Evaluacion preoperatoria previa videobroncoscopia

1. MODULO DE BRONCOLOGÍA
“EVALUACIONES PREOPERATORIAS A
REALIZAR ANTES DE UNA BRONCOSCOPIA”
DRA. EDDA LEONOR VELÁSQUEZ
R3 NEUMOLOGÍA

2.  EVALUACIÓN PREOPERATORIA.
 Periodo que comprende el estudio y preparación del
enfermo para la intervención quirúrgica.
 Empieza con la entrevista y termina al iniciarse la
anestesia en la sala de operaciones.
 Durante este periodo se identifican problemas médicos,
se optimiza el manejo de enfermedades subyacentes,
anticipan los efectos de la anestesia y cirugía e inician
medidas preventivas para evitar o minimizar probables
complicaciones.

3.  OBJETIVO.
 El objetivo fundamental de la valoración
preoperatoria es la disminución morbimortalidad
quirúrgica, intentando determinar y mejorar en lo
posible el riesgo de complicaciones.

4. PUIG-BARBERA J. ET AL .COMPLICACIONES CARDIACAS EN CIRUGÍA MAYOR PROGRAMADA NO
CARDIACA,:INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO. REV ESP CARDIOL 2006; 59(4): 329-337.

5. VALORACIÓN GLOBAL DEL RIESGO ANESTÉSICO: CRITERIOS
DE GOLDMAN
Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850

6. Goldman et al. NEJM 1977;297:845-850.

7. Elevado (riesgo cardíaco informado a menudo > 54%)
• Operaciones mayores de emergencia, especialmente en ancianos
• procedimientos aórticos y otros vasculares mayores
• Procedimientos vasculares periféricos
• procedimientos quirúrgicos prolongados anticipados asociados con
grandes intercambios de líquidos y/o perdidas de sangre.
Intermedio (riesgo cardíaco comunicado generalmente < 54%)
• Endarectomía carotidea
• Procedimientos de cabeza y cuello
•Procedimientos intraperitoneales
•Cirugía ortopédica y de próstata.
Bajo (riesgo cardíaco informado en general < de 19%)
• Procedimientos endoscópicos
• Procedimientos superficiales
•Cirugía de mama
ESTRATIFICACION DEL RIESGO PARA
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS NO CARDIACOS

8.  Un mínimo de estudios prebroncoscópicos son
necesarios para valorar el riesgo de complicaciones (1)
 Así como para seleccionar el instrumento a utilizar,
prever el uso de radioscopia durante el procedimiento
(1)
 No son necesarios de forma rutinaria los estudios de
coagulación, excepto en los casos de pacientes con
factores de riesgo conocido o cuando se vaya a realizar
una biopsia transbronquial (2).
(1) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5
(2) I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008.

9.  NO HAY CONSENSO EN CUANTO A CUALES SON ESTOS
ESTUDIOS, PERO EN LA EXPERIENCIA ARGENTINA
COMPRENDEN:
 Radiografías de tórax y/o tomografías computadas actualizadas.
 Evaluación cardiológica del riesgo quirúrgico.
 Coagulograma que incluya: TP, TPT, plaquetas.
 Estos últimos exámenes mas importantes si se realizará biopsias
y por razones de índole medico-legal.

10.  Es necesario tomar en cuenta que para disminuir el riesgo
de complicaciones durante el procedimiento se debe
tomar en cuenta que se requiere:
• Recuento plaquetario mayor de 50,000 plaquetas (recuento
menor exigen una transfusión de 10 U de plaquetas
inmediatamente antes) (1)
• Valor de protrombina mayor del 70% del control normal. (2)
• Hemoglobina mayor de 10 mg/dl
 Lo anterior cobra mayor relevancia sí se pretende tomar
biopsias.

11.  En pacientes EPOC, algunas guías recomiendan un
examen de la función pulmonar(1)
 Los pacientes en los que se sospeche EPOC deben
tener una espirometría reciente y si el FEV1 es inferior
al 40% o la SatO2 inferior al 93%, se recomienda una
gasometría arterial (2)
 Valores de FEV1 menores de 1000 ml están
relacionados con mayor probabilidad de neumotórax.
(2)

12.  Con frecuencia se asocia el uso de Anticolinergicos y
agonistas beta 2 inhalatorios, así como de corticoides,
con la premedicación, a fin de reducir el
broncoespasmo y el edema en los pacientes con vía
aérea hiperreactiva o EPOC

