1. Red Científica Iberoamericana (RedCIbe)
REDUCCION DEL RIESGO CARDIOVASCULAR EN PACIENTES VIH
POSITIVOS
Cronista de SIIC invitado Ching Yu Pai 1 , Daniela Calderaro 2 , Danielle Menosi Gualandro 3 ,
Eneas Martins De Oliveira Lima 4 , Isabel De Carlos Giuliano Volver 5 , Leticia Carolina Vieira
Zilli 6 y Bruno Caramelli 7
1 Instituto del Corazón del Hospital de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo, San
Pablo, Brasil 2 Universidad de Sao Paulo, San Pablo, Brasil
San Pablo, Brasil (SIIC) El aumentar la esperanza de vida de los pacientes VIH-positivos en el
marzo de la terapia antirretroviral de gran ACTIVIDAD motivado alcalde ha una Exposición de las
Enfermedades enfermedad isquémica crónica del corazón como él. Si require programas de
prevencion primaria para prevenir las afecciones epidémicas UÑA EN ESTOS pacientes
cardiovasculares. Con mayor esperanza de vida de los pacientes con VIH después de usar la terapia
antirretroviral de gran actividad (TARGA), estos pacientes se exponen a las enfermedades crónicas
afectar a la población en general, tales como la enfermedad arterial coronaria (CAD). La exposición al
tratamiento con inhibidores de la proteasa se asocia con varios trastornos metabólicos - trastornos del
perfil lipídico, la intolerancia a la glucosa, resistencia a la insulina y la lipodistrofia, que puede estar
presente en el 60-70% de los pacientes y contribuir al desarrollo temprano de la enfermedad
coronaria y cerebrovascular . El régimen de sustitución propuesta antirretroviral (conmutación) por
fármacos metabólicos con menos es controversial y no (s cuestión del suelo y) se puede llevar a cabo
por especialistas. El objetivo de nuestro estudio es evaluar (evaluar) el impacto de las estrategias de
prevención primaria "clásicos" (farmacológico y no farmacológico) aplicado por los médicos para la
prevención de la aterosclerosis en pacientes VIH-positivos con riesgo cardiovascular alto. Este es un
estudio llevó a cabo una cohorte prospectiva (Llevado por cable) en la consulta externa del Instituto
del Corazón (Incor) de la Facultad de Medicina de la Universidad de São Paulo. Todos los pacientes
mantuvieron su seguimiento clínico de SIDA infectólogos House, propiedad de la misma Universidad,
donde fueron tratados según lo recomendado por las normas nacionales e internacionales para el
tratamiento del SIDA. Ante la sospecha (ante la Sospecha) con alto riesgo cardiovascular, el paciente
fue remitido para la prevención cardiovascular para pacientes ambulatorios. En la clínica Incor, donde
se realizaron las evaluaciones cardiológicas, los pacientes fueron sometidos a una amplia evaluación
clínica detallada de los factores de riesgo cardíaco, examen físico completo e incluidas en el programa
de prevención cardiovascular. 's primer programa de prevención paso consiste en determinar la
puntuación (puntaje) Riesgo de Framingham (ERF). La presencia de factores de riesgo se han
investigado en detalle por medio de la historia clínica y el examen físico realizado por cardiólogos
experimentados. Para completar la determinación de las pruebas de laboratorio adicionales FER se
realizaron. Los niveles de colesterol total, triglicéridos, HDL-colesterol y glucosa se obtuvieron con 12
horas de ayuno. Based (En base al) en el riesgo cardíaco, los pacientes con VIH reciben intervenciones
médicas para controlar los factores de riesgo como objetivos recomendados por las normas vigentes
(NCEP / ATP III y VII JNC -). El tratamiento médico consistió de las intervenciones no farmacológicas
solos o en combinación de estas medidas farmacológicas. Las estrategias de tratamiento no
farmacológico se basa en las modificaciones de estilo de vida, incluyendo consejos: un paso de NCEP
dieta, el ejercicio físico regular, caminar por lo menos cuatro días a la semana, evitar el a buso de
alcohol y dejar de fumar. La orientación se llevó a cabo personalmente por el médico con la ayuda de
folletos y folletos. Las modificaciones del estilo de vida saludable se recomienda para todos los
pacientes y las estrategias farmacológicas (bajando las drogas y los medicamentos antihipertensivos
hipoli) estaban asociados cuando sea necesario. Los pacientes fueron reevaluados dos a tres veces
después del inicio del programa de prevención como su disponibilidad. Los pacientes se sometieron
reevaluación (reevaluación) riesgo cardiaco por FER en promedio cinco meses después del comienzo
de este programa de prevención y en comparación con la línea de base. Los pacientes que
presentaron un cambio en el régimen de tratamiento antirretroviral (switching) con la intención (dolo)
para mejorar el perfil metabólico fueron excluidos. Para los fines de este estudio, los pacientes fueron
estratificados en dos grupos: la puntuación de riesgo de Framingham bajos (<10%) y alta (> 10%).
Este protocolo de prevención cardiovascular en pacientes VIH positivas basadas en medidas
farmacológicas y no farmacológicas ha sido aprobado por el Comité de Ética de la institución y todos
los pacientes participantes firmaron (firmaron) consentimiento (consentimiento informado). Análisis

2. descriptivo de los datos clínicos se expresan como media y la desviación estándar, y se compararon en
dos etapas: programación prevención pre y post. La puntuación de riesgo de Framingham y los niveles
de lípidos se compararon mediante la prueba de Wilcoxon pareada. Las proporciones de riesgo bajo
(<10%) y alta (> 10%) de FER se compararon por la prueba exacta de Fisher. . Fue utilizado para
todas las pruebas estadísticas, el nivel de significación de 0,05 de dos colas de datos demográficos y
clínicos han demostrado una alta prevalencia de factores de riesgo de aterosclerosis en nuestra
muestra (Muestra) de los pacientes con VIH: el 76% eran hombres, el 24% diabéticos, el 32% eran
fumadores actuales y el 95% de los pacientes en terapia antirretroviral combinada se, y el 48% de los
pacientes tratados con inhibidores de la proteasa del esquema. La media de puntuación del riesgo de
Framingham obtenidos al inicio del programa de prevención fue 11,94 ± 8,69 y sólo el 43% tenía el
perfil de lípidos dentro de la directriz objetivo propuesto por la NCEP / ATPIII. Todos los pacientes
recibieron recomendaciones específicas para cambiar el estilo vida y en el 9% de los pacientes, las
intervenciones se limitaron a tratamiento no farmacológico. El otro 91% de los pacie ntes recibieron
tratamiento farmacológico concomitante: tanto la medicación hipolipemiante o antihipertensivo solo
(aisladamente) o una combinación de ambos. El uso de fármacos antihipertensivos se requería en el
53% de los pacientes y el 81% de los pacientes recibieron hipolipemiantes (26% recibieron
bezafibrato, atorvastatina 38% y el 17% recibió la combinación de atorvastatina + bezafibrato).
Después de la intervención médica, hubo una reducción significativa en los niveles de colesterol total
(241,03 ± 55,86 218,93 ± 52,50 x mg / dl, p <0,0001), LDL-colesterol (140,34 ± 43,29 127,57 ±
42,62 x mg / dl, p = 0,01) y triglicéridos (285,82 ± 224,25 x 236,09 ± 138,41 mg / dl, p = 0,002).
No hubo ningún cambio significativo en el colesterol HDL. El número de pacientes que alcanzaron los
objetivos propuestos por NCEP / ATP III aumentó de 43% a 60% después de la intervención (95% IC:
0:03 a doce y treinta y uno, p = 0,023) La duración media del tratamiento fue de 155,4 días. No hubo
reacciones adversas importantes relacionados con el uso de medicamentos para reducir los lípidos y
los médicos de los pacientes informaron de un buen agarre del programa de prevención. En relación
con el riesgo cardiovascular, hay (HUBO) un aumento en el número de pacientes estratificados como
de bajo riesgo (42% a 60%) y la reducción de los pacientes con FER alta (del 58% al 40%), después
de la intervención (95 0:04 a 12:32%, p = 0,03). pesar de que puede parecer de las primeras
preocupaciones de eventos cardiovasculares en pacientes con infección por el VIH debido a la
naturaleza insidiosa de la aterosclerosis y el corto tiempo de exposición de los pacientes a la terapia
HAART cambios metabólicos relacionados, datos borrar sugieren que la prevalencia de la
aterosclerosis es alto en este grupo de pacientes y tiene un comportamiento agresivo. Este estudio
pone de manifiesto que los pacientes con VIH están expuestas a un alto riesgo cardiovascular a pesar
de una población relativamente joven. Nuestros resultados son consistentes con los res ultados de
Bergersen que también mostraron una alta prevalencia de riesgo cardiaco como alta puntuación de
riesgo de Framingham entre los pacientes con VIH en comparación con los pacientes sin VIH,
especialmente dadas las altas tasas de tabaquismo y la hipercolesterolemia. Evaluación de riesgos
ritmo cardíaco en pacientes que ya tienen signos (señas) de la presencia de enfermedad
aterosclerótica clínica es indiscutible y recordado por la mayoría de los médicos. Sin embargo, entre
los pacientes asintomáticos sin eventos previos, que siguen en el tratamiento de la infección por el
VIH, este riesgo a menudo se pasa por alto con frecuencia. Varias razones pueden contribuir a esta
situación: la sobrecarga de número de pacientes médicos, presunción falsa de mala a dherencia a las
modificaciones de estilo de vida (dieta, ejercicio, dejar de fumar) y la prioridad en el tratamiento de
enfermedades infecciosas. La terapia de reemplazo de sistema propuesto antirretroviral en función del
riesgo cardiovascular del paciente debe ser evitado debido a la falta de evidencia de esta conducta.
Por otro lado, teniendo en cuenta el riesgo y el beneficio de continuar el tratamiento de una
enfermedad infecciosa grave y mortal y su consecuente aumento del riesgo cardiovascular, y este
riesgo se puede reducir mediante medidas clínicas, nos hace (HACE) concluyen que este debería ser el
enfoque multidisciplinario preferible en pacientes VIH positivos. valoración del riesgo cardiovascular en
los datos publicados recientemente en la cohorte DAD, y en nuestra población de estudio la pro
Bergensen mediante la aplicación de un simple y bien conocido, la Escala de riesgo Framingham, basa
en la presencia de factores de riesgo clínicos, que se pueden aplicar fácilmente por los médicos.
Nuestro estudio muestra que el programa de prevención cardiovascular primaria "clásica", basada en
las modificaciones de estilo de vida y terapia farmacológica es factible, sencilla y capaz de mejorar el
perfil lipídico y reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con VIH. Además, sugiere que este
enfoque debería ser el primer paso en la prevención de complicaciones de la aterosclerosis en este
grupo específico. En conclusión, para prevenir una posible epidemia de la enfermedad cardiovascular
en la población VIH con consecuencias catastróficas en las próximas décadas, los programas de
prevención primaria deben aplicarse en esta población y los pacientes deben ser preguntado por los
factores de riesgo y alentó (animado) para dejar de fumar y mantener el estilo de vida saludable para
el control de enfermedades metabólicas.

