Este documento presenta información sobre el rol de la farmacología en el manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles, enfocándose en la hipertensión arterial. Explica las características clínicas y epidemiológicas de la hipertensión arterial, el diagnóstico y los diferentes grupos de medicamentos antihipertensivos como diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, calcioantagonistas y betabloqueantes. También discute el tratamiento farmacológico de la hipert

1. Universidad técnica de Manabí
Escuela de Medicina
Nombres y apellidos:
Peña Pinargote Anggie Angelina
MATERIA:
Farmacología II
DOCTOR:
Jhon Alexander Ponce Alencastro
CURSO:
6TO SEMESTRE
PARALELO:
B
TEMA:
Manejo de bases de datos y acervos bibliográficos
sobre los conceptos más relevantes tratados en
farmacología clínica
2021-2022

2. Rol de la farmacología en el manejo de las enfermedades crónicas no
transmisibles
Enfermedades crónicas no transmisibles: hipertensión arterial y su
abordaje terapéutico
Peña Pinargote Anggie Angelina
Correo institucional: apena8651@utm.edu.ec
1
Estudiante de la escuela de medicina, Universidad Técnica de Manabí
Portoviejo-Manabí-Ecuador
Resumen
Introducción: Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son patologías de larga
duración en donde su evolución es lenta, esta representa una epidemia que va en aumento
debido al envejecimiento de la población y los modos de vida actuales que acentúan el
sedentarismo y la inadecuada alimentación, entre las acciones más desarrolladas
encontramos la promoción de la salud, la reorientación de los servicios de salud y la
vigilancia epidemiológica. Metodología: Esta es de tipo transversal, en donde seleccione
los correspondientes descriptores de ciencias de la salud, que fueron base al momento de
elegir los artículos y libros relacionados a este tema abordado, con ayuda de las bases de
datos como son Scielo, Google Scholar, Pubmed, Dialnet que las considere necesarias para
llevar a cabo este trabajo. Conclusiones: La investigación en hipertensión arterial está
orientada principalmente al desarrollo de estudios clínicos, que abordan aspectos
específicos de forma aislada en donde se abordaron sus principales componentes.
Palabras claves: Farmacocinética, Farmacología clínica, Enfermedad crónica,
Hipertensión arterial
Summary
Introduction: Chronic non-communicable diseases (CNCD) are long-term pathologies
where their evolution is slow, this represents an epidemic that is increasing due to the aging
of the population and current lifestyles that accentuate sedentary lifestyle and inadequate

3. nutrition. Among the most developed actions we find health promotion, reorientation of
health services and epidemiological surveillance. Methodology: This is cross-sectional,
where you select the corresponding health sciences descriptors, which were the basis when
choosing the articles and books related to this topic, with the help of databases such as
Scielo, Google Scholar, Pubmed, Dialnet that it considers necessary to carry out this work.
Conclusions: Research in arterial hypertension is mainly oriented to the development of
clinical studies, which address specific aspects in isolation, where its main components
were addressed.
Keywords: Pharmacokinetics, Clinical Pharmacology, Chronic disease, Arterial
hypertension
Introducción
Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son patologías de larga duración
en donde su evolución es lenta, esta representa una epidemia que va en aumento debido al
envejecimiento de la población y los modos de vida actuales que acentúan el sedentarismo y
la inadecuada alimentación. La Estrategia Nacional de Prevención y Control de las
Enfermedades no Transmisibles tiene como objetivo reducir la prevalencia de factores de
riesgo y la morbimortalidad por ECNT en la población en general, entre las acciones más
desarrolladas encontramos la promoción de la salud, la reorientación de los servicios de salud
y la vigilancia epidemiológica, todas estas coordinadas por la Dirección de Promoción de la
Salud y Control de Enfermedades No Transmisibles, ocupando un rol destacado en diferentes
acciones de esta estrategia otros programas de la cartera sanitaria como redes, sumar,
remediar, municipios saludables. Muchos de los progresos terapéuticos sustentan en un
mayor conocimiento acerca de la biología de las enfermedades y sus mecanismos
fisiopatogénicos, evidentemente la mayoría de los fármacos en sus dosificaciones
convencionales no producen efectos uniformes en todos los pacientes que los reciben, el
conocimiento relativo de los fármacos cardiovasculares se ha incrementado
significativamente.
Objetivo
Identificar los componentes farmacológicos de Personas con Enfermedades Crónicas
(MAPEC) y conocer la importancia de la implementación para el lograr de mejores resultados
en la atención de las personas con enfermedades cardiovasculares.

