarticular
• Intramuscular
Evaluar necesidad
Hospitalización, cirugía
Urgente y/o trasfusión.
Remitir al capitulo
correspondiente
SANGRADO NO MAYOR(1)
Paciente
hemodinámicamente
estable (2)
Sangrado en sitio no critico
Descenso de hemoglobina
< 2 gr
Requerimiento de menos
de 2 unidades de GRE
48. Manejo inicial del sangrado mayor en el pacien-
te anticoagulado
47
Algoritmo 3. Manejo inicial del paciente anticoagulado con sangrado mayor.
MANEJOSANGRADO MAYOR
- Asegurar vía aérea
- Asegurar acceso venoso
- Medidas de control sangrado local (presión ) (1)
Resucitación agresiva con cristaloides isotónicos
SSN 0,9% o Lactato de Ringer maximo 3000 cc
en 6 horas
ESPECIALIDAD ADECUADA TTO
DEFINITIVO :
- Neurocirugía
- Cirugía
- Radiología Inter.
- Gastroenterología
Ø GLOBULOS ROJOS
- Sindrome coronario HB < 8 gr/dl
- HB < 7GR/DL si sangrado en otro sitio ejemplo digestivo
Ø PLAQUETAS conteo manual es <50.000
Ø CRIOPRECIPITADOS fibrinógeno <100mg/dl
LEV(1,2,8,9,11) TRASFUSIÓN (1,2,9,11) CONTROL SANGRADO
• (1) Pacientes que requieran 3 unidades de GR en 1 hora se debe activar protocolo de trasfusión masiva.
Iniciar suplencia de calcio 1 gr de cloruro de calcio despues de las primeras 4 unidades de cualquier producto sanguineo,
apartir de aca se mira Solicitar niveles de calcio para suplencia.
• Inicio temprano de acido tranexámico en paciente con trauma (considerar en los primeros 90 minutos)
• ERC Evaluar aclaramiento de medicamento
49. Reversión de la anticoagulación oral de urgen-
cia.
48
Algoritmo 3. Estrategias de reversión de los anticoagulantes orales en urgencias.
ESTRATEGIAS PARA REVERTIR ANTICOAGULACION ORAL(1,13,14,15,16,17)
Ø Suspender ACO
Ø Hemorragia Intracerebral reversión con
INR > 1,4
Ø Hemorragia otro sitio critico con INR > 2.0
Ø Administrar 4F-PCC:
- INR 2-4, 25 Unit/Kg
- INR 4-6, 35 Unit/Kg
- INR >6, 50 Unit/Kg
Ø O Admon dosis fijas
- 1000 Und. Sangrado mayor
- 1500 Und. Sangrado intracerebral
Ø Si 4F-PCC no disponible use plasma 10-15
ml/kg
Ø Admón 5g Idarucizumab IV
Ø 4F-PCC o aPCC 50 unit/kg IV
Ø Carbon activado en ingesta menor
a 2-4 horas
Ø Hemodialisis en altas dosis con
deterioro de función renal
Ø Admón 4F-PCC 50 Unit/Kg IV
Ø aPCC 50 unit/kg IV
Ø Carbón activado en ingesta menor
a 2-4 horas
ANTAGONISTA VITAMINA K
(WARFARINA) (1,13,14,15)
DABIGATRAN
INHIBIDOR FACTOR Xa
(APIXABAN, ENDOXABAN,
RIVAROXABAN)
50. Reversión de la anticoagulación parenteral de
urgencia.
49
Algoritmo 3. Estrategias de reversión de los anticoagulantes parenterales en urgencias.
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ESTRATEGIAS PARA REVERTIR
ANTICOAGULACION EV (1,17)
ØSuspender Anticoagulación EV
Ø Sulfato de protamina: 1mg IV por cada
100 unidades de heparina administradas
ultimas 2 a 3 horas maximo 50mg.