3. Entrevistas a expertos
EL PAPEL DE LA DIGOXINA EN LA TERAPIA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
Entrevista exclusiva a
Estêvão Lanna Figueiredo
Coordenador da Especialização em Cardiologia e do Centro de Pesquisa Clínica em Cardiologia
Belo Horizonte Brasil
A Sociedade Brasileira de Cardiologia, em a publicação da III Diretriz para o tratamento da insuficiência cardíaca crônica, recomenda a digoxina para
pacientes com IC sintomática, com fração de ejeção ventricular esquerda < 45% e ritmo sinusal ou fibrilação atrial já em uso de terapia otimizada
(classe I, nível de evidência B).
La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Estêvão Lanna Figueiredo , en referencia al
artículo “Digoxin's Roles in Heart Failure Patients: An Overview editado en la Insuficiencia Cardíaca 5(2):59-64 Abr, 2010
Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.
Belo Horizonte Brasil (especial para SIIC):
Introdução:
Os digitais têm desempenhado papel proeminente no tratamento da insuficiência cardíaca (IC), há mais de 200 anos, desde que W illiam Withering
recomendou seu uso no tratamento da hidropsia. Não obstante, no decorrer do último século e décadas, com o advento dos bloque adores neuro-
humorais, seu uso na IC tem sido bastante questionado e diminuiu de 80% para menos de 30% nos últimos 10 anos.
¿Qué controversias se asocian con el uso de digoxina en pacientes con IC?
A digoxina é a droga mais antiga utilizada no tratamento da IC. Entretanto, existem hoje controvérsias sobre a possibilidade de os riscos de seu uso
serem maiores que seus benefícios, e specialmente nos pacientes com IC e ritmo sinusal.
Muitos estudos documentaram melhoras sintomáticas em pacientes com IC, em uso de digoxina. Há, também, melhora da classe funcional, aumento
da tolerância ao exercício, melhora da fração de ejeção ventricular esquerda e redução da freqüência cardíaca. Além disso, comprovadamente
reduzem o número de internações hospitalares por descompensações da IC.
Entretanto, além de não reduzir, a digoxina pode, em alguns pacientes (como mulheres idosas), aumentar a mor talidade.
¿Cuáles son los efectos electrofisiológicos y relacionados con el tono vascular que se describen cuando se prescribe digoxina en estos
enfermos?
Em pacientes com IC, a digoxina desacelera a freqüência ventricular naqueles com ritmo sinusal, p or causa da retirada da estimulação simpática e nos
pacientes com fibrilação atrial (FA), aumentando o tônus parassimpático. Produz, também, aumento do fluxo sanguíneo, diminuição da resistência
vascular, dilatação venosa e redução da pressão venosa central e da freqüência cardíaca. A vasodilatação resulta de um aumento do débito cardíaco
(DC) e da retirada dos efeitos vasoconstritores mediados por barorreceptores simpáticos. Na circulação coronariana, a administração endovenosa de
digoxina pode produzir vasoconstrição e isquemia miocárdica transitória, naqueles pacientes com graves obstruções nas artérias coronárias. Os digitais
normalizam os mecanismos diretos dos barorreceptores, que ocorre na IC. Pode haver redução nos níveis plasmáticos de noradren alina, da
aldosterona sérica e da atividade da renina plasmática. Em pacientes com IC e retenção de líquidos, a digoxina induz à diures e, porque aumenta o DC
e a hemodinâmica renal, inibindo a reabsorção tubular de sódio e aumentando a secreção de peptídeos nat riuréticos atriais.
Por favor, describa las principales propiedades farmacológicas de este medicamento.
Certamente, as ações farmacológicas mais conhecidas dos digitais são sua capacidade de aumentar a velocidade e extensão do en curtamento do
músculo cardíaco. Disto resulta um deslocamento para cima e para a esquerda da curva da função ventricular (Frank -Starling), relacionando o
desempenho cardíaco ao volume ou pressão de enchimento e aumentando a fração de ejeção ventricular. Tudo isto ocorre porque o s digitais são
inibidores potentes e altamente específicos da proteína intrínseca da membrana Na +K+-ATPase.
Ela é excretada exponencialmente, eliminada entre 36-48 horas em pacientes com função renal normal, resultando numa perda de um terço da sua
concentração corporal por dia. A excreção renal da digoxina é proporcional à velocidade de filtração glomerular, e, portanto, do cl areamento de
creatinina. Com a manutenção da terapia diária, alcança-se um equilíbrio dinâmico, onde perdas diárias são compensadas por ingestões diárias. Isto
pode durar 5 a 7 meias vidas ou 7 a 10 dias, em pacientes com função renal normal e que estão iniciando o tratamento. As doses devem ser ajustadas
em pacientes com insuficiência renal crônica. Um grande número de drogas concomitantes pode alterar as características farmacológicas da digoxina e
levar à intoxicação.
A digoxina apresenta um índice terapêutico extremamente baixo e seu uso deve ser monitorado com cuidado, através de dosagens de seus níveis
séricos. O nível sérico ótimo é de 0.5 a 1.0 ng/ml, que, em geral, é alcançado com uma dose prescrita de 0.125 mg a 0.25 mg/dia, tomada por via

4. oral. Na população geriátrica e nos pacientes com disfunção renal, a dose deve ser ainda mais baixa, tal como 0.125 mg em dias alternados. Amostras
de sangue para dosar a digoxina sérica devem ser colhidas pelo menos 6 a 8 horas após a última dose.
Normalmente, o aparecimento de toxicidade clínica ocorre em concentrações séricas acima de 2.0 ng/ml.
¿Qué información importante se desprende de los resultados de los estudios PROVED y RADIANCE?
Ambos os estudos, PROVED (Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and teh Efficacy of Digoxin) e RADIANCE (Randomized Assessment
of Digoxin on Inhibitors of Angiotensin Convertin Enzyme) foram multicêntricos, prospectivos, randomizados, controlados com placebo, elaborados
para avaliar a descontinuidade do uso de digoxina em pacientes com IC leve a moderada (classes funcionais II -III da New York Heart Association e
disfunção sistólica: fração de ejeção ventricular esquerda [FEVE] < 35%). Em ambos os estudos, todos os pacientes apresentavam ritmo sinusal e a
concentração sérica alvo de digoxina durante a fase inicial de inclusão dos indivíduos era de 0.9 a 2.0 ng/ml. Todos os inidv íduos receberam
diuréticos. Os pacientes do RADIANCE receberam, também, inibidores da enzima de conversão de angiotensina (IECA). Os paciente s foram, então,
randomizados para continuar com digoxina ou substituí-la por placebo. Destes, 40% dos pacientes do estudo PROVED e 28% dos pacientes do
RADIANCE que receberam o placebo tiveram uma piora significativa dos sintomas da IC, comparados aos que continuaram recebendo digoxina. A
redução absoluta de 20% de risco de piora da IC mostrou um efeito substancial do tratamento. Entretanto, nenhuma dessas avaliações foi capaz de
demonstrar benefício da terapia com digoxina na sobrevida de pacientes com IC. No estudo PROVED houve também uma redução na h ospitalização
por IC, aumento da FEVE e melhora na tolerância ao exercício.
Análises subseqüentes destes estudos mostraram, também: 1) o uso da digoxina em pacientes com IC resultou numa economia de 406 m ilhões do
dólar; 2) a eficácia de 3 níveis séricos de digoxina (0.5 a 0.9 ng/mL, > 0,9 a < 1.2 ng/ml e > 1.2 ng/ml) foi avaliada no que diz respeito à FEVE e
desfecho dos pacientes. Não houve nenhuma relação entre os níveis de digoxina sérica e mudanças na FEVE, no tempo de caminhada e piora da IC. A
incidência de piora da IC no grupo placebo foi de 30% e nos 3 subgrupos de concentração de digoxina foi de 6%, 9% e 12%, respectivamente (p <
0.02 os não digoxina x digoxina).
¿Cuáles son las principales conclusiones observadas en el estudio DIG?
O DIG (Digitalis Investigation Group) é o maior grupo de estudo de digitais, consistindo e m dois estudos (o principal e o auxiliar). No principal, 6 800
pacientes com FEVE < 45% foram randomizados para digoxina ou placebo. Ambos os grupos usaram, concomitantemente, diuréticos e IECA em
proporções estatisticamente semelhantes. O desfecho primário foi constituído de mortalidade por todas as causas e os desfechos secundários foram a
mortalidade devido a causas cardiovasculares, mortalidade por piora da IC e hospitalizações devidas à piora da IC ou outras causas. Após um
seguimento médio de 37 meses, os principais achados foram: a digoxina não apresentou nenhum efeito sobre a mortalidade (cardiovascular ou geral),
reduziu a incidência de morte ou hospitalizações por piora da IC (p < 0.001), hospitalização causada por piora da IC (p < 0.001) e morte causada por
piora da IC (p = 0.06). A redução foi maior em aqueles pacientes com FEVE < 25% e nos pacientes com sintomas mais avançados. Os benefícios
foram adicionais aos alcançados com o uso de diuréticos e IECA. Em pacientes com níveis registrados de digoxina, 88% estavam na faixa terapêutica
de 0.5 a 2.0 ng/ml, com um mês de tratamento. De um modo geral, houve aproximadamente 10% a menos de internações de todas as causas
cardiovasculares para cada paciente tratado com digoxina. A despeito destes resultados encorajadores, houve aumento nas mortes por outras causas
cardíacas (presumivelmente resultantes de taquiarritmias ou bradiarritmias, estados de baixo débito e cirurgia cardíaca), no grupo que recebeu
digoxina.
No estudo auxiliar, 988 pacientes com FEVE > 45% (mediana 53%) e ritmo sinusal regular, recebendo IECA e diuréticos, foram randomizados para
receber placebo ou digoxina, em quatro diferentes doses diárias (0.125; 0.25; 0.375 e 0.5 mg). O desfecho primário foi a comb inação de
hospitalização por IC ou da mortalidade por IC. Também a mortalidade por outras causas e hospitalização cardiovascular foram avaliadas, assim como
a combinação de hospitalização por IC e mortalidade cardiovascular. Durante um período médio de acompanhamento de 37 meses, 1 02 pacientes
(21%) no grupo digoxina e 119 (24%) no grupo placebo atingiram o resultado combinado de hospitalização por IC ou mortalidade por IC (p = 0.136;
risco relativo [RR] = 0.82; intervalo de confiança de 95% [IC 95%] = 0.63 a 1.07) Tal achado é consistente com o encontrado no estudo principal.
Durante os primeiros 2 anos de acompanhamento após a randomização, 67 (14%) dos pacientes do grupo digoxina e 90 (18%) do gru po placebo
experimentaram o desfecho primário combinado (p = 0.034; RR = 0.71; IC 95% = 0.52 a 0.98). Hospitalizações por IC e mortes por causas
cardiovasculares ocorreram em 142 pacientes (29%) no grupo digoxina e em 154 (31%) no grupo placebo (p = 0.269). Dois anos ap ós a
randomização, 89 pacientes (18%) no grupo digoxina e 113 (23%) no grupo placebo foram hospitalizados por IC ou apresentaram morte
cardiovascular (p = 0.044; RR = 0.75; IC 95% = 0.57 a 0.99). Houve 115 mortes por todas as causas no grupo digoxina e 116 no grupo placebo (p =
0.925).Também não houve diferença significativa na mortalidade resultante da IC ou de causas cardiovasculares. Hospitalizações por piora da IC e por
causas cardiovasculares foram semelhantes nos dois grupos. Entretanto, nos dois primeiros anos de seguimento, 59 pacientes (1 2%) do grupo
digoxina e 86 (17%) do grupo placebo foram hospitalizados por piora da IC (p = 0.012; RR = 0.66; IC 95% = 0.47 a 0.91). Hospitalizações por todas
as causas não apresentaram diferenças nos dois grupos.
Os resultados mostraram que a digoxina não tem efeito na história de pacientes ambulatoriais com IC diastólica (ou, com função sistólica preservada)
crônica, leve a moderada e ritmo sinusal. Isto é um fato importante, uma vez que, nos dias atuais, com o aumento da longevidade da população, mais
de 50% dos pacientes com IC apresentam-se com FEVE normal.
Um achado inesperado no estudo auxiliar foi o de que o uso da digoxina associou-se a um risco aumentado de hospitalização por angina instável,
embora não tenha havido aumento no risco de infarto agudo do miocárdio.
Uma análise pos hoc dos subgrupos mostrou que, ao fim de 5 anos, existe uma diferença absoluta de 5,8% entre homens e mulheres, no que diz
respeito ao efeito da digoxina sobre a mortalidade por qualquer causa (p = 0.034). Especificamente, mulheres que foram random izadas para
receberem digoxina tiveram maior taxa de mortalidade do que as que foram randomizadas para placebo (33.1% versus 28.9%; diferença absoluta de
4,2%; IC 95% = 0.5 a 8.8). Em contraste, o índice foi semelhante entre os homens (35.2% versus 36.9%). Em análise multivariada, a digoxina
associou-se a um risco de morte significativamente maior entre as mulheres (RR ajustado para a comparação com placebo = 1.23; IC 95% = 1.02 a