13.  Los pacientes reconocidos como hiperreactivos
bronquiales deben recibir medicación broncodilatadora
15 minutos antes del examen (1).
 De acuerdo a CASTELLA: Si hay antecedente de episodios
broncospásticos es conveniente mantener al enfermo
bajo terapéutica broncodilatadora y/o corticoidea eficaz,
o administrarla 30-60 minutos antes de iniciar el
procedimiento (2).
 Hay descripciones de beneficios con el uso de bromuro
de ipatropio antes de la broncoscopia, pero otros
estudios no refrendan el hallazgo.
(1) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.
(2) J Castella; Mª C Puzo. Broncología. 1982. Cap. 3. Pag. 25

14. NORMAS PARA FBB EN
INVESTIGACION DE ASMA
 VEF MAYOR DE 60%
 PREMEDICACION CON ATROPINA
 BRONCODILATACION PREVIA
 ANESTESIA TOPICA CON LIDOCAINA
 BAL CON SLN.FISIOLOGICA A TEMPERATURA
CORP.
 UTILIZACION DE O2 SUPLEMENTARIO
 NUMERO ADECUADO DE BX.
 MONITOREO DE OXIMETRIA DURANTE
PROCEDIMIENTO
 DISPON. DE MONITOR Y EQ. DE
REANIMACION.
 ACCESO ENDOVENOSO

15.  Se recomienda una valoración clínica por parte del
broncoscopista antes de la prueba.
 Se considera esencial disponer de una radiografía de
tórax reciente en todos los pacientes.
 Las pruebas de función pulmonar o la determinación de
gases arteriales, sólo serán necesarias en los casos en
que haya una sospecha clínica de alteración funcional
importante.
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia.
Técnicas diagnósticas. 2008.

16.  Durante la BC suele producirse una caída de la PO2 de
alrededor de 20 mmHg
 Esta caída es más pronunciada en los casos en que se
realiza lavado broncoalveolar (BAL) y si se utilizan
grandes volúmenes de liquido en el mismo.
 El mecanismo responsable es la alteración del cociente
ventilación/ perfusión (resultado de la obstrucción
parcial de la V.A. causada por el BF, la aspiración o la
instilación de soluciones anestésicas o BAL) y la
hipoventilación secundaria a la sedación.
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia.
Técnicas diagnósticas. 2008.

17. I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J.
Lima Alvarez, M. Merino Sánchez.
Broncoscopia. Técnicas diagnósticas. 2008.

18.  La hipoxemia se ha relacionado con mayor riesgo de arritmias.
 Se recomienda la monitorización de la SatO2 y la
administración de oxigeno, que debe prolongarse según el tipo
de sedación empleado y en los casos en que haya alteración
importante de la función pulmonar.
 La administración de O2 se realiza mediante una cánula nasal
a un flujo de 2 litros/min. para mantener una SatO2 de al
menos el 90%, con particular atención a los posibles
retenedores de CO2, por lo que un monitor transcutáneo de
CO2 puede ser útil.
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia.
Técnicas diagnósticas. 2008.

19.  La administración concomitante de oxigeno y de
sedación intravenosa pueden aumentar el CO2 arterial.
 Por lo que debe evitarse la sedación si la gasometría
arterial pre-BF muestra importante elevación del CO2 y
el oxigeno se debe administrar a flujos bajos y con
extrema precaución.
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia.
Técnicas diagnósticas. 2008.

20.  Aunque la hipoxemia secundaria a la FBB suele ser poco
trascendente en pacientes con gasometría normal,
puede ser grave en el enfermo con insuficiencia
respiratoria.
 Dada las grandes variaciones individuales parece
razonable administra oxigeno cuando la PaO2 es inferior
a 70 mmHg para lo cual una FiO2 entre el 28 y el 32%
bastará.
J. Castella; M. C. Puzo. Broncología. 1982. Barcelona España.

21.  Adicionalmente, el procedimiento endoscópico está asociado a una
reducción en el FEV1 del 15 al 30% producida por broncocontricción
y edema de la mucosa bronquial.
 Resultantes de la irritación de la vía aérea generada por el ingreso
del broncoscopio y la sangre presente por la laceración de la
mucosa o la toma de biopsias.

22.  Una limitación respiratoria preoperatoria medida por el
grado de disnea, FEV1 y limitación ventilatoria es
predictivo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
 Ninguna variable puede predecir de forma segura
atelectasias, neumonías, y fugas persistentes que son
multifactoriales en su naturaleza.
Marshall MC, Olsen GN. The physiologic evaluation of the lung
resection candidate. Clin Chest Med 1993; 14: 305-320.

23.  En pacientes tratados con anticoagulantes orales que
precisen biopsias, se deben suspender los
anticoagulantes al menos 3 días antes de la realización
de la prueba o revertir los efectos con dosis bajas de
vitamina K.
 Si no es posible prescindir de la anticoagulación, el INR
debe reducirse por debajo de 2,5 y se debe iniciar
tratamiento con heparina.
I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M.
Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas diagnósticas.
2008.