4. Metodología
Una vez determinado el tema y titulo de esta investigación “Rol de la farmacología
en el manejo de las enfermedades crónicas no transmisibles: Enfermedades cardiovasculares
y su abordaje terapéutico”, esta es de tipo transversal, en donde seleccione los
correspondientes descriptores de ciencias de la salud, que fueron base al momento de elegir
los artículos y libros relacionados a este tema abordado, con ayuda de las bases de datos como
son Scielo, Google Scholar, Pubmed, Dialnet que las considere necesarias para llevar a cabo
este trabajo teniendo en cuenta que hubo un buen sustento, rigurosidad científica y se cumplió
con todos los criterios de selección mencionados anteriormente, el contenido no debía ser
relevante y los artículos no debían ser mayores a 5 años.
Desarrollo
Generalidades de las enfermedades crónicas no trasmisibles
Tienden a ser de larga duración y resultan de la combinación de factores genéticos,
fisiológicos, ambientales y conductuales, los principales tipos de ENT son las enfermedades
cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes. En la
actualidad se cuenta con medidas costo efectivas para el abordaje y correcto control de estas
enfermedades, y sus factores de riesgo, medidas poblacionales (como por ejemplo la
regulación de ambientes libres de humo o la reducción de sal en los alimentos procesados)
que son de carácter individual a realizar en el marco de la consulta de salud. Estas constituyen
constituyen los mayores retos que enfrentan los sistemas de salud a nivel mundial, por varias
razones: el gran número de casos afectados con sus consabidas tasas de incidencia cada vez
más crecientes, su gradual contribución a la mortalidad general, porque son la causa más
frecuente de discapacidad, por el costo elevado de la hospitalización, el de su tratamiento
médico y su rehabilitación. El problema de salud pública sigue siendo el resultado de varios
factores: cambios sociales, culturales, políticos, económicos que modificaron el estilo y
condiciones de vida de un gran porcentaje de la población. (Ángel et al., 2018)
Características clínicas y epidemiológicas de la Hipertensión Arterial
Clínica de la HTA esencial no complicada: La hipertensión leve, sin afectación de
órganos diana, suele ser totalmente asintomática y su diagnóstico es casual, dentro de la
sintomatología atribuible a hipertensión arterial, el síntoma más constante es la cefalea, pero
lo es más en aquellos que conocen el diagnóstico, que en los que tienen igual nivel de PA

5. pero desconocen que son hipertensos. (Grau, 2016) La cefalea suele ser fronto-occipital, en
ocasiones, despierta en las primeras horas de la mañana al paciente, en la hipertensión arterial
grave, la cefalea occipital es más constante y uno de los primeros síntomas que alerta al
paciente, entre otros síntomas atribuidos a HTA encontramos los zumbidos de oídos,
epistaxis, mareos, no son más frecuentes que en los sujetos normotensos.
Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en las mujeres y
la segunda en los hombres, las enfermedades cardiovasculares son responsables del 39% de
todas las muertes femeninas, a bastante distancia de la segunda causa, el cáncer, con un 20%.
En los hombres el cáncer ocupa el primer lugar, con un 31% de todas las muertes, seguido a
muy escasa distancia por la segunda causa, las enfermedades cardiovasculares, con un 29%
de las defunciones. La historia natural de un problema de salud es el relato o descripción de
las distintas fases por las que pasa la enfermedad desde que la persona está sana hasta que la
enfermedad aparece, se diagnostica y evoluciona a lo largo del tiempo. Sin dejar de lado a la
historia ya que es una guía para poder comprender mejor las posibilidades de prevenir, evitar,
diagnosticar y tratar correctamente las enfermedades, la historia natural de la enfermedad
cardiovascular, especialmente la relacionada con la arteriosclerosis, se desarrolla en varias
fases.(Londoño Agudelo, 2017)
Diagnóstico de la hipertensión Arterial
El diagnóstico se realiza mediante la determinación del ácido vanilmandélico, de
catecolaminas totales o metanefrinas en orina de 24 horas, estas tienen una elevada
especificidad, la sensibilidad es del 80%, cada vez que se toma la presión arterial hay dos
valores, expresados en milímetros de mercurio (mmHg), que se suelen anotar separados por
una raya por ejemplo 130/80mmHg. Indica la presión que hay en el interior del circuito con
el latido cardiaco, cuando el corazón mete sangre en el circuito la presión se sube mucho, la
elevación de cualquiera de estas presiones arteriales es perjudicial, el concepto de presión
arterial descompesada no existe como tal en la medicina. Para el diagnostico de hipertensión
arterial requiere la medición de la presión arterial en el brazo en posición sentada tras guardar
reposo de 10 minutos y demostrarla elevada en 2 o más ocasiones separadas en el tiempo. En
la mayoría de hipertensiones son esenciales, no tienen ninguna causa evidente, esto nos indica
que debemos realizar estudios sofisticados sobre posibles enfermedades en la gran mayoría