5. 1.47). No entanto, não houve efeito entre homens. Apesar de a dose média diária da medicação prescrita ter sido semelhante (0,25 mg para homens
e 0,22 mg para mulheres; p = 0.28), quando a dose era padronizada de acordo com o índice de massa corporal, os homens receberam doses mias
altas do que as mulheres (0.0093 mg versus 0.0084 mg por unidade de índice de massa corporal, p < 0.001). Entretanto, o nível médio de digoxina
sérica foi discretamente mais alto nas mulheres do que nos homens um mês após o ingresso no estudo (0.9 ng/ml versus 0.8 ng/ml; p = 0.007). Isto
levanta a possibilidade de haver diferenças associadas ao gênero na farmacocinética da digoxina. A diferença também pode estar associada ao uso da
terapia de reposição hormonal associada ao uso de digoxina. Hospitalizações por suspeitas de intoxicações foram semelhantes e ntre os gêneros. O
estudo aponta, então, para um risco de morte aumentado entre mulheres tratadas com digoxina. Uma vez que o benefício da digox ina em estudos
anteriores foi uma pequena redução no desfecho secundário de hospitalizações, os autores sugerem que as mu lheres podem considerar que o
aumento do risco de morte potencial associado à terapia com digoxina não compensaria a pequena redução no risco de hospitaliz ação. Em outras
palavras, eles recomendam muita cautela no uso de digoxina, se é que se deve usá-la, em mulheres com IC. Entretanto, eles ressaltam que, como a
concentração sérica > 2,0 ng/ml (associada à maior toxicidade) foi observada em 2,3% de homens e 3,4% de mulheres, isto pode ter contribuído para
o excesso de mortes nas mulheres.
¿Qué lugar ocupa la digoxina en el contexto de los actuales tratamientos que se indican en los pacientes con IC?
Existem, hoje, várias terapias que, comprovadamente, reduzem a mortalidade em pacientes com IC, como os IECA, beta-bloqueadores, inibidores da
aldosterona, ressincronização cardíaca, cardioversores-desfibriladores implantáveis. Entretanto, algumas destas opções terapêuticas são
economicamente inviáveis de serem aplicadas a todos os pacientes. Além disso, nenhuma das opções novas testadas até hoje para a melhora
hemodinâmica nas síndromes de IC aguda (vasodilatarores e inotrópicos) se mostrou eficaz ou segura. Por isso, o papel da digoxina nestas condições
deve ser reexaminado. A digoxina melhora agudamente a hemodinâmica, no repouso e no exercício; é disponível por via oral ou venosa; é barata e as
concentrações séricas podem ser monitoradas; parece reduzir a hospitalização e morte cardiovascular, em doses relativamente b aixas. Assim, há
ainda espaço para seu uso.
¿Cuáles son las recomendaciones internacionales y locales para el uso de digoxina en pacientes con IC crónica?
A Sociedade Européia de Cardiologia (ESC) recomenda o uso da digoxina (classe I, nível de evidência C) em pacientes com IC si ntomáticos, com ritmo
sinusal e FEVE < 40%. Também recomenda, como classe IIa e nível de evidência B, para o controle inicial da freqüência ventricular para paciente com
fibrilação atrial (FA) rápida e IC descompensada, previamente ao uso de beta-bloqueadores. A Diretriz européia recomenda que as dosagens de
eletrólitos e da função renal são obrigatórios. A ESC contra-indica a digoxina para pacientes com bloqueio átrio ventricular de segundo e terceiro graus
e síndromes de pré-excitação.
O American College of Cardiology e American Heart Association recomendam, em suas diretrizes, que os médicos devem considerar a possibilidade de
adicionar digoxina ao tratamento de pacientes com sintomas persistentes de IC, durante terapia com diuréticos, IECA ou BRA e betabloqueadores. Se
o paciente está tomando digoxina e não faz uso de IECA ou beta-bloqueador, o digital não deve ser retirado e, sim, devem-se introduzir estas outras
drogas. A digoxina deve ser rotineiramente prescrita para pacientes com IC e FA crônica. Segundo estas diretrizes, a digoxina não é indicada como
terapia primária para a estabilização de pacientes com exacerbação aguda dos sintomas da IC, incluindo aí retenção de líquido s ou hipotensão.
A Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC), em sua recente publicação da III Diretriz para o tratamento da I C crônica, recomenda a digoxina para
pacientes com IC sintomática, com FEVE < 45% e ritmo sinusal ou FA já em uso de terapia otimizada (classe I, nível de evidência B). Em pacientes
assintomáticos com FEVE < 45%, a digoxina pode ser usada para controlar a freqüência cardíaca (classe IIa, nível de evidência B). Nunca se deve
prescrever digoxina para pacientes assintomáticos em rítmo sinusal e para pacientes com FEVE preservada. Para manejo de pacientes com IC aguda,
a SBC recomenda digoxina para pacientes com FEVE < 40% e FA e que são admitidos com uma resposta ventricular = 100 batimentos por minuto,
com ou sem beta-bloqueador (classe I, nível de evidência B). Para os pacientes com IC aguda, FEVE = 40% e ritmo sinusal, as recomendações para o
uso de digoxina são classe IIb, nível de evidência B.

6. DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO Y SU REPERCUSION EN LA SALUD PUBLICA EN MEXICO
(especial para SIIC © Derechos reservados)
La diabetes tipo 2 es un grave problema de salud en México y las perspectivas ya resultan alarmantes. En la última década, su prevalencia se ha
incrementado en forma dramática y es en el grupo de los adultos jóvenes donde esta enfermedad crece con mayor rapidez.
Autor:
Israel Lerman-garber
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Centro Médico ABC Artículos publicados por Israel Lerman-garber
Recepción del artículo
26 de Marzo, 2012
Aprobación
10 de Junio, 2012
Primera edición
16 de Julio, 2012
Segunda edición, ampliada y corregida
28 de Enero, 2013
Resumen
En la última década, la prevalencia de obesidad y en forma paralela
de diabetes tipo 2 (DBT2), se ha incrementado en forma drástica y es
en el grupo de los adultos jóvenes donde ambos padecimientos crecen
con mayor rapidez. La definición de DBT2 de inicio temprano es
arbitraria y comprende individuos con características clínicas y
metabólicas sugestivas de DBT2 que son diagnosticados antes de la
los 40 años. La gran mayoría de estos casos no difieren de la DBT2 de
inicio más tardío, excepto en su edad de presentación y un probable
mayor antecedente familiar de la enfermedad (mayor carga genética).
Esto tiene repercusiones muy importantes por existir una correlación
muy estrecha entre la duración de la diabetes y la aparición de
complicaciones tardías asociadas con la enfermedad. Éstas suelen
presentarse en individuos que aún se encuentran en plena edad
productiva, con mayor repercusión familiar, económica y psicosocial.
En la actualidad, la DBT2 de inicio temprano representa una quinta
parte de todos los casos de diabetes en México. Una larga duración y
un escaso control glucémico, que es más común en este grupo de
edad, contribuyen a una alta prevalencia de complicaciones y una
elevada tasa de mortalidad.
Palabras clave
diabetes tipo 2 de inicio temprano, diabetes tipo 2, México
Autoevaluación
Abstract
Over the last decade, the prevalence of type 2 diabetes and
obesity (T2DM) has dramatically increased, and it is in the
group of young adult individuals that both medical problems
are increasing most rapidly. The definition of early onset T2DM
is arbitrary and includes individuals with clinical and metabolic
characteristics of T2DM diagnosed before the age of 40. Most
of these cases do not differ from those who start with diabetes
after this age other than in the earlier age of presentation and,
probably, in an increased prevalence of a familial history of the
disease (increased genetic predisposition). There is a very
strong correlation between diabetes duration and the
appearance of late complications of diabetes. In early onset
T2DM they become present in individuals that are still in their
productive years with the strongest familial, economic and
psychosocial impact. Currently, early onset T2DM represents
one fifth of all the cases of diabetes in Mexico. A longer
duration of the disease and poorer glycemic control in this
particular age group contribute to the high prevalence of
diabetes-related complications and increased mortality rates.
Key words
early-onset type 2 diabetes, type 2 diabetes, Mexico
Artículo completo
DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO Y SU REPERCUSION EN LA SALUD PUBLICA EN MEXICO