24.  Con respecto a los antiagregantes, se ha demostrado
que no existe incremento del riesgo de sangrado con
la administración de aspirina, sin embargo, con otros
más recientes como el clopidogrel no existe suficiente
información hasta el momento(1)
 Los pacientes anticoagulados deberán reemplazar la
anticoagulación con oral por heparina, la que será
interrumpida algunas horas antes del estudio(2)
 Los pacientes que están ingiriendo aspirina deberán
suspenderla como mínimo cuatro días antes de la
broncoscopía.(2)

25.  No se recomienda de forma rutinaria la profilaxis
antibiótica para la endocarditis previa a la realización
de una broncoscopia, aunque sí para la broncoscopia
rígida, dependiendo del riesgo que presenten (1).
 Pacientes de alto riesgo (2):
• Portadores de prótesis valvulares cardíacas.
• Antecedentes de endocarditis bacteriana.
• Enfermedad cardíaca congénita cianótica (Ej.
Tetralogía de Fallot, transposición de los grandes
vasos).
(1) I. Alfageme Michavila, N. Reyes Núñez, J. Lima Alvarez, M. Merino Sánchez. Broncoscopia. Técnicas
diagnósticas. 2008.
(2) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º
Edición. 2008. Cap. 5.

26. • Los pacientes de alto riesgo deben recibir profilaxis
antibiótica antes de la broncoscopía rígida, y es
recomendable también antes de la fibrobroncoscopia.
 Pacientes de mediano riesgo:
• Disfunción valvular reumática.
• Prolapso de válvula mitral.
• Miocardiopatía dilatada.
• Los pacientes de mediano riesgo deben recibir
profilaxis antes de la broncoscopía rígida, no así antes
de la fibrobroncoscopia.
(1) Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.
Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.

27.  La profilaxis se administrará en concordancia con las normas
vigentes en la institución en donde se practique el estudio.
 Lo recomendable, de acuerdo con los autores, es amoxicilina 2
gr. vía oral 1 hora antes de la broncoscopia.
 Los que no puedan recibir medicación v. o. recibirán 2 gr E. V. o
I. M. media hora antes del procedimiento.
 Alérgicos a PNC usar clindamicina 600 mg vía oral 1 H antes o
E.V. si no hay v. o. habilitada.
Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.
Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008. Cap. 5.

29.  Se debe tomar EKG en aquellos pacientes cuya edad sobrepasa los
60 años (Índice Cardíaco de Goldman: 70 años) y con mayor razón en
aquellos con cardiopatías ya conocidas.
 La incidencia de arritmias graves se correlaciona bien con la
hipoxemia (PaO2 menor de 60 mmHg) (1).
 En pacientes con hipertensión arterial es importante mantenerla en
límites normales por lo que en aquellos que están en tratamiento
para ello se debe tener el cuidado de administrar la dosis
correspondiente por lo menos 4 horas previas al procedimiento.

30.  A pesar que la broncoscopia es un procedimiento
considerado de bajo riesgo, se debe considerar la
profilaxis para TEP en aquellos pacientes que cumplan
con criterios que aumentan el riesgo para la misma.
Factores de Riesgo (TVP)
 Edad mayor de 50 años
 Historia de las venas varicosas
 Historia de infarto de miocardio
 Antecedentes de cáncer
 Historia de la fibrilación auricular
 Historia de un accidente cerebrovascular isquémico
 Historia de la diabetes mellitus
Kikura M, T Takada, Sato S. preexistentes morbilidad Como factor de Riesgo de los independientes para El
síndrome agudo de tromboembolismo perioperatorio. Arch Surg. Diciembre de 2005; 140 (12) :1210-7; debate 12

31.  PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
 La entrevista del paciente antes de la broncoscopía es
sumamente recomendable.
 En ella, el paciente establece una relación con el
broncoscopista que le genera confianza y le permite expresar
sus dudas y temores ante el estudio.
 Le proporciona al broncoscopista una idea del aspecto de su
paciente y sus características anatómicas, como apertura
bucal, movilidad de la columna cervical, sobrepeso, cirugías
previas, así como una impresión personal de las condiciones
en que el paciente llega al procedimiento.

32.  Permite investigar, sobre algunos antecedentes
eventualmente poco significativos para el médico
clínico, pero que pueden resultar importantes a la hora
de elegir una determinada estrategia broncoscópica.
 La oportunidad es propicia para que, luego de
aclaradas las dudas y brindada toda la información
pertinente, se le ofrezca al paciente un formulario de
consentimiento informado, el cual se ajustará a las
normas de cada institución.