6. de ocasiones, solo tendremos en cuenta que la enfermedad sea responsable.(Fuerte et al.,
2017)
Farmacología de la Hipertensión Arterial
Existen diversos grupos de medicamentos que reducen la presión arterial, cada uno
de los diferentes grupos de personas presentan diferentes tipos de efectos adversos y una serie
de beneficios específicos de los diferentes grupos de personas.
Los diuréticos son medicinas que bajan la presión arterial al reducir la cantidad de
líquido en el interior de la circulación sanguínea al favorecer su eliminación por la orina. Los
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina dentro de este grupo se encuentra en
captopril, enalapril, ramipril, impiden la acción de una sustancia que facilita la contracción
de las arterias, son uno de los grupos farmacológicos más utilizados.(María & Ramos, 2019)
Las calcioantagonistas facilitan la relajación de las arterias, dentro de ellos
encontramos el nifedipino, amlodipino, verapamilo y diliazem, producen como efecto
adverso de hinchazón de tobillos y piernas (edemas). Los betabloqueantes reducen la presión
arterial enlentecen el ritmo cardiaco, utilizan en pacientes con enfermedad coronaria con
insuficiencia cardiaca. Se denomina hipertensión arterial refractaria aquella hipertensión a la
que no se contrala a pesar de realizarse adecuadamente las recomendaciones higiénicas y de
tomar al menos 3 medicamentos, siendo de primera elección espironolactona, es un tipo de
diurético. (González Rodríguez et al., 2017)
Medicamentos antihipertensivos
El efecto antihipertensivo de los fármacos de este grupo es debido principalmente a
la acción natriurética que finalmente disminuye la respuesta vasoconstrictora.
Tiazidas
En este grupo se encuentra la clortalidona y la hidroclorotiazida, se pueden utilizar
en la mayoría de los pacientes solas o combinadas, siempre a dosis bajas para evitar los
efectos adversos, entre los que destacan la hipokalemia, las arritmias, la hiperuricemia,
favorecer nuevos casos de diabetes y alterar el metabolismo de los lípidos, en poblaciones en
donde se asocia mucho la hipertensión con la diabetes, como la nuestra, hay que ser muy
cuidadosos para prescribir este grupo de medicamentos, sobre todo a dosis altas.(Hta, 2020)
Diuréticos de asa