7. (especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
La diabetes tipo 2 (DBT2) es un grave problema de salud en México. Las perspectivas actuales resultan alarmantes; su incidencia va en aumento,
se presenta a edades más tempranas, el diagnóstico se establece en forma tardía y el tratamiento es muchas veces inadecuado. En la última
década, la prevalencia de obesidad, y en forma paralela la DBT2, se ha incrementado en forma drástica y es en el grupo de los adultos jóvenes
donde ambos padecimientos crecen con mayor rapidez.1-5 La definición de DBT2 de inicio temprano es arbitraria y comprende individuos con
características clínicas y metabólicas sugestivas de DBT2 que son diagnosticados antes de los 40 años. La gran mayoría de estos casos no difieren
de la DBT2 de inicio después de los 40 años, excepto en su edad de presentación. Esto tiene repercusiones muy importantes por existir una
correlación muy estrecha entre la duración de la diabetes y la aparición de complicaciones tardías asociadas con la enfermedad. En la DBT2 de
inicio temprano, éstas suelen presentarse en individuos que aún se encuentran en plena edad productiva, con mayor repercusión familiar,
económica y psicosocial. La Encuesta Nacional de Salud 2006,6 mostró que la prevalencia de diabetes en la población adulta es ya del 14.1%. En el
grupo de individuos de entre 20 y 40 años afecta al 5.8% de estos y representa el 20.6% de todos los casos de diabetes.4,6,7 Este grupo se
caracteriza por una elevada prevalencia de obesidad, resistencia a la insulina, hipertensión y alteraciones en los lípidos, m uy similar a las
informadas en pacientes con DBT2 de inicio después de los 40 años de edad,6,7 tienden a requerir tratamiento con insulina de manera más
temprana y cursan con mayor grado de descontrol metabólico.5,8 La causa de DBT2 es heterogénea e incluye factores hereditarios, ambientales y
de estilo de vida. La gran mayoría de los pacientes con DBT2 de inicio temprano tienen antecedentes familiares de diabetes, sin importar su origen
étnico, y cursan con sobrepeso u obesidad.9,10
Prevalencia
En el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) revisamos los expedientes de todos los pacientes que se
atendieron en la clínica de diabetes durante un período de 6 semanas.11 En total fueron 866 expedientes; 433 pacientes (50%) tenían DBT2
diagnosticada después de los 40 años de edad y 241 individuos (27.8%) tenían DBT2 de inicio temprano. Todos estos enfermos contaban con
menos de 40 años al momento del diagnóstico, características clínicas sugestivas de DBT2 y no requirieron insulina dentro de los 2 primeros años
a partir del diagnóstico. Ciento cuarenta pacientes (16.1%) tenían DBT tipo 1 (DBT1), de los cuales al 62% se le estableció el diagnóstico en la
infancia o adolescencia, 2.8% tenían DBT secundaria a pancreatitis, 2.3%, relacionada con el uso de esteroides u otros padecimientos y 0.9% de
los casos correspondieron a MODY (Maturity Onset Diabetes of the Youth).
Estos datos corresponden a una institución de salud de tercer nivel de atención médica y no es reflejo de las prevalencias de los diferentes tipos de
DBT en México, en donde por ejemplo, la DBT1 representa el 1% al 2% y la DBT2 de inicio temprano el 20% de todos los casos de DBT. La
distinción entre DBT1 de inicio tardío y DBT2 de inicio temprano es un reto para el clínico. Los datos que ayudan a distingui r la DBT2 de inicio
temprano de la DBT1 de inicio tardío son la obesidad, la asociación con otras manifestaciones de resistencia a la insulina como el síndrome
metabólico y la acantosis nigricans, los niveles inicialmente normales o elevados del péptido C y la buena respuesta a hipoglucemiantes orales. En
México, la DBT1 es poco frecuente y representa probablemente el 1% del total de casos de DBT. Sin embargo, es cada vez más común que
pacientes con DBT1 sean obesos y tengan antecedentes familiares de DBT2, lo que dificulta aún más realizar con certeza el diagnóstico del tipo de
DBT al que corresponden esos casos en particular.12,13 En nuestra institución, al ser un hospital de concentración adonde son derivados muchos
pacientes con DBT1 de instituciones pediátricas, el 16.1% de la consulta de DBT corresponde a DBT1 (frente al 27.8% co n DBT2 de inicio
temprano). En algunos centros hospitalarios que atienden pacientes con DBT en la infancia y adolescencia, la DBT2 ya representa la mitad de los
casos de DBT, particularmente en grupos étnicos con una mayor carga genética para DBT2.14 Los pacientes con DBT2 de inicio temprano son un
grupo heterogéneo clínicamente y genéticamente, por lo que se vuelve difícil obtener una clara imagen acerca de la historia n atural de la
enfermedad. La prevalencia, respecto del total de casos de DBT, de DBT2 de inicio temprano en México de un 20.6%, es mayor que la informada
en países desarrollados de Europa que es cercana al 8%2 y menor que el 26% señalado en grupos de alto riesgo como son algunos grupos
indígenas de los Estados Unidos.15 Características clínicas y metabólicas
En un estudio de corte transversal,11 los pacientes con DBT2 de inicio temprano que son atendidos en la clínica de diabetes del INCMNSZ
presentaron las siguientes características clínicas y metabólicas: edad de 51 ± 12 años, 55.9% eran mujeres y 72.5% habían sido obesos. La
duración promedio de la diabetes fue de 18 ± 11 años y los niveles de HbA1c de 10 ± 2.4%. El 64.5% era hipertenso, el 62.7% tenía
hipertrigliceridemia y el 61.8%, hipoalfalipoproteinemia. El 79.4% se aplicaban insulina, que se inicio en promedio 9 años después de establecido
el diagnóstico. Los pacientes tomaban en promedio 5 medicamentos diferentes (polifarmacia) incluyendo estatinas (42.2%), fibratos (51%),
antihipertensivos (63.7%) y aspirina (71.6%).
Las características clínicas y metabólicas de los pacientes con DBT2 de inicio temprano informadas en la bibliografía difieren en función de la
duración de la DBT y de la edad de presentación. En general, predomina el antecedente familiar de DBT, el antecedente personal de obesidad y la
asociación con otras alteraciones vinculadas con el síndrome metabólico. En el INCMNSZ, cuatro de cada cinco pacientes se apl icaban insulina y la
mayoría tenían un muy mal control de su glucemia. El paciente con DBT2 de inicio temprano en otros países, también cursa con mayor descontrol
metabólico y requiere insulina en forma mucho más temprana que aquellos con DBT2 de inicio tardío.1,2,4,5 No se sabe si el uso más precoz de
insulina es producto de la falta de control glucémico crónico, la detección tardía de la enfermedad (en un estudio la mitad de sujetos hispanos con
DBT de inicio temprano no sabían que tenían la enfermedad),16 una menor reserva pancreática de insulina o una mayor carga genética para
manifestar la enfermedad.
La acantosis nigricans estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina se documentó en la mitad de los casos del INCMNSZ y hasta en
un 90% de niños y adolescentes de origen hispano o afroamericano con DBT2 en los EE.UU.16 Asimismo, hay pacientes con DBT2 de inicio
temprano (particularmente en la población afroamericana e hispana) que son diagnosticados como diabéticos después de un episodio de

8. cetoacidosis, lo que sugiere una mayor deficiencia de insulina. En la población del INCMNSZ, el 12.7% de los pacientes presentaron cetoacidosis.
En un estudio en la población norteamericana, aproximadamente el 30% de jóvenes adolescentes hispanos con DBT2 se presentaron al diagnóstico
con cetoacidosis, y después del inicio del tratamiento recuperaron una buena parte de su capacidad de secreción de insulina, sin requerir la
aplicación de ésta por muchos años.9,10
Complicaciones tardías asociadas
Existe controversia sobre si estos pacientes tienen mayor riesgo de manifestar complicaciones microvasculares y macrovascul ares asociadas con la
DBT que sujetos con DBT2 de inicio más tardío. Varios estudios apoyan esta hipótesis;1,17,18 En adultos jóvenes de China con DBT2, el 18% eran
hipertensos y el 27% tenían albuminuria.19 Pacientes japoneses de 30 a 40 años de edad con DBT2 de inicio temprano tuvieron una elevada
prevalencia de complicaciones microvasculares, incluidas retinopatía proliferativa grave e insuficiencia renal en fase terminal.20 En Canadá, un
estudio de seguimiento a largo plazo (alrededor de 20 años) de pacientes con DBT2 de inicio en la adolescencia, reveló una elevada mortalidad
(9%) y morbilidad, con antecedentes de diálisis, ceguera o amputaciones en uno de cada 3 pacientes, pérdidas de embarazos frecuentes (38%) y
un muy mal control glucémico.18 En todos los estudios publicados hasta ahora, destaca y es sumamente alarmante el grado de descontrol
glucémico que se observa en estos pacientes, asociado con problemas de depresión y falta de adhesión al tratamiento, que contribuyen a explicar
la frecuencia tan alta de complicaciones que se verifica en ellos. La asociación con otras comorbilidades que son parte del síndrome metabólico,
contribuye a que las complicaciones particularmente macrovasculares sean significativamente más frecuentes que en la DBT1. En uno de los
estudios18 se evaluaron también a los padres diabéticos de adolescentes con DBT2. Los niveles de HbA1c promedio de los padres fueron
sumamente elevados (13%), asociados con una importante disfunción familiar y depresión. En el INCMNSZ, entre los p acientes con antecedentes
de DBT en alguno de sus padres, cerca de la mitad de ellos refirieron que habían sufrido de una amputación, ceguera o insuficiencia renal
tributaria de diálisis y muy probablemente relacionado también con un descontrol glucémico crónico importante. No obstante tratarse de una
población relativamente joven (edad promedio de 51 años), la mayoría de los pacientes con DBT2 de inicio temprano del INCMNSZ presentaban ya
complicaciones tardías, con evidencias de daño renal en uno de cada dos pacientes, afección grave de la retina y neuropatía periférica sintomática
en uno de cada tres; el 16% tenía antecedentes de problemas de pie diabético y el 10% antecedentes de un evento isquémico cardiovascular. Una
larga duración de la DBT fue la variable más significativa asociada con la aparición de complicaciones microvasculares y macrovasculares. Como se
mencionó previamente, la mayoría de los pacientes se encontraban con muy mal control y sólo unos cuantos (9.8%) tuvieron cifras de HbA1c <
7%. Estos estudios tienen el sesgo de que sólo incluyen pacientes que son atendidos en la institución y no nos permite obtener datos de
mortalidad, los cuales seguramente serían elevados (la frecuencia de sujetos en tratamiento sustitutivo por IRCT fue mu cho menor que la
esperada, esto por ser derivados a otra institución o bien porque muchos fallecen sin recibir atención adecuada por esta complicación). Al revisar
expedientes de pacientes con DBT2 de inicio temprano que ingresaron hace 20 o 30 años a la institución, se comprueba que el 70% de ellos se
perdieron en el seguimiento por la consulta externa, situación similar a la que ocurre en otras entidades de salud en nuestro país,22 hecho que
seguramente obedece a que se trata de pacientes en plena edad productiva y que por su estrato socioeconómico bajo o muy bajo les es muy difícil
ausentarse de sus actividades laborales, o bien porque no comprendieron la importancia de llevar un seguimiento médico y mantener los objetivos
terapéuticos de control.
Pensar en un adolescente o adulto joven con DBT2, con obesidad, en un entorno socioeconómico pobre, sin una educación adecuada, con padres
con malos hábitos de alimentación, obesos, alguno de ellos o ambos con DBT y mal control glucémico crónico, hablan de un mu y mal pronóstico y
muy pocas posibilidades de incidir en la historia natural de la enfermedad. Factores genéticos asociados
En los pacientes con DBT2 de inicio temprano del INCMNSZ, la carga genética de DBT es muy elevada; el 76.2% de los pacientes tenían
antecedentes heredofamiliares en línea directa de la enfermedad. Esta cifra es mayor a la informada en pacientes con DBT2 de inició después de
los 40 años y que es cercana al 60%. En aquellos individuos con DBT2 de inicio temprano con antecedentes de DBT en alguno de sus padres y en
los cuales se logró recabar la información, la edad promedio al diagnóstico de la enfermedad del padre fue de 56 ± 15 años y de 47 ± 10 en la
madre. Refirieron insuficiencia renal en fase terminal, ceguera o amputaciones en el 1 7.7% de sus padres y en el 16.7% de sus madres. Los
pacientes que tenían antecedentes familiares de DBT en ambos padres (20.6%), se caracterizaron por un menor índice de masa co rporal (p =
0.03) y una tendencia a menor control glucémico (no significativo). No se vinculó con un inicio aún más temprano de la DBT o con una mayor
prevalencia de complicaciones crónicas relacionadas. Se estudió también la asociación de la DBT2 de inicio temprano con marca dores genéticos. El
gen ABCA1 (por las siglas en inglés de ATP- binding cassette) codifica para una proteína de membrana dependiente de ATP, cuya función es
transportar principalmente colesterol y fosfolípidos a través de membrana. La variante R230C de este gen, ha presentado asoci aciones
significativas en poblaciones mestizo-mexicana con obesidad, síndrome metabólico y DBT2.23 La frecuencia de los genotipos R230C/C230C,
portadores del alelo de riesgo, fue elevada (26.5%) en nuestra población con DBT2 de inicio temprano. Los pacientes con este marcador genético
se caracterizaron por un inicio más temprano en la aplicación de insulina (5.5 ± 1.6 vs. 10.9 ± 1.0 años; p = 0.01) y una menor prevalencia de
complicaciones microvasculares (RR 0.287, IC 1.04-12.27; p = 0.04) y de acantosis nigricans (RR 0.339; p = 0.038). Estos datos deben de
tomarse con mucha reserva ya que para corroborarlos se requieren estudios en un número mayor de pacientes. Los estudios publi cados en el
INCMNSZ tienen algunas limitaciones, esto por ser transversales, realizarse en una institución de atención médica de tercer nivel con el sesgo
propio en la selección de pacientes, el tamaño reducido de la muestra y por el desconocimiento acerca de qué ocurre con mucho s individuos que
dejan de acudir a la institución y que son muy difíciles o imposibles de localizar.
DBT2 de inicio temprano y autoinmunidad
En el estudio de pacientes con DBT2 de inicio temprano realizado en el INCMNSZ, se solicitaron también anticuerpos contra la descarboxilasa del