Ø Última dosis de HBPM < 8 horas
administre 1 mg IV protamina por 1 mg
de enoxaparina
Ø Última dosis de HBPM 8- 12 horas 0,5
mg IV protamina por cada 1 mg de
enoxaparina
Ø Más de 12 horas no admón
Ø 50 mg dosis máxima
Ø Últimas 3 a 5 vidas medias del
medicamento Admón protamina 1
mg IV por 100 unidades máximo 50
mg
Ø Factor VIIa 90 mcg/Kg/IV
HEPARINA NO
FRACCIONADA
HEPARINA DE BAJO PESO
MOLECULAR
HEPARINA DE MUY BAJO
BAJO PESO MOLECULAR
52. Reversión de sangrado por warfarina – antago-
nista de vitamina K (AVK)
Existen varias opciones para la reversión de los
AVK, incluida la administración de vitamina K, CCP-
4F (concentrado de complejo de protrombina de 4
factores) y plasma fresco congelado. (Tabla 1).
La administración de vitamina K no da como resulta-
do la corrección inmediata de la coagulopatía, y pa-
ra el paciente con una hemorragia mayor, la adminis-
tración debe ir acompañada de una estrategia de
sustitución de los factores de la coagulación inhibi-
dos (II, VII, IX y X), con el uso de CCP o plasma so-
lo si el complejo de protrombina de 4 factores no es-
tá disponible.
Los CCP-4F contienen factores de coagulación de-
pendientes de vitamina K obtenidos del plasma hu-
mano, con procesos de inactivación viral (solvente
detergente y nanofiltación)(1). 4F-PCC no activados
contienen FII, FVII, FIX, FX y proteínas C y S (anti-
coagulantes endógenos), características que han
disminuido el riesgo de eventos trombóticos.
Los CCP-4F cuentan con autorización en Europa,
Estados Unidos y Colombia para una reversión rápi-
da de AVK. No requieren compatibilidad ABO y se
pueden almacenar a temperatura ambiente como
polvo liofilizado; por lo tanto, pueden ser reconstitui-
dos e infundidos rápidamente. (Tabla 2)
Se dosifican según el INR y el peso corporal (INR 2
a 4 a 25 U / kg, INR 4 a 6 a 35 U / kg e INR> 6 a 50
U/ kg; dosis máxima de 3.000 U) para la reversión
de AVK.
CCP-4F se puede administrar en un volumen más
pequeño a una velocidad de infusión mucho más rá-
pida en comparación con el plasma fresco congela-
do.
51
Tabla 1. Agentes reversión disponibles. Adaptado de (2)
53. Recomendacione
s para reversión
en pacientes con
sangrado por el
u s o d e
anticoagulantes
específicos.
52
Tabla 2. Factores de la coagulación – concentrados de factores. Indicaciones y evidencia de uso. Adaptado de (5)
En ensayos clínicos aleatorizados, el riesgo de hemorragia mayor con antagonistas no
relacionados con la vitamina K varió de 1,4% a 3,6% por año(6–10). La hemorragia poten-
cialmente mortal o grave ocurrió con menos frecuencia, entre 0,3% y 1,45% por año(6,9).
La introducción de agentes capaces de reversión completa del efecto anticoagulante de
los anticoagulantes específicos hace que estos agentes sean aún más atractivos para su
uso en la prevención de eventos tromboembólicos. A continuación, se hace un recuento
de los agentes disponibles para reversión específica. (Tabla 3)
54. Sangrado que
amenaza la vida.
53
Los pacientes con hemorragia potencialmente mortal mientras reciben tratamiento con anticoagulantes específicos,
pueden beneficiarse de su reversión además de las medidas estándar descritas anteriormente.
Es importante destacar que incluso después de la reversión directa, concentraciones significativas de anticoagulantes
específicos, pueden reaparecer en algunos pacientes y derivar hemorragia recurrente (particularmente después de an-
dexanet alfa(14), y en menor proporción después de la administración de idarucizumab)(15), lo cual hace necesario
un seguimiento clínico y de laboratorio continuo. (Tabla 4)
Tabla 3. Recomendaciones para reversión en pacientes con sangrado por el uso de anticoagulan-
tes específicos. AHA/ASA American Heart Association/American Stroke Association, NCS Neurocri-
tical Care Society, ESO European Stroke Organisation, ESC European Society of Cardiology,
DKG German Society of Cardiology, DGHO German Society of Hematology, DGN German Society
of Nephrology, GTH German Society of Research in Thrombosis and Haemostasis, DGN German
Society of Neurology, DGVS German Society of Visceral and Metabolic diseases, DSG German
Stroke Society, CCP: concentrado de complejo protrombinico, PCCa: concentrado de complejo
protrombinico activado, PFC: plasma fresco congelado, rFVIIa: factor VII recombinante activado.