7. Representados por el furosemide que tienen más efecto diurético (aumento en la
excreción de agua) que natriurético, por lo tanto, son menos efectivos como
antihipertensivos, tienen más indicación como parte del tratamiento en casos de insuficiencia
cardiaca o insuficiencia renal.(Rubio-Guerra, 2018)
Ahorradores de potasio
Como la espironolactona, que será efectiva en los raros casos de aldosteronismo,
como apoyo en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca.
Indapamida
Es un agente de clase única, con varios mecanismos de acción, entre los que destaca
su efecto natriurético, favorece la liberación de factores relajantes endoteliales y la regresión
de la hipertrofia ventricular izquierda, es neutra metabólicamente, no afecta a la glucosa ni a
los lípidos y revierte la microalbuminuria en el paciente diabético. Los natriuréticos, son los
medicamentos más frecuentemente recomendados en el tratamiento combinado, lo que es
necesario en la mayoría de los casos para alcanzar las metas requeridas. El uso de la
combinación de dos fármacos a dosis bajas puede simplificar el tratamiento y facilitar la
adherencia.(Londoño Agudelo, 2017)
Betabloqueadores
Disminuyen la PA por disminuir la frecuencia cardiaca, fuerza de contracción
miocárdica, por lo que disminuyen el consumo de oxígeno y son útiles en la angina de pecho,
además de disminuir la actividad plasmática de la renina. Actualmente se consideran útiles
en el manejo del hipertenso asociado a angina de pecho y en la reducción de la mortalidad en
el postinfarto y los cardioselectivos a dosis bajas en el tratamiento de la insuficiencia
cardiaca. Pueden emplearse en jóvenes con taquicardia sin antecedentes familiares o
personales de diabetes tipo 2 o síndrome metabólico. Los IECA en el tratamiento de los
hipertensos diabéticos para prevenir las complicaciones micro y macrovasculares, en la
actualidad no son los más recomendados en estos casos o bien se deberían preferir los
cardioselectivos como el bisoprolol que no tiene impacto sobre la sensibilidad de la insulina
ni altera el metabolismo de los lípidos.(Williams et al., 2018)
Calcioantagonistas (CaA)
Los calcioantagonistas evitan parcialmente la entrada de Ca++ a las células, en
general son considerados sin distinción en un solo grupo, debiendo ser diferenciados en

8. relación a su mayor acción, ya sea sobre el corazón como el verapamilo, el diltiazem y los de
mayor efecto a nivel vascular periférico como los derivados de las dihidropiridinas. Ello es
importante al considerar algunas indicaciones y contraindicaciones, por ejemplo, los
primeros tendrán mejor respuesta en pacientes hipertensos isquémicos, pero no deberán ser
empleados en presencia de insuficiencia cardiaca o bloqueo auriculoventricular. Cualquier
tipo de calcioantagonista ha demostrado su utilidad en el control de la hipertensión sistólica
aislada, su neutralidad en diabetes y dislipidemia y el retraso o regresión de la aterosclerosis
carotídea y coronaria, el tratamiento combinado de verapamilo de acción prolongada con
trandolapril, ha demostrado que disminuye la incidencia de microalbuminuria en hipertensos
diabéticos; aunque esta acción parece deberse al trandolapril.(Gijón-Conde et al., 2018)
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
Fueron los primeros antihipertensivos que lograron el bloqueo del sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA) con eficacia y seguridad, por lo que pudieron ser llevados
a la práctica clínica, con diferentes mecanismos de acción, entre los que destaca el bloqueo
de la enzima dipeptidilcarboxipeptidasa, este evita por un lado la transformación de la
angiotensina I en la II (vasoconstrictora) y por otro la degradación de la bradicinina
(vasodilatadora). Como todos los bloqueadores del SRAA, inhiben la liberación de
aldosterona, disminuyendo el intercambio de Na+/K+ en el túbulo contorneado distal y la
retención de potasio; por lo que, se debe tener cuidado al usar concomitantemente con otros
fármacos que retengan potasio o en estados de hiperkalemia, están contraindicados en el
embarazo.(Fava Coelho Leite et al., 2017)
Inhibidores directos de la renina (IDR)
En la actualidad el único fármaco de este nuevo grupo, que inhibe en forma directa a
la renina humana al unirse al sitio activo de la misma e inhibir su actividad, con lo que se
evita la transformación del angiotensinógeno en angiotensina I, reduce la presión sistólica y
diastólica en promedio 15.7/10.3 mmHg y esa respuesta se incrementa al combinarse con
otros antihipertensivos, ofrece un control más completo y prolongado sobre el sistema de la
renina al neutralizar los incrementos de la actividad plasmática de la renina provocados por
los natriuréticos, los IECA y los ARAII, contraindicado en el embarazo.
Hipertensión durante el embarazo