9. ácido glutámico (anti-GAD). Solamente el 3.6% de los pacientes tuvieron anticuerpos positivos; todos ellos tenían características clínicas
sugestivas de DBT2, AHF positivos de DBT e iniciaron tratamiento con insulina entre 5 y 10 años después del diagnóstico. 24 Esto sugiere que en
nuestro medio, en la población adulta, es poco común lo que se puede llamar DBT doble (DBT2 más DBT1 en un mismo individuo). Esto es
diferente en nuestras instituciones pediátricas donde cada vez es más frecuente ver pacientes con DBT1 que a su vez tienen obesidad, ovarios
poliquísticos y predisposición genética a DBT2.
Variables psicosociales
La DBT2 de inicio temprano tiene un gran impacto psicológico, social y económico que conlleva una pérdida de productividad y una mayor
demanda de atención médica. Muchos de estos pacientes están deprimidos, lo que favorece un escaso control glucémico y mayores dificultades
para aceptar y enfrentar una enfermedad crónica como la DBT.22 La gran mayoría de los pacientes del INCMNSZ pertenecían a un estrato
socioeconómico bajo y uno de cada tres no habían superado la educación primaria. Uno de cada 3 pacientes estaba deprimido y la gran mayoría
refería a la DBT como una causa de estrés importante en sus vidas. Las pacientes del sexo femenino, al igual que en otros estudios, se
caracterizaron por presentar mayor índice de masa corporal y depresión que los individuos del sexo masculino. La mayoría de los enfermos tenían
sobrepeso u obesidad y una regular o mala adhesión al plan de alimentación. En los países desarrollados, la mayoría de los casos de DBT2 de inicio
temprano se presentan en minorías, en los estratos socioeconómicos bajos y donde prevalecen la obesidad, la depresión y acceso escaso a los
servicios de salud.16-18,22
Conclusiones
La DBT2 de inicio temprano constituye un grave problema de salud pública. Los pacientes se caracterizaron por tener antecedentes familiares
positivos de DBT, antecedentes personales de obesidad y comorbilidades asociadas con el síndrome metabólico. La aparición tem prana y la larga
evolución de la enfermedad, aunado a la falta de control glucémico crónico contribuyen a la alta frecuencia de complicaciones y muy
probablemente a las tasas elevadas de mortalidad. Se requieren en forma urgente medidas de salud pública que ayuden a frenar la epidemia de
obesidad, promover una mayor actividad física y educación en salud, establecer un diagnóstico temprano de la DBT y favorecer su tratamiento
adecuado y oportuno.
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Especialidades
Principal: Diabetología, Medicina Interna, Epidemiología
Relacionadas: Atención Primaria, Cardiología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Nefrología y Medio Interno,
Nutrición, Pediatría, Salud Pública, Medicina Familiar
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Lerman Garber Israel, Centro Médico ABC. Consultorio 405, 01120, Av. Observatorio esq. Sur 136, Colonia Las Américas, México, D.F., México
Patrocinio y reconocimiento:
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11. ANALIZAN LA DESIGUALDAD DE GENERO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Hasta el momento no se han reportado estudios en población latinoamericana que valoren la prevalencia ni las implicaciones de l tratamiento de la
insuficiencia cardiaca con un enfoque de género. Por esta razón, el presente estudio tiene como objetivo descri bir una las características de una
población de pacientes con falla cardiaca atendidos en un centro de referencia colombiano y determinar si existen diferencias por sexo en las
caracteristicas epidemiológicas y en el uso de terapia farmacológica.
Autor:
Clara Ines Saldarriaga
Columnista Experta de SIIC
Institución:
Clinica cardiovascular Santa María
Artículos publicados por Clara Ines Saldarriaga
Coautores
Nathalia Gonzalez* Alejandra Avila**
Clinica cardiovascular Santa María, Medellín, Colombia*
Universidad Pontificia Bolivariana, Colombia**
Recepción del artículo
15 de marzo, 2012
Aprobación
18 de agosto, 2012
Primera edición
18 de octubre, 2012
Segunda edición, ampliada y corregida
23 de enero, 2013
Resumen
Existen diferencias en las manifestaciones clínicas de la insuficiencia cardíaca entre los géneros; hay una mayor proporción de mujeres con
insuficiencia cardíaca de etiología hipertensiva y una menor frecuencia de cardiopatía isquémica. Asimismo, la diabetes es un factor de riesgo de
insuficiencia cardíaca en las mujeres posmenopáusicas. Estas diferencias se explican por factores hormonales; de esta manera, con la edad, la masa
del ventrículo izquierdo se incrementa en las mujeres, quienes presentan hipertrofia concéntrica, en tanto que disminuye en l os hombres generando
hipertrofia excéntrica. Esta diferencia favorece que la presentación de la enfermedad tenga lugar tardíamente en las mujeres, explicada por la
menopausia, ya que los estrógenos reducen la masa ventricular izquierda, disminuyen la fibrosis y los niveles de renina y mejoran la vasodilatación.
La insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda conservada es la presentación clínica más frecuente; sin embargo, las manifestaciones de
la enfermedad se descubren tardíamente y se estudian con menor frecuencia; además, se ha demostrado que las mujeres tienen pe or calidad de
vida, peor estado funcional y más síntomas psicológicos que los hombres. Hasta la fecha no se conocen estudios en Latinoamérica q ue hayan
evaluado la prevalencia, la presentación clínica, la etiología ni el pronóstico de las mujeres con insuficiencia cardíaca, razón por la cual es primordial
iniciar un registro que permita conocer el estado de la salud cardiovascular de las mujeres latinoamericanas y avanzar en la reducción de
inequidades.
Palabras clave
insuficiencia cardiaca, salud de la mujer, características de la población, fármacos cardiovasculares, desigualdades en la salud, epidemiologia
Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
Especialidades
Principal: Cardiología, Epidemiología
Relacionadas: Atención Primaria, Farmacología, Medicina Familiar, Medicina Interna, Salud Pública