33.  PREMEDICACIÓN.
• Con el enfermo en ayunas desde 6 horas antes, 30 minutos
antes de la endoscopia se inyectan IM o SC 0,5 a 1 mg de
atropina, con la doble finalidad de disminuir las secreciones
oro faríngeas y los reflejos vágales
• Sí hay psicolabilidad, administrar tranquilizantes.
*.Castella. Puzo. Broncología. Salvat editoriales.
1982. Cap.3. Pag. 25

34.  Los pacientes deben mantener ayuno de sólidos por boca
en las 4 horas previas a la realización de la exploración y
pueden permitirse líquidos hasta 2 horas antes del
examen(1)
 Independientemente de la anestesia a utilizar, el paciente
deberá tener un ayuno para sólidos y líquidos no menos
de 6 horas(2)
1. Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos. Publicaciones latinoamericanas. 1º
Edición.2008

35.  Anestesia
• Son fundamentales para el logro de una buena broncoscopia y
deben adecuarse al paciente, sus condiciones de riesgo y
preferencias, al instrumental a usar, al tipo y duración del
procedimiento planeado y al ámbito donde éste se realizará.
• El broncoscopista conversará con el paciente sobre éstas y otras
consideraciones y decidirá de acuerdo con un balance adecuado.
• Básicamente, la anestesia podrá ser tópica o local, con el paciente
despierto, con algún grado de sedación, o general.
* Alberto López Aráoz. Broncoscopia para clínicos y neumólogos.
Publicaciones latinoamericanas. 1º Edición. 2008.

36.  ANESTESIA.
• Tópica. Se usa la lidocaína al 2%; se procura no sobrepasar
los 20 ml (400mg). Probablemente por encima del límite de
la toxicidad.
• Debe tenerse en cuenta que el enfermo, al toser y escupir,
expulsa gran parte, y que, al aspirar con el fibroscopio, se
recupera también otra parte de la anestesia instilada.
• Otros anestésicos locales como tetracaína, cetacaína,
diclonina, etc.; no ofrecen ventajas y parecen ir
acompañadas de mayor peligro de toxicidad.

37.  Con el enfermo sentado mediante una jeringa endolaríngea, se
instilan 1-2 ml de lidocaína en cada fosa nasal.
 Con la misma jeringa, introduciéndola más, se instilan 4-5 ml, de ml
en ml, aprovechando la inspiración para que caigan sobre la laringe y
las cuerdas vocales, lo que se conoce por la tos que se provoca.
 Seguidamente, se introduce el fibroscopio hasta la laringe y, a través
de él, con unos 2 ml se completa la anestesia bajo control visual.
 Los restantes 10-15 ml se reservan para la tráquea y los bronquios,
según la tos que presente el enfermo durante la exploración.

38.  TÉCNICA DE LA ANESTESIA GENERAL.
• Adecuado monitoreo con oximetría de pulso, monitor
electrocardiográfico, presión arterial y capnometría.
• Premedicación. Las benzodiazepinas (BDZ) y los opiáceos son
usados como medicación previa.
• El midazolam es una BDZ con vida media (VM) corta que
sedación y reduce la ansiedad del paciente.
• El fentanilo, y más recientemente, el remifentanilo, en infusión
continua son agentes narcóticos escenciales para atenuar la
intensa respuesta autónoma generada por el ingreso del
fibrobroncoscopio.

39.  Mientras se administra la premedicación, es conveniente
la aplicación de anestesia tópica local en las fauces y vía
aérea superior.
 Su administración coadyuvante a la anestesia general
permite reducir la intensidad de la respuesta adrenérgica a
la endoscopia y el reflejo tusígeno, disminuyendo así las
dosis de drogas anetestésicas requeridas para el
procedimiento.

40.  INDUCCIÓN Y MANTENIMIENTO ANESTÉSICOS.
• El propofol es el agente de elección para este propósito.
ausencia de efectos irritativos sobre la vía aérea y las
excelentes condiciones de ventilación que ofrece lo
en el de elección.
• Su rápida metabolización garantiza la precoz recuperación
de los pacientes, condición escencial para procedimientos
ambulatorios.
• Los agentes anestésicos inhalados como el sevoflurano
también ofrecen rápida recuperación y potente efecto
broncodilatador de gran valor en pacientes hiperreactivos.

41.  Finalizada la endoscopia es conveniente mantener al paciente
ventilando una mezcla enriquecida con oxígeno a través de una
máscara facial, ya que la hipoxemia transitoria es un evento
frecuente luego del procedimiento.
 Durante la endoscopia, la aspiración del FBB es capaz de remover
grandes montos de aire de las vía aérea, que pueden alcanzar los 14
litros por minuto con un endoscopio con canal de aspiración de 2
mm.
 Esta importante sustracción puede generar microatelectasias,
particularmente cuando el endoscopio está enclavado.