9. Se considera que una mujer tiene HAS crónica, esta ha sido identificada antes del
embarazo, o si es diagnosticada antes de la semana 20 de la gestación, la mayor parte de los
antihipertensivos, con excepción de los IECA, los ARAII y IDR, que se hayan utilizado
previamente al embarazo, pueden seguir siendo utilizados durante la gestación. Se insistirá
en el control del peso y en la reducción del consumo de sal, cuando la HAS se diagnostique
por primera vez a partir de la semana 20 de la gestación se deberá utilizar la alfametildopa o
los calcioantagonistas del tipo de las dihidropiridinas como fármacos de primera elección y
la paciente debe ser remitida al especialista, los betabloqueadores son de utilidad en el último
trimestre del embarazo.(Gijón-Conde et al., 2018)
Diabetes mellitus
El tratamiento farmacológico debe iniciarse en forma temprana en cuanto se
establezca la asociación de estas enfermedades para evitar las múltiples complicaciones; es
recomendable la utilización de IECA, ARAII e indapamida, la combinación del IECA
perindopril con el natriurético indapamida, reducen más la mortalidad total y cardiovascular,
así como el riesgo de aparición o progresión de la microalbuminuria. Los calcioantagonistas
son neutros desde el punto de vista metabólico, mientras que los betabloqueadores, sobre
todo los no cardioselectivos, suprimen la respuesta adrenérgica enmascarando
hipoglucemias, por lo que se debe tener cuidado en su manejo, estos pacientes también deben
recibir tratamiento conductual, enfocándose principalmente en el control de peso. Aunque
los betabloqueadores pueden provocar ciertos efectos adversos, su empleo no está
contraindicado, principalmente cuando exista cardiopatía isquémica asociada, prefiriendo los
cardioselectivos como el bisoprolol, la mayoría de los pacientes requieren tratamiento
combinado para alcanzar las metas. Con el propósito de detectar disfunción del sistema
nervioso autónomo e hipotensión ortostática, la PA deberá medirse en posición supina, de
sentado y de pie, la cifra para normar la conducta terapéutica, corresponde a la medición de
pie.(González Rodríguez et al., 2017)
Ideas destacadas
• El problema que representan en la actualidad las ECNT y el reto que implica su
tratamiento para los próximos años, obligan a trazar estrategias concretas en nuestro
sector, se hace necesaria la educación continuada con respecto a estas enfermedades
sobre todo en la APS con nivel un mayor de actualización.

10. • La sangre impulsada por el corazón fluye por el torrente circulatorio, por el sistema
arterial, sometida a una presión denominada presión arterial, o tensión arterial, medir la
PA es fácil, tanto para el propio paciente como para cualquier persona, si se cuenta con
un aparato adecuado, los niveles de PA los expresamos en milímetros de mercurio
(mmHg)
• El diagnóstico de HTA suele ser fácil si las cifras son nítidas y constantemente elevadas
a distintas horas del día o en diferentes lugares durante un período de 2-3 semanas.
• Mejorar la formación sanitaria de la población y desarrollar campañas para que todo el
mundo, sobre todo la población adulta, vigile sus cifras de PA, el apartado de
sintomatología de la HTA, suele ser silenciosa y la detección precoz es un logro
importante.
Aporte a mi formación
Esta revisión bibliográfica me sirve como guía de información acerca de la
hipertensión y un buen manejo terapéutico, es una enfermedad muy común en los adultos
mayores. nos brinda información para mejorar la calidad de vida de las afecciones crónicas,
sobre todo a la APS, todo esto juega un papel fundamental en el diagnóstico, control y
tratamiento de estas enfermedades. Es muy importante prestar atención a la problemática
actual y el reto futuro que el tratamiento de dichas patologías implica, sin dejar de lado que
hay que tener un buen nivel de conocimiento, clínica para así tener una población con una
buena calidad de vida y atención de excelencia.
Conclusiones
La HTA es una de las enfermedades letales cuya tasa de mortalidad ha crecido más
en los últimos años (el 32%) y causa, directa o indirecta, de una elevada morbimortalidad.
La investigación sobre hipertensión arterial exige que en el diseño se prevea las
subvariables internas y externas a la HTA serán valoradas, como la validez, confiabilidad de
las utilizadas y tomar esos elementos en cuenta durante la discusión.
La edad, el sexo, el sobrepeso, el tabaco, el alcohol, los excitantes, y la falta de
actividad física, contribuyen directamente a elevar la PA, por lo que la recomendación de
mantener hábitos de vida saludables se ha convertido en la piedra angular de los programas
de prevención de la HTA.