12. Enviar correspondencia a:
Clara Saldarriaga, Clínica cardiovascular Santa María, universidad de Antioquia, universidad Pontificia Bolivariana, Calle 78 B 75 - 21 - Colombia,
Medellín, Colombia, E-mail: clarais@une.net.co
An Overview of Gender Diferences in Heart Failure
Abstract
This article aimed to review the differences between both sexes in heart failure. Because of gender differences in clinical presentation of heart
failure, diagnosis delays are common, with important impact on prognosis. Further, it is known that the best evidence-based therapy for this disease
is least frequently offered to women by the health care system. Additionally, since most of the clinical trials supporting the use of corner-stone
medications for the treatment of heart failure have recruited a small population of women, our safety and efficacy knowledge is limited by non-
representative sample data.
To date, information about heart failure in Latin American women is scarce and a registry must be a priority in order to identify their cardiovascular
health status and therefore reduce gender inequalities in health.
Key words
heart failure, women´s health, population characteristics, cardiovascular agents, health inequalities, epidemiology
Artículo completo
ANALIZAN LA DESIGUALDAD DE GENERO EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción Aunque en ocasiones sexo y género se utilizan como conceptos intercambiables, la distinción entre ambos términos es crucial,
porque mientras el sexo se reserva para referirse a las características biológicas de los seres humanos, el género es una con strucción cultural
alrededor de dichas diferencias biológicas, que puede tener efectos en el acceso inequitativo a recursos y oportunidades. Así, si se considera que
alcanzar la equidad en todas las esferas es un principio indiscutible para el alcance de la salud de las comunidades y que las inequidades en
salud son, por definición, las diferencias que no sólo son innecesarias y evitables sino que se consideran, además, incorrectas e injustas,1 se
hace necesario estudiar en cada campo del conocimiento médico si existen o no diferencias atribuibles al género en el acceso a los recursos de
salud. Teniendo en cuenta que las enfermedades cardiovasculares se constituyen en la primera causa de mortalidad en todo el m undo, tanto
para hombres como para mujeres, y que originan una muerte por minuto en los países desarrollados, en 1991 se llevó a cabo en los Estados
Unidos un estudio retrospectivo con el fin de determinar si existían diferencias de género en el diagnóstico y tratamiento de los síndromes
coronarios agudos y, luego de ajustar por diferentes variables de interés, se encontró que las mujeres hospitalizadas recibían muchos menos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos que los hombres.2 Este estudio se replicó posteriormente en España, donde se detectó que las
mujeres que sufrían un infarto agudo de miocardio tenían, al compararlas con los hombres, un menor acceso a los recursos sani tarios, así como
mayor mortalidad a los seis meses (68% vs. 33%).3 A pesar de que estas diferencias por sexo ya han sido mencionadas en la literatura, las
recomendaciones médicas y la conducta terapéutica, son las mismas tanto en hombres como en mujeres. Este hecho probablemente se deba a
la presencia poco representativa de las mujeres en los ensayos clínicos, y a la ausencia de evidencia que soporte la aplicación de medidas
particulares en el sexo femenino.4 Dicha situación puede comprobarse al analizar las cifras de la población femenina en diversos estudios. Por
ejemplo, el estudio DIG –uno de los más grandes ensayos clínicos que analizó el uso de digoxina en la insuficiencia cardíaca con disfunción
sistólica, en el que se demostró que el uso de los digitálicos mejora la calidad de vida de los pacientes, pero no tiene infl uencia sobre la
mortalidad– sólo contaba con un 22% de población femenina.5 Todo esto deja muchos interrogantes en cuanto a la validez de la fundamentación
de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se aplican en la actualidad a la población femenina con enfermedad cardíaca. Por otra
parte, los avances en el manejo de los síndromes coronarios agudos (SCA) se han traducido en una disminución de su mortalidad, con un
aumento de la prevalencia de la insuficiencia cardíaca. Por lo tanto, debido a que los datos epidemiológicos emergentes revelan una creciente
prevalencia y una mayor carga de la insuficiencia cardíaca entre las mujeres, es de suma importancia reconocer las diferencias que se presentan
en cuanto a factores de riesgo, etiología, fisiopatología, respuesta al tratamiento, y desenlaces en ambos sexos,3 de lo cual se ocupará la
siguiente revisión. Factores de riesgo
La insuficiencia cardíaca es una enfermedad multifactorial. Se reconoce que los principales factores de riesgo asociados en a mbos sexos son la
hipertensión arterial, la miocardiopatía dilatada idiopática y la enfermedad valvular. Sin embargo, la importancia relativa de dichos factores varía
entre hombres y mujeres.6 Así, se ha encontrado que aunque la hipertensión arterial es más común entre los hombres, existe una mayor
proporción de mujeres con insuficiencia cardíaca e hipertensión, que de hombres con la misma patología.7 En los datos del estudio Framingham
se mostró que el riesgo de presentar insuficiencia cardíaca a los 40 años es del 28% para los hombres hipertensos y del 29% para las mujeres
con dicha condición, sin embargo, también se demostró que si se analizaban sólo pacientes sin antecedentes de infarto de miocardio, el riesgo
de insuficiencia cardíaca a los 40 años era del 11% para los hombres y del 15% para las mujeres. Estos datos resaltan la importancia de la
hipertensión en la aparición de la insuficiencia cardíaca en el sexo femenino. Sumado a esto, se encontró que el control de l a presión arterial es
más riguroso entre los hombres que en las mujeres, en quienes también es evidente una subutilización significativa de las modernas estrategias

13. de tratamiento.8,9 En cuanto a la diabetes mellitus, se ha comprobado que es un factor de riesgo de insuficiencia cardíaca en las mujeres y en
especial en las mujeres jóvenes.4 En la cohorte Framingham, la incidencia de insuficiencia cardíaca entre las mujeres jóvenes diabéticas (edad
35-64 años) fue dos veces mayor que en hombres diabéticos de esa misma edad, lo que amplía un poco el panorama de la insuficiencia cardíaca
y da un acercamiento a las características de la enfermedad en el sexo femenino.10 La diabetes es también uno de los más fuertes predictores de
insuficiencia cardíaca en las mujeres posmenopáusicas con enfermedad arterial coronaria.11 Aunque el mecanismo aún no está bien establecido,
es interesante notar que la diabetes mellitus puede considerarse como un predictor independiente de aumento de la masa del ventrículo
izquierdo y del grosor de la pared. Dicha apreciación se comprobó en un estudio que evaluó, mediante ecocardiografía, la masa y el espesor de
la pared ventricular izquierda de pacientes con intolerancia a la glucosa sin antecedes cardiovasculares, y dio como resultado que la masa
ventricular y el espesor de la pared estaban aumentados cuando la intolerancia a la glucos a era mayor, y que este efecto era estadísticamente
significativo en las mujeres pero no en los hombres.12 Fisiopatología
En la insuficiencia cardíaca se han identificado algunas diferencias fisiopatológicas de acuerdo con el sexo, que aunque aún no están del todo
definidas, pueden sustentar el inicio tardío de la enfermedad en las mujeres, el tipo de respuesta ventricular, el progreso y muchos de los
desenlaces.7 En personas saludables, la masa y el tamaño del ventrículo izquierdo son menores en las mujeres respecto de los hombres. Con la
edad, la masa del ventrículo se incrementa en las mujeres y disminuye en los hombres, y la respuesta al daño o a la sobrecarga varía; así, las
mujeres desarrollan una hipertrofia de tipo concéntrica, y los hombres de tipo excéntrica. Se cree que esta diferencia propicia que la
presentación de la insuficiencia cardíaca se produzca de forma tardía en las mujeres.13 La repuesta del ventrículo izquierdo a la sobrecarga de
presión guarda relación con los diferentes estímulos de las hormonas sexuales y su efecto sobre la hipertrofia miocárdica.14 Los estrógenos
reducen la masa ventricular izquierda, disminuyen la fibrosis y los niveles de renina, pero mejoran la vasodilatación, mientras que los
andrógenos tienen los efectos contrarios.15 El 17-beta estradiol atenúa la aparición de la hipertrofia por sobrecarga de presión cardíaca, y este
efecto puede ser mediado por los receptores de beta estrógeno.16 En modelos con animales se encontró que el estrógeno retrasa la aparición de
la hipertrofia y la insuficiencia cardíaca. De hecho, se ha demostrado que puede reducir el tamaño del infarto y los procesos de apoptosis.17 El
estrógeno es responsable de atenuar la hipertrofia por sobrecarga de presión in vivo y antagonizar la hipertrofia de los cardiomiocitos in vitro por
mecanismos mediados por el receptor de estrógeno.18,19 Pocos estudios han evaluado el papel de la terapia hormonal en la aparición de
insuficiencia cardíaca. Sin embargo, en un análisis retrospectivo del estudio Beta-Blocker Evaluation of Survival Trial (BEST), se encontró que en
las mujeres posmenopáusicas con insuficiencia cardíaca y con terapia de reemplazo hormonal la supervivencia era mayor que en las que no
tenían terapia de reemplazo hormonal asociada; la mejoría entre las que recibían la terapia fue más significativa para aquellas mujeres cuya
insuficiencia cardíaca no tenía una etiología isquémica.20 Para caracterizar las diferencias de la relación volumen/presión del ventrículo izquierdo
entre los géneros, se realizó un trabajo en el que se estudiaron características clínicas, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la presión
arterial y el volumen de fin de diástole en pacientes que habían sido sometidos a cateterismo cardíaco. Dicho estudio mostró que las mujeres
tenían una fracción de eyección del ventrículo izquierdo más alta (61% vs. 56% para los hombres), y una menor prevalencia de enfermedad de
tres vasos coronarios. El índice de volumen de fin de diástole fue menor en las mujeres, a pesar de tener u na presión de fin de diástole similar.
Estos hallazgos son coherentes con que la insuficiencia cardíaca con función ventricular izquierda conservada es más frecuente entre las
mujeres.21
Diagnóstico y pronóstico
El diagnóstico de la insuficiencia cardíaca está generalmente basado en las características clínicas; los criterios más frecuentemente usados son
los de Framingham. Las mujeres con insuficiencia cardíaca presentan un cuadro clínico más florido, con mayor evidencia de signos como edema
e ingurgitación yugular,14,22 aunque dichas manifestaciones son descubiertas tardíamente porque las mujeres son remitidas a médicos
especialistas con menos frecuencia y menos estudiadas.14 Muchos estudios sugieren que las mujeres con insuficiencia cardíaca tienen una peor
calidad de vida, presentan más frecuentemente disnea, peor estado funcional y más síntomas psicológicos que los hombres. Aún no está
aclarado por qué si la presentación clínica en las mujeres es más ominosa ellas tienen índices de supervivencia más al tos que los hombres. En un
estudio observacional prospectivo con 415 pacientes dados de alta con diagnóstico de insuficiencia cardíaca se encontró que l as mujeres
presentaron con mayor frecuencia hipertensión, ingresos previos por insuficiencia cardíaca y función renal comprometida.23 A pesar de que las
mujeres tuvieron más comorbilidades asociadas, no se observaron diferencias significativas entre hombres y mujeres con respecto a la
mortalidad por insuficiencia cardíaca (50% en las mujeres frente al 49% en los hombres), los porcentajes por muerte súbita, y mortalidad por
otras causas, cardiovasculares o no, fueron similares en ambos sexos. La información, sin embargo, no es consistente, y se encuentran datos
contradictorios, como los del estudio NHANES I, el cual comunicó una mortalidad a los 10 años del 70% en los hombres frente al 50% en las
mujeres, y los del estudio SOLVD, que pusieron de manifiesto una mayor morbilidad y mortalidad en las mujeres. Respuesta al tratamiento
A través de ensayos clínicos controlados se ha demostrado que tres betabloqueantes: carvedilol, bisoprolol, y metoprolol, han logrado una
reducción de las tasas de morbilidad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca y deterioro de la función sistólica cuando se
administran en combinación con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.
El carvedilol ha mostrado aumentar la supervivencia de las mujeres con insuficiencia cardíaca moderada y disfunción sistólica, reducir la tasa de
hospitalización de las mujeres con insuficiencia cardíaca grave y función sistólica disminuida.24 El metoprolol no ha demostrado tener un efecto
en la supervivencia de las mujeres con insuficiencia cardíaca, pero puede reducir las hospitalizaciones en un 42%.25 En cuanto a los inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), el porcentaje de participación de las mujeres en los estudios es bajo y el beneficio de esta
clase de fármacos no está claro, aun cuando los datos se agrupan de numerosos estudios. Un metanálisis de 30 estudios con IECA y con una
participación de 1 587 mujeres con insuficiencia cardíaca, encontró una tendencia hacia una menor tasa de mortalidad en las m ujeres que
reciben IECA (13.4% vs. 20.1%).26 Discusión
Pese al reconocimiento creciente de la necesidad de información aplicable a la población femenina en cuanto a la salud cardiovascular, no se
conocen estudios en Latinoamérica que hayan evaluado la prevalencia, la presentación clínica, la etiología ni el pronóstico d e las mujeres con
insuficiencia cardíaca. Es imprescindible identificar preguntas relativas a las condiciones de vida, fecundidad y trabajo de las mujeres, así como

14. comenzar en cada país un registro que permita conocer el estado de la salud cardiovascular de las mujeres latinoamericanas y avanzar en la
reducción de inequidades.
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15. Entrevistas a expertos
DEMUESTRAN LA RENTABILIDAD A MEDIANO Y LARGO PLAZO DE LA TERAPIA CON VARENICLINA COMO ESTRATEGIA PARA DEJAR
DE FUMAR
Entrevista exclusiva a
Manfred Lutz
Medical Manager & Outcomes Research Specialist
Heredia Costa Rica
El tabaquismo es un buen ejemplo de que el “no dar tratamiento” y tener “precio cero” resulta más costoso que invertir en comprar alguna terapia
para aplicar. Entre las terapias que existen para dejar de fumar, se ha visto que la vareniclina resulta ser la opción más re ntable (y ahorradora de
costos en muchos países).
La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Manfred Lutz , en referencia al artículo “Cost
analysis of varenicline versus bupropion, nicotine replacement therapy, and unaided cessation in Nicaragua editado en la Hospital
Practice 40(1):35-43 Feb, 2012
Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC.
Heredia Costa Rica (especial para SIIC):
Una importante proporción de adultos en América Latina es consumidora de tabaco. ¿Cuál es la prevalencia estimada en Nicaragua y en sus países
vecinos?
Al igual que en muchos países de Centroamérica, lamentablemente, en Nicaragua son escasos los datos estadísticos que pudieran ayudar a medir la
verdadera magnitud del problema del tabaquismo. Según una pequeña encuesta realizada en 2002 (Huete, Lazo y Lugo; n = 365), la prevalencia de
fumadores en personas de 20 a 29 años era del 34.7%, mientras que en el grupo de entre 30 y 39 años fue del 39.1%. Según la Central America
Diabetes Initiative (CAMDI), en 2003 el 32.9% de los hombres y el 7.9% de las mujeres respondieron que fumaban actualmente en Nicaragua. La
Encuesta de Tabaquismo en Jóvenes realizada en 2003, encontró que el 45% de los jóvenes fumaron alguna vez.
En el caso de Costa Rica, la Encuesta Nacional del Instituto sobre Alcoholismo y Farmacodependencia (IAFA) publicó en 2008 que la prevalencia en la
población adulta es, en promedio, 34.7%, hecho que es mayor en personas entre los 18 y los 22 años.
Finalmente, en Panamá, el Estudio del Tabaquismo (Rivera) concluyó que el 35.8% de los entrevistados fuman habitualmente. Se calcula que en el
año 2000 habrían alrededor de 456 000 fumadores activos en Panamá, y aproximadamente 20 000 de ellos serían adolescentes .
¿Qué medidas se han dispuesto en la región para un mejor conocimiento de las complicaciones del tabaquismo en la población ge neral?
Más que todo se ha trabajo en campañas publicitarias que cuales mencionan las consecuencias del tabaquismo, pero no se han dispuesto más medidas
al respecto.
De acuerdo con la información disponible, ¿cuál es la repercusión económica del consumo de tabaco para el sistema de salud en América Latina?
El tabaquismo implica un impacto económico muy importante para los sistemas de salud. Esto se explica debido a la relación que se ha comprobado
entre el tabaquismo y muchas enfermedades, como infarto de miocardio, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cáncer de pulmón, asma,
accidente cerebrovascular (ACV), entre otras. El tratamiento de estas enfermedades requieren de recursos por parte de los sistemas de salud; por
ende, una alta prevalencia de tabaquismo va a repercutir directamente en la prevalencia de estas enfermedades, causando que l os sistemas de salud
se vean obligados a utilizar recursos en el tratamiento de estos pacientes. Por tanto, la inversión que puedan hacer las instituci ones en abordajes
efectivos para la cesación tabáquica provocaría una disminución de la prevalencia y la incidencia de estas enferm edades, logrando así un posible
ahorro en el futuro.
¿Cuáles son las alternativas terapéuticas para el cese del tabaquismo en las naciones de la región?
Los fármacos que están disponibles en esta región son vareniclina, bupropión y nicotina, ya sean en forma de parches o de goma de mascar. También
se pueden encontrar otro tipo de opciones, como ayuda psicológica y grupal.
¿Podría recordar el mecanismo de acción de la vareniclina?
La vareniclina se une con alta afinidad y selectividad al subtipo a4ß2 de los receptores nicotínicos neuronales de la acetilcolina, donde actúa como un
agonista parcial. La vareniclina puede bloquear eficazmente la capacidad de la nicotina para activar completamente a los receptores a4ß2 y al sistema
dopaminérgico mesolímbico, que es el mecanismo neuronal subyacente en la gratificación y el reforzamiento que se experimentan al fumar.

16. La eficacia de la vareniclina para dejar de fumar, entonces, se debe al resultado de la actividad agonista parcial de este fá rmaco sobre los receptores
nicotínicos a4ß2, ya que la unión a este receptor produce un efecto suficiente para aliviar los síntomas de la ansiedad de fu mar y de abstinencia
(actividad agonista). Al mismo tiempo, resulta en una disminución de los efectos de gratificación y reforzamiento, al impedir la unión de la nicotina a
dichos receptores del subtipo a4ß2.
Entre los modelos para evaluar las ventajas de la interrupción del tabaquismo sobresale el sistema BENESCO (Benefits of Smoking Cessation on
Outcomes). ¿En qué consiste este método?
En farmacoeconomía se utilizan modelos de simulación para llevar a cabo los estudios. El modelo BENESCO es un modelo de simul ación que consiste
en una adaptación, siguiendo los mismos principios, del modelo “Consecuencias Económicas y en Sa lud por el Tabaquismo”, que fue preparado y
revisado por el Proyecto Europeo para Reducir la Dependencia al Tabaco de la Organización Mundial de la Salud.
Este modelo ha sido desarrollado para estimar los beneficios económicos y en salud a largo plazo de la cesación tabáquica. El modelo refleja estos
beneficios en varios horizontes de tiempo, tomando en cuenta un solo intento para dejar de fumar. Simula la mortalidad y la m orbilidad para calcular
los costos y beneficios de las diferentes opciones terapéuticas disponibles para la cesación tabáquica y toma en cuenta 4 enfermedades relacionadas
con el tabaquismo: infarto de miocardio, EPOC, cáncer de pulmón y ACV; el asma también puede ser incluida.
El modelo BENESCO ha sido utilizado en muchos países, tales como Estados Unidos, Finlandia, México, Suecia, Holanda y Costa Rica, entre otros.
Por favor, resuma brevemente la metodología del estudio llevado a cabo en Nicaragua.
La metodología de un estudio de farmacoeconomía varía con respecto a la de un estudio clínico. El primer paso consiste en desarrollar o utilizar un
modelo de simulación, que en este caso fue el modelo BENESCO antes descrito. Segundo, se debe obtener los datos para completar dicho modelo, los
cuales consistían en la efectividad de las estrategias para la cesación del hábito de fumar, la prevalencia de tabaquismo, la incidencia, prevalencia y
mortalidad y el costo anual de las cuatro enfermedades incluidas (infarto de miocardio, EPOC, cáncer de pulmón y ACV) y, fina lmente, datos
demográficos de la población incluida, en este caso, mujeres y hombres mayores de 18 años. Los datos estadísticos fueron obtenidos de la Dirección
General de Planificación y Sistemas de Información de Nicaragua. La información acerca de los costos fue adquirida del H ospital Lenin Fonseca, el cual
pertenece al Ministerio de Salud de Nicaragua. Los datos que no se obtuvieron localmente se extrapolaron de Costa Rica. Los p recios de los
medicamentos fueron tomados del IMS (Intercontinental Marketing Services) y directamente de Pfizer para el caso de la vareniclina. Tercero, una vez
que se tiene el modelo completo con la información recopilada, se procede a “correrlo” para obtener los resultados.
Los análisis de sensibilidad probabilística se completaron mediante la aplicación de un modelo de Monte Carlo. ¿A qué se debió esta elección?
Se utilizó debido a que la simulación de Monte Carlo es útil para evaluar un gran número de escenarios y permite modificar to dos los parámetros al
mismo tiempo, así como generar intervalos de confianza del 95% sobre los índices de rentabilidad.
En comparación con las restantes estrategias de tratamiento (bupropión, sustitutos de nicotina, cesación sin apoyo farmacológico), ¿cuáles fueron las
ventajas de la vareniclina en términos de reducción de costos para el sistema de salud?
Según la literatura internacional, se ha demostrado que la vareniclina tiene una efectividad superior en comparación con las demás estrategias para la
cesación del hábito de fumar. El estudio tenía el objetivo de evaluar si esta efectividad superior podía, o no, traducirse en una reducción de costos
para el sistema de salud. Se encontró que la inclusión de este medicamento al sistema de salud de Nicaragua significaría una reducción de costos
gracias a la disminución en la incidencia de las cuatro enfermedades incluidas en el modelo. Hay que recordar que estas entidades son costosas para
los sistemas de salud, por lo que la disminución de su incidencia y su prevalencia explica estas importantes reducciones en l os costos del sistema de
salud. De igual forma, los ahorros serían mayores que los obtenidos en el estudio, puesto que, como mencioné antes, sólo se i ncluyeron cuatro
enfermedades relacionadas con el tabaquismo, a pesar de que se sabe que hay muchas más asociadas , por lo que la inclusión de la vareniclina
reduciría también la incidencia de estas otras afecciones, con el consecuente mayor ahorro.
¿Se reconocieron efectos de la administración de vareniclina sobre la mortalidad atribuida al consumo de tabaco cuando se la comparó con otras
estrategias?
Se consideraron los efectos sobre la mortalidad, al igual que la incidencia y la prevalencia, de las cuatro enfermedades incl uidas en el modelo. Sobre
las estrategias para lograr la cesación tabáquica, se tuvieron en cuenta los datos sobre efectividad encontrados en la literatura internacional.
¿La aplicación del modelo BENESCO ha ofrecido resultados similares en otros países de la región?
Sí, en otros estudios realizados utilizando el modelo BENESCO los resultados obtenidos han sido similares. Dentro de la región se destaca un estudio
efectuado en México por Mould et al., en el cual se concluyó que el uso de vareniclina para dejar de fumar sería una opción ahorradora de costos
frente a los parches de nicotina. Otro estudio, en el cual también participé, se realizó en varios países de Centroamérica y el Caribe, y se obtuvieron
resultados similares.

17. Fuera de la región de Latinoamérica, los resultados también han sido semejantes. En EE.UU. se llevaron a cabo dos estud ios, el de Knight et al. y el de
Howard et al. En Suecia se puede mencionar la investigación realizada por Bolin et al., en Holanda la de Hoogendoorn et al., en Finlandia la efectuada
por Linden et al. y, finalmente, en Bélgica, la de Annemans et al.
Al considerar en forma global a América Central y el Caribe, ¿cuáles han sido los beneficios de la terapia con vareniclina en té rminos de la
morbimortalidad relacionada con el tabaquismo?
En ningún país de esta región la vareniclina ha sido incluida dentro del cuadro básico oficial de los Seguros Sociales. En algunos países, como Costa
Rica, Honduras y Panamá, existen Clínicas de Cesación del Fumado que pertenecen a los Seguros Sociales en las cuales sí se prescribe vareniclina
(adquirida por compra directa), la cual ha demostrado su efectividad en un buen número de pacientes. Sin embargo, hasta donde tengo conocimiento,
no se ha efectuado un estudio formal que evalúe los beneficios en términos de morbimortalidad del uso de vareniclina en estas clínicas, lo cual sería
algo que recomendaría hacer.
La elaboración de medidas para combatir la epidemia de tabaquismo suelen resultar costosas en relación con la salud pública. ¿Puede afirmarse que la
terapia con vareniclina permitiría una reducción de los costos en este sentido, tanto a mediano como a largo plazo?
Según lo estudiado y los resultados obtenidos, la inclusión de la vareniclina al cuadro básico reduciría los costos a mediano y a largo plazo gracias a la
disminución de la morbilidad asociada con el tabaquismo, como se explicó anteriormente. Es posible que la inversión inicial resulte costosa para el
Sistema de Salud; sin embargo, los beneficios en salud y económicos que se obtendrían a mediano y a largo plazo justifican esta inversión inicial. En
muchos casos, como en el tabaquismo, el “no tratar” resulta más costoso que “el tratar”.
De acuerdo con su experiencia, ¿cree que los resultados son generalizables al resto de América Latina?
Es complejo generalizar y extrapolar datos de los estudios de farmaco economía debido a que toma en cuenta muchos recursos y costos que cambian
de país en país. Lo recomendable sería reproducir el estudio con los datos locales en cada país para evaluar los resultados. Sin embargo, como se
mencionó, los resultados han sido similares en muchos países con diferentes tipos de economías, por lo que podría pensarse que en el resto de
América Latina se obtendrían resultados semejantes. No obstante, repito que para poder asegurar esto lo ideal sería reproduci r el estudio con los
datos locales en cada país.
A modo de conclusión, ¿cuáles son sus principales recomendaciones acerca de las repercusiones de la terapia antitabáquica con vareniclina para la
economía de la salud?
Es importante tener en cuenta que el tabaquismo implica un alto costo para las instituciones de salud debido a la relación directa que tiene con
muchas enfermedades. Esto provoca que las incidencias y prevalencias de dichas entidades aumenten, al igual que el número de pacientes y los
costos. El tabaquismo es un buen ejemplo de que el “no dar tratamiento” y tener “precio cero” resulta más costoso que invertir en comprar alguna
terapia para aplicar. Entre las terapias que existen para dejar de fumar, se ha visto que la vareniclina resulta ser la opción más rentable (y ahorradora
de costos en muchos países). Esto significa que la inversión de incluirla en los sistemas de salud se traduciría en ahorros a mediano y a largo plazo;
por tanto, sería recomendable su inclusión, no sólo debido a estos ahorros económicos sino también al beneficio en salud que se lograría.

18. METAS DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son 2 entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. En
pacientes insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéutica debería ser
alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg.
Autor:
Ricardo López Santi
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Sociedad Iberoamericana de Información Científica
Artículos publicados por Ricardo López Santi
Recepción del artículo
31 de agosto, 2012
Aprobación
22 de octubre, 2012
Primera edición
14 de diciembre, 2012
Resumen
La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la hipertensión arterial son dos entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica , clínica y
epidemiológica. Si bien las normas de práctica clínica han incorporado el concepto de que los diabéticos podrían presen tar una meta de presión
arterial más baja que la población general, investigaciones recientes como el estudio ACCORD han establecido una duda al respecto. Se analizaron
pacientes incorporados en el PRODIABA en el grupo de DBT2 que requirieron insulina y, con el objetivo de determinar la meta ideal de presión
arterial, se estudiaron los predictores de mortalidad tomando el antecedente de hipertensión arterial y la presión arterial a l ingreso, considerando
para el análisis dos niveles comparativos: un primer nivel > 140/90 mm Hg y un segundo nivel > 130/80 mm Hg. Se tuvieron en cuenta como
factores covariables edad, sexo, nivel de triglicéridos, colesterol y tabaquismo. De acuerdo con el modelo multivariado de re gresión logística, el
umbral por encima de 140/90 y el antecedente de hipertensión arterial al momento del ingreso al programa resultaron predictores de mortalidad. En
pacientes con DBT2 insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos , la meta terapéutica
debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg. Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones p rospectivas en pacientes
bajo tratamiento con hipoglucemiantes, para aclararlos objetivos ideales de presión arterial.
Palabras clave
diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, predictores de mortalidad, metas terapéuticas
Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos del Mundo >
Especialidades
Principal: Atención Primaria, Diabetología
Relacionadas: Cardiología, Diabetología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina
Interna, Salud Pública
Enviar correspondencia a:
Ricardo López Santi, Sociedad Iberoamericana de Información Científica, Av. Belgrano 430, Buenos Aires, Argentina
Blood Pressure Goals in Type 2 Diabetes Patients Treated with Insulin
Abstract
Diabetes mellitus type 2 (DBT2) and hypertension are two entities that are closely related since pathophysiological, clinical and epidemiological view.
Although clinical practice guidelines have incorporated the concept that diabetics could present a target blood pressure lower than the general

19. population, since recent researches such as the ACCORD study has established a doubt. Were analyzed in patients enrolled in the PRODIABA
Program DBT2 who had required insulin; in order to determine the goal of the blood pressure were analyzed the predictors of mortality: the his tory
of hypertension, blood pressure at admission, considering for the comparative analysis of two levels: a first level > 140/90m m Hg, and a second
level> 130/80 mm Hg. Age, sex, triglycerides, cholesterol and smoking were considered as covariates. According to multivariate logistic regression
model, the cutoff level above 140/90 and a history of hypertension at entry to the program were the predictors of mortality. In patients with DBT2
insulinized the hypertension prevalence rates was twice than the general population. In these patients the therapeutic goal s hould be to achieve
levels below 140/90 mmHg. The results of this record should justify prospective evaluations in patients treated with hypoglycemic, to clarify the ideal
goals of blood pressure.
Key words
type 2 diabetes mellitus, hypertension, predictors of mortality, therapeutic goals
Artículo completo
METAS DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA
(especial para SIIC © Derechos reservados)
Introducción
La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es un trastorno metabólico con gran impacto en la salud pública, tanto en el análisis de morbimortalidad como
en el de indicadores económicos. La asociación con hipertensión arterial (HTA) tiene un efecto sinérgico negativo e implica u n incremento
significativo del riesgo cardiovascular.1 En las últimas décadas, la tasa prevalencia de DBT2 tuvo un crecimiento constante a nivel mundial y, en
particular, en la región de América Latina. La obesidad, la escasa actividad física, el tabaquismo y la mayor expectativa de vida de la población
son factores de riesgo que influyen en las tasas de incidencia y prevalencia de ambas entidades.2-4 Desde el punto de vista fisiopatológico, estas
dos enfermedades se encuentran relacionadas en procesos como la insulinorresistencia, la activación del sistema renina-angiotensina-
aldosterona, la activación simpática y la progresión consecuente de la enfermedad aterosclerótica.5-7 La HTA es dos veces más frecuente en las
personas que tienen diabetes, mientras que las personas hipertensas tienen una probabilidad de más del doble de presentar diabetes que las
normotensas.8 A partir de los estudios HOT (Hipertensión Optimal Treatement) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), se aceptó
que la meta en el tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos debía ser inferior a la de los no diabéticos y las normativas de práctica clínica
comenzaron a acuñar el concepto de una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg, que pueden ser más exigentes cuando existía daño renal.9-11
Recientemente, los resultados del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostraron que un tratamiento intensivo
en pacientes diabéticos con una meta de presión sistólica de 120 mm Hg no tuvo mejores resultados que el implementado al grup o de
tratamiento convencional con un objetivo de 140 mm Hg (a excepción de la incidencia de accidente cerebrovascular), pero con una tasa mayor
de efectos adversos debidos al tratamiento farmacológico.12-16 Estos resultados han dejado un nuevo campo de análisis: ¿Las metas de presión
arterial deben ser realmente más estrictas en la población de pacientes diabéticos? La Provincia de Buenos Aires posee un programa destinado a
estos pacientes (PRODIABA, Programa de prevención, atención y tratamiento de la Diabetes del Ministerio de Salud de la Provin cia de Buenos
Aires) con más de 80 mil beneficiarios. La definición respecto de las metas por alcanzar puede tener un gran impacto económico (cantidad de
fármacos antihipertensivos por utilizar, hospitalizaciones, discapacidad) y sanitario, habida cuenta de la mortalidad cardiovascular incrementada
en esta población. Así, el objetivo de este trabajo fue determinar la meta de presión arterial por alcanzar en la población de p acientes diabéticos
tipo 2 tratados con insulina del programa PRODIABA.
Material y método
Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo cuya población de estudio estaba representada por pacientes con DBT2 bajo tratamiento
con insulina, incluidos en el PRODIABA, durante el período 1996-2009. Se analizaron como predictores de mortalidad: el antecedente de HTA y
la presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: primer nivel > 140/90 mm Hg, y segundo nivel > 130/80
mm Hg. Se consideraron como factores covariantes la edad, el sexo, el nivel de triglicéridos y de colesterol y el tabaquismo. Con los datos
obtenidos se efectuó un análisis estadístico.
Resultados
Se obtuvo una población de 12 147 pacientes en los que se estudiaron las variables mencionadas y su influencia en la mortalidad. La edad
promedio fue de 55.2 años (± 9.47), con predominio del sexo femenino (55.4%). La prevalencia del antecedente de HTA fue del 55.4% (Tabla
1).

20. La prevalencia de muerte en los pacientes con antecedente de HTA fue del 17.5%, mientras que para aquellos sin antecedente de HTA, fue del
12.5%. En el análisis univariado, la razón de prevalencias mostró una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio [OR]: 1.48; intervalo
de confianza [IC] del 95%: 1.33-1.64) (Tabla 2).