11. La investigación en hipertensión arterial está orientada principalmente al desarrollo
de estudios clínicos, que abordan aspectos específicos de forma aislada en donde abordaron
sus principales componentes

12. Bibliografías
Ángel, M., Valdés, S., Serra Ruíz, M., & Viera García, M. (2018). Las enfermedades
crónicas no transmisibles: magnitud actual y tendencias futuras Non Transmissible Chronic
Diseases: Current Magnitude and Future Trends. 140–148.
Fava Coelho Leite, S. M., Da silva Costa dos Santos, P., Gonçalves Wilson Paiva, I.,
Gomes Moreira, D., Pereira Machado, J., & Veiga Velludo, E. (2017). Clases de
antihipertensivos y su combinación entre personas con hipertensión arterial sistémica en el
sistema público. Enfermería Global, 16(1), 20–50.
Fuerte, C. I., B-a, N., Na, N. B.-, Dl, N. C.-, & Oe, N. C.-. (2017). DE
HIPERTENSIÓN ARTERIA 2017 . Autoría : Eduardo Guija Villa y Grupo HTA de semFYC
2017 ACC / AHA / AAPA / ABC / ACPM / AGS / APhA / ASH / ASPC / NMA / PCNA
Guideline for the Prevention , Detection , Evaluation , and Management of High Blood
Pressure in A. Cochrane Database of Systematic Reviews.
Gijón-Conde, T., Gorostidi, M., Camafort, M., Abad-Cardiel, M., Martín-Rioboo, E.,
Morales-Olivas, F., Vinyoles, E., Armario, P., Banegas, J. R., Coca, A., de la Sierra, A.,
Martell-Claros, N., Redón, J., Ruilope, L. M., & Segura, J. (2018). Spanish Society of
Hypertension position statement on the 2017 ACC/AHA hypertension guidelines.
Hipertension y Riesgo Vascular, xx, 1–11. https://doi.org/10.1016/j.hipert.2018.04.001
González Rodríguez, R., Martínez Cruz, M., Castillo Silva, D., Lidia Rodríguez
Márquez, O., Hernández Valdés, J., & Caracterización, H.-V. J. (2017). Caracterización
clínico-epidemiológica de la hipertensión arterial en adultos mayores Clinical
Epidemiological Characterization of Hypertension in the Elderly. Finlay, 7(2), 25–32.
http://scielo.sld.cu/pdf/rf/v7n2/rf02207.pdf
Grau, J. (2016). Enfermedades crónicas no transmisibles: Un abordaje de los factores
psicosociales. Salud & Sociedad, 7(2), 138–166.
Hta, L. (2020). Tratamiento de la hipertensión arterial: nuevas guías. 35(4), 39–49.
Londoño Agudelo, E. (2017). Chronic diseases and the unavoidable transformation
of health systems in Latin America | Las enfermedades crónicas y la ineludible
transformación de los sistemas de salud en América Latina. Revista Cubana de Salud
Publica, 43(1), 68–74. http://www.scopus.com/inward/record.url?eid=2-s2.0-
85019060058&partnerID=MN8TOARS

13. María, D., & Ramos, V. (2019). Hipertensión arterial: novedades de las guías 2018.
34(1), 131–152. https://doi.org/10.29277/cardio.34.1.10
Rubio-Guerra, A. F. (2018). New guides of American College of
Cardiology/American Heart Association Hypertension for the treatment of high blood
pressure. A jump in the right direction? Medicina Interna de Mexico, 34(2), 299–303.
https://doi.org/10.24245/mim.v34i2.2015
Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Rosei, E. A., Azizi, M., Burnier, M., Clement,
D. L., Coca, A., De Simone, G., Dominiczak, A., Kahan, T., Mahfoud, F., Redon, J., Ruilope,
L., Zanchetti, A., Kerins, M., Kjeldsen, S. E., Kreutz, R., Laurent, S., … Zamorano, J. L.
(2018). 2018 ESC/ESH Guidelines for themanagement of arterial hypertension. In European
Heart Journal (Vol. 39, Issue 33). https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